Vì quy trình wax up vùng răng sau được lên kế hoạch một cách tùy ý trên giá khớp, nó cần phải được kiểm chứng trên lâm sàng trước khi bắt đầu các phương pháp điều trị không thể đảo ngược và tốn kém hơn. Trong bước lâm sàng thứ 2, khớp cắn của bệnh nhân được thay đổi bằng cách tái tạo mặt nhai của các răng cụ thể theo phương pháp không xâm lấn. Quá trình thử nghiệm chức năng (test-drive) vùng nâng đỡ phía sau mới ở Kích thước dọc cắn khớp (VDO) gia tăng được gọi là White Bite.
Theo kinh điển, trong trường hợp tăng VDO, các bác sĩ lâm sàng thường thích kiểm tra sự thích ứng của bệnh nhân bằng một phương pháp hoàn toàn có thể đảo ngược, đó là máng nhai (occlusal guard). Tuy nhiên, xét đến lối sống của hầu hết mọi người, thật ngây thơ khi kỳ vọng bệnh nhân sẽ đeo máng nhai 24 giờ một ngày trong suốt nhiều tháng. Và ngay cả trong trường hợp bệnh nhân tuân thủ rất tốt, việc sử dụng máng tháo lắp cũng không thể kiểm tra được khả năng ăn nhai thực sự.
Để khắc phục vấn đề của máng tháo lắp nhưng vẫn giữ được tính chất có thể đảo ngược, kỹ thuật 3STEP đề xuất White Bite dán cố định 24 giờ. White Bite bao gồm các phục hình dán ở mặt nhai của các răng sau, ở VDO gia tăng, theo sát wax-up vùng răng sau. Phương pháp điều trị tái tạo và phục hồi này có tính đắp thêm, có giới hạn và có thể điều chỉnh.
- White Bite có tính đắp thêm, để có thể đảo ngược (giống như máng nhai). Vì nó không xâm lấn nên không cần gây tê, cho phép bệnh nhân tham gia trọn vẹn trong quá trình mài chỉnh khớp cắn. KHÔNG thực hiện bất kỳ thủ thuật nha khoa lấy bớt mô hay không thể đảo ngược nào trong quá trình giao White Bite, bao gồm cả việc tháo bỏ các phục hình hiện có như mão răng. Mục tiêu chính trước tiên là ổn định khớp cắn (25).
- White Bite có giới hạn, liên quan đến tối đa 3 răng cho mỗi vùng lục phân (sextant). Điều này giúp các bác sĩ chưa quen với phục hồi toàn hàm có thể tập trung tốt hơn vào việc mài chỉnh khớp cắn của chỉ một vài răng sau. Việc không bao gồm các răng cối lớn thứ hai (vốn là những răng có đường cong bù trừ rõ nét nhất) sẽ tạo thuận lợi cho việc mài chỉnh khớp cắn của bệnh nhân. Đồng thời, sự vắng mặt của các điểm chạm vùng răng trước trong khi giao White Bite giúp loại bỏ rủi ro xảy ra bất kỳ cản trở nào phía trước.
- White Bite có thể điều chỉnh, nghĩa là nó được thiết kế để hoàn thiện ngay trong miệng bệnh nhân – chiếc giá khớp tốt nhất. KHÔNG có phục hình sứ sau cùng nào được giao cho đến khi bệnh nhân cảm thấy thoải mái với White Bite. Cho đến lúc đó, White Bite sẽ phải chịu các sửa đổi, luôn được thực hiện khi bệnh nhân không bị gây tê. Chỉ khi đạt được sự thoải mái về chức năng cả ở trạng thái tĩnh và động, thì các phục hình sau cùng mới được đề xuất (Posterior Upgrade) (xem trang 426). Những phục hình này phải tái tạo lại hình thể răng đã đạt được cùng với White Bite.
