3 STEP: Wax up như nào?

Để đạt được một kết quả có thể dự đoán trước và giảm thiểu nguy cơ sai sót, cũng như các chi phí phát sinh, một ca phục hình phải được lên kế hoạch chính xác, wax up chẩn đoán (diagnostic wax up). Tuy nhiên, các bác sĩ thường phó mặc mọi quyết định về bản wax up này cho kỹ thuật viên để rồi sau đó mới đánh giá trên miệng xem kế hoạch đã được làm tốt hay chưa.

Việc giao phó toàn bộ kế hoạch cho kỹ thuật viên labo là một lựa chọn đầy rủi ro, càng rủi ro hơn nếu yêu cầu thực hiện wax up toàn hàm ngay sau khi thu thập dữ liệu ban đầu. Một bản wax up toàn hàm dường như trấn an các bác sĩ rằng ca bệnh đã được phân tích ở mọi khía cạnh. Đáng tiếc là, nó thường khác biệt rất lớn so với kết quả cuối cùng, đến mức làm nảy sinh những nghi ngờ về giá trị thực sự của nó. Sự chênh lệch này có thể là do các bác sĩ đã giao phó những thông số lâm sàng cho kỹ thuật viên, dẫn đến nguy cơ rất lớn trong việc lập kế hoạch sai.

Hơn thế nữa, các bác sĩ không phải lúc nào cũng có khả năng diễn giải giá trị của một bản wax up toàn hàm, bởi vì các răng trên mẫu hàm đã bị sáp che phủ hoàn toàn, và rất khó để nhớ lại tình trạng ban đầu của bệnh nhân.

Để đảm bảo rằng ngày càng có nhiều bác sĩ lâm sàng có thể hiểu rõ hơn và tham gia vào kế hoạch của kỹ thuật viên, một chiến lược đã được các Tác giả phát triển vào năm 2005: Kỹ thuật 3STEP. Kỹ thuật này đề xuất một quá trình wax up tăng dần nhằm thúc đẩy sự tương tác chặt chẽ hơn giữa bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên labo. Bản wax up chỉ được phát triển tuần tự sau khi bác sĩ lâm sàng có cơ hội đưa ra phản hồi nhờ vào những kiểm chứng lâm sàng của kế hoạch. Thêm vào đó, việc sử dụng ít sáp hơn cho phép hiểu rõ hơn về kế hoạch, do tình trạng ban đầu của bộ răng luôn có thể nhìn thấy được và những sửa đổi theo kế hoạch được đánh giá tốt hơn.

Để đơn giản hóa việc lập kế hoạch, kỹ thuật 3STEP xem xét ba thông số then chốt:

1. CÁC RÌA CẮN
2. KÍCH THƯỚC DỌC KHỚP CẮN (VDO)
3. CÁC MẶT PHẲNG NHAI.

Ba thông số này sẽ được sử dụng để hướng dẫn bác sĩ đánh giá wax up. Vị trí rìa cắn chính xác của các phục hình sau cùng là yếu tố nền tảng để đáp ứng các yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân. Tương tự như vậy, bác sĩ sẽ có thể đánh giá xem liệu nụ cười mới có làm suy giảm khả năng nhai của bệnh nhân, gây ra các cản trở vùng răng trước hay không. Vì kỹ thuật 3STEP dựa trên các nguyên tắc của Nha khoa đắp thêm, do đó không xâm lấn và có khả năng đảo ngược, sự gia tăng VDO luôn được xem xét để tránh việc phải mài sửa soạn răng, đồng thời làm ổn định khớp cắn của bệnh nhân. Nhờ kỹ thuật 3STEP, bác sĩ sẽ chịu trách nhiệm đồng ý hoặc từ chối mức VDO tăng thêm do kỹ thuật viên đề xuất. Cuối cùng, khoảng phục hình có được nhờ việc tăng VDO sẽ được phân bổ giữa các răng sau hàm trên và hàm dưới, làm thay đổi vị trí của các mặt phẳng nhai. Nhờ vào các khái niệm cắn khớp học của 3STEP, bác sĩ sẽ đưa ra ý kiến đóng góp của mình về hình dáng được đề xuất cho sự nâng đỡ vùng răng sau và đưa ra quyết định về việc lựa chọn vật liệu nha khoa. Hơn nữa, bằng cách hiểu rõ hơn về bản wax up vùng răng sau, bác sĩ cũng sẽ có khả năng thực hiện điều chỉnh khớp cắn chính xác hơn trong quá trình thay đổi sự nâng đỡ vùng răng sau. Sự tương tác “chủ động” này sẽ được tinh chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân.

Kỹ thuật 3STEP luân phiên 3 bước labo (lab step) với 3 bước lâm sàng (clin step): Trong bước labo 1, kỹ thuật viên labo được hướng dẫn chỉ thực hiện wax up mặt ngoài của các răng hàm trên (rìa cắn và múi ngoài cho đến răng cối lớn thứ nhất). Ngoài ra, bản wax up sẽ hoàn thiện mặt khẩu cái của hai răng cửa giữa để tạo ra một điểm dừng răng trước (Anterior Stop) nhằm bước đầu xác định VDO (VDO Tái tạo). Sau đó, bác sĩ lâm sàng sẽ xác nhận vị trí của các rìa cắn và múi ngoài trực tiếp trong miệng bệnh nhân nhờ vào Mock-up bên ngoài (bước lâm sàng 1).

Trong bước labo 2, quá trình wax up tiếp tục tiến hành trên các mặt nhai của các răng sau. Kế hoạch cho sự nâng đỡ ở vùng răng sau mới sau đó sẽ được chuyển vào miệng bằng cách sử dụng một bản test-drive đắp thêm, có thể đảo ngược, được gọi là “White Bite” (bước lâm sàng 2).

