ảnh bìa

3STEP: Các dạng phục hình răng cửa và lưu ý trong lab

Posted on

Sau khi gắn phục hình White Bite, một khoảng cắn hở răng trước được tạo ra, cung cấp khoảng để phục hồi các răng trước hàm trên theo phương pháp đắp thêm như một giải pháp thay thế cho mão răng. Có 3 loại phục hình dán đắp thêm vùng răng trước (A3Rs) được thực hiện trong quy trình 3STEP:

PALATAL VENEER: một phục hình composite (CAD/CAM nguyên khối), chủ yếu giải quyết các tổn thương mặt trong (mặt khẩu cái) và các rìa cắn bị mài mòn. Giới hạn mặt ngoài của mặt dán này được đặt trên mặt ngoài với một phần phủ (đường viền chamfer đắp thêm), có thể được làm hài hòa bằng cách đắp thêm composite trực tiếp hoặc chỉ cần đánh bóng khấc tiếp giáp.

TACO: một phục hình composite (CAD/CAM nguyên khối), tái tạo đồng thời cả mặt trong và mặt ngoài. Nó có hình chữ V vì các điểm tiếp xúc mặt bên của răng được giữ nguyên vẹn.

STEP VENEER: phục hình này là một mặt dán mặt ngoài biến thể, có một step ở đường hoàn tất mặt trong. Trong quá trình dán, bậc này sẽ hướng dẫn việc đắp thêm một lớp phục hình composite trực tiếp, nhằm đạt được mặt trong dày hơn. Phục hình này có thể được chế tác bằng sứ hoặc bằng composite CAD/CAM.

Kể từ bước wax-up mặt ngoài và thực hiện Anterior Stop, bác sĩ đã có cơ hội đánh giá hình thể của phục hình A3Rs sau cùng ở hai răng cửa giữa. Trong bước 3, sau khi gắn White Bite, hình thể A3Rs của cả 6 răng trước hàm trên cần được hoàn thiện. Tương tự như với Anterior Stop, kỹ thuật viên chỉ nên bắt đầu wax-up 2 răng cửa giữa để tái tạo Anterior Garage, tuân theo các nguyên tắc thẩm mỹ đã được xác nhận trong lần hẹn thử mock-up. Lý tưởng nhất, hình thể dự kiến cho các điểm tiếp xúc cắn khớp của 2 răng cửa giữa nên được điều chỉnh trên các mẫu hàm mới và được bác sĩ xác nhận trước khi hoàn tất wax-up cho các răng còn lại. Tuy nhiên, khác với Anterior Stop, lần này kích thước dọc (VDO) được thiết lập bởi sự hiện diện của White Bite. Nếu phát hiện có sự sai lệch lớn về VDO, kỹ thuật viên vẫn nên chế tác hình thể mặt trong dựa trên Anterior Stop đã được xác nhận. White Bite có thể được điều chỉnh trên lâm sàng cho phù hợp (điều chỉnh mài bớt trong trường hợp VDO tăng quá mức, hoặc đắp thêm nếu tăng chưa đủ).

1. CÁC MỤC TIÊU F VÀ A: THẨM MỸ MẶT NGOÀI

Hầu như tất cả các bệnh nhân bị mòn răng đều muốn làm dài các rìa cắn (mục tiêu A). Hậu quả là, sẽ có một đường hoàn tất trên mặt ngoài các răng trước được phục hình. Bác sĩ lâm sàng phải quyết định sẽ đặt đường hoàn tất này ở chỗ nào. Nó có thể chỉ nằm ở ngang rìa cắn bị tổn thương như ở mặt dán mặt trong (Palatal veneers), ở một vị trí nào đó trên mặt ngoài để tạo phần phủ như với mini Taco, hoặc lên đến viền nướu trong trường hợp dùng phục hình Taco và Step veneer. Mục tiêu F có nghĩa là phục hình sẽ kéo dài đến các đường hoàn tất vùng cổ răng mặt ngoài. Không chỉ vị trí đường hoàn tất mặt ngoài, mà cả độ dày của phần phủ cũng cần được quyết định, dựa trên việc đánh giá sự toàn vẹn (hoặc không) của phần mô răng mặt ngoài còn lại và màu sắc mong muốn đạt được sau cùng.

1.1. Mặt ngoài nguyên vẹn

Trong mài sửa soạn truyền thống, bác sĩ tạo ra khoảng trống cần thiết cho kỹ thuật viên bằng cách mài đi cấu trúc răng lành mạnh. Trong thế giới của kỹ thuật đắp thêm (additive), bệnh nhân yêu cầu các quy trình không xâm lấn, và bác sĩ phải tìm kiếm khoảng phục hình bằng cách tăng VDO và làm dày các mặt ngoài của răng. Có những hạn chế đối với phương pháp này ở các răng trước, liên quan đến sở thích của bệnh nhân xem họ có chấp nhận những chiếc răng dày hơn hay không, cũng như sự khó khăn trong việc kiểm soát mảng bám đối với các bề mặt có profile quá vướng cộm. Mặt ngoài còn lại càng nguyên vẹn thì phương pháp đắp thêm càng nhiều thách thức, vì phần phủ mặt ngoài – vốn cần thiết để tích hợp các đường hoàn tất của A3Rs và để thay đổi màu sắc cấu trúc răng bên dưới – cần phải được giữ ở mức tối thiểu. Tình huống xấu nhất là khi mặt ngoài nguyên vẹn nhưng lại có hiện tượng chìa (kiểu răng thỏ) (45). Do độ ngả ra phía ngoài của răng, các mặt ngoài không thể được làm dày thêm (ví dụ: không có chỉ định dùng Taco). Nếu việc điều trị chỉnh nha để khắc phục trục răng không được chấp nhận, trước khi sửa chữa tổn thương mặt trong, cần thông báo cho bệnh nhân rằng sự tích hợp của các rìa cắn được phục hình sẽ không lý tưởng. Thông tin này cần được đưa ra trước khi gắn các veneer mặt trong, nhằm lên kế hoạch dự phòng cho việc tạo một đường vát mặt ngoài có mài sửa soạn. Ở những răng xòe này, nếu có sự hiện diện của các tổn thương vùng cổ răng, nên kết hợp phục hình composite trực tiếp xoang V cùng với các Veneer mặt trong, sao cho chỉ có phần giữa của răng là không được phục hình.