Khía cạnh đổi mới của quy trình lập kế hoạch Phục hình đắp thêm 3STEP là khi thay đổi khớp cắn của bệnh nhân, bệnh nhân không bao giờ bị gây tê để họ có thể đưa ra phản hồi, ngay cả trong khi nhai (Gtest). Hơn nữa, bằng cách không tháo bỏ các phục hình hiện có và giảm số lượng răng cần tái tạo trong lần hẹn này, sự chú ý của bác sĩ có thể chỉ tập trung vào việc mài chỉnh khớp cắn vùng răng sau.
Thay vào đó, trong một kế hoạch Phục hình cổ điển điển hình, thời gian lâm sàng chủ yếu được đầu tư vào việc tháo bỏ các phục hình cũ, sửa soạn cùi răng, đệm hàm phục hình tạm, và chỉ khi kết thúc tất cả các quy trình tốn thời gian này, việc mài chỉnh khớp cắn mới có thể được thực hiện. Đến lúc đó, cả bác sĩ và bệnh nhân đều có thể đã kiệt sức, thuốc tê có thể hết tác dụng và công việc phải được làm vội vàng.
Thêm vào đó, việc tháo bỏ các phục hình hiện có đòi hỏi bệnh nhân thường xuyên phải được gây tê và đáng tiếc là các mài chỉnh khớp cắn được thực hiện mà không có phản hồi từ bệnh nhân. Việc tháo bỏ phục hình cũ cũng có thể mở ra “chiếc hộp Pandora”. Có thể phát hiện ra các cùi răng kém lưu giữ, bờ viền sâu và tình trạng chảy máu đi kèm, dẫn đến các phục hình tạm kém khít sát. Những phục hình tạm này có thể bị bong rơi vì những lý do trên và do việc mài chỉnh khớp cắn kém hiệu quả trên một bệnh nhân đã bị gây tê. Sau đó, bệnh nhân sẽ gọi điện để xin một cuộc hẹn cấp cứu, vì việc mất một phục hình tạm được họ coi là một sự cố nghiêm trọng. Các bác sĩ, khi đối mặt với ca cấp cứu, sẽ có rất ít thời gian để phân tích nguyên nhân khớp cắn đằng sau sự sút lỏng của phục hình tạm. Dù sao thì việc điều tra này cũng sẽ rất khó khăn, vì các nguyên nhân phục hình khác có thể đã can thiệp vào (ví dụ: cùi răng ngắn, xi măng gắn tạm, sự khít sát kém của phục hình tạm). Trong mọi trường hợp, bác sĩ sẽ buộc phải hoàn tất quá trình điều trị vì sợ phục hình tạm lại sút ra lần nữa, mặc dù quá trình thử nghiệm chức năng vẫn chưa hoàn tất. Đó là chưa kể đến sự lãng phí thời gian và tiền bạc trong việc xử lý tình huống cấp cứu với một bệnh nhân bắt đầu mất niềm tin vào năng lực của bác sĩ. Ngay cả khi các phục hình tạm cổ điển không bị sút, chúng có thể bị cảm nhận là không ổn định, và một số bệnh nhân có thể quyết định tránh nhai trên đó hoặc nhai rất cẩn thận. Hậu quả là, ngay cả trong kịch bản thứ hai này, việc thử nghiệm chức năng cũng không được thực hiện một cách chính xác.
Để làm việc mà không gặp phải những bất ngờ ngoài ý muốn ở vùng răng sau, và để thực sự kiểm tra khớp cắn mới, bác sĩ phải chắc chắn giao một White Bite thật ổn định, sao cho nếu biến chứng xảy ra, chúng sẽ ở mức tối thiểu (ví dụ: mẻ composite đắp thêm) và chỉ liên quan đến các cản trở chức năng. Ưu điểm của White Bite là khi xảy ra tình trạng mẻ composite (mà không làm rớt hoàn toàn phục hình), bệnh nhân không coi đó là thảm họa, vì vậy họ sẽ không yêu cầu khám cấp cứu và các lịch hẹn sẽ được đảm bảo. Tuy nhiên, mỗi vết mẻ nên được phân tích để hoàn thiện hình thể mặt nhai.
