3STEP: Bắt đầu như thế nào?

Bệnh nhân thường không nhận thức được tình trạng răng miệng của mình. Họ có thể có một nha sĩ riêng, làm từng răng đơn lẻ khi cần thiết, ví dụ như khi vỡ phục hình, áp xe nha chu, sâu răng và các tổn thương nội nha.

Thông thường, bệnh nhân tự quyết định khi nào cần tìm kiếm điều trị, đôi khi là quá muộn, với suy nghĩ rằng bất kỳ bác sĩ nào cũng có thể nhanh chóng giải quyết vấn đề răng miệng của họ. Điều mà bệnh nhân không nhận ra là mọi bác sĩ khi phải đối mặt với một ca cấp cứu nha khoa đều phải chèn bệnh nhân đó vào giữa hai lịch hẹn khác. Hậu quả là, họ còn rất ít thời gian để phân tích và giải quyết những nguyên nhân thực sự đằng sau vấn đề nha khoa đó. Như Plato đã nói: “Có một thứ y học dành cho nô lệ, trong đó mục tiêu là nhanh chóng giải quyết tình trạng khẩn cấp để nô lệ có thể quay trở lại làm việc, và có một thứ y học dành cho những người tự do, đòi hỏi nhiều thời gian và kiến thức hơn, vì nó hướng tới việc thấu hiểu và loại bỏ cả những căn nguyên của vấn đề”. Thứ y học dành cho những người tự do này, được mô tả cách đây hơn 2.000 năm, có cùng mục tiêu với tầm nhìn toàn diện của phương pháp tiếp cận 3STEP.

Cộng đồng của “những người tự do” sẽ không tồn tại cho đến khi các bác sĩ đầu tư thời gian để giáo dục “những người nô lệ”. Lý tưởng nhất, sự thay đổi về mặt mô thức này sẽ dẫn đến các cuộc tư vấn sâu rộng và các liệu pháp điều trị được cung cấp cho mọi bệnh nhân. Thật không may, đây không phải là một lựa chọn thực tế. Tuy nhiên, bằng cách tuân theo chẩn đoán 3STEP, các bác sĩ sẽ có một bức tranh rõ ràng về tất cả các vấn đề ảnh hưởng đến mỗi bệnh nhân.

Điều này được gọi là Nhận thức 3STEP.

1. NHẬN THỨC 3STEP

Nhận thức 3STEP bắt đầu từ chính các bác sĩ, những người phải chuyển đổi từ việc điều trị “giải quyết tình trạng khẩn cấp” sang liệu pháp “phòng ngừa các vấn đề”. Dựa trên chẩn đoán 3STEP, các bác sĩ có thể thấu hiểu bệnh nhân của mình tốt hơn, ngay cả trong một lần khám cấp cứu, và quyết định xem liệu phương pháp đơn lẻ có còn phù hợp hay đã đến lúc phải chuyển sang một cách tiếp cận toàn diện hơn.

Nhận thức 3STEP giúp bác sĩ nhìn nhận bệnh nhân với một con mắt khác trong quá trình điều trị thường quy, khi đánh giá bệnh nhân mới, khi xem xét lại bệnh nhân cũ, hoặc khi tiếp nhận bệnh nhân được chuyển đến. Các bác sĩ phải nhận diện được khi nào cần đầu tư thêm thời gian để phân tích một bệnh nhân và lập ra một kế hoạch điều trị nhằm cân bằng giữa thẩm mỹ, sinh học và chức năng.

Khi quyết định chuyển sang một khảo sát toàn diện hơn, bệnh nhân sẽ được chia thành hai nhóm:

1. Những bệnh nhân có ý thức về vấn đề nha khoa đã lan rộng của mình (ví dụ: bệnh nhân được chuyển tuyến).
2. Những bệnh nhân không có ý thức và được cảnh báo bởi bác sĩ trong quá trình điều trị thường quy.

Bệnh nhân được chuyển tuyến là nhóm dễ điều trị nhất, vì đã có người nói chuyện với họ về vấn đề nha khoa nghiêm trọng và sự cần thiết phải phục hồi toàn diện. Thêm vào đó, nếu bệnh nhân quyết định đặt một cuộc hẹn khác để kiểm tra vấn đề, đó là dấu hiệu cho thấy họ thừa nhận rằng có một vấn đề tồn tại và biết rằng bạn, chứ không phải bất kỳ nha sĩ nào khác, là người có kiến thức chuyên môn để giải quyết nó.

Trong trường hợp những bệnh nhân không có ý thức nhưng được phát hiện ra vấn đề, không nên làm họ bị choáng ngợp bởi quá nhiều chi tiết hoặc hồ sơ bệnh án. Một bức ảnh đơn giản chụp nụ cười của họ tại thời điểm phát hiện ra vấn đề là đủ. Việc giao tiếp nên diễn ra nhanh chóng và hiệu quả.

Nguy cơ gãy vỡ các rìa cắn có thể là một động lực khởi đầu (primum movens) tốt. Một bức ảnh chụp nụ cười của bệnh nhân có thể đi kèm với những câu hỏi như: “Gần đây bạn có nhận thấy bất kỳ thay đổi nào trong nụ cười của mình không? Bạn có cảm thấy các răng trước của mình đang yếu đi không? Nếu bạn muốn biết thêm, chúng ta hãy đặt một lịch hẹn khác để có thể phân tích nụ cười của bạn tốt hơn”. Đôi khi phải mất nhiều năm để một bệnh nhân quyết định bắt đầu điều trị, nhưng khi điều đó xảy ra, bức ảnh ban đầu đó sẽ rất quan trọng để đối chiếu sự tiến triển của những tổn thương.

Khi một bệnh nhân đã sẵn sàng để biết nhiều hơn, buổi tư vấn 3STEP ban đầu nên được lên lịch, tách biệt với bất kỳ quy trình nha khoa nào khác. Thực tế, khi đang giải thích tầm nhìn tổng thể của quá trình điều trị, tốt nhất là không thực hiện bất kỳ công việc nha khoa nào khác. Những bệnh nhân đang trong quá trình điều trị sẽ không thể dành sự chú ý cần thiết vì họ đang phải đối mặt với một tình huống căng thẳng và sẽ không nhớ đầy đủ những gì được thảo luận.

1.1. BUỔI TƯ VẤN 3STEP BAN ĐẦU HOÀN HẢO LÀ NHƯ THẾ NÀO?

Chắc chắn đó là buổi tư vấn mang lại ấn tượng đầu tiên tốt nhất. Để làm được điều đó, các bác sĩ nên tuân theo quy tắc 3 chữ E và cố gắng:

1. Đồng cảm (Empathetic): cho bệnh nhân đủ thời gian để kể câu chuyện của họ và chia sẻ những nỗi sợ hãi cũng như kỳ vọng của họ.
2. Đạo đức (Ethical): đề xuất những phương pháp điều trị cho bệnh nhân mà chính bác sĩ cũng sẽ chấp nhận áp dụng cho hàm răng của mình.
3. Hiệu quả (Efficient): thu thập tất cả dữ liệu cần thiết để tiến hành kế hoạch điều trị, sao cho bệnh nhân không phải quay lại thêm nhiều lần để cung cấp thông tin.

Đặc biệt đối với bệnh nhân được chuyển tuyến, chuyến thăm khám ban đầu có thể bắt đầu bằng cách hỏi bệnh nhân một câu hỏi đơn giản: “Tôi có thể giúp gì cho bạn?”. Câu hỏi này sẽ làm cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái để bày tỏ những mối quan tâm và mong muốn chính của họ, những điều này nên được ghi lại bằng chính xác những từ ngữ của bệnh nhân. Thông thường, bệnh nhân lo sợ rằng các rìa cắn của họ đang bị hư hại (mối quan tâm về thẩm mỹ), trong khi không có quá nhiều người báo cáo về một vấn đề chức năng (ví dụ: các vấn đề liên quan đến việc nhai).

1.2. THỜI LƯỢNG CỦA BUỔI TƯ VẤN ĐẦU TIÊN

Một buổi tư vấn ban đầu nên kéo dài bao lâu? Cái khó là phải biết trước thời gian thích hợp cho mỗi bệnh nhân là bao nhiêu. Theo phương pháp tiếp cận 3STEP, một cuộc hẹn kéo dài một giờ đồng hồ là phù hợp. Đối với những nha sĩ không tính phí tư vấn ban đầu, điều này có vẻ như là một khoảng thời gian dài không sinh lời. Ngược lại, nếu lưu tâm đến tất cả những gì cần phải hoàn thành, một giờ đồng hồ là rất ngắn, và do đó các bác sĩ nên tuân theo các hướng dẫn chính xác để tận dụng tối đa thời gian đó. Một số nhiệm vụ thiết yếu phải được thực hiện trong buổi tư vấn ban đầu, chẳng hạn như thu thập tất cả dữ liệu cần thiết cho việc chẩn đoán, nhằm trấn an bệnh nhân rằng bác sĩ thực sự dành thời gian để lắng nghe và thấu hiểu tiền sử nha khoa của họ, đồng thời giải thích các lựa chọn điều trị cũng như các chi phí liên quan.