Cuối cùng, trong bước labo 3, các răng trước sẽ được thực hiện wax up, tích hợp hình dáng được đề xuất bằng Wax-up bên ngoài với VDO có được nhờ sự nâng đỡ vùng răng sau mới. Các Phục hình đắp thêm dán răng trước (Anterior Adhesive Additive Restorations – A3R) sau đó sẽ được chế tác. Sau khi hoàn thành các phục hình A3R, và đánh giá được rằng các rìa cắn được phục hồi đã hòa hợp chức năng với các răng sau, quy trình 3STEP hoàn tất (bước lâm sàng 3).

1. BƯỚC 1 – PHÂN TÍCH THẨM MỸ

Trong thập kỷ qua, nha khoa đã chuyển hướng sự chú ý đáng kể sang yếu tố thẩm mỹ. Các phần mềm máy tính đã được phát triển để có thể hình dung nụ cười mới ngay trong lần tư vấn đầu tiên, và nhờ vào những công cụ tiếp thị này, ngày càng có nhiều khách hàng sẵn sàng chấp nhận các cải tiến thẩm mỹ cho hàm răng của mình. Không có nghi ngờ gì về những đóng góp tích cực về mặt tâm lý của các can thiệp này đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, các vấn đề nảy sinh khi những phương pháp điều trị này không chỉ đòi hỏi phải mài bỏ cấu trúc răng khỏe mạnh (Nha khoa xâm lấn, loại bỏ mô), mà còn làm suy giảm chức năng bình thường của bệnh nhân. Nhìn chung, có thể khẳng định rằng tất cả các can thiệp thẩm mỹ làm dài và làm dày các rìa cắn đều có khả năng tạo ra các cản trở chức năng, đặc biệt nếu chúng không đi kèm với việc tăng VDO để đảm bảo có đủ không gian cho hoạt động chức năng. Việc thiết kế nụ cười chỉ dựa trên các quy tắc thẩm mỹ tiêu chuẩn, mà không xem xét đến tính độc bản của mỗi bệnh nhân, cũng có thể rất rủi ro đối với tuổi thọ của các phục hình thẩm mỹ. Để thiết kế một nụ cười mới một cách chính xác, cần đầu tư năng lượng vào việc nghiên cứu tình huống cụ thể (dừng lại và suy nghĩ).

Do đó, thay vì dành thời gian trong buổi tư vấn đầu tiên để đề xuất hình dáng thẩm mỹ của các răng mà không phù hợp về mặt chức năng cho bệnh nhân, kỹ thuật 3STEP ưu tiên trì hoãn việc cung cấp thông tin về kết quả thẩm mỹ của quá trình điều trị cho đến khi các dữ liệu ban đầu được xử lý xong (sau khi phân tích các mẫu hàm đã lên giá khớp). Khi kết thúc buổi tư vấn ban đầu, nơi sự chú ý phải tập trung chủ yếu vào việc chẩn đoán vấn đề (ví dụ: mòn rìa cắn), bệnh nhân được thông báo rằng nếu họ muốn biết thêm về phương pháp điều trị nha khoa phù hợp nhất, một cuộc hẹn làm mock-up thẩm mỹ có thể được lên lịch. Điều này sẽ cung cấp thời gian cho kỹ thuật viên labo và bác sĩ lâm sàng để phân tích xem phương án phục hồi thẩm mỹ nào sẽ là tốt nhất cho bệnh nhân.

2. BƯỚC LABO 1

Kỹ thuật viên labo thường được yêu cầu cung cấp một bản wax up toàn hàm ngay sau lần tư vấn đầu tiên, mặc dù chưa có đủ thông tin. Dù vậy, họ vẫn thực hiện và quyết định các thông số đáng lẽ ra phải được thảo luận với các bác sĩ, chẳng hạn như các điểm tiếp xúc khớp cắn vùng răng trước, sự cần thiết phải thực hiện điều trị chỉnh nha, v.v. Hơn nữa, một bản wax up toàn hàm bằng phương pháp thủ công được thực hiện tốt đòi hỏi nhiều thời gian và kỹ năng, nhưng công việc này thường không được trả công xứng đáng, vì bác sĩ lâm sàng không thể tính phí bệnh nhân quá cao khi họ chưa bị thuyết phục về việc bắt đầu điều trị. Kỹ thuật 3STEP nhận thức được tình thế tiến thoái lưỡng nan đối với 3 bên liên quan và cung cấp các giải pháp:

KỸ THUẬT VIÊN LABO Không còn tình trạng thực hiện wax up toàn hàm mà bị trả công thấp. Ngược lại, ở giai đoạn đầu này, khi bệnh nhân chưa hoàn toàn cam kết, các mặt nhai sẽ chưa được tái tạo. Các thông số cụ thể phải được các bác sĩ kiểm chứng trước khi tiến hành quá trình wax up để trách nhiệm được chia sẻ trong việc lập kế hoạch.

BỆNH NHÂN Sau lần tư vấn đầu tiên, một cuộc hẹn bổ sung được tổ chức để tiếp nhận và cung cấp thêm thông tin, không chỉ về kết quả thẩm mỹ, mà còn về quá trình phục hồi chức năng. Chi phí cho cuộc hẹn này vẫn ở mức phải chăng để bệnh nhân có thêm thời gian cân nhắc việc chấp nhận hay từ chối liệu pháp điều trị cụ thể được lên kế hoạch sau quá trình nghiên cứu ca bệnh.

BÁC SĨ LÂM SÀNG Không còn tình trạng phải nhận bản wax up toàn hàm khó diễn giải và có thể là không chính xác. Thêm vào đó, với một bản wax up có phạm vi hẹp hơn, chi phí labo có thể ở mức hợp lý và ít đắt đỏ hơn, giúp bác sĩ lâm sàng có thể tự chi trả trong trường hợp bệnh nhân không muốn bắt đầu điều trị và từ chối thanh toán.