Một số bác sĩ thích thử nghiệm chức năng của bệnh nhân bằng cách sử dụng phục hình thử (mock-up) thay vì composite dán, với lý do là mock-up sẽ được tháo ra nhanh hơn. Ý tưởng này có thể đúng, nhưng không may là vì mock-up không được dán hoàn toàn nên nó cũng kém bền hơn (đặc biệt khi độ dày bị giảm), và việc mẻ của nó không thể hoàn toàn quy cho chức năng. Vì lý do này, mock-up không được coi là đáng tin cậy để kiểm tra chức năng của bệnh nhân (26).
Thử nghiệm chức năng là một yêu cầu bắt buộc. Các bác sĩ thường chuyển quá nhanh sang phục hình sau cùng từ những phục hình tạm gây khó chịu. Đây là một quy trình rất rủi ro, đặc biệt ở những bệnh nhân rối loạn chức năng và/hoặc nếu phục hình sau cùng bằng sứ. Ngược lại, với White Bite, bệnh nhân được thông báo rằng việc chức năng hóa nó (tự thích ứng khớp cắn) là một phần của điều trị, giống như một đôi giày mới ban đầu không vừa vặn hoàn hảo, và theo thời gian sẽ thích ứng với bàn chân tốt hơn.
Một White Bite chuẩn xác phải được tích hợp tốt vào miệng bệnh nhân, sao cho bệnh nhân không phiền lòng về khoảng thời gian thử nghiệm kéo dài. Một White Bite ổn định là điều thiết yếu trong trường hợp cần chia giai đoạn điều trị, trì hoãn các Posterior Upgrade vì lý do kinh tế hoặc sự thiếu sắp xếp thời gian của bệnh nhân. Lực dán dính chắc, vật liệu mềm hơn (ví dụ: composite lai hoặc CAD/CAM), mài chỉnh khớp cắn không cần gây tê, thời gian theo dõi dài hơn với một bệnh nhân không sợ ăn nhai trên đó, tất cả đều là những yếu tố cần thiết cho một quá trình thử nghiệm chức năng chuẩn xác.
1. Chọn loại White Bite nào?
Đối với mỗi bệnh nhân, bác sĩ và kỹ thuật viên nha khoa phải xác định loại White Bite nào phù hợp hơn. White Bite có thể là tạm thời hoặc sau cùng. Khi White Bite được dự định là phục hình sau cùng, bác sĩ phải đảm bảo rằng không còn phục hình hỏng hay sâu răng bên dưới và các tiếp điểm mặt bên phải chuẩn xác. Trong trường hợp White Bite tạm, nó sẽ được thay thế bằng các phục hình sau cùng sau khi hoàn tất kỹ thuật 3STEP và thử nghiệm chức năng . Trong trường hợp này, cấu trúc răng để dán vào ít quan trọng hơn, cũng như chất lượng của các tiếp điểm kẽ răng, vì đây là vật liệu đắp thêm tạm thời. Việc thay thế White Bite được gọi là Posterior Upgrade.
Dựa trên loại phục hình, White Bite có thể là trực tiếp hoặc gián tiếp. White Bite trực tiếp bao gồm các phục hình composite được thực hiện trực tiếp trong miệng bằng khóa silicon trong suốt (transparent keys). Nếu các phục hình được chế tác ngoài miệng và dán vào sau đó, thì được gọi là White Bite gián tiếp. Trong những ca bệnh ban đầu được điều trị theo phác đồ 3STEP, bộ răng đã bị tổn thương nghiêm trọng đến mức White Bite luôn được dự định là tạm thời và sau đó được thay thế bằng phục hình sau cùng. Do đó, các tiếp điểm mặt bên bị bít kín không phải là vấn đề thực sự, và việc chế tác nhanh chóng là một lợi thế lâm sàng để bắt đầu mài chỉnh khớp cắn mà không phải đầu tư quá nhiều thời gian vào việc tái tạo quá nhiều răng sau.