Để đạt hiệu quả trong buổi tư vấn ban đầu, quy trình 3STEP xác định 3 cấp độ khảo sát:

• CẤP ĐỘ 1: ĐÁNH GIÁ THẨM MỸ
• CẤP ĐỘ 2: NHU CẦU TÁI TẠO
• CẤP ĐỘ 3: PHÂN TÍCH CHỨC NĂNG.

Các bác sĩ khi nhận thức được ba cấp độ này có thể quyết định đầu tư nhiều thời gian hơn vào một cấp độ so với các cấp độ khác, tuy nhiên họ cũng biết rằng tất cả đều cần thiết cho việc xác định kế hoạch điều trị cuối cùng.

1.3. CẤP ĐỘ 1 – ĐÁNH GIÁ THẨM MỸ

Đây là cấp độ dễ nhất và mang lại hiệu quả cao nhất, vì bệnh nhân có thể bị thuyết phục ngay lập tức chỉ bằng cách nhìn vào nụ cười mới của họ trên màn hình máy tính. Ngay cả khi thành công về mặt thẩm mỹ là yếu tố nền tảng của quá trình điều trị, các bác sĩ không thể dành toàn bộ thời gian của lần thăm khám ban đầu chỉ để thu thập dữ liệu thẩm mỹ. Việc đánh giá thẩm mỹ có thể bắt đầu trong lần thăm khám ban đầu, nhưng nó sẽ được thực hiện và hoàn thiện tốt hơn với Mock-up mặt ngoài (External mock-up – xem trang 206), nơi một kế hoạch điều trị tích hợp cả thẩm mỹ và chức năng sẽ được đề xuất cho bệnh nhân. Chẩn đoán Cấp độ 1 là các rìa cắn bị tổn thương.

MOCK-UP NHANH (QUICK MOCK-UP)

Trong lần thăm khám ban đầu, một Mock-up nhanh trên các răng trước bị tổn thương có thể được thực hiện để làm hài lòng những bệnh nhân rất chú trọng đến tính thẩm mỹ. Điều này có thể thực hiện được nếu bác sĩ có kỹ năng thẩm mỹ tốt và việc sửa đổi nụ cười có thể được thực hiện trong một thời gian ngắn. Nếu cần có những thay đổi lớn, tốt hơn hết là nên để kỹ thuật viên labo lên kế hoạch cho nụ cười trước, bằng phương pháp truyền thống hoặc kỹ thuật số, và cung cấp một mock-up cho bệnh nhân. Mock-up nhanh có thể được thực hiện bằng cách đắp và trùng hợp một lớp composite trực tiếp mà không cần xoi mòn (etching), (ví dụ: làm dài các rìa cắn hoặc đóng khe thưa – các sửa đổi đắp thêm) hoặc sử dụng một cây bút dạ màu đen (ví dụ: trong trường hợp răng quá dài cần làm ngắn lại – các sửa đổi lấy bớt về mặt thị giác). Một bức ảnh hoặc video về những thay đổi đã được bệnh nhân chấp thuận sẽ giúp kỹ thuật viên labo lập kế hoạch cho Wax-up mặt ngoài (xem trang 200). Mock-up nhanh này cũng có thể được sử dụng như một bài kiểm tra để thấu hiểu xem việc đáp ứng các yêu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân có thể dễ dàng hay phức tạp đến mức nào.

Trong Mock-up nhanh, điều quan trọng là không được làm dài các rìa cắn và đóng kín Ga-ra phía trước, đặc biệt là trong trường hợp bệnh nhân thuộc nhóm bùng nổ (Explosive). Đề xuất một diện mạo trẻ trung hơn nhưng lại không được tích hợp về mặt chức năng với kiểu nhai của bệnh nhân là một rủi ro nên tránh. Nếu e ngại việc tạo ra một cản trở vùng răng trước, tốt hơn hết là sử dụng Mock-up nhanh để giải thích cho bệnh nhân hiểu thế nào là một cản trở chức năng. Mock-up nhanh trên thực tế có thể là một thử nghiệm chức năng, được sử dụng để thuyết phục bệnh nhân rằng việc chỉ làm dài các rìa cắn đơn thuần là không khả thi nếu không có một quá trình phục hồi toàn diện hơn (không chỉ tái tạo 6 răng trước). Việc tái tạ cho rìa cắn của một răng cửa bên bằng composite không dán dính sẽ tạo ra một Ga-ra phía trước quá đóng. Bệnh nhân có thể không coi đây là một vấn đề trong khớp cắn tĩnh hoặc khi được yêu cầu trượt trên các răng. Tuy nhiên, bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhai ở bên đối diện (Gtest), họ sẽ ngay lập tức cảm nhận được sự cản trở ở vùng răng trước (1).

1.4. CẤP ĐỘ 2 – NHU CẦU TÁI TẠO

Trong buổi tư vấn đầu tiên, các bác sĩ nên đưa quá trình khảo sát lên ít nhất là cấp độ 2, và giới thiệu cho bệnh nhân sự cần thiết của việc tăng kích thước dọc khớp cắn (VDO) và/hoặc điều trị chỉnh nha để có được khoảng trống vùng răng trước trước khi sửa chữa các rìa cắn (2). Chẩn đoán Cấp độ 2 đối với các rìa cắn bị tổn thương là sự thiếu khoảng trống.

Bệnh nhân không biết VDO là gì, và thậm chí không nên sử dụng thuật ngữ này để cố gắng giải thích cho họ. Thay vào đó, các bác sĩ có thể chỉ ra sự thiếu hụt không gian cần thiết để làm dài các răng trước, và cũng chỉ ra tiềm năng của việc làm chậm lại quá trình mòn của các răng sau (ví dụ: cung cấp “những chiếc lốp mới”). Bản chất không xâm lấn của quá trình phục hồi 3STEP cũng nên được nhấn mạnh. Việc giao tiếp với bệnh nhân ở Cấp độ 2 khó khăn hơn so với Cấp độ 1, vì cần phải giáo dục bệnh nhân về các chủ đề có thể không liên quan đến họ như:

1. Cấu trúc răng, và sự khác biệt giữa men răng và ngà răng
2. Hình dáng của răng, khỏe mạnh hay bị mòn
3. Tầm quan trọng của sự nâng đỡ vùng răng sau
4. Mối nguy hiểm trong những trường hợp các tiếp xúc vùng răng trước quá mức.

Các bác sĩ nên tránh sử dụng ngôn từ phức tạp để giải thích các chủ đề này cho bệnh nhân, ưu tiên sử dụng các phép so sánh như những chiếc lốp xe hoặc ga-ra và chiếc xe. Việc sử dụng các phương tiện hỗ trợ trực quan, chẳng hạn như những bức ảnh về răng của bệnh nhân và hình ảnh về các bộ răng khác, cả khỏe mạnh lẫn bị mòn, là yếu tố nền tảng. Cấp độ 2 cũng phức tạp, vì bác sĩ có thể phải báo những tin xấu cho bệnh nhân như:

1. Không chỉ các răng trước mà cả các răng sau cũng cần được phục hồi.
2. Quá trình phục hồi sẽ tốn kém hơn.
3. Việc điều trị sẽ mất nhiều thời gian hơn.

Để thuyết phục bệnh nhân, bác sĩ có thể sử dụng phân tích thẩm mỹ trước đó (Cấp độ 1), về sự can thiệp đắp thêm và không xâm lấn 3STEP với tính chất có khả năng đảo ngược của nó, và về mức chi phí thấp hơn của kỹ thuật 3STEP khi so sánh với một quá trình phục hồi toàn hàm sau cùng (ví dụ: nhờ vào việc tái sử dụng các phục hình hiện có). Cuối cùng, trong trường hợp bệnh nhân có rối loạn chức năng, bác sĩ nên nhanh chóng chuyển sang Cấp độ 3 của quá trình khảo sát, vì trong suốt quá trình phân tích này, bệnh nhân sẽ ngày càng nhận thức được các vấn đề chức năng của mình và sẵn sàng chấp nhận điều trị hơn.

1.5. CẤP ĐỘ 3 – PHÂN TÍCH CHỨC NĂNG

Cấp độ 3 đòi hỏi nhiều kỹ năng và kiến thức về chức năng hơn, vì các bác sĩ phải đánh giá khớp cắn không chỉ ở trạng thái tĩnh (Cấp độ 2), mà còn ở trạng thái động. Chẩn đoán Cấp độ 3 là tình trạng nhai không đúng cách như một biểu hiện chính của chức năng miệng, dẫn đến các cản trở vùng răng trước và/hoặc răng sau cùng với tình trạng mòn răng bị đẩy nhanh. Các thử nghiệm đơn giản nhưng đủ hiệu quả có thể được sử dụng để đánh giá hoạt động nhai và thậm chí cả mối tương quan giữa vị trí của xương hàm dưới và sự thẳng hàng của các đốt sống cổ.

THỬ NGHIỆM PLANAS

Phân tích động về khả năng di chuyển xương hàm dưới cũng có thể được kiểm tra bằng cách yêu cầu bệnh nhân trượt sang một bên và sau đó sang bên kia, đồng thời kiểm tra các chuyển động sang bên trong mặt phẳng trán (frontal plane). Khả năng trượt tự do là một dấu hiệu của động học (kinetics) tốt hơn. Những bệnh nhân có rối loạn chức năng sẽ bị rối loạn động học (dyskinetic), và họ có thể không có khả năng trượt các răng của mình hoặc thực hiện động tác đó bằng cách tách các răng ra quá nhiều.