Do tầm quan trọng sống còn của màu sắc đối với thẩm mỹ của các phục hình răng trước, việc lựa chọn màu sắc nên được thảo luận trong tất cả các lần hẹn của kỹ thuật 3STEP, bắt đầu từ lần tư vấn ban đầu để đề xuất tẩy trắng trước 3STEP nếu không có hiện tượng nhạy cảm ngà, tại lần thử mock-up để đánh giá độ dày của phần phủ mặt ngoài, và trong lần hẹn Kiểm soát, khi đang phục hình các răng trước hàm dưới bằng composite trực tiếp. Cuối cùng, trước khi gắn A3Rs, để xác nhận lại màu sắc sau cùng với bệnh nhân. (46)

Khi bản thân việc tẩy trắng không thể đảm bảo được màu sắc mà bệnh nhân mong muốn (ví dụ như nếu bệnh nhân yêu cầu màu răng rất sáng), trong quá trình giải quyết tổn thương mặt trong, bác sĩ có thể mở rộng phần phủ mặt ngoài, không phải vì bề mặt đó cần phục hồi, mà là để cải thiện màu răng (sử dụng Taco thay vì Veneer mặt trong).

Khi bệnh nhân không hài lòng với màu răng ban đầu, phần phủ mặt ngoài chỉ có thể làm với độ dày rất tối thiểu, và không thể thực hiện tẩy trắng trước quy trình 3STEP do răng nhạy cảm (ví dụ: các tổn thương mòn đang hoạt động), bác sĩ phải quyết định màu sắc sau cùng của A3Rs sao cho tương đồng với màu sắc không thể đoán trước sau khi đã bảo vệ được lớp ngà lộ (47). Việc cùng bệnh nhân quyết định màu sắc sau cùng là vô cùng quan trọng, bởi vì nếu sử dụng phần phủ mặt ngoài để che màu mà kết quả cuối cùng vẫn quá vàng đối với bệnh nhân (do cấu trúc răng bên dưới vẫn lộ ra), thì sau đó sẽ không thể tẩy trắng để cải thiện tình trạng này nữa. Nhận thức được những hạn chế này sẽ giúp ích trong việc giải thích cho bệnh nhân rằng, nếu không thể tẩy trắng mặt trong đối với những tổn thương mòn đang hoạt động, thì trước hết cần phải sửa chữa tổn thương mặt trong của răng. Sau đó, nếu kết quả thẩm mỹ không đạt yêu cầu, việc thực hiện nâng cấp răng trước (ví dụ: Veneer kép – Double veneer) vẫn luôn khả thi, nhờ vậy bác sĩ sẽ không phải hứa hẹn những phép màu về việc thay đổi màu sắc bằng A3Rs, đặc biệt là khi phần phủ rất mỏng (48). Tất nhiên, để tránh vấn đề này, luôn có khả năng mài bớt răng và cung cấp thêm không gian cho vật liệu phục hình để che đi màu răng bên dưới, nhưng đây là phương pháp mài sửa soạn mà nhiều bệnh nhân không còn mong muốn nữa.

1.2. Mặt ngoài bị tổn thương

Khi mặt ngoài cũng bị tổn hại, việc thay đổi màu sắc sẽ dễ dự đoán hơn, vì phần phủ mặt ngoài có thể được làm dày hơn để che đi màu răng ban đầu. Trong quá trình wax-up mặt ngoài, kỹ thuật viên nên đặt các đường hoàn tất mặt ngoài càng gần vùng cổ răng càng tốt để có thể tạo ra sự chuyển tiếp thẩm mỹ tốt hơn (Mục tiêu F và bao phủ toàn bộ mặt ngoài). Có thể lựa chọn Step veneer nếu mặt trong không bị tổn thương nhiều, hoặc chọn Taco nếu mặt trong tổn thương nặng.

2. ĐIỂM B: TĂNG KÍCH THƯỚC DỌC (VDO) VÀ TIẾP XÚC RĂNG TRƯỚC

Các điểm B ban đầu luôn bị thay đổi do sự gia tăng VDO.

Đạt được mục tiêu B có nghĩa là, khi kết thúc quy trình 3STEP, các điểm tiếp xúc cắn khớp sẽ hiện diện trên các răng trước. Tuy nhiên, trong trường hợp sai khớp cắn Hạng II, việc tăng VDO có xu hướng làm hàm dưới lùi ra sau và do đó tạo ra sự sai lệch trước-sau đáng kể ngay cả khi chỉ tăng VDO ở mức tối thiểu. Vì kiểu bệnh nhân này phải có tiếp xúc tĩnh để chống lại xu hướng cắn sâu tự nhiên của họ, các bác sĩ có 2 lựa chọn:

  1. Thiết lập một hình thể mặt trong tự nhiên và thực hiện điều trị chỉnh nha để đạt được mục tiêu B (các điểm tiếp xúc răng trước) sau quy trình 3STEP.
  2. Thiết kế một phục hình với cingulum dài hơn để có một điểm B nhô hơn, có thể nằm gần hơn với các răng đối diện (kiểu Pistorius).

Cũng có thể kết hợp phục hình trực tiếp hoặc gián tiếp các răng trước hàm dưới với rìa cắn ngả ra ngoài nhiều hơn để chúng tiến gần hơn đến các điểm B.

Việc không đạt được mục tiêu B sẽ khiến bệnh nhân bị cắn hở răng trước. Khuyến cáo nên dùng máng nhai ban đêm để chống lại xu hướng trồi răng trước ở những bệnh nhân có tình trạng cắn sâu ban đầu. Đây là lựa chọn điều trị ít thuận lợi nhất.

3. MỤC TIÊU C: TỔN THƯƠNG MẶT TRONG

Mục tiêu C có nghĩa là đưa các đường hoàn tất mặt trong của A3Rs lên đến giới hạn cổ răng. Điều này có thể đạt được với Veneer mặt trong (Palatal veneer) và Taco, nhưng không thể với phục hình composite trực tiếp kết hợp với Step veneer (Veneer có bậc). Một tổn thương mặt trong lớn (vùng BC bị tổn hại nhiều) nếu phục hình đắp tay tự do (free-hand) sẽ đòi hỏi kỹ năng lâm sàng tốt để đạt được bề mặt mặt trong chính xác. Ngoài ra, rất khó để tạo ra một bề mặt đánh bóng nhẵn mịn cho những vùng này khi chúng nằm quá gần lưỡi và để đạt được hình thể chức năng đúng. Cuối cùng, có nguy cơ cao bị nhiễm ẩm trong trường hợp không sử dụng đê cao su. Một số bệnh nhân thở bằng miệng và việc kiểm soát độ ẩm ở vùng mặt trong là rất khó, đặc biệt là khi họ phải nằm ngửa đầu trong một thời gian dài. Ưu tiên trong trường hợp tổn thương mặt trong lớn thực chất là tái tạo hoàn hảo các bề mặt trong, vì bệnh nhân rất khó giữ sạch mảng bám ở những khu vực này. Do đó, các đường hoàn tất của phục hình và bề mặt của chúng phải hoàn hảo.