2.1. PHÂN TÍCH CÁC MẪU HÀM BAN ĐẦU

Theo phương pháp 3STEP, các mẫu hàm ban đầu đã lên giá khớp được phân tích bằng cách chụp 6 bức ảnh cụ thể, được gọi là các Thẻ labo ban đầu (C1-C6; xem trang 460). Quy trình này có vẻ như gây lãng phí thời gian. Tuy nhiên, trên thực tế, việc chụp những bức ảnh này lại giúp rèn luyện khả năng quan sát để đánh giá những chi tiết quan trọng của từng ca bệnh trước khi bắt đầu thực hiện wax up. Trong lúc chụp ảnh, các thông số được chỉ định cho mỗi Thẻ nên được đánh giá. Dưới đây là một ví dụ về cách sử dụng một trong những Thẻ này (L2), Thẻ Nhìn từ dưới lên (Under the Bite Card), với các cân nhắc lâm sàng đi kèm. Việc chụp các bức ảnh khác nhau và xem xét các thông số được liệt kê trong mỗi Thẻ sẽ là một hướng dẫn chuyên sâu để đánh giá tình trạng ban đầu. Điều này rất hữu ích cho cả bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên labo.

2.2. KIỂM SOÁT VỊ TRÍ

Vì bất kỳ giá khớp nào cũng chỉ có thể được coi là một điểm khởi đầu, mọi kế hoạch được xây dựng trên đó luôn cần phải được kiểm chứng về mặt lâm sàng. Nhận thức về những hạn chế của giá khớp bán điều chỉnh nên bắt đầu bằng việc đánh giá xem các mẫu hàm có được định vị chính xác trong đó hay không. Các bác sĩ thường nghĩ rằng chỉ có mẫu hàm dưới mới có thể bị lên giá khớp sai. Đáng tiếc là, vị trí của mẫu hàm trên cũng có thể không chính xác, vì nó liên quan đến việc sử dụng một cung mặt tùy ý (arbitrary face bow), công cụ không phải lúc nào cũng ghi lại được vị trí đầu của bệnh nhân khi họ đang hướng mặt về phía đường chân trời.

Trong mặt phẳng đứng dọc (sagittal), mẫu hàm trên có thể không được định vị chính xác, đặc biệt là khi sử dụng một cung mặt có cây chỉ mũi (nose pointer) không thể điều chỉnh được.

Bất kể kỹ năng của bác sĩ hay đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ: sự hiện diện của các yếu tố bất đối xứng), cung mặt của các loại giá khớp khác nhau sẽ định vị mẫu hàm trên với một độ nghiêng khác nhau, tùy thuộc vào mặt phẳng tham chiếu được sử dụng. Các răng cối lớn sẽ nghiêng lên trên nhiều hơn nếu mặt phẳng Frankfurt được sử dụng, hoặc nghiêng xuống dưới, nếu mặt phẳng Camper được sử dụng, tạo ra một sự chênh lệch quan trọng về vị trí của các mặt phẳng nhai ban đầu. Nếu cung hàm trên không được định vị chính xác, cung hàm dưới cũng sẽ bị ảnh hưởng. Vì phần má đã che khuất các răng nằm sâu phía sau (ví dụ: răng cối lớn thứ hai), độ nghiêng của cung hàm trên trong mặt phẳng đứng dọc không thể được ghi lại thông qua các bức ảnh chụp nghiêng. Chỉ có sự so sánh trên mặt phẳng trán (frontal plane) mới có thể xác minh được rằng mẫu hàm trên có được gắn vào giá khớp với một độ chính xác ở mức chấp nhận được thể hiện đúng tư thế đầu của bệnh nhân hay không. Điều này được gọi là kiểm soát thẩm mỹ (E control). Khi quan sát bức ảnh nụ cười thẳng của bệnh nhân, 3 đường trên (3 Superior Lines) nên được xác định. Maxiline nối các rìa cắn của hai răng cửa hàm trên, và hai Đường Thẩm mỹ (Esthetic Lines) nối các múi ngoài của các răng hàm trên. Cùng những đường này cũng cần được xác định trên mẫu hàm trên đã lên giá khớp và so sánh để phát hiện những sự sai lệch lớn về vị trí của mẫu hàm trên trong mặt phẳng trán. Trong khi so sánh các bức ảnh lâm sàng và hàm trên đã lên giá khớp, 3 câu hỏi nên được trả lời:

1. Các đường Maxiline có cùng hướng hay không?
2. Các đường Maxiline có nằm ở cùng một mức so với các Đường Thẩm mỹ hay không?
3. Đường Thẩm mỹ bên trái và bên phải có độ nghiêng tương tự nhau không?

Sau khi hoàn tất kiểm soát thẩm mỹ, cần tiến hành kiểm tra trên mặt phẳng trán (Frontal alignment) để phát hiện sự chênh lệch về vị trí của hàm dưới, trong trường hợp mẫu hàm dưới được lên giá khớp bằng cách sử dụng ghi dấu cắn sáp vùng răng sau (xem trang 140). Đường giữa răng của mẫu hàm trên sẽ được vẽ một đường đánh dấu lên trên mẫu hàm dưới. Vị trí của đường thẳng này sẽ được so sánh ở tư thế MIP. Mọi sự chênh lệch về sự thẳng hàng trên mặt phẳng trán của các mẫu hàm đều cần được thông báo cho bác sĩ. Dĩ nhiên, bước này không cần thiết nếu các mẫu hàm đã được lên giá khớp ở tư thế MIP.