Gtest

Các bác sĩ có thể phân tích khớp cắn của bệnh nhân bằng Gtest, một thử nghiệm động trong đó một miếng kẹo cao su được sử dụng để quan sát cách xương hàm dưới di chuyển. Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên nhai luân phiên với cùng mức độ dễ dàng như nhau. Các kiểu nhai khác nhau cần được xác định (ví dụ: theo chiều dọc và/hoặc theo chiều ngang), cũng như các điểm vướng cộm (interferences) của răng hoặc sự thiếu hụt hướng dẫn của răng. Phân tích Cấp độ 3 có thể cực kỳ hữu ích trong việc thuyết phục một số bệnh nhân về sự cần thiết của một quá trình phục hồi toàn diện hơn. Nhờ có Gtest, bệnh nhân có thể nhận thức được khả năng hoặc sự không có khả năng nhai của mình lần đầu tiên trong đời.

Tất nhiên, mức độ khảo sát đối với các vấn đề chức năng có thể còn tinh tế hơn nữa, tiến hành phân tích vượt ra ngoài phạm vi của các răng. Lý tưởng nhất, việc quan sát các khớp thái dương hàm (TMJ), các cơ nhai và các đốt sống cổ (Cấp độ 4) nên luôn được thực hiện nhưng sẽ rất phi thực tế khi mong đợi các bác sĩ đa khoa thường xuyên khảo sát chúng. Chẩn đoán 3STEP đề xuất một số bài kiểm tra triệu chứng học (semeiotic tests), cho phép sàng lọc nhanh các khu vực này nhằm có được một hệ thống tài liệu mang tính tổng thể (holistic) hơn.

SỰ KÍCH HOẠT CƠ NHAI

Các cơ nhai hoạt động quá mức là những dấu hiệu của tình trạng rối loạn chức năng và cần được chỉ ra trong buổi tư vấn đầu tiên. Cơ nhai hoạt động rất mạnh (VAMM) có thể được phát hiện ngay từ vẻ ngoài phì đại của chúng. Thêm vào đó, sự kích hoạt của chúng có thể được đánh giá trong quá trình thực hiện Gtest. Trong khi bệnh nhân đang nhai, hai tay của bác sĩ được đặt lên cơ thái dương và sau đó là cơ cắn để cảm nhận sự co thắt của chúng, và có thể sử dụng thang điểm từ 1 đến 10 để đánh giá mức độ co thắt trong mỗi nhịp nhai. Hai tay của bệnh nhân cũng có thể được đặt lên các cơ đó trong khi bệnh nhân tiếp tục nhai để hướng sự chú ý của họ vào vấn đề này.

THỬ NGHIỆM NGÓN ÚT (PINKY TEST)

Hai ngón tay út của bác sĩ được đưa vào trong tai bệnh nhân và đẩy nhẹ nhàng ra phía trước để chạm đến các chỏm lồi cầu. Sau đó, bệnh nhân được yêu cầu há và ngậm miệng rộng ra, và mọi tiếng kêu lách cách (clicks) đều được ghi nhận. Sau đó, bệnh nhân được yêu cầu thực hiện Gtest và mọi sự chênh lệch trong sự phối hợp giữa sụn chêm (meniscus) và lồi cầu đều có thể được quan sát trên cả hai TMJ trong khi hoạt động nhai đang diễn ra.

THỬ NGHIỆM CỔ (NECK TEST)

Thử nghiệm triệu chứng học đơn giản này dựa trên tiềm năng tái định tâm (re-centering) xương hàm dưới đồng thời điều chỉnh độ torque của nó, bằng cách định vị hai gòn cuộn trên các răng sau. Điều này cho phép đánh giá khả năng quay đầu của bệnh nhân, trong trường hợp có và không có gòn cuộn. Vì một xương hàm dưới bị lệch hướng gắn liền với sự co thắt bất đối xứng của hai cơ chân bướm ngoài, nên sẽ dẫn đến tình trạng hộp sọ không thẳng hàng ở mức độ các đốt sống C1-C2. Nếu xương hàm dưới được định tâm lại, sự co cơ sẽ được cân bằng, hộp sọ sẽ được định tâm tốt hơn và đầu có thể quay dễ dàng hơn. Trước khi định vị hai gòn cuộn, từ tư thế ngồi thẳng đứng, bệnh nhân nên quay đầu sang trái và sang phải đến mức mở rộng tối đa và chỉ ra những hạn chế và/hoặc các điểm đau cơ. Sau đó, hai gòn cuộn được đặt lên các răng sau, bệnh nhân quay đầu lại một lần nữa và so sánh kết quả.

1.6. CHÚ Ý

1. CHÚ Ý KHI NÓI VỀ KHẢ NĂNG CẢI THIỆN NỤ CƯỜI BẰNG CÁCH LÀM DÀI CÁC RĂNG TRƯỚC NẾU:

1. Đã có sẵn một cản trở chức năng vùng răng trước.
2. Bệnh nhân là người nhai ngang với kiểu nhai bùng nổ (Explosive Horizontal chewer).
3. Có các thói quen cận chức năng không dễ dàng thay đổi về lâu dài (ví dụ: siết chặt răng kèm theo các cơ nhai hoạt động rất mạnh).

2. CHÚ Ý KHI MÔ TẢ VỀ SỰ NÂNG ĐỠ VÙNG RĂNG SAU MỚI Ở VDO MỚI NẾU:

1. Bệnh nhân cảm thấy rất thoải mái với sự nâng đỡ vùng răng sau ban đầu (ví dụ: Những người nhai theo chiều ngang) vì với White Bite, khớp cắn vùng răng sau có thể trở nên tệ hơn.
2. Có nguy cơ cao bị sâu răng, vì phục hình White Bite tạm không thể để được lâu, và quá trình nâng cấp vùng răng sau (Posterior Upgrades) phải được tiến hành gấp rút. Quá trình điều trị trở nên đắt đỏ hơn vì không thể chia thành từng giai đoạn (staged).

3. CHÚ Ý KHI HỨA HẸN SẼ GIẢI QUYẾT TẤT CẢ CÁC VẤN ĐỀ CHỨC NĂNG CỦA BỆNH NHÂN NẾU:

1. Bệnh nhân quá nhạy cảm/cảnh giác quá mức (hypervigilant) về khớp cắn của họ.
2. Bệnh nhân có các cơ nhai hoạt động rất mạnh.
3. Bệnh nhân là người nhai dọc có kiểu nhai sụp đổ (Implosive Vertical chewer).

2. DỮ LIỆU BAN ĐẦU DÀNH CHO LABO

Trước khi kết thúc buổi tư vấn ban đầu, bác sĩ phải hỏi bệnh nhân xem họ có quan tâm đến việc tìm hiểu về các lựa chọn điều trị đắp thêm dành riêng cho tình trạng của họ hay không. Nếu câu trả lời là có, dữ liệu labo phải được thu thập để phân tích chuyên sâu ca bệnh và lập kế hoạch điều trị. Nếu bệnh nhân chấp nhận, phải tiến hành lấy dữ liệu để có được các mẫu hàm lên giá khớp.

LẤY DẤU

Dấu alginate được đặc biệt khuyên dùng, không chỉ vì chúng đông cứng nhanh so với các vật liệu lấy dấu khác (ví dụ: polyvinylsiloxane), mà còn vì rủi ro làm bong tróc các phục hình kém khít sát trong lần khám đầu tiên thấp hơn, điều mà nếu xảy ra sẽ để lại những ấn tượng không tốt cho bệnh nhân. Hơn nữa, thế hệ alginate mới (ví dụ: Zhermack) mang lại chất lượng tốt hơn và có khả năng đổ mẫu ngay cả sau một khoảng thời gian dài – lên đến bốn ngày. Tuy nhiên, điều tuyệt đối cần thiết là phải sử dụng máy trộn và dùng ngón tay đặt trực tiếp một ít vật liệu alginate lên các răng để giảm nguy cơ xuất hiện bọt khí.

CUNG MẶT

Trong một quy trình làm việc analog, mẫu hàm trên được lên giá khớp bằng cách sử dụng cung mặt. Khả năng định vị hoàn hảo mẫu hàm trên một giá khớp bán điều chỉnh nên luôn luôn được đặt câu hỏi. Cuộc hẹn làm mock-up sẽ giúp phát hiện các sai sót lớn.

GHI DẤU CẮN

Trong cuộc hẹn ban đầu, chỉ có hai lựa chọn để lên giá khớp cho mẫu hàm dưới: ở tư thế lồng múi tối đa (MIP) hoặc ở VDO đã được gia tăng bằng cách sử dụng dấu sáp vùng răng sau.

CÁCH LÊN GIÁ KHỚP CHO MẪU HÀM DƯỚI?