Trong trường hợp tổn thương mặt trong nhỏ, chủ yếu khu trú ở các vùng AB, bác sĩ có thể cân nhắc sửa chữa bằng composite trực tiếp kết hợp với Step veneer. Việc lựa chọn giữa một Palatal veneer rất mỏng hay Step veneer có liên quan đến Garage phía trước (Anterior Garage). Trong trường hợp Garage phía trước phải được mở rộng với điểm A ngả về phía ngoài, Step veneer được chỉ định nhiều hơn so với Palatal veneer. Trong trường hợp cắn sâu hơn (điểm B gần với điểm C hơn) và không cần mở rộng garage phía trước, Palatal veneer sẽ được chỉ định nhiều hơn, vì điểm B có thể được làm dày thêm. Tính thẩm mỹ của mặt ngoài cũng nên được cân nhắc, vì Step veneer thẩm mỹ hơn Palatal veneer, nhưng chúng lại làm cho răng dày hơn.

Nếu có chẩn đoán mòn do axit (erosion), bác sĩ không nên ngần ngại bao phủ hoàn toàn mặt trong, ngay cả khi chúng vẫn còn men răng, vì bất kỳ vật liệu phục hình nào cũng có sức đề kháng tốt hơn cấu trúc răng ban đầu trong trường hợp bị axit tấn công. Ranh giới phục hình trên thực tế nên được mở rộng hơn, đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ rối loạn ăn uống, nơi quá trình mòn diễn ra rất dữ dội và sẽ không sớm dừng lại.

Palatal veneer bằng composite nguyên khối CAD/CAM được chỉ định rất tốt, vì chúng cung cấp bề mặt được đánh bóng tốt nhất so với phục hình composite trực tiếp, và tạo ra tiếp xúc ít mài mòn hơn đối với các răng đối diện. Ngoài ra, trong môi trường mòn do axit, việc lựa chọn mặt trong bằng composite được đặc biệt khuyến cáo do nguy cơ cao gây mòn các răng đối diện khi sử dụng vật liệu sứ.

Việc lựa chọn vật liệu nha khoa thường dựa trên tính thẩm mỹ (độ xốp của răng và sự bắt màu) cũng như các đặc tính suy thoái cơ học. Việc quan sát các vết ố hiện có trên răng có thể cho ta biết lý do tại sao không nên sử dụng một vật liệu phục hình xốp, như composite trực tiếp dùng cho Palatal veneer (49). Với Taco CAD/CAM, nguy cơ nhiễm màu composite giảm đi rõ rệt (50). Phục hình sứ có thể là lựa chọn bền vững hơn, mặc dù luôn có nguy cơ bắt màu ở các đường hoàn tất (đặc biệt nếu dán dính không đúng cách). Theo quan điểm của Tác giả, đối với A3Rs, nên ưu tiên dùng composite nguyên khối CAD/CAM hơn là sứ ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng.

Như đã đề cập, bệnh nhân được điều trị bằng kỹ thuật 3STEP thường yêu cầu điều chỉnh rìa cắn để phục hình tích hợp tốt về mặt chức năng theo thời gian. Việc tái tạo điểm A sẽ làm cho cánh cửa Garage phía trước dài hơn và dày hơn, bác sĩ phải rất cẩn thận để không tạo ra các cản trở chức năng phía trước. Trong trường hợp bệnh nhân có kiểu nhai Ngang với tiến triển Bùng nổ (Explosive evolution), nguy cơ phát triển các cản trở phía trước là rất cao, vì bản chất hệ cơ của họ sẽ thúc đẩy tư thế cắn đối đầu khi tuổi tác tăng lên. Để chống lại quá trình lão hóa răng tự nhiên của họ, cần lên kế hoạch tăng VDO nhiều lần trong suốt cuộc đời bệnh nhân (Nâng cấp VDO) nhằm đi ngược lại bản chất hệ cơ này và giữ cho Garage phía trước luôn mở. Đối với nhóm bệnh nhân này, việc lựa chọn vật liệu nha khoa là rất quan trọng, và các tài liệu y văn vẫn chưa đi đến kết luận chắc chắn về chủ đề này. Lựa chọn cuối cùng được dành cho quyết định của từng bác sĩ. Điều này có thể được định nghĩa là sự lựa chọn “mắt xích yếu” (weak link). Sẽ tốt hơn nếu đặt mắt xích yếu ở vị trí các rìa cắn được phục hình bằng cách sử dụng vật liệu yếu hơn như composite để bảo vệ các răng đối diện; hay thích hợp hơn là phục hình các rìa cắn bằng vật liệu cứng hơn như sứ, khi đó sứ sẽ không phải là mắt xích yếu trong trường hợp có các cản trở phía trước phát sinh? Mắt xích yếu mới lúc này có thể là các mô nha chu (sang chấn khớp cắn) hoặc rìa cắn của các răng đối diện.

Theo quan điểm của Tác giả, nếu không thể theo dõi chức năng một cách nghiêm ngặt nhằm phát hiện các cản trở chức năng phía trước, kết hợp với các lần nâng VDO, thì tốt hơn là nên sử dụng composite nguyên khối CAD/CAM, vì chúng đại diện cho một loại vật liệu có khả năng thích ứng cao hơn, có thể tự điều chỉnh bởi bệnh nhân và bởi bác sĩ trong các lần tái khám. Theo kinh nghiệm của tác giả, Palatal veneer bằng sứ không phải là một lựa chọn thuận lợi do khó có khả năng làm hài hòa mặt ngoài thông qua phần phủ mặt ngoài. Ngoài ra, đặc biệt trong môi trường mòn axit, sứ có thể rất mài mòn đối với các răng đối diện (51). Sứ có thể được đề xuất cho Step veneer và Double veneer, nhưng đối với mỗi bệnh nhân, cần tiến hành đánh giá cẩn thận những ưu và nhược điểm khi lựa chọn vật liệu nha khoa.