2.3. ĐIỂM DỪNG RĂNG TRƯỚC (THE ANTERIOR STOP)

Khi quy trình wax up tăng dần 3STEP lần đầu tiên được phát triển vào năm 2005, nó chỉ dựa trên các thông số thẩm mỹ và sau đó được kiểm chứng bằng Mock-up bên ngoài (ví dụ: rìa cắn và Các Đường Thẩm mỹ). Ngày nay, 3STEP được làm phong phú thêm với nhiều kiến thức cắn khớp học và việc kiểm soát chất lượng chức năng trên bản wax up, trước khi mock-up được đề xuất cho bệnh nhân, là điều bắt buộc. Để hiểu rõ hơn về chức năng của miệng, hàm trên có thể được ví như một nhà để xe (ga-ra) và hàm dưới như một chiếc xe hơi, chiếc xe này phải được đỗ vào trong ga-ra đó trong quá trình nuốt (với chuyển động trục bản lề) hoặc trong quá trình nhai (với chuyển động theo chiều ngang hoặc chiều dọc). Mối tương quan giữa các răng hàm trên và hàm dưới tạo ra 3 Ga-ra, một ga-ra phía trước và hai ga-ra phía sau. Trong chương này, Ga-ra Phía trước sẽ được mô tả, vì với Wax-up bên ngoài và việc tái tạo các rìa cắn, Ga-ra này là phần đầu tiên được lên kế hoạch. Vì các Ga-ra thay đổi theo sự gia tăng VDO và vị trí của hàm dưới, nên trước tiên cần xác định vị trí cuối cùng của cung hàm dưới và VDO gia tăng cuối cùng. Mỗi bệnh nhân là một trường hợp độc bản, và việc kiểm tra cẩn thận các mẫu hàm đã lên giá khớp phải được thực hiện nhằm lựa chọn mức tăng VDO. Trước khi bắt đầu wax up cho một trường hợp yêu cầu tăng VDO, các mẫu hàm đã lên giá khớp nên được đánh giá, bắt đầu từ tư thế lồng múi tối đa (MIP) hoặc từ điểm chạm khớp đầu tiên (trong trường hợp MIP không khớp với việc lên giá khớp sử dụng ghi dấu cắn sáp vùng răng sau) để xem xét ở các mức VDO khác nhau, các khoảng không gian liên hàm trước và sau thay đổi như thế nào. Việc mở và đóng giá khớp này được gọi theo ngôn ngữ của 3STEP là “vũ điệu của giá khớp” (the dance of the articulator).

Nhìn chung, việc tăng VDO mang lại lợi ích cho các răng sau bị mòn, vì nó cho phép thiết kế các phục hình đắp thêm phù hợp mà không cần phải hy sinh mô răng khỏe mạnh. Tuy nhiên, bằng cách mở giá khớp theo kiểu “như một chiếc kéo”, một khoảng không gian lớn hơn sẽ mở ra ở vùng răng trước. Đối với một số bệnh nhân, không gian phía trước thu được có thể đủ để thiết lập các tiếp xúc vùng răng trước bằng cách sử dụng các phục hình đắp thêm; tuy nhiên, đối với những bệnh nhân khác, độ mở này có thể làm các răng trước cách nhau quá xa, khi đó vũ điệu của giá khớp tiếp tục diễn ra bằng cách giảm bớt VDO để cho phép các răng trước xích lại gần nhau hơn, nhưng lại phải đánh đổi bằng sự suy giảm khoảng răng sau. Do đó, vũ điệu này bao gồm việc di chuyển cây răng cửa, cho đến khi kỹ thuật viên labo quyết định mức VDO nào cung cấp đủ không gian phía sau mà không làm các răng trước tách ra quá xa. Thường thì đây là một quyết định mang tính “ước lượng bằng mắt” (eyeball decision). Kỹ thuật 3STEP đề xuất một phương pháp hợp lý hơn, dựa trên việc tái tạo lại các điểm tiếp xúc vùng răng trước đầu tiên. Vì có những giới hạn rõ ràng về độ dày của mặt khẩu cái của các phục hình răng trước hàm trên, kỹ thuật 3STEP đề xuất xác định trước tiên độ dày này cho hai chiếc răng nằm phía trước nhất, đó là các răng cửa giữa, sao cho vũ điệu của giá khớp bắt đầu từ một mức tăng VDO cụ thể này. VDO này được gọi là VDO Tái tạo (Reconstructive VDO), và đại diện cho mức tăng tối đa khả thi, đặc thù cho từng bệnh nhân, cho phép phục hồi lại các tiếp xúc khớp cắn vùng răng trước bằng các phục hình có hình dạng phù hợp. Việc gia tăng VDO nhiều hơn đáng kể sẽ không thể đảm bảo có được các điểm tiếp xúc vùng răng trước trong quá trình lập kế hoạch phục hồi. Việc wax up mặt khẩu cái của các răng cửa giữa để xác định VDO tái tạo được gọi là thiết lập điểm dừng răng trước (Anterior Stop).

Để wax up một điểm dừng răng trước phù hợp, ba điểm phải được xác định: A, B, và C:

• A – CÁC RÌA CẮN CỦA CÁC PHỤC HÌNH RĂNG TRƯỚC
• B – CÁC ĐIỂM TIẾP XÚC SAU KHI TĂNG VDO
• C – CÁC BỜ CỔ RĂNG CỦA THÂN RĂNG LÂM SÀNG BAN ĐẦU

Việc thực hiện wax up hai răng cửa giữa hàm trên đồng thời xem xét ba điểm này giúp xác định hình dạng các bề mặt khẩu cái của các phục hình răng trước tốt hơn. Hai khu vực nên được xác định: vùng AB và vùng BC. Vùng AB đại diện cho khu vực chức năng tham gia vào các tiếp xúc động trong quá trình nhai, nói và các thói quen cận chức năng. Đây cũng là khu vực có thể xảy ra các cản trở chức năng vùng răng trước nếu các phục hình răng trước chỉ được định hướng bởi yếu tố thẩm mỹ.