Ngày nay, việc can thiệp cho bệnh nhân ở giai đoạn mòn răng sớm, cùng với yêu cầu giảm ngân sách cho phục hồi toàn hàm (loại bỏ Posterior Upgrade), đang buộc các bác sĩ phải tìm kiếm các cách tiếp cận thay thế. Về khía cạnh này, kỹ thuật trực tiếp để tạo ra White Bite được giải thích trong chương này đã được cải tiến để tạo một tiếp điểm tách rời, bất cứ khi nào có thể. Trong trường hợp cấu trúc răng lành mạnh và ít hạn chế về ngân sách, White Bite có thể được thiết kế như những phục hình sau cùng, chuẩn bị trong phòng lab và dán từng cái một (White Bite gián tiếp). Đối với mỗi bệnh nhân, bác sĩ nên dành thời gian phân tích các thông số khác nhau và lựa chọn White Bite phù hợp nhất.
Có 4 loại White Bite chính:
- TRỰC TIẾP TẠM
- GIÁN TIẾP TẠM
- TRỰC TIẾP SAU CÙNG
- GIÁN TIẾP SAU CÙNG
Có 5 điểm cần xem xét khi lựa chọn loại White Bite:
- ĐỘ DÀY CỦA PHỤC HÌNH SAU CÙNG
- LỰA CHỌN VẬT LIỆU NHA KHOA SAU CÙNG
- NGÂN SÁCH
- THỜI LƯỢNG CUỘC HẸN
- CẤU TRÚC RĂNG BÊN DƯỚI.
1.1. ĐỘ DÀY CỦA PHỤC HÌNH SAU CÙNG
Khi wax-up vùng răng sau mỏng, các phục hình gián tiếp đắp thêm ít được chỉ định hơn, và phục hình trực tiếp có thể là một lựa chọn tốt hơn, bởi vì nhờ lượng sáp tối thiểu để tái tạo các gờ bên, các tiếp điểm mặt bên của phục hình composite trực tiếp có nhiều cơ hội tự tách hơn.
1.2. LỰA CHỌN VẬT LIỆU NHA KHOA SAU CÙNG
Nếu đối với phục hồi vùng răng sau, sứ là vật liệu nha khoa được lựa chọn, các phục hình sứ sau cùng chỉ có thể được giao trong buổi hẹn White Bite nếu bác sĩ thực sự chắc chắn về hình thể của chúng. Khuyến cáo nên giữ lại cung hàm đối diện bằng composite để sử dụng cho việc mài chỉnh khớp cắn dễ dàng hơn. Mặt khác, sẽ khôn ngoan hơn nếu bắt đầu với một White Bite trực tiếp và chỉ thay thế nó bằng phục hình sứ khi hình thể chức năng đã được xác định.
1.3. NGÂN SÁCH
Một quá trình phục hồi toàn diện luôn cực kỳ đắt đỏ theo quan điểm của những bệnh nhân chỉ quen với việc điều trị từng răng đơn lẻ trong đời. Xét đến chi phí phục hồi toàn hàm, đặc biệt trong trường hợp phân bố ở cả 2 cung hàm, 16 răng sau cần được phục hình, làm đội chi phí điều trị lên cao. 3STEP hướng đến việc làm cho phục hồi toàn diện trở nên dễ tiếp cận hơn với đông đảo bệnh nhân. Tuy nhiên, chi phí có thể là một yếu tố hạn chế lớn trong việc chấp nhận lựa chọn này. Để khắc phục vấn đề kinh tế, có thể đề xuất một White Bite trực tiếp ít tốn kém hơn, có thể tự tách các điểm tiếp xúc kẽ răng. Trong trường hợp chúng không tự tách, một cách chiến lược, một số phục hình composite