Bên cạnh việc lấy dấu, bác sĩ phải quyết định cách lên giá khớp các mẫu hàm. Trong khi cung mặt được sử dụng cho cung hàm trên, đối với hàm dưới có hai lựa chọn:

1. Ở TƯ THẾ LỒNG MÚI TỐI ĐA (MIP)
2. Ở VDO ĐÃ ĐƯỢC TĂNG.

Việc sử dụng MIP là hướng hành động duy nhất được đề xuất khi phương pháp 3STEP lần đầu tiên được công bố, do các bệnh nhân được điều trị khi đó chủ yếu bị ảnh hưởng bởi xói mòn. Ngày nay, 3STEP được sử dụng để điều trị cho nhiều bệnh nhân có rối loạn chức năng hơn, và một ghi dấu MIP không thể được coi là một bản ghi chính xác, đặc biệt là khi điều trị một xương hàm dưới bị lệch hướng kèm theo mất VDO bất đối xứng. Để xác định sự lệch hướng của xương hàm dưới, sự thẳng hàng trong mặt phẳng trán giữa cung hàm trên và hàm dưới nên được xem xét, dựa trên các đặc điểm giải phẫu như đường giữa của răng, các thắng (frenula) và khoảng trống răng nanh. Trong trường hợp có sự sai lệch hoặc thiếu đối xứng, cần tiến hành chẩn đoán phân biệt giữa lệch hàm dưới do cấu trúc và do chức năng.

LỆCH XƯƠNG HÀM DƯỚI DO CẤU TRÚC

Vì những lý do khác nhau, xương hàm dưới, vốn dĩ phải có hình dạng đối xứng, có thể biểu hiện sự bất đối xứng về mặt cấu trúc. Trong những trường hợp này, việc tái định vị các Đường giữa là bất khả thi và tuyệt đối không được khuyến cáo. Các sai lệch do cấu trúc nên được tôn trọng, tuy nhiên cần lưu ý rằng có thể có một thành phần chức năng mà quá trình phục hồi phải phát hiện và điều chỉnh (3).

LỆCH XƯƠNG HÀM DƯỚI DO CHỨC NĂNG

Sự lệch hướng do chức năng gây ra bởi các tiếp xúc khớp cắn làm chệch hướng, khiến xương hàm dưới dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm được hướng dẫn bởi thần kinh cơ. Sự kích hoạt cơ bất đối xứng là cần thiết để vượt qua điểm vướng cộm của răng và dịch chuyển xương hàm dưới nhằm có thêm nhiều điểm tiếp xúc để nẹp giữ nó trong quá trình nuốt (MIP). Theo thời gian, cơ thể thích nghi với cản trở này. Mục tiêu của não bộ là làm việc theo cách công thái học, do đó thay vì va chạm vào răng rồi trượt đi, xương hàm dưới sẽ trực tiếp đóng nẹp theo một quỹ đạo lệch hướng. Mặc dù các cơ có thể bị căng ra để duy trì một vị trí bất đối xứng, bệnh nhân lại không nhận thức được sự dịch chuyển này. Sự lệch hướng do chức năng phải luôn được phát hiện và điều chỉnh.

Chẩn đoán phân biệt giữa hai loại lệch hướng, do cấu trúc và do chức năng, nên dựa trên sự thư giãn của các cơ nâng hàm dưới và sự nhận diện điểm vướng cộm của răng. Khử chương trình (Deprogramming) có nghĩa là buộc não bộ phải quên đi chướng ngại vật về răng. Trong y văn, có một số phương pháp để đạt được sự khử chương trình hàm dưới. Kỹ thuật 3STEP sử dụng phương pháp COTTON WALK (Đi bộ với gòn cuộn). Hai gòn cuộn (cùng kích thước và độ cứng) được đặt ở vùng răng sau phía sau răng nanh và bệnh nhân được yêu cầu cắn xuống với một lực bình thường trong khi họ đi bộ khoảng bốn phút. Khi lấy các gòn cuộn ra, bệnh nhân được cho cắn các răng lại và các điểm tiếp xúc khớp cắn được xác định.

CÓ 5 KHẢ NĂNG:

1. XƯƠNG HÀM DƯỚI ĐỊNH TÂM. Tư thế MIP và hàm dưới đã khử chương trình trùng khớp với nhau, bệnh nhân không phát hiện ra bất kỳ điểm vướng cộm răng nào khi cắn lại.
2. VƯỚNG CỘM BÊN PHẢI. Để di chuyển vào MIP, xương hàm dưới phải trượt sang bên trái đối diện.
3. VƯỚNG CỘM BÊN TRÁI. Xương hàm dưới phải trượt sang bên phải đối diện để vào MIP.
4. VƯỚNG CỘM RĂNG TRƯỚC không có các tiếp xúc vùng răng sau. Xương hàm dưới phải lùi sau để chạm các răng sau.
5. VƯỚNG CỘM RĂNG SAU trên một vài răng sau (ví dụ: thường là các răng cối lớn mọc trồi). Để ổn định tốt hơn, xương hàm dưới phải trượt ra trước.

Vì thử nghiệm này là một cách rất nhanh chóng để khử chương trình xương hàm dưới, một số bác sĩ có thể nghi ngờ về tính chính xác của nó. Tuy nhiên, thử nghiệm này nên được coi là một xét nghiệm sàng lọc mà mọi người hành nghề đều có thể thực hiện để phát hiện xương hàm dưới bị lệch hướng.

COTTON WALK CÓ PHẢI LÚC NÀO CŨNG ĐÁNG TIN CẬY?

Cần lưu ý rằng không có thử nghiệm nào trong y khoa là đáng tin cậy 100%, thông tin thu được từ phương pháp Cotton walk nên được tích hợp với các dữ liệu thu thập được khác. Một vị trí tốt hơn của xương hàm dưới (định tâm hơn và ở VDO được gia tăng) được xác định bằng thử nghiệm này có thể được xác nhận về mặt lâm sàng bằng các thử nghiệm triệu chứng học khác như Thử nghiệm Cổ (xác nhận sự cải thiện khi quay đầu lúc có đặt các gòn cuộn).

Tuy nhiên, các bác sĩ nên xác minh xem liệu Cotton walk đã khử chương trình xương hàm dưới chưa, trước khi tháo gòn cuộn và cho bệnh nhân cắn lại. Để làm như vậy, trong khi bác sĩ giữ các gòn cuộn, bệnh nhân được yêu cầu há và ngậm miệng thật nhanh với biên độ nhỏ, để các răng hàm dưới chạm nhẹ lên gòn cuộn. Trong khi bệnh nhân cắn lên các gòn cuộn, cả hai gòn cuộn được di chuyển đồng thời từ các răng cối nhỏ đến các răng cối lớn, ra sau và ra trước. Bác sĩ nên đánh giá chuyển động của hàm (đường đi của há và ngậm). Một xương hàm dưới được khử chương trình đúng cách sẽ không đi theo các gòn cuộn khi chúng bị dịch chuyển. Nếu hàm di chuyển và thay đổi đường đi há ngậm dưới ảnh hưởng của gòn cuộn, thử nghiệm này không thể đáng tin cậy và các mẫu hàm phải được lên giá khớp ở tư thế MIP trong lần khám ban đầu, với dự định thực hiện một loại khử chương trình khác trong lần hẹn làm mock-up tiếp theo. Khi phương pháp Cotton walk đáng tin cậy và xương hàm dưới được chẩn đoán là bị lệch hướng do chức năng, thay vì lên giá khớp các mẫu hàm ở tư thế MIP, nên lấy dấu ghi ở VDO đã gia tăng.

GHI DẤU SÁP VÙNG RĂNG SAU

Trong buổi tư vấn ban đầu, vị trí của xương hàm dưới có thể được ghi lại ở một VDO mới bằng cách sử dụng dấu sáp vùng răng sau. Sau khi xác định các điểm vướng cộm của răng, các gòn cuộn được đặt lại vào miệng bệnh nhân sao cho các răng không bao giờ tiếp xúc với nhau (để không làm mất đi hiệu quả khử chương trình vùng răng sau). Trong khi đó, bác sĩ sẽ làm ấm hai cuộn sáp (ví dụ: sáp Tenatex, Kemdent UK) và yêu cầu bệnh nhân, từ tư thế ngồi thẳng lưng, lấy các gòn cuộn ra để bác sĩ có thể đặt sáp lên cả hai phân đoạn răng sau hàm dưới, phía xa các răng nanh. Chú ý để sáp không gây cản trở lưỡi và bệnh nhân không tác dụng quá nhiều lực khi cắn sáp (sáp đã được làm ấm nên rất mềm). Bệnh nhân được cho cắn nhẹ nhưng không cắn hết cỡ để chạm vào các răng. Bác sĩ sẽ “ước lượng bằng mắt” mức độ tăng VDO nào nên được ghi lại, mô phỏng VDO tăng lên đã được dự tính cho quá trình phục hình. Tất nhiên, vị trí hàm dưới này chỉ là một ước tính, và kỹ thuật viên labo phải xem xét điều này do vị trí hàm dưới cuối cùng sẽ được xác nhận lại vào lần hẹn tiếp theo (buổi hẹn làm mock-up). Cần chụp hai bức ảnh với sáp vùng răng sau ở nguyên vị trí để so sánh sự thẳng hàng, không chỉ trong mặt phẳng trán mà còn trong mặt phẳng đứng dọc (sagittal), nhằm đánh giá sự tách biệt của cả răng trước và răng sau đạt được với VDO đã gia tăng (4). Ngay cả trong những trường hợp xương hàm dưới đối xứng, khi tăng VDO đáng kể, việc lấy dấu hàm dưới bằng sáp vùng răng sau vẫn được ưu tiên hơn so với MIP.