Trong khi đó, vùng BC có vai trò nâng đỡ điểm tiếp xúc mới sau khi tăng VDO. Một hình dáng chính xác của vùng khẩu cái này là nền tảng vì nó liên quan đến nguy cơ tích tụ mảng bám và xâm phạm không gian của lưỡi. Cùng với sự gia tăng VDO, điểm B sẽ được làm dày lên, cho phép đặt các phục hình đắp thêm phía sau dày hơn và chắc hơn. Tuy nhiên, một vùng BC quá dày cồng kềnh sẽ tạo ra các biến chứng lâm sàng, chẳng hạn như viêm nướu và điều này nên được ngăn chặn ngay lập tức trong quá trình lập kế hoạch cho điểm dừng răng trước. Bản wax up cần được sửa đổi, thậm chí là bởi bác sĩ lâm sàng, để các phục hình A3R sẽ không được chế tạo theo một hình dạng cồng kềnh (Mammoth A3Rs – Các A3R khổng lồ) (1) . Sự hiện diện của các vùng BC không được phục hồi ở các răng trước hàm trên lân cận sẽ giúp hình dung rõ hơn xem liệu độ dày của điểm dừng răng trước có quá mức hay không.

Khi thực hiện wax up cho điểm dừng răng trước, vùng BC nên được giữ thật phẳng, đặc biệt là ở các gờ bên gần và xa. Khi hai phục hình A3R liền kề nhau có các gờ bên dày, một khoảng không gian mặt bên quá sâu sẽ được tạo ra ở gai nướu mặt khẩu cái, nơi việc kiểm soát mảng bám trở nên phức tạp (được gọi là Hang động Khẩu cái – Palatal cave). Để tránh vấn đề này, vùng BC nên được làm vát về phía gần và phía xa càng nhiều càng tốt. Trong trường hợp bệnh nhân bị cắn sâu, trục của các răng trước thường rất đứng (vertical) và một sự gia tăng tối thiểu của VDO sẽ ngay lập tức làm chúng tách ra xa nhau. Những bệnh nhân này BẮT BUỘC phải có các điểm tiếp xúc vùng răng trước không nằm trên các mặt nghiêng nhằm đối kháng lại xu hướng mọc trồi tự nhiên của các răng trước. Trong trường hợp điều trị chỉnh nha không phải là một lựa chọn khả thi và thậm chí có nhu cầu tăng VDO đáng kể, điểm dừng răng trước có thể được thiết kế với phần trung tâm của vùng BC dày hơn, giống như một cingulum trung tâm kéo dài, nhưng phần mặt gần và mặt xa vẫn được làm vát. Thiết kế bất thường này dành cho vùng BC được gọi là Phong cách Pistorius (Pistorius Style). Hình dạng đặc biệt này sẽ không tạo ra các Hang động Khẩu cái, nhưng nó vẫn có thể gây cản trở không gian của lưỡi. Sau khi gắn các phục hình A3R theo Phong cách Pistorius, trong trường hợp bệnh nhân không thích nghi được với độ dày bất thường ở vùng trung tâm này, cingulum dài đó có thể dễ dàng được mài phẳng trực tiếp trên miệng. Thật không may, trong quá trình thực hiện thủ thuật này, các điểm tiếp xúc khớp cắn vùng răng trước có thể bị mất đi. Khớp cắn hở vùng răng trước không phải là một điều kiện lý tưởng đối với các bệnh nhân thuộc nhóm Sụp đổ (Implosive patients), và bác sĩ lâm sàng phải chắc chắn rằng bệnh nhân hiểu được nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến sự mọc trồi các răng trước của họ để ít nhất họ sẵn sàng đeo máng nhai Michigan vào ban đêm.

Hình dáng sinh lý của vùng BC là yếu tố nền tảng cho sức khỏe nướu. Đồng thời, nhu cầu tăng VDO để có được nhiều không gian phục hình hơn cho các răng sau lại thúc đẩy các kỹ thuật viên labo luôn có xu hướng thiết kế điểm dừng răng trước quá cồng kềnh. Điều bắt buộc là phải tránh việc chế tạo ra các A3R khổng lồ. Chỉ khi hình dáng của vùng BC được đánh giá là có thể chấp nhận được về mặt lâm sàng, VDO tái tạo tương ứng mới có thể được xem xét, bằng cách phân tích khoảng sẵn có cho các răng sau. Trong trường hợp các răng trước hàm dưới cũng cần được phục hồi, chúng nên được đưa vào quá trình thiết lập điểm dừng răng trước, và lúc này nó sẽ được gọi là ĐIỂM DỪNG KÉP (DOUBLE). Các phục hình hàm dưới sẽ đóng góp vào việc gia tăng VDO. Trong khi thiết kế điểm dừng răng trước kép, cần chú ý không làm đóng Ga-ra phía trước và/hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng cắn sâu.

Trong trường hợp điểm dừng răng trước kép, vị trí ban đầu của các răng hàm dưới cần được xem xét. Nhìn chung, ở những bệnh nhân cắn sâu, có biểu hiện mòn răng theo chiều dọc, các răng trước hàm dưới xuất hiện các rìa cắn bị vát và chúng cần được sửa chữa. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên quyết định xem các rìa cắn này có nên được phục hồi và tăng chiều cao hay không vì sự can thiệp này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng cắn sâu. Một sự đánh giá thông qua bức ảnh lâm sàng của xương hàm dưới cho phép xác định diện mạo của 3 Inferior Line (2). Nếu Mandiline đã ở mức quá cao so với các Đường B, việc sửa chữa các rìa cắn hàm dưới nên được giữ ở mức tối thiểu. Điều đáng ghi nhớ là, cùng với việc sửa chữa các rìa cắn, trong trường hợp các răng trước hàm dưới mọc chen chúc và/hoặc mọc trồi, điều trị chỉnh nha luôn luôn là phương pháp tiếp cận điều trị phù hợp nhất (3).