Cuối cùng, quyết định chọn loại A3Rs phù hợp hơn cũng nên dựa trên kỹ năng dán dính của bác sĩ. Taco là loại phục hình khó gắn chính xác nhất, vì bác sĩ phải xử lý một đường hoàn tất rất dài, bắt đầu từ vị trí mặt trong vốn luôn khó khăn với nguy cơ nhiễm ẩm cao và tầm nhìn bị hạn chế. Taco phức tạp khi phải làm hài hòa các bề mặt tiếp xúc gần và xa, nơi có các điểm tiếp xúc đã đóng kín (52).

Step veneer dễ thực hiện hơn so với Palatal veneer và Taco, nhưng chúng có thể cần được chú ý nhiều hơn một chút, vì sau khi dán, bác sĩ phải làm nhẵn bậc mặt trong của nó với bề mặt trong chưa phục hình bằng một lớp composite trực tiếp.

Suy cho cùng, sự hỗ trợ từ Labo là rất cần thiết, như trong mọi phục hình gián tiếp, và các kỹ thuật viên không được đào tạo để chế tác A3Rs giống như cách họ làm mão răng và veneer mặt ngoài. Trong phần tiếp theo, các thông số kỹ thuật labo sẽ được mô tả nhằm giúp các bác sĩ và kỹ thuật viên cải thiện chất lượng chế tác A3Rs.

VENEER MẶT TRONG (PALATAL VENEERS)

Veneer mặt trong là lựa chọn điều trị tuyệt vời khi:

  • Tổn thương mặt trong: Vùng BC bị tổn hại nghiêm trọng, như trong trường hợp mòn răng do axit hoặc mòn răng theo chiều dọc.
  • Tổn thương mặt ngoài: Có tổn thương mặt ngoài ở mức tối thiểu và các răng bị chìa ra ngoài.
  • Lựa chọn vật liệu nha khoa: Tốt nhất nên được làm bằng composite nguyên khối CAD/CAM.
  • Mòn do axit: Nên bao phủ hoàn toàn bề mặt răng phía trong, nơi tiếp xúc với axit cho đến điểm C.
  • Nguy cơ nhiễm màu: Ít lo ngại đối với các đường hoàn tất mặt trong của chúng. Cần chú ý đến đường hoàn tất mặt ngoài, tương tự như với mọi loại composite khác. Quy trình dán và đánh bóng xuất sắc sẽ làm giảm nguy cơ đổi màu, cũng như việc lựa chọn composite CAD/CAM.
  • Ngân sách: Palatal veneer composite rất phù hợp trong trường hợp ngân sách eo hẹp.
  • Kỹ năng của kỹ thuật viên: Composite rất dễ tiếp cận đối với bất kỳ Labo nào. Tuy nhiên, nếu không sử dụng composite CAD/CAM, kỹ thuật viên cần xử lý composite một cách tỉ mỉ (ví dụ: không để nhiễm bẩn, không đắp lớp quá mức, hoặc trùng hợp không đúng cách).
  • Kỹ năng của bác sĩ (Mức 8/10): Dán Palatal veneer là một quy trình lâm sàng đòi hỏi thời gian và kỹ năng, vì việc tiếp cận mặt trong không hề dễ dàng và nguy cơ để lại composite thừa ở bờ nướu là rất cao.

TACO

Taco composite là những lựa chọn điều trị tuyệt vời khi:

  • Tổn thương mặt trong: Vùng BC bị tổn hại nghiêm trọng.
  • Tổn thương mặt ngoài: Sẽ tốt hơn nếu có tổn thương lớn ở mặt ngoài, đi kèm với sự suy giảm chiều dài thân răng lâm sàng để tạo thuận lợi cho hướng lắp của Taco.
  • Lựa chọn vật liệu nha khoa: Chúng nên được làm bằng composite nguyên khối CAD/CAM.
  • Mòn do axit: Vì chúng trải dài trên toàn bộ mặt trong, chúng được chỉ định trong trường hợp mòn do axit để che phủ toàn bộ bề mặt răng tiếp xúc với các cuộc tấn công của axit.
  • Nguy cơ nhiễm màu: Việc sử dụng composite nguyên khối CAD/CAM sẽ làm giảm rất nhiều nguy cơ nhiễm màu trên các bề mặt ngoài.
  • Ngân sách: Taco rất phù hợp trong trường hợp ngân sách hạn hẹp, vì chúng có thể thay đổi màu sắc và hình dạng của các răng trước mà không cần thực hiện nâng cấp răng trước.
  • Kỹ năng của kỹ thuật viên: Taco không dễ chế tác. Không chỉ vì yêu cầu về độ khít sát thụ động, mà còn vì yêu cầu thẩm mỹ mặt ngoài rất cao.
  • Kỹ năng của bác sĩ (Mức 10/10): Việc dán Taco đưa ra cùng một thách thức như Palatal veneer do vị trí khó khăn, nhưng chúng còn mang theo sự phức tạp của veneer mặt ngoài. Các đường hoàn tất phía gần và xa cũng có thể đòi hỏi nhiều kỹ năng hơn để làm hài hòa với vùng kẽ răng.

VENEER CÓ BẬC (STEP VENEERS)

Step veneer là những lựa chọn điều trị tuyệt vời khi:

  • Tổn thương mặt trong: Vùng BC không bị tổn thương và điểm B gần với điểm A.
  • Tổn thương mặt ngoài: Mặt ngoài có thể được làm dày lên. Trong trường hợp Step veneer bằng sứ, việc mài sửa soạn phía gần và xa là cần thiết.
  • Lựa chọn vật liệu nha khoa: Chúng được làm bằng composite nguyên khối CAD/CAM hoặc sứ.
  • Mòn do axit: Không được chỉ định cho mòn mặt trong do axit vì chúng không bao phủ đủ bề mặt trong.
  • Nguy cơ nhiễm màu: Chỉ xuất hiện ở vị trí các đường hoàn tất tương tự như veneer mặt ngoài.
  • Ngân sách: Step veneer rất phù hợp trong trường hợp ngân sách hạn hẹp khi bệnh nhân muốn có phục hình sứ, nhưng lại không đủ khả năng chi trả cho Double veneer.
  • Kỹ năng của kỹ thuật viên: Step veneer không dễ thực hiện. Kỹ thuật viên có thể gặp khó khăn trong việc hiểu về hình dạng và độ mở rộng của bậc. Thông thường, trước khi dán phục hình, bác sĩ phải điều chỉnh phần phủ mặt trong.
  • Kỹ năng của bác sĩ (Mức 7/10): Dán Step veneer có những khó khăn khi gắn các veneer mặt ngoài, cộng thêm việc phải thực hiện đắp composite mặt trong trực tiếp để tạo bề mặt nhẵn mịn nhằm loại bỏ bậc mặt trong.