Tóm lại, MIP có thể được sử dụng để lên giá khớp sau buổi tư vấn đầu tiên khi:

1. Không có sự lệch hướng hàm dưới do chức năng và VDO được gia tăng sẽ ở mức tối thiểu (ví dụ: 2 mm tại cây răng cửa giá khớp)
2. Kỹ thuật Cotton walk không đáng tin cậy
3. Không có đủ thời gian để khử chương trình cho bệnh nhân

Trong tất cả các tình huống khác, ghi dấu sáp vùng răng sau luôn được khuyến nghị.

3. GHI HÌNH ẢNH

Có ba mục tiêu khác nhau trong quá trình thu thập hình ảnh 3STEP ban đầu:

1. Hỗ trợ bác sĩ đưa ra chẩn đoán về cấu trúc, chức năng và thẩm mỹ của tổn thương răng hiện tại.
2. Thuyết phục bệnh nhân về sự cần thiết của việc điều trị.
3. Giúp kỹ thuật viên labo trong việc lập kế hoạch cho phục hình.

Khi thu thập hình ảnh, điều quan trọng là phải:

1. Hiệu quả: biết các thông số lâm sàng nào cần được ghi lại với góc nhìn tốt nhất.
2. Có đạo đức: không làm bệnh nhân hoang mang, đặc biệt là khi chỉ ra những khuyết điểm thẩm mỹ không dễ dàng sửa đổi.

Xét thấy mười phút là khoảng thời gian tối đa để chụp ảnh trong lần khám đầu tiên, giao thức 3STEP đóng vai trò như một lời nhắc nhở về những bức ảnh nào là nền tảng cần phải chụp và tại sao. Hình ảnh có thể được chia thành các ảnh thiết yếu (từ C1 đến C15) và ảnh bổ sung, trong đó các ảnh đầu tiên là nền tảng cho chẩn đoán và lập kế hoạch 3STEP.

KHUÔN MẶT VÀ NỤ CƯỜI

• ĐƯỜNG CHÂN TRỜI
• ĐƯỜNG NỐI ĐỒNG TỬ
• MAXILINE (Đường nối hai rìa cắn răng cửa giữa hàm trên)
• CROSS (Dấu thập)
• ESTHETIC LINES (Các đường thẩm mỹ)
• SỰ HÀI HÒA Ở HÀNH LANG (VESTIBULAR HARMONY)

MẸO

• Lấy nét vào đầu và cổ.
• Bệnh nhân hướng mặt về phía đường chân trời.
• Độ nét của răng tốt sau khi phóng to vào vùng miệng.

Bức ảnh KHUÔN MẶT VÀ NỤ CƯỜI (FACE AND SMILE) là yếu tố nền tảng cho kỹ thuật viên. Nhờ sự hiện diện của đôi mắt, họ có thể xác minh xem bức ảnh đã được chụp như thế nào. Do đó, nếu bức ảnh được chụp chính xác (bệnh nhân hướng mặt về phía đường chân trời), phần phóng to (zoom) của nụ cười có thể được sử dụng. Thay vì cho bệnh nhân xem nụ cười như một phần của quá trình tư vấn lâm sàng, tốt hơn hết là chụp ảnh trực tiếp nụ cười để tránh việc lúc nào cũng phải chụp cận cảnh. Bức ảnh khuôn mặt và nụ cười cũng rất quan trọng để xác minh rằng mẫu hàm trên được định vị trong giá khớp khi bệnh nhân đang nhìn thẳng về phía trước.

Trong xã hội hiện đại, có một xu hướng yêu cầu bộ răng phải cực kỳ đối xứng, gần như không tự nhiên. Để phù hợp với xu hướng này, có thể vẽ các đường ngang và dọc để xác định xem khuôn mặt của bệnh nhân vốn đã đối xứng đến mức nào, và yêu cầu về sự đối xứng răng sẽ phù hợp với nó ra sao. Để có được sự hài hòa theo chiều ngang hoàn hảo, đường chân trời, đường nối đồng tử và các rìa cắn phải song song với nhau (5).

Sự đối xứng theo chiều dọc, thay vào đó, xem xét sự song song giữa mũi, nhân trung và các đường giữa của răng (6). Trước khi làm bệnh nhân hoang mang, điều quan trọng là phải hiểu xem bất kỳ sự không tương xứng nào giữa khuôn mặt và răng có thể được điều chỉnh dễ dàng hay không. Nếu không, khôn ngoan hơn là bớt tập trung vào một sự đối xứng hoàn hảo.

Mặc dù bệnh nhân có thể không nhận thức được, nhưng bác sĩ chắc chắn nên coi bất kỳ sự thiếu đối xứng nào như một dấu hiệu tiềm ẩn của một sự thay đổi chức năng (ví dụ: lệch xương hàm dưới, nhai một bên).

Trong những trường hợp có tư thế đầu nghiêng rõ rệt, bác sĩ tuyệt đối phải yêu cầu bệnh nhân xác định chiều dài của hai răng cửa giữa, hoặc là cùng chiều dài hoặc là răng nào nên ngắn hơn. Tương tự như vậy, cần đánh giá những cân nhắc chức năng khác về bất kỳ vấn đề tư thế nào của bệnh nhân, vì chúng có thể tác động đến vị trí của xương hàm dưới.

NỤ CƯỜI THẲNG

• CROSS
• MAXILINE
• ESTHETIC LINES
• MÔI DƯỚI
• SỰ HÀI HÒA KHUÔN MẶT

MẸO

• Giới hạn của bức ảnh này là các khóe miệng khi cười.
• Môi dưới tạo thành hình chữ U rộng.
• Nếu có thể, để lộ điểm đỉnh (zenith) của các răng cửa giữa.
• Có thể nhìn thấy các răng cối lớn thứ nhất.
• Bệnh nhân giữ tư thế đầu thẳng theo hàm trên.

Bức ảnh này là điểm khởi đầu của tất cả các đánh giá thẩm mỹ. Bức ảnh NỤ CƯỜI THẲNG (FRONTAL SMILE) này nên được chụp khi bệnh nhân nhìn thẳng về phía trước. Không chỉ vị trí đầu quan trọng (ví dụ: không nghiêng, không cúi), mà đôi môi và sự tách biệt của các răng cũng vậy.

1. Lý tưởng nhất là môi trên nên lộ đến mức của các răng cối lớn thứ nhất và ít nhất không che khuất các ranh giới cổ răng (ví dụ: để có thể hình dung được cả sự hài hòa của nướu).
2. Môi dưới không nên bị kéo căng do há hàm dưới quá mức, và nên duy trì một hình dáng chữ U rộng hơn.
3. Các răng nên hơi tách ra để tránh sự chồng chéo của các răng hàm trên với các răng đối diện.

Sự cân bằng này giữa đôi môi, độ mở của miệng và mức độ lộ răng có thể rất khó đạt được. Ví dụ, trong trường hợp mòn răng, một số bệnh nhân học cách che giấu nụ cười của mình sao cho đôi môi che phủ răng càng nhiều càng tốt. Sau nhiều năm “tập luyện” như vậy, việc có một nụ cười thư giãn tự nhiên gần như là bất khả thi.

Thật không may, một bức ảnh không cho phép quan sát rõ các răng hàm trên một cách chính xác là một bức ảnh vô dụng. Để tiêu chuẩn hóa mức độ lộ răng với một vị trí môi chính xác, bệnh nhân được yêu cầu mỉm cười trong khi phát âm chữ AAAH (7). Trong trường hợp cần môi dịch chuyển lên cao hơn (lộ nướu nhiều hơn), âm EEEH cũng có thể được sử dụng.

Nếu bác sĩ nhận thấy khó khăn ở một số bệnh nhân, có thể dùng ngón tay nâng môi trên của bệnh nhân lên (8). Khi thực hiện mock-up ở lần khám tiếp theo, bác sĩ sẽ có thể đánh giá xem liệu môi có thực sự lộ nhiều bề mặt răng hơn hay đó chỉ là đặc điểm của bệnh nhân.

Trong bức ảnh nụ cười nhìn thẳng, 3 đường phía trên (3 Superior Lines) nên được xác định, bao gồm Maxiline và các đường thẩm mỹ (Esthetic Lines).

3 ĐƯỜNG PHÍA TRÊN (THE 3 SUPERIOR LINES)

Maxiline là đường nối hai rìa cắn của các răng cửa giữa hàm trên. Các đường thẩm mỹ thu được bằng cách nối các múi ngoài của các răng sau hàm trên. Ở phương Tây, một nụ cười đẹp nên có Maxiline thấp hơn các Đường Thẩm mỹ; nếu không, nụ cười sẽ có vẻ ngoài già nua (nụ cười ngược – reverse smile).