Điểm dừng răng trước cũng nên được đánh giá về VÙNG AB của nó, vùng này đại diện cho bề mặt khẩu cái của các phục hình răng trước trong tương lai, nơi có thể xảy ra các cản trở vùng răng trước. Các bề mặt AB không được phép tiếp xúc với các răng đối diện ở tư thế MIP. Một không gian, được gọi là Không gian Rìa cắn (Incisal space), nên luôn luôn hiện diện, đặc biệt là nếu khoảng không gian đó đã tồn tại ở tình trạng ban đầu (4). Tuy nhiên, hình dạng cuối cùng của các bề mặt AB của các răng cửa hàm trên sẽ được hoàn thiện trực tiếp trên miệng, thông qua các điều chỉnh khớp cắn bằng phương pháp trừ bớt (subtractive occlusal adjustments) trong quá trình thực hiện Gtest, qua đó không gian rìa cắn được tinh chỉnh cho phù hợp với kiểu nhai của bệnh nhân (ví dụ: theo chiều ngang hoặc chiều dọc). Ở một số bệnh nhân, Ga-ra phía trước ban đầu đã có không gian rìa cắn ở mức tối thiểu, không phải vì cắn sâu, mà là do sự hiện diện của độ cắn phủ/độ cắn chìa ở mức tối thiểu (cắn đối đầu). Có ba điểm cần xem xét khi thực hiện thiết kế điểm dừng răng trước trong trường hợp cấu trúc cắn đối đầu, nhằm mục đích mở một Ga-ra phía trước đang bị đóng:

1. Để mở Ga-ra Phía trước, điểm A có thể được dời đến một vị trí ngả ra phía hành lang hơn (tăng độ cắn chìa).
2. Để mở Ga-ra Phía trước, VDO có thể được tăng thêm, tuy nhiên điểm A cũng sẽ phải được làm dài ra nhưng bệnh nhân có thể không thích các răng trước hàm trên quá dài.
3. Việc wax up các răng cửa hàm dưới phải được giữ ở mức tối thiểu, để tránh làm cho chiếc xe trở nên lớn hơn và làm giảm không gian rìa cắn. Bác sĩ lâm sàng, trong lần hẹn làm mock-up, sẽ xác minh xem việc tăng chiều dài có được chấp nhận về mặt thẩm mỹ hay không và/hoặc việc tăng độ cắn chìa có thoải mái về mặt chức năng cho môi hay không.

2.4. BẠN CÓ HÀI LÒNG VỚI HÌNH DÁNG CỦA ĐIỂM DỪNG RĂNG TRƯỚC?

Sau khi wax up điểm dừng răng trước, kỹ thuật viên nên DỪNG LẠI và thảo luận về hình dáng của nó với bác sĩ, trước khi tiếp tục thực hiện Wax-up mặt ngoài, để có thể ngăn chặn những sai lầm lớn trong việc lập kế hoạch cho Ga-ra Phía trước (các vùng AB bị cản trở), trước khi dành quá nhiều thời gian vào việc tái tạo các rìa cắn khác. Nếu bác sĩ không thể tiếp cận các mẫu hàm, kỹ thuật viên nên cung cấp hai bức ảnh của điểm dừng răng trước, góc nhìn từ mặt khẩu cái (để đánh giá độ dày của các vùng BC) và góc nhìn nghiêng (để xem không gian rìa cắn ở các vùng AB). Đối với mỗi bệnh nhân, cần cung cấp cho bác sĩ hai ảnh chụp của các Ga-ra bên trong khi các mẫu hàm chạm nhau ở mức điểm dừng răng trước, để họ nhận biết được khoảng cho các phục hình vùng răng sau (VDO tái tạo). Nếu điểm dừng răng trước có hình dạng chính xác, bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên labo phải đánh giá xem khoảng phía sau là đủ hay không. VDO tái tạo được đánh giá là đủ khi có đủ khoảng để phục hồi các răng sau. Nếu VDO tái tạo được đánh giá là không đủ cho các răng sau, bác sĩ lâm sàng phải quyết định:

1. Chấp nhận tăng VDO ít và thực hiện các phục hình vùng răng sau yếu hơn vì chúng mỏng hơn (ưu tiên các tiếp xúc vùng răng trước).
2. Yêu cầu tăng VDO một cách rõ rệt hơn, đồng thời biết rằng kỹ thuật 3STEP sẽ được hoàn thiện với một khớp cắn hở vùng răng trước, vì bản thân các phục hình A3R sẽ không thể tạo ra các tiếp xúc khớp cắn vùng răng trước (ưu tiên độ dày cho răng sau). Trong tình huống này, liệu pháp chỉnh nha có thể được cân nhắc để thay đổi vị trí của các răng trước đã được phục hồi nhằm tránh tình trạng cắn hở vùng răng trước.

Tất cả những cân nhắc này đều dựa trên các mẫu hàm đã lên giá khớp. Rõ ràng là một khi được lên kế hoạch, việc tăng VDO dựa trên các nhu cầu sinh học (nha khoa không xâm lấn) và nhu cầu tái tạo (ví dụ: thực hiện các phục hình với hình thái giải phẫu chính xác), kế hoạch phải được chuyển vào trong miệng và được kiểm chứng lâm sàng (bằng White Bite).