BƯỚC LABO 3: CHẾ TÁC PHỤC HÌNH A3Rs

Như trong mọi phương pháp phục hình gián tiếp, cả bác sĩ và kỹ thuật viên (KTV) đều phải nỗ lực để đạt được mục tiêu chung cuối cùng: các phục hình chất lượng cao, tinh chỉnh trong miệng ở mức tối thiểu. Để đạt được điều này, cần tiến hành kiểm soát tiến độ của labo tại các thời điểm khác nhau trong quá trình chế tác A3Rs.

Trong bước labo 1, 2 răng cửa giữa hàm trên đã được wax-up hoàn toàn. Đây được gọi là điểm chặn phía trước (Anterior Stop), và nó giúp xác định mức tăng VDO. Sự hiện diện của điểm chặn phía trước cũng góp phần giúp hình dung hình thể của các A3Rs trong tương lai. Bác sĩ nên xác nhận hình thể của điểm chặn phía trước hoặc thay đổi nó bằng cách đắp thêm hoặc gọt bớt sáp.

Trong bước labo 3, 6 răng trước hàm trên sẽ được tái tạo bằng sáp, trước khi tiến hành chế tác A3Rs. Với VDO đã được tăng và sự nâng đỡ vùng răng sau mới có được trong quá trình gắn White Bite, việc phân tích cuối cùng về Garage phía trước (Anterior Garage) có thể được thực hiện. White Bite đã xác định vị trí tương quan hai hàm của hàm dưới và mức tăng VDO. Trong lần hẹn Kiểm soát, dấu hai hàm được lấy để chế tác A3Rs. Tuy nhiên, ưu điểm của quy trình 3STEP là khả năng hiệu chuẩn dự án trong suốt tất cả các bước. Trong bước 3, KTV vẫn có thể thay đổi VDO tăng sau cùng và điều chỉnh khoảng không gian phía trước.

Nếu VDO được tăng quá nhiều thì để đạt được các điểm tiếp xúc cắn khớp phía trước, A3Rs sẽ được chế tác với hình thể lý tưởng và không chạm với các răng đối diện. VDO sau đó sẽ được giảm xuống bằng các điều chỉnh mài bớt trên White Bite sau khi đã gắn A3Rs. Nếu VDO không được tăng đủ, A3Rs có thể được chế tác với hình thể chính xác và khi gắn, các răng sau sẽ không chạm khớp. Khi đó, White Bite sẽ được sửa đổi bằng cách đắp thêm composite trên các răng sau (điều chỉnh đắp thêm). Quy trình này sẽ mất nhiều thời gian hơn. Hậu quả là, việc có một White Bite với VDO cao hơn luôn được ưu tiên hơn so với việc có một garage phía trước quá nhỏ cho A3Rs. Nhìn vào khoảng cắn hở phía trước có sẵn trên các mẫu hàm mới, KTV nên xem lại hình thể đã được xác nhận của 2 răng cửa giữa được xác định qua điểm chặn phía trước, và đánh giá xem White Bite đang cung cấp khoảng trống chính xác, dư thừa hay thiếu hụt.

Lý tưởng nhất, bác sĩ nên xác nhận dự án A3Rs trước khi các phục hình sau cùng được chế tác. 2 răng cửa giữa có thể được wax-up giống như một điểm chặn phía trước và trình bày cho bác sĩ trước khi tiếp tục với các răng trước khác. Khi dự án A3Rs đã được bác sĩ xác nhận, KTV có thể tiếp tục với việc chế tác các phục hình. Dành thời gian để kiểm tra tiến độ dự án là vì lợi ích tốt nhất của bác sĩ, nhưng thật không may, rất ít người tận dụng cơ hội này trước khi phục hình được giao để gắn trong miệng.

Như đã nêu, tất cả các khâu kiểm soát chất lượng này được thực hiện nhằm giảm thiểu sự tinh chỉnh trong miệng. Vì trong phục hình toàn hàm, số lượng phục hình cần gắn là rất lớn, nên thời gian trên lâm sàng trở nên rất quý giá.

Có hai cách để bác sĩ hình dung dự án labo: quan sát trực tiếp hoặc qua hình ảnh. Quan sát trực tiếp chỉ khả thi nếu KTV làm việc gần với bác sĩ. Đối với tất cả các tình huống khác, hình ảnh là phương pháp tốt nhất để giao tiếp (hoặc ảnh chụp màn hình trong trường hợp lập kế hoạch kỹ thuật số). Một bức ảnh không chỉ cung cấp cái nhìn phóng đại mà còn là một hồ sơ lưu trữ lâu dài. Đáng tiếc là nhiều KTV miễn cưỡng chụp ảnh vì nó làm chậm quy trình, và rất có thể họ không nghĩ rằng bác sĩ có thể đưa ra phản hồi xác đáng về chủ đề này. Để giúp bác sĩ và KTV cùng nhau đánh giá dự án A3Rs, 10 thông số sau đây là rất quý giá. Các thông số này sẽ tăng tốc độ phân tích hình ảnh và rèn luyện đôi mắt để phát hiện lỗi sai. Ba góc nhìn là cần thiết: mặt trước, mặt nhai và mặt trong để nắm bắt trọn vẹn 10 thông số. Tuy nhiên, vì có 6 phục hình, rất khó để chụp tất cả chúng chỉ trong một bức ảnh. Do đó, đối với mỗi góc nhìn, nên chụp 3 góc độ khác nhau: một góc tập trung vào các răng cửa giữa, và hai góc còn lại xem xét các răng cửa bên và răng nanh ở mỗi bên.