Mặc dù bệnh nhân có thể không có khả năng đưa ra ý kiến sáng suốt về cách họ muốn thay đổi 3 đường phía trên hiện tại của mình trong lần tư vấn đầu tiên, bác sĩ có thể hỏi xem họ cảm nhận như thế nào về Maxiline hiện tại của mình. Maxiline có thể được cảm nhận là thẳng hoặc nghiêng, và trong trường hợp thứ hai, bệnh nhân sẽ chỉ ra răng nào là răng dài nhất. Trong trường hợp có sự bất đồng với quan điểm của bệnh nhân, các bác sĩ phải nhớ rằng có thể có sự khác biệt giữa nhìn trực tiếp (ví dụ: bác sĩ đối diện với bệnh nhân) và nhìn gián tiếp (ví dụ: nhìn răng của bệnh nhân qua gương). Thông thường, răng cửa giữa bên trái có thể có vẻ ngắn hơn khi nhìn trực tiếp, nhưng lại dài hơn khi phân tích gián tiếp.

Vì sự thành công về mặt thẩm mỹ của phương pháp điều trị dựa trên sự chấp thuận của bệnh nhân đối với Maxiline, trong những trường hợp có sự không tương xứng giữa góc nhìn trực tiếp và góc nhìn gián tiếp, góc nhìn gián tiếp phải được tuân theo, vì đây là góc nhìn duy nhất mà bệnh nhân có thể sử dụng để thấy nụ cười của mình.

Một thông số nền tảng khác cho sự thành công về mặt thẩm mỹ mà mọi bệnh nhân đều có khả năng nhận biết ngay lập tức là độ nghiêng của hai răng cửa giữa trên mặt phẳng trán (frontal plane). Việc vẽ một đường thẳng dọc theo các điểm tiếp xúc của hai răng cửa giữa sẽ xác định nhánh dọc của Dấu Thập (Cross). Nếu trong các phục hình cuối cùng, bệnh nhân cảm nhận đường này bị nghiêng, kết quả thẩm mỹ sẽ bị ảnh hưởng.

Một Dấu Thập vốn đã bị nghiêng phải được làm thẳng lại, vì trục của tất cả các răng trước hàm trên sẽ được xác định dựa theo nó.

Việc bắt đầu với cả Maxiline thẳng chính xác và Dấu Thập thẳng là yếu tố nền tảng, vì hai trục trung tâm (central axes) sẽ được thiết lập từ chúng. Lý tưởng nhất, hai trục trung tâm nên song song với nhau (hoặc chúng có thể hơi hội tụ với một mức độ bằng nhau) và vuông góc với Maxiline. Các trục phân kỳ ngay lập tức được cảm nhận là không đẹp.

Kế hoạch điều trị thẩm mỹ 3STEP coi Maxiline và Dấu Thập là những thông số thẩm mỹ quan trọng nhất, phải được định vị chính xác đầu tiên, trước khi thiết kế phần còn lại của nụ cười. Các trục trung tâm hiện tại nên có thể nhìn thấy được trong bức ảnh nụ cười thẳng. Đó là lý do tại sao môi trên nên nâng lên đủ để lộ các điểm zenith (đỉnh nướu). Trong trường hợp môi trên ở vị trí thấp, bác sĩ phải chụp lại chúng bằng cách sử dụng phương pháp Maxi stretch (xem trang 156).

NỤ CƯỜI 3/4 VỚI MIỆNG MỞ

• MAXILINE
• ESTHETIC LINES
• THẤY RĂNG CỐI LỚN THỨ NHẤT

MẸO

• Lấy nét vào răng nanh và răng cửa bên.
• Mở miệng để tránh các răng 2 hàm chồng lên nhau.
• Không mở miệng quá rộng.
• Răng cối lớn thứ nhất có thể nhìn thấy được.
• Bệnh nhân giữ tư thế đầu thẳng.

Để hình dung sự chuyển tiếp từ Maxiline sang các Esthetic Lines, một bức ảnh NỤ CƯỜI 3/4 (3/4 SMILE) được chụp cho mỗi bên. Tập trung vào vị trí của răng nanh – răng cửa bên hàm trên, các răng hàm trên được ghi hình sao cho các múi ngoài của chúng không bị chồng lấp bởi các răng hàm dưới. Nên tránh việc mở miệng quá rộng, vì điều này có thể làm biến dạng môi dưới và khiến bệnh nhân phải ngửa đầu ra sau, do đó làm nghiêng cung hàm trên.

Trong trường hợp khóe miệng không tự nâng lên để làm lộ răng cối lớn thứ nhất hàm trên, bác sĩ phải dùng một ngón tay để hỗ trợ, vì mục tiêu của bức ảnh này là để hình dung vị trí của cung hàm trên trong không gian với một góc nhìn đứng dọc (sagittal) rõ ràng hơn.

NHÌN NGHIÊNG (PROFILE)

• GA-RA PHÍA TRƯỚC
• ĐỘ NGHIÊNG CỦA RÌA CẮN
• ĐỘ CẮN CHÌA VÙNG RĂNG TRƯỚC

MẸO

• Tư thế MIP
• Có thể cần nhăn mặt (grimace) để lộ nướu.
• Chỉ nhìn thấy một răng cửa giữa.
• Bệnh nhân giữ tư thế đầu thẳng.

Một bức ảnh NHÌN NGHIÊNG (PROFILE) cho phép hình dung Ga-ra phía trước ở các răng cửa giữa. Trong bức ảnh này, chỉ nên nhìn thấy một răng cửa giữa hàm trên. Để tiêu chuẩn hóa vị trí của xương hàm dưới, các răng nên tiếp xúc với nhau (MIP). Một bức ảnh khác có thể được chụp với các răng hơi tách ra để mô phỏng sự thay đổi của Ga-ra Phía trước khi VDO tăng lên.

Có thể nhìn thấy độ nghiêng ban đầu, nhô ra trước (proclined) hoặc quặp vào trong (retroclined) của các răng trước hàm trên, và đôi khi là cả độ nghiêng của các răng cửa hàm dưới. Vùng AB ở các răng cửa giữa cũng có thể được xác định.

Việc đánh giá Ga-ra phía trước bằng một bức ảnh mà bệnh nhân cũng có thể hiểu được là cực kỳ có giá trị.

Sau đó, có thể thảo luận về ba chủ đề chính:

1. Vị trí cắn đối đầu của Ga-ra phía trước để chỉ ra sự thiếu không gian cho việc làm dài các rìa cắn nếu không tăng VDO.
2. Độ cắn chìa quá lớn (overjet) để làm nổi bật khó khăn trong việc đạt được các tiếp xúc vùng răng trước sau khi thực hiện tăng VDO.
3. Tư thế nhô hàm tiềm ẩn để thu hút sự chú ý vào việc phải giáo dục lại tư thế (postural re-education) đối với xương hàm dưới của bệnh nhân.

Bức ảnh nhìn nghiêng cũng có thể giúp xác định cách mà nha khoa đắp thêm có thể phục hồi các răng trước. Trong các trường hợp răng trước bị lùi ra sau, điều này có thể dễ dàng được đề xuất, còn trong những trường hợp răng ngả ngoài (vestibularized) quá mức, đây là một chống chỉ định vì kiểu mặt nghiêng (profile) cuối cùng sẽ quá cồng kềnh.

Bức ảnh nhìn nghiêng cũng nên được chụp ở cuối lần khám ban đầu nếu có thực hiện ghi dấu sáp vùng răng sau. Góc nhìn này sẽ ngay lập tức cho ta ý niệm về việc tái thiết lập các tiếp xúc vùng răng trước có thể khó khăn như thế nào ở một số bệnh nhân, dựa trên độ cắn chìa vùng răng trước đã gia tăng quá mức.

MAXI STRETCH (KÉO MÔI MỞ RỘNG VÙNG HÀM TRÊN)

• ĐƯỜNG NỐI ĐỒNG TỬ
• MAXILINE
• CROSS
• ESTHETIC LINES

MẸO

• Lấy nét vào lông mày, khóe mắt và chỉ bao gồm cung hàm trên.
• Hướng đến việc chụp rõ 3 đường phía trên (3 Superior Lines).
• Bệnh nhân giữ tư thế đầu thẳng.

Để truyền đạt cho kỹ thuật viên labo sự định hướng của hàm trên, sự hiện diện của đôi mắt trong ảnh là điều nền tảng. Tuy nhiên, ngay cả khi có đôi mắt trong ảnh, đầu của bệnh nhân vẫn có thể bị nghiêng hoặc ngửa/cúi, đặc biệt là khi bệnh nhân được yêu cầu cười lớn. Do bác sĩ đứng quá xa để có thể ghi lại những chuyển động này của đầu, tốt hơn là nên tiến máy ảnh lại gần và loại bỏ các chi tiết không cần thiết. Việc chỉ lấy nét vào cung hàm trên và lông mày khi chụp ảnh MAXI STRETCH cũng sẽ cho phép sử dụng cạnh dưới của màn hình như một đường tham chiếu ngang. Một nụ cười đối xứng đòi hỏi Maxiline phải thẳng, và hai đường thẩm mỹ phải có độ nghiêng và chiều cao tương tự nhau. Trước khi quyết định xem có nên điều chỉnh một nụ cười bị nghiêng hay không và điều chỉnh như thế nào, việc điều tra các nguyên nhân chức năng đằng sau nó (ví dụ: nhai một bên hoặc sự phát triển của hộp sọ) luôn luôn quan trọng. Với dụng cụ banh má được đặt vào, toàn bộ kích thước của hai răng cửa giữa có thể được nhìn thấy và Cross (Dấu thập), Maxiline cũng như các trục trung tâm hiện tại cũng có thể được đánh giá.