2.5. ĐIỂM DỪNG RĂNG SAU <- CHO VDO TÁI TẠO KHÔNG ĐỦ

Nếu một điểm dừng răng trước có hình dáng chính xác không được chấp nhận do mức tăng VDO không đủ, khi đó một điểm dừng răng sau sẽ được wax up. Kỹ thuật viên labo được hướng dẫn wax up mặt nhai của răng cối lớn thứ nhất theo đúng hình thái giải phẫu và độ dày đắp thêm lý tưởng. Tùy theo từng bệnh nhân, điểm dừng răng sau có thể là đơn (chỉ liên quan đến một răng cối lớn) hoặc kép (cả hai răng cối lớn thứ nhất đối diện). Do sự hiện diện của điểm dừng răng sau, các mẫu hàm sẽ chạm nhau ở các răng cối lớn thứ nhất, khiến điểm dừng răng trước không còn chạm khớp. Khoảng hở phía trước này tương ứng với tình trạng cắn hở vùng răng trước, hệ quả sẽ xảy ra nếu bác sĩ quyết định ưu tiên các răng sau và dựa vào điểm dừng răng sau để tăng VDO. Sau đó, bác sĩ sẽ quyết định xem tình trạng cắn hở vùng răng trước này có nên được điều chỉnh hay không (ví dụ: bằng phương pháp điều trị chỉnh nha). Rõ ràng KHÔNG khuyến nghị để lại một khớp cắn hở vùng răng trước khi điều trị cho những bệnh nhân thuộc nhóm Sụp đổ (Implosive patients).

TÓM LẠI

Bác sĩ BẮT BUỘC:

1. Xác nhận xem điểm dừng răng trước có thể hiện hình dạng chính xác cho các A3R trong tương lai hay không: về độ dày (vùng BC) và độ mở của Ga-ra phía trước (vùng AB).
2. Chấp nhận điểm dừng răng trước, nếu mức tăng VDO vùng răng sau được coi là đủ cho độ dày và hình dạng mặt nhai của răng sau trong tương lai.
3. Từ chối điểm dừng răng trước vì VDO tăng thêm là không đủ và yêu cầu thực hiện điểm dừng răng sau. Quyết định này sẽ dẫn đến việc tạo ra một khớp cắn hở vùng răng trước do điều trị ở giai đoạn cuối của quá trình 3STEP.
4. Quyết định cách thức giải quyết khớp cắn hở vùng răng trước.

2.6. WAX UP MẶT NGOÀI

Một khi bác sĩ đã xác nhận hình dáng của điểm dừng răng trước, kỹ thuật viên labo được hướng dẫn tiếp tục với quá trình wax up tăng dần, tái tạo các răng hàm trên còn lại. Tuy nhiên, chỉ các rìa cắn hàm trên (các rìa A) và các múi ngoài hàm trên của hai răng cối nhỏ và răng cối lớn thứ nhất được wax up. Các răng cối lớn thứ hai sẽ không được đưa vào.

Các múi trong và toàn bộ các răng sau hàm dưới không được đưa vào bản wax up ở giai đoạn này. Kỹ thuật viên labo nên bắt đầu wax-up mặt ngoài dựa trên các hướng dẫn về thẩm mỹ, bằng cách quan sát các bức ảnh nụ cười của bệnh nhân và phần tái tạo rìa cắn của 2 răng cửa giữa đã được thực hiện (Maxiline). Giả sử rằng mẫu hàm trên được định vị trong giá khớp theo tư thế đầu của bệnh nhân đang hướng mặt về phía kỹ thuật viên, 2 răng cửa giữa phải có chiều dài bằng nhau, và điểm tiếp xúc của chúng (nhánh dọc của Dấu Thập) cũng phải thẳng (song song với cây răng cửa của giá khớp). Toàn bộ kế hoạch thẩm mỹ sau đó được thiết lập dựa trên việc xác định một Maxiline thẳng, và một Dấu Thập thẳng (5). Để có được một kết quả thẩm mỹ đẹp mắt, các trục trung tâm phải vuông góc với Maxiline và song song với nhau hoặc hơi hội tụ. Nếu Maxiline và Dấu Thập được wax up thẳng, các trục trung tâm sẽ được xác định chính xác, và câu hỏi duy nhất trong lần hẹn mock-up sẽ là về chiều dài của các răng cửa giữa trong tương lai, chứ không phải độ nghiêng trục của chúng. Ngược lại, nếu bản mock-up có Dấu Thập và Maxiline bị nghiêng, thì ngay cả khi làm thẳng Maxiline trực tiếp trên miệng cũng sẽ không làm thay đổi được trục răng và bệnh nhân sẽ không thích phần mô phỏng thẩm mỹ của nụ cười.

Nếu bất kỳ rìa cắn hay múi ngoài nào được đặt ở vị trí thấp hơn so với Maxiline, một hiệu ứng nụ cười “ngược” kém thẩm mỹ sẽ được tạo ra (nụ cười “hàm giả cũ”) (6) .