Bác sĩ nên tạo thói quen chụp những bức ảnh tương tự để kiểm tra A3Rs kỹ hơn ngay trước khi dán chúng.

10 THÔNG SỐ ĐỂ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CỦA A3Rs

1. MÓC RÌA CẮN (INCISAL HOOK)

Móc rìa cắn là yếu tố cơ bản không chỉ để định vị mà còn để làm ổn định A3R. Một chiếc móc chắc khỏe là rất quan trọng vì nó giúp ổn định phục hình trong khi lượng composite dán thừa được ép ra ngoài. Việc dán mà không có móc sẽ làm phức tạp quy trình lâm sàng do nguy cơ trượt của Veneer mặt trong (Palatal veneer). Khi KTV làm Palatal veneer bằng composite thông thường, độ bền của mối nối, màu sắc và độ mở rộng của móc rìa cắn cần được cân nhắc. Tốt nhất, Palatal veneer và móc nên được chế tác cùng lúc, thay vì đắp thêm móc vào giai đoạn sau, nhằm tăng khả năng chống gãy của mối nối. Một số KTV cố tình tạo kết nối này yếu đi vì nghĩ rằng như vậy móc sẽ dễ tháo hơn. Thay vào đó, khớp nối này phải thực sự vững chắc để chịu được lực ép, giúp bác sĩ có thể dựa vào nó mà không có nguy cơ bị gãy trong quá trình dán dính. Ngược lại, việc loại bỏ móc nên được đẩy nhanh bằng cách tạo móc có màu sắc khác biệt và kích thước nhỏ hơn. Nếu móc nhằm mục đích loại bỏ hoàn toàn, màu của nó nên tối hơn để dễ dàng nhận biết trên bề mặt men răng sáng màu hơn. Độ mở rộng của nó có thể được giảm xuống (khoảng 2 mm vuông), miễn là khớp nối của nó chắc chắn. Cần chú ý để móc không xâm lấn vào vùng AB, nếu không sẽ đòi hỏi phải tinh chỉnh khớp cắn thêm. Vì ngày nay thiết kế của A3Rs luôn có phần phủ mặt ngoài, nên móc rìa cắn không còn cần thiết nữa, do bản thân phần phủ đã giúp ổn định phục hình. Thêm vào đó, việc sử dụng composite nguyên khối CAD/CAM khiến quyết định về màu sắc và độ cứng của mối nối không còn là vấn đề.

2. PHẦN PHỦ MẶT NGOÀI: ĐƯỜNG VIỀN CHAMFER ĐẮP THÊM (ADDITIVE CHAMFER)

Ngay từ bước wax-up mặt ngoài, các giới hạn mặt ngoài có thể có của A3Rs đã được đề xuất. Những cân nhắc tương tự về độ mở rộng và độ dày nên được thực hiện trong khi tiến hành wax-up lại cho phục hình răng trước sau cùng. Thiết kế đường hoàn tất mặt ngoài cho tất cả các A3Rs ngày nay đều có một phần phủ mặt ngoài gọi là đường viền chamfer đắp thêm (additive chamfer). Thông thường, để giấu đi sự chuyển tiếp của phục hình trên bề mặt mặt ngoài, các bác sĩ sẽ mài cấu trúc răng lành mạnh (ví dụ: chamfer mài bớt – subtractive chamfer) để tạo vùng phủ. Thay vào đó, 3STEP đề xuất tạo một phần phủ đắp thêm, dẫn đến một bậc ở mặt ngoài. Các bề mặt mặt ngoài CAD/CAM dày hơn sẽ được chế tác và giảm kích thước bởi KTV hoặc bác sĩ, hoặc thậm chí được để nguyên để tích hợp với lớp phục hình composite trực tiếp trong quá trình dán. Có một số lợi thế khi phủ rìa cắn như: nó hoạt động như một móc rìa cắn, cải thiện sự tương đồng màu sắc, có thể bù trừ cho độ nghiêng mặt lưỡi và các đường hoàn tất của A3Rs không bao giờ bị hở. Một chống chỉ định đối với chamfer đắp thêm là các răng nghiêng ngoài (Kiểu răng thỏ – Rabbit style). Phần phủ vẫn sẽ được thực hiện để ổn định các veneer và để đạt được các đường hoàn tất khép kín, nhưng sau khi dán, nó sẽ được loại bỏ để tránh bị cộm. Khi mất đi phần phủ, sự chuyển tiếp màu sắc có thể xuất hiện rõ ràng. Vấn đề thẩm mỹ tiềm ẩn này cần được thảo luận với bệnh nhân. Điều trị chỉnh nha hoặc mài chamfer sửa soạn là những lựa chọn thay thế cần được cân nhắc để cải thiện sự tích hợp thẩm mỹ.

3. ĐIỂM A: CHIỀU DÀI THẨM MỸ VÀ CÁC ĐƯỜNG VÒNG LỚN NHẤT CỦA CẠNH CẮN

Ở góc nhìn từ phía trước, hình dạng của các rìa cắn A3Rs nên tuân theo các thông số thẩm mỹ đã được xác nhận với bệnh nhân trong lần hẹn thử mock-up mặt ngoài, chẳng hạn như vị trí của đường Maxiline, chữ thập (Cross) và các trục răng. Ngoài ra, ở góc nhìn nghiêng, sự chuyển tiếp đến từng đường thẩm mỹ (Esthetic Line) nên được phân tích, đánh giá xem răng nanh được phục hồi bằng A3R và các múi ngoài hàm trên có hài hòa hay không. Bác sĩ nên đề xuất với KTV của mình rằng trong trường hợp nghi ngờ, tốt hơn là nên cung cấp các phục hình “lớn hơn”, chúng có thể được sửa chữa bằng cách mài bớt sau khi dán. Ví dụ, cung cấp A3Rs dài hơn sẽ tốt hơn là ngắn hơn. Rìa cắn hơi vuông sẽ tốt hơn rìa tròn. Các rìa cắn vuông có thể được tạo hình thành viền tròn mà không làm ngắn răng. Ngược lại, các rìa cắn tròn có thể được chỉnh thành vuông, nhưng chỉ có thể bằng cách làm giảm chiều dài. Với composite nguyên khối CAD/CAM, các sửa đổi mài bớt này không gây ra những bất ngờ ngoài ý muốn (ví dụ: thay đổi màu sắc hoặc bị rỗ xốp).