MIP NHÌN THẲNG (FRONTAL MIP)

• MỨC ĐỘ NƯỚU
• CROSS MAXILINE
• ĐỘ CẮN PHỦ VÙNG RĂNG TRƯỚC
• ĐỘ NGHIÊNG RĂNG SAU
• GIỚI HẠN NGOÀI CỦA CÁC PHỤC HÌNH TƯƠNG LAI

MẸO

• Các răng cối lớn trong cùng cũng cần được lấy nét.
• Tư thế MIP.
• Làm bộc lộ ngách hành lang (vestibules).
• Bệnh nhân giữ tư thế đầu thẳng.

Bức ảnh MIP nhìn thẳng cho phép chỉ tập trung vào các răng. Giả sử rằng đầu của bệnh nhân đã được định vị chính xác, ta có thể liên hệ Maxiline với Cross và các trục trung tâm, đồng thời so sánh các trục trung tâm với các trục của các răng trước hàm trên khác. Bức ảnh nhìn thẳng này cũng hoàn hảo để phân tích độ cắn phủ vùng răng trước ban đầu. Cuối cùng, nó cho phép so sánh hai bên miệng, chẳng hạn như các khoảng không gian AB của Răng nanh, điều mà sẽ được đánh giá tốt hơn với bức ảnh nhìn từ dưới lên (Under the Bite).

MỞ MIỆNG (OPEN)

• SỰ TÁI ĐỊNH VỊ CÓ THỂ CÓ CỦA XƯƠNG HÀM DƯỚI
• MANDILINE (Đường nối rìa cắn các răng trước hàm dưới)

Mẹo

• Duy trì cung hàm trên ở tư thế MIP.
• Hạ nhẹ hàm dưới.
• Làm bộc lộ ngách hành lang phía trước hàm dưới.
• Bệnh nhân giữ tư thế đầu thẳng.

Vẫn giữ nguyên góc độ được sử dụng cho bức ảnh MIP nhìn thẳng, bệnh nhân được yêu cầu hạ xương hàm dưới xuống, mở miệng chỉ một chút. Bức ảnh này có ý nghĩa về mặt chức năng, vì nó có thể giúp xác định sự tái định vị của xương hàm dưới bị lệch hướng do các tiếp xúc làm chệch hướng sang bên (lateral deflective contacts). Với mức độ há miệng nhỏ này, đặc biệt là trong trường hợp không có cắn sâu, cũng có thể ghi hình xương hàm dưới ở một vị trí gần với MIP hơn, như sẽ được minh họa trong bức ảnh xương hàm dưới (Mandible photo). Bức ảnh há miệng này thậm chí có thể được so sánh với bức ảnh nhìn thẳng được chụp với dấu sáp vùng răng sau (xem trang 141) để phát hiệnvị trí khác nhau có thể có của xương hàm dưới trên mặt phẳng trán. Sự so sánh này sẽ được thực hiện ở mức độ răng (các đường giữa của răng), đây là tham chiếu duy nhất có thể nhìn thấy, vì không nên sử dụng banh má trong quá trình ghi dấu cắn để tránh làm dịch chuyển hàm và làm biến dạng dấu sáp vùng răng sau.

XƯƠNG HÀM DƯỚI (MANDIBLE)

• TÌNH TRẠNG CÁC RÌA CẮN
• MANDILINE
• CÁC ĐƯỜNG B (B LINES)
• LƯỠI
• ĐƯỜNG CONG WILSON
• ĐƯỜNG CONG SPEE

Mẹo

• Vị trí xương hàm dưới gần hơn với tư thế MIP.
• Mở miệng rộng với sự bù trừ bằng cách hất cằm lên.
• Làm bộc lộ ngách hành lang phía trước hàm dưới.

Mục tiêu của bức ảnh này là ghi lại xương hàm dưới ở một vị trí tương tự như tư thế MIP. Vì ở tư thế MIP, không thể hình dung được vị trí xương hàm dưới này do sự hiện diện của xương hàm trên, nên có hai cách để khắc phục vấn đề này:

1. Chụp ảnh với một sự tách biệt tối thiểu của hai cung răng (Ảnh Mở miệng – Open photo).
2. Yêu cầu bệnh nhân mở miệng rộng hơn, và định vị lại xương hàm dưới về một vị trí gần với MIP hơn bằng cách hất cằm của bệnh nhân lên trên. Trong lựa chọn thứ hai này, không được có sự lệch hướng của lồi cầu hàm dưới trong quá trình mở miệng.

Để đánh giá một bức ảnh XƯƠNG HÀM DƯỚI tốt, các mặt nhai nên ít được nhìn thấy hơn so với các mặt ngoài, nhằm quan sát tốt hơn 3 đường phía dưới (3 Inferior Lines), bao gồm Mandiline và các Đường B (B Lines) – là những đường nối các múi ngoài của các răng hàm dưới. Việc mở miệng quá mức mà không bù trừ bằng cách hất cằm lên sẽ không mang lại góc nhìn chính xác để đánh giá 3 Đường Hạ.

NHÌN TỪ DƯỚI LÊN (UNDER THE BITE)

• SỰ THẲNG HÀNG CỦA ĐƯỜNG GIỮA
• KHOẢNG KHÔNG GIAN RĂNG NANH (CANINE SPACES)
• CÁC GA-RA BÊN NGOÀI (EXTERNAL GARAGES)
• ĐỘ NGHIÊNG RĂNG SAU

MẸO

• Lấy nét vào Các Ga-ra bên ngoài và các khoảng không gian răng nanh.
• Hất cằm lên.
• Làm bộc lộ ngách hành lang phía trước hàm dưới.
• Nhìn thấy và lấy nét rõ vào các răng cối lớn trong cùng.

Bức ảnh NHÌN TỪ DƯỚI LÊN (UNDER THE BITE) được chụp bằng cách yêu cầu bệnh nhân đang ở tư thế MIP nâng cằm lên, để cho phép nhìn thấy nhiều nhất có thể xương hàm dưới đang “đỗ” vào trong xương hàm trên. Bức ảnh này chủ yếu đánh giá Ga-ra phía trước ở mức độ các răng nanh. Bác sĩ nên chú ý xem các không gian răng nanh, được xác định bởi các bề mặt AB của răng nanh và bề mặt các răng đối diện của chúng, có hiện diện hay không và chúng có đặc điểm giống nhau hay không. Việc phân tích chúng là một cách tuyệt vời để đánh giá xem bệnh nhân có chức năng nhai đối xứng hay nhai một bên, xương hàm dưới có bị lệch hướng hay không và thậm chí cả kiểu chức năng nhai. Nhìn vào các phân đoạn răng sau, các Ga-ra bên ngoài (ví dụ: độ cắn chìa vùng răng sau) và độ nghiêng của răng có thể được phân tích.

Sẽ có thể khó ghi hình bức ảnh này một cách chính xác lên đến tận các răng cối lớn ở những bệnh nhân có đôi môi quá chặt. Trong trường hợp này, tốt hơn hết là chụp ảnh riêng biệt 3 Ga-ra, một Ga-ra Phía trước cho các Không gian Răng nanh và hai Ga-ra bên ngoài phía sau.

Bức ảnh nhìn từ dưới lên là một bức ảnh tuyệt vời để hình dung sự thẳng hàng của xương hàm dưới, bằng cách xem xét một loạt các tham chiếu như đường giữa răng, các thắng, không gian răng nanh, khuyết chữ V (V notch) và độ cắn chìa vùng răng sau. Bất kỳ sự không tương xứng nào đều có thể xác nhận chẩn đoán về sự lệch hướng của xương hàm dưới, điều này cần được khảo sát thêm với sự khử chương trình cơ của bệnh nhân (ví dụ: xác định là do cấu trúc hay do chức năng). Vì việc nhìn thấy được ngách hành lang phía trước hàm dưới trong ảnh là rất quan trọng, nên cố gắng kéo môi dưới xuống ngay cả ở những bệnh nhân có cơ vòng miệng (orbicularis oris muscle) rất khỏe.

2 BỨC ẢNH PLANAS (2 PLANAS)

• HƯỚNG DẪN RĂNG NANH HOẶC CHỨC NĂNG NHÓM
• CÁC GÓC PLANAS (PLANAS ANGLES)
• KHOẢNG TRỐNG VÙNG RĂNG SAU ĐỐI BÊN (CONTRALATERAL POSTERIOR SPACE)

MẸO

• Không vượt quá các răng nanh hàm trên.
• Góc chụp nhìn từ dưới lên (Under the Bite angulation).
• Không di chuyển máy ảnh giữa hai bức ảnh.
• Đặt khung ảnh vào các răng cửa giữa.