Tuy nhiên, khi xác định 3 Superior Lines, bác sĩ nên nhớ rằng mẫu hàm trên có thể không có vị trí hoàn hảo trên giá khớp. Thêm vào đó, các đường thẩm mỹ không nên được nâng lên quá cao về phía các răng cối lớn (như trong kiểu diện mạo rất trẻ trung) hoặc đối xứng một cách hoàn hảo. Vì các múi ngoài hàm trên có vai trò chức năng quan trọng (cửa của các Ga-ra bên ngoài), các bác sĩ lâm sàng nên sẵn sàng sửa đổi vị trí thẩm mỹ ban đầu của chúng trong quá trình điều chỉnh khớp cắn. Một sự khác biệt nhỏ về chiều cao giữa chúng cũng có thể cần thiết trong trường hợp bệnh nhân có sự bất đối xứng về mặt cấu trúc. Do đó, sẽ không khôn ngoan nếu làm cho bệnh nhân quá chú ý đến vị trí của các răng sau chỉ dựa trên các thông số thẩm mỹ. Sự chú ý của bệnh nhân nên tập trung vào sự hài hòa của nụ cười nói chung, chứ không phải nhìn vào những chi tiết nhỏ nhặt. Thông thường, những bệnh nhân “cực kỳ chú ý đến chi tiết” này đã được “huấn luyện” bởi các nha sĩ “chuyên gia thẩm mỹ”. Đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng, thay vì dành thời gian “huấn luyện” mắt bệnh nhân để tìm kiếm một sự đối xứng hoàn hảo cho nụ cười, khôn ngoan hơn là sử dụng thời gian đó để đánh giá chức năng của bệnh nhân (các cản trở vùng răng trước và răng sau), vốn là những yếu tố quan trọng trong việc xác định hình dạng cuối cùng của các răng. Đối với mỗi bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng và kỹ thuật viên labo cũng nên thảo luận về mức độ mở rộng trên mặt ngoài của bản wax up, có thể thay đổi từ không che phủ cho đến che phủ toàn bộ các mặt ngoài. Cuộc thảo luận về vị trí đặt các đường hoàn tất mặt ngoài của các phục hình tương lai nên được tiến hành ngay ở giai đoạn wax up tăng dần này, và thảo luận với bệnh nhân thông qua Mock-up mặt ngoài, đặc biệt khi các mặt ngoài chỉ bị tổn thương một phần.

Việc đặt giới hạn của bản wax up mặt ngoài ngắn hơn so với đường viền nướu sẽ cho phép thực hiện các phục hình dán dễ dàng hơn, nếu xét đến việc cô lập môi trường làm việc. Tuy nhiên, điều này cũng có thể làm phức tạp thêm việc che giấu đường viền hoặc thay đổi màu răng, đặc biệt là ở các răng trước và răng cối nhỏ. Ngoài vấn đề thẩm mỹ do các đường viền mặt ngoài bị lộ, kỹ thuật viên labo phải hướng tới việc tuân thủ các nguyên tắc không xâm lấn của 3STEP và, khi có thể, nên làm dày các mặt ngoài bằng một “wax up đắp thêm”.

Sau đó, thông qua Mock-up, bác sĩ lâm sàng sẽ xác minh xem bản wax up đắp thêm có làm cho răng quá dày, dẫn đến tình trạng nhồi nhét thức ăn ở vùng kẽ răng hay không. Nếu không, ý kiến quyết định cuối cùng sẽ được dành cho bệnh nhân, họ có thể nhận xét khi đang mang mock-up xem diện mạo của các răng có bị quá cồng kềnh hay không. Các điều chỉnh trong miệng để giảm độ dày của mock-up sẽ dễ dàng hơn, vì chúng mang tính chất trừ bớt (mài bớt). Cần lưu ý quan trọng rằng nếu có nghi ngờ về vị trí của các đường viền mặt ngoài, luôn luôn tốt hơn là kéo dài chúng ra thay vì giữ cho chúng quá ngắn và quá mỏng: một bản wax up mỏng hơn sẽ ngụ ý rằng cần phải sửa soạn xâm lấn nhiều hơn cho các phục hình cuối cùng, hoặc các phục hình này sẽ rất mỏng, khó chế tác và/hoặc không thể che lấp được màu tối của các răng bên dưới. Để cho phép bác sĩ lâm sàng xác định được ranh giới và độ dày của phần wax up, sáp được kỹ thuật viên labo sử dụng phải có màu sắc khác biệt so với mẫu hàm.

2.7. HƯỚNG DẪN LABO LÀM WAX UP MẶT NGOÀI

1. Bắt đầu wax up Maxiline với một Dấu Thập thẳng.
2. Wax up điểm dừng răng trước, đơn hoặc kép.
3. Nếu là kép, wax up toàn bộ 4 răng cửa hàm dưới để xác định cả Mandiline.
4. Thảo luận xem VDO Tái tạo đã đủ chưa hay cần đưa Điểm Dừng Răng Sau vào giai đoạn wax up này.
5. Xác nhận VDO cuối cùng với bác sĩ lâm sàng và tiếp tục wax up tăng dần với Wax-up mặt ngoài.
6. Giữ cho Ga-ra phía trước luôn mở (các không gian rìa cắn), bằng cách cố gắng bù trừ cho việc tăng độ cắn phủ và độ dày của các rìa cắn bằng việc gia tăng độ cắn chìa.
7. Các răng cửa bên không nên quá dài (nguy cơ cao gây cản trở vùng răng trước).
8. Giữ cho các không gian răng nanh mở và đối xứng (các vùng AB không nên chạm với các răng đối diện).
9. Định vị các đường thẩm mỹ (các múi ngoài hàm trên) ở cùng một độ cao và hơi về phía chóp chân răng hơn so với Maxiline (không tạo nụ cười ngược).
10. Wax up các múi ngoài đạt đến độ dày tối đa, để đánh giá các cửa Ga-ra bên ngoài.
11. Nếu có nghi ngờ, hãy mở rộng phần wax up đến các ranh giới cổ răng của các mặt ngoài, ngoại trừ các răng cối lớn thứ nhất (trừ khi bị tổn thương rất nặng).
12. Không wax up các vùng BC của các răng nanh và răng cửa bên.
13. Không wax up các múi trong của các răng sau hàm trên.
14. Không wax up răng cối lớn thứ hai trừ khi có yêu cầu.
15. Không wax up bất kỳ răng sau hàm dưới nào, trừ khi chúng thuộc Điểm Dừng Răng Sau.

Nguồn: Vailati, F., & Belser, U. (2022). 3STEP: Additive prosthodontics. Edra Publishing.

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/