Nhìn kỹ hơn, sự thích ứng với các rìa cắn hiện có nên được xem xét. Sự thích ứng càng tốt, kết quả lâm sàng càng cao.

4. RÌA A: RÌA ĐỂ CẮN ĐỨT

A3Rs phải có một rìa cắn rõ ràng cần thiết cho việc cắn đứt thức ăn. Thông thường, các rìa này quá mỏng hoặc quá dày hoặc không có cạnh rõ nét. Các rìa cắn không chính xác có thể được cải thiện bằng cách tạo hình vùng AB lõm hơn. Các vùng AB sẽ được định hình tốt hơn trong miệng nhờ bài kiểm tra Gtest, nhưng bắt đầu với một Garage phía trước (Anterior Garage) mở sẽ tăng tốc độ tinh chỉnh khớp cắn.

5. VÙNG AB: ĐƯỜNG TRÁNH VÀ CÁC KHOẢNG HỞ RĂNG NANH

Vùng AB của các răng cửa hàm trên được gọi là “đường tránh” (Get out of the way) để nhắc nhở các bác sĩ về nguy cơ cản trở chức năng khớp cắn phía trước ở khu vực này trong quá trình nhai. Garage phía trước không bao giờ được tái tạo theo kiểu đóng kín với các vùng AB tiếp xúc với mặt ngoài của răng đối diện. Luôn phải thấy một khoảng hở ở vị trí Lồng múi tối đa (MIP) để giảm rủi ro xung đột chức năng, đặc biệt ở người có kiểu Nhai ngang (Incisal space – Khoảng rìa cắn). Mặc dù hình thể của vùng AB được hoàn thiện trong miệng bằng Gtest, vùng AB của A3Rs ở các răng cửa phải luôn có dạng lõm cong (scooped aspect) để định vị điểm A tránh xa khỏi chuyển động nhai của hàm dưới. Tương tự như vậy, việc đánh giá các khoảng hở Răng nanh cũng rất quan trọng. Nhìn vào góc nhìn từ dưới khớp cắn (Under the bite view), các vùng AB của răng nanh cũng nên để hở và các khoảng không gian phải đối xứng.

6. ĐIỂM B: ĐIỂM TIẾP XÚC

Trong trường hợp thiếu các điểm tiếp xúc cắn khớp, bác sĩ phải phân tích nguyên nhân:

  1. Tình huống tạm thời. Sau khi tái tạo mặt trong, điều trị chỉnh nha sẽ được tiến hành để đạt được các điểm tiếp xúc.
  2. Các răng đối diện hàm dưới vẫn cần được phục hình.
  3. Lỗi từ labo.
  4. Tăng VDO quá mức. Sau khi dán A3Rs, việc điều chỉnh khớp cắn trên White Bite sẽ phục hồi lại các tiếp xúc phía trước.
  5. Cắn hở đã lên kế hoạch, điều này có thể giải quyết được do sự lún của các răng sau.

Lý tưởng nhất, các răng trước hàm dưới nên được phục hình (nếu cần thiết) trước khi chế tác A3Rs, để KTV có thể làm việc với hình dạng sau cùng của hàm dưới (Car), nhằm hoàn thiện Garage phía trước. Thêm vào đó, các lỗi lâm sàng có thể được ngăn chặn và sửa chữa. Trong trường hợp hàm dưới (Car) được tái tạo quá lớn, KTV có thể sửa đổi các rìa cắn hàm dưới trên mẫu hàm và tiếp tục với A3Rs. Sau khi dán A3Rs, bác sĩ sẽ thực hiện chỉnh khớp trên các răng hàm dưới, được hướng dẫn bởi hình dạng mặt trong hoàn hảo của các răng đối diện. Trong quá trình chế tác A3Rs, KTV cũng có thể kiểm tra xem VDO đã được tăng lên chính xác, quá ít hay quá nhiều với White Bite. Việc sửa VDO dựa trên các tinh chỉnh mài bớt khớp cắn của White Bite thường ít phức tạp và nhanh chóng hơn.

7. TIẾP XÚC KẼ RĂNG GẦN XA: CÁC GỜ BÊN

Các đường hoàn tất kẽ răng của A3Rs rất khó đánh giá, trừ khi mẫu hàm được cắt rời (sectioned). Bằng cách tháo các veneer liền kề, ta có thể có được tầm nhìn tốt hơn. Tuy nhiên, việc kiểm soát lý tưởng nên được thực hiện bằng cách xem xét sự khít sát trên từng cùi (dies) riêng lẻ. Khi các điểm tiếp xúc kẽ răng được giữ đóng kín, mẫu hàm trên không thể được cắt để lấy cùi giả riêng lẻ. Làm việc với một mẫu hàm nguyên vẹn sẽ luôn dẫn đến những khiếm khuyết nhỏ ở mức độ các đường hoàn tất vùng kẽ. Để khắc phục vấn đề này, A3Rs được dán bằng composite lai, giúp bù đắp tốt hơn cho các đường hoàn tất không hoàn hảo. Quan trọng hơn là các điểm tiếp xúc kẽ răng bị thiếu cần được giải quyết, vì chúng làm nhồi nhét thức ăn. Để sửa chữa khiếm khuyết này do sự không khít sát (misfit), cần phải có các điều chỉnh đắp thêm. Bác sĩ phải tái tạo lại điểm tiếp xúc bằng phục hình composite trực tiếp trong khi gắn A3Rs. Quy trình này rất khó khăn do vị trí nằm ở kẽ răng. Quá trình dán A3Rs sẽ mất nhiều thời gian hơn đáng kể, kèm theo rủi ro chất lượng đường tiếp nối giữa composite phục hình gián tiếp và trực tiếp kém. Vì tất cả các vấn đề lâm sàng nêu trên, cần tránh các lỗi labo lớn ở khu vực này. Các gờ bên nên được tạo hình chính xác, bề mặt của chúng càng gần nhau càng tốt, để chỉ cần xem xét các điều chỉnh mài bớt nếu điểm tiếp xúc quá chặt.