Chuyển động trượt sang bên do Pedro Planas mô tả là yếu tố thiết yếu cho một phân tích chức năng. Những bức ảnh này chụp lại bệnh nhân trong khi họ trượt sang trái và sang phải, được hướng dẫn bởi các răng. Điều quan trọng là các Răng nanh hàm trên không bị vượt qua bởi các răng nanh hàm dưới. Trong trường hợp các răng nanh hàm trên còn đủ nguyên vẹn, chuyển động trượt sang bên này nên ghi lại 2-3 mm đầu tiên của tiếp xúc răng. Cuối cùng, những bức ảnh này nên được chụp với một góc độ nhìn từ dưới lên (Under the Bite), hướng về phía các răng cửa giữa, nhưng với các răng sau vẫn nằm trong vùng lấy nét. Vị trí của máy ảnh không được thay đổi giữa hai bức ảnh. Ở những bệnh nhân bị rối loạn động học (dyskinetic), các chuyển động sang bên Planas tốt hơn hết là nên được ghi lại bằng video.

ĐƯA HÀM RA TRƯỚC (PROTRUSIVE)

• SỰ ĐỊNH VỊ LẠI ĐƯỜNG GIỮA CÓ THỂ CÓ
• CÁC KHOẢNG TRỐNG Ở CÁC PHẦN HÀM SAU

MẸO

• Lấy nét vào các khoảng không gian vùng răng sau.
• Làm bộc lộ ngách hành lang phía trước hàm dưới.
• Sử dụng góc chụp Nhìn từ dưới lên (Under the Bite).

Bức ảnh này được chụp sau khi yêu cầu bệnh nhân trượt hàm dưới ra trước chạm các rìa cắn mà không vượt qua chúng. Các mốc tham chiếu được chọn để đánh giá sự thẳng hàng giữa hàm trên và hàm dưới phải nhìn thấy được. Trong trường hợp hàm dưới ở tư thế đưa ra trước có tái định vị lại (realign), có thể nghi ngờ một tình trạng lệch hàm dưới do chức năng. Cần so sánh hai khoảng không gian vùng răng sau được tạo ra bởi chuyển động đưa hàm ra trước. Sự bất đối xứng của chúng có thể là một dấu hiệu của sự mất VDO ở một bên kèm theo sự suy giảm tương ứng về kích thước dọc của khớp thái dương hàm (VDA). Trong bức ảnh này, điều cơ bản là phải lấy nét tới được các răng sau cùng. Thêm vào đó, ngách hành lang phía trước hàm dưới phải nhìn thấy được để ghi lại các thắng (frenula) và/hoặc khuyết chữ V (V notch). Nếu do sự hiện diện của các múi răng hàm trên làm các khoảng không gian phía sau này khó nhìn thấy hơn, có thể sử dụng góc chụp Nhìn từ dưới lên.

4 BỨC ẢNH VÙNG RĂNG SAU (4 POSTERIOR)

• SỰ NÂNG ĐỠ VÙNG RĂNG SAU
• CHIỀU RỘNG CÁC ĐIỂM TIẾP XÚC

MẸO

• Lấy nét vào hai răng cối nhỏ và răng cối lớn thứ nhất.
• Cũng cần ghi lại các tiếp xúc bên với răng nanh và răng cối lớn thứ hai.
• Góc nhìn thẳng góc với mặt nhai (Straight occlusal view).
• Loại bỏ nước bọt.
• Phơi sáng tốt.

Với một gương chụp trong miệng dáng dài, mỗi bên của hai cung hàm được chụp ảnh riêng biệt để ghi lại những chi tiết nền tảng cho kế hoạch điều trị và ước tính chi phí. Việc chụp chính xác những bức ảnh các phần tư hàm sau này rất khó khăn do:

• Nước bọt, đặc biệt là ở các phân đoạn răng hàm dưới.
• Lưỡi và má.
• Việc định vị gương (khuyến khích có sự trợ giúp của phụ tá).
• Bệnh nhân bị hạn chế há miệng.
• Gương bị mờ do bệnh nhân thở bằng miệng.

Điều cơ bản là luôn phải cố gắng đạt được một góc nhìn thẳng góc với mặt nhai của các răng sau, không có sự chồng lấp của các gờ bên. Điều này sẽ cho phép phát hiện có thể có của các tổn thương sâu răng mặt bên và tình trạng của các điểm tiếp xúc bên hiện có. Nếu không thể chụp toàn bộ phân đoạn hàm chỉ trong một lần bấm máy, nên chụp hai bức ảnh cho mỗi phần tư hàm. Bức ảnh đầu tiên nên bao gồm 3 răng dành cho White Bite (hai răng cối nhỏ và răng cối lớn thứ nhất), và bức ảnh thứ hai là các răng cối lớn còn lại. Việc bao gồm cả răng nanh trong ảnh cũng rất quan trọng để đánh giá tiếp xúc bên ở vị trí này.

PREMAXILLA

• LỘ NGÀ RĂNG
• CÁC ĐIỂM B
• CÁC ĐIỂM C
• SÂU RĂNG
• CÁC PHỤC HÌNH BỊ LỖI

MẸO

• Lấy nét vào vùng từ răng nanh đến răng nanh.
• Không nhìn thấy mặt ngoài (mặt tiền đình).
• Không dùng banh má.
• Đánh dấu các điểm tiếp xúc.

Bức ảnh này tập trung vào mặt khẩu cái của các răng trước hàm trên, từ răng nanh đến răng nanh. Gương nên được ngả ra sau nhiều nhất có thể để chỉ chụp các mặt khẩu cái chứ không phải mặt ngoài. Không cần phải vén môi trên, và điều này sẽ cho phép bệnh nhân há miệng rộng hơn cũng như định vị gương tốt hơn. Trong trường hợp môi che khuất, yêu cầu bệnh nhân mỉm cười nhẹ, môi trên sẽ tự động dịch chuyển ra khỏi các rìa cắn. Nếu bức ảnh này quá khó chụp, đặc biệt là trong các trường hợp há miệng hạn chế hoặc răng quặp, có thể chia thành hai bức ảnh bằng cách lấy nét vào các răng cửa bên ở mỗi bên. Lý tưởng nhất, bức ảnh này nên được chụp trong cả hai trường hợp có và không có các dấu điểm tiếp xúc để xác định điểm B. Nếu không có các tổn thương sâu răng mặt bên hoặc phục hình nào cần phân tích, có thể chụp trực tiếp một bức ảnh duy nhất với các điểm tiếp xúc đã được đánh dấu. Giấy cắn được sử dụng để ghi lại các điểm tiếp xúc tĩnh trước khi chụp ảnh. Trong trường hợp cần đánh giá phục hình, các dấu cắn có thể che lấp bờ viền của các phục hình hiện có và/hoặc sâu răng mặt bên, khi đó nên chụp hai bức ảnh Premaxilla.

MẶT NHAI HÀM TRÊN (MAXI O)

• CÁC MÚI KHẨU CÁI
• CÁC TIẾP XÚC KHỚP CẮN

MẸO

• Tập trung vào sự rõ nét của các múi khẩu cái.
• Đầu bệnh nhân ngả ra sau tối đa.

Các bức ảnh ban đầu của các răng sau nên được chụp khi không có dấu giấy cắn, để có thể quan sát rõ hơn các tổn thương sâu răng hoặc các phục hình bị vi kẽ. Việc ghi nhận các điểm chạm khớp ở tư thế MIP cũng cần thiết để phát hiện các tiếp xúc quá mức, sự thiếu hụt nâng đỡ vùng răng sau hoặc sự phân bố tiếp xúc không đồng đều. Tuy nhiên, các bức ảnh vùng răng sau được chụp bằng gương trong miệng rất khó và tốn thời gian. Bức ảnh MAXI O là một bức ảnh chụp nhanh, cho phép ghi lại các điểm tiếp xúc khớp cắn hàm trên đủ chính xác chỉ trong một lần bấm máy. Bức ảnh này có thể được chụp có hoặc không dùng banh má, bằng cách yêu cầu bệnh nhân nâng cằm lên. Mục tiêu là chỉ chụp các điểm tiếp xúc vùng răng sau, vì không thể chụp các tiếp xúc răng trước hàm trên nếu không có gương chụp trong miệng.

MẶT NHAI HÀM DƯỚI (MANDI O)

• CÁC TIẾP XÚC KHỚP CẮN

MẸO

• Lấy nét vào toàn bộ các tiếp xúc khớp cắn hàm dưới.
• Há miệng rộng.
• Kiểm soát sự che khuất của lưỡi.

Tương tự như hàm trên, các tiếp xúc khớp cắn ở hàm dưới có thể được ghi lại bằng một bức ảnh duy nhất. Miệng nên há rộng nhất có thể và không bù trừ bằng cách hất cằm để chụp các mặt nhai của hàm dưới. Bức ảnh MANDI O cũng ghi lại các tiếp xúc vùng răng trước hàm dưới cực kỳ tốt. Việc môi che khuất các mặt ngoài không quan trọng miễn là các mặt nhai và các rìa cắn có thể nhìn thấy được. Bức ảnh này có thể được chụp có hoặc không dùng banh má.

Nguồn: Vailati, F., & Belser, U. (2022). 3STEP: Additive prosthodontics. Edra Publishing.

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/