8. VÙNG BC: CÁC GỜ GẦN XA (MD) ĐƯỢC VÁT VÀ KIỂU PISTORIUS

Mặt trong quá dày có thể thúc đẩy sự tích tụ mảng bám và/hoặc gây khó chịu cho lưỡi (ví dụ: cản trở phát âm). Hình thể của các vùng BC cần được đánh giá cẩn thận trước khi giao A3Rs. Nguy cơ đọng thức ăn cao nhất nằm ở vị trí gai nướu mặt trong. Các phục hình quá dày cộm sẽ tạo ra các hốc (CAVE), những khoảng trống dư thừa nơi 2 gờ bên đối diện nhau, tạo ra một không gian rất khó giữ sạch. Viêm nướu và chảy máu khi đó sẽ là các biến chứng lâm sàng. Vì việc làm phẳng các hốc này trong miệng là rất khó khăn, việc tạo ra chúng là điều tuyệt đối phải tránh. Các gờ bên của A3Rs nên được vát càng nhiều càng tốt, đặc biệt nếu răng nguyên thủy gần như còn nguyên vẹn. Nếu vùng BC của các răng còn nguyên vẹn, bác sĩ và KTV có thể cân nhắc chuyển từ Taco sang Step veneer. Trong trường hợp mòn răng theo chiều dọc, để giữ cho các gờ MD được vát, có thể sử dụng một hình thể đặc biệt: Kiểu Pistorius (Pistorius style), trong đó chỉ có phần trung tâm của bề mặt BC được làm dày lên, tạo thành một cingulum trung tâm kéo dài. Lý do đằng sau thiết kế không tự nhiên này là cố gắng đạt được tiếp xúc cắn khớp phía trước ngay cả ở những bệnh nhân có sự sai lệch trước-sau nghiêm trọng – điều hiện diện ở đa số những bệnh nhân bị mòn răng theo chiều dọc, nơi mà do sự gia tăng VDO, các răng trước ngay lập tức bị đẩy ra quá xa để có thể chạm khớp. Một điểm B dày hơn có thể giúp thiết lập lại các tiếp xúc phía trước. Trong trường hợp lưỡi của bệnh nhân không thích ứng với sự hiện diện của cingulum dài, cingulum này có thể dễ dàng bị mài giảm, trong khi các gờ vát MD của chúng không cần phải chỉnh sửa.

9. ĐIỂM C: CÁC GIỚI HẠN CỔ RĂNG MẶT TRONG

Điểm C của A3Rs (Taco và Palatal veneer) thường tương ứng với điểm C ban đầu của răng. Đối với bác sĩ, việc nhận được các phục hình dài hơn sẽ tốt hơn để có thể mài ngắn đi khi làm thủ thuật thử khít sát A3Rs (ví dụ: sau khi đặt clamp đê cao su). Khi quan sát các đường hoàn tất cổ răng của A3Rs, điều quan trọng là phải xác minh xem có step cổ răng lớn nào không. Nếu step thừa quá gần nướu và không thể dễ dàng làm nhẵn bằng composite trực tiếp, thì trước tiên nó nên được mài giảm bên ngoài miệng.

10. MẶT TRONG: GIẢI PHẪU KHÔNG CẦN THIẾT VÀ KẾT CẤU BỀ MẶT

A3Rs phải có mặt trong nhẵn mịn, vì chúng gần với lưỡi. Lưỡi không chỉ có khả năng đáng kinh ngạc trong việc phát hiện những bất thường, mà bản thân nó đã cảm thấy khó chịu vì mất không gian do A3Rs. Hơn nữa, giải phẫu mặt trong phức tạp sẽ khó đánh bóng hơn, và việc sử dụng chất nướng bóng nhựa (resin glaze) để lấp đầy các khoảng trống sẽ chỉ làm vấn đề tồi tệ hơn, tạo ra một bề mặt chất lượng kém, thậm chí còn dễ tích tụ mảng bám hơn. Lý tưởng nhất, việc đánh bóng nên được thực hiện cơ học.

Cuối cùng, bước kiểm soát cuối cùng nên nhắm vào chất lượng vật liệu được sử dụng để chế tác A3Rs. Vì không khuyến cáo sử dụng sứ cho Palatal veneer và Taco, lựa chọn duy nhất là composite. Tuy nhiên, trong khi chất lượng có thể được tiêu chuẩn hóa với hệ thống CAD/CAM, đối với các loại composite labo khác thì điều này rất dễ biến đổi. Các bác sĩ có thể bị đánh lừa khi nhìn vào vẻ ngoài sáng bóng của bề mặt. Việc kiểm soát chất lượng thực sự đối với composite nên được thực hiện bằng cách tìm kiếm độ rỗ xốp tại bề veneer (intaglio surface) bên trong. Để chế tác A3Rs một khi bản wax-up đã được xác nhận, KTV có thể sử dụng một khóa trong suốt để sao chép lại mẫu wax-up của A3Rs. Lớp wax-up sau đó sẽ được tháo khỏi mẫu hàm và chiếc khóa được bơm đầy composite lai, sau đó ép lên mẫu hàm trên. Composite sẽ được trùng hợp xuyên qua khóa. Ưu điểm của kỹ thuật trực tiếp này là các phục hình được lên kế hoạch trước bằng sáp, và việc chế tác chúng bằng khóa trong suốt sẽ làm giảm thiểu sự nhiễm bẩn và độ xốp của composite trực tiếp. Nhược điểm là bản wax-up sẽ bị phá hủy và mẫu hàm có thể bị vỡ khi gỡ A3Rs ra. Giới hạn wax-up phải được xác định hoàn hảo trước khi chế tạo khóa trong suốt để thiết lập điểm gãy định trước tại các tiếp xúc kẽ răng. Điều này sẽ đảm bảo chất lượng tốt hơn cho các gờ bên khi tách A3Rs khỏi mẫu hàm. Bản wax-up (lập kế hoạch thủ công / analog) cũng có thể được scan lại để trở thành một dự án kỹ thuật số và thu được các phục hình CAD/CAM. Chế tác A3Rs composite bằng phương pháp đắp tay trực tiếp tự do (direct free hand build up) là phương pháp ít được khuyến cáo nhất, vì composite sẽ được đắp theo nhiều lớp khác nhau (so với sử dụng khóa trong suốt), dễ xốp rỗ hơn với nguy cơ bị nhiễm bẩn cao. Cuối cùng, nếu không có dự án trước đó (bằng sáp hoặc kỹ thuật số), bác sĩ sẽ không có cơ hội bày tỏ ý kiến của mình trước khi A3Rs được chế tác.

Nguồn: Vailati, F., & Belser, U. (2022). 3STEP: Additive prosthodontics. Edra Publishing.

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/

Leave a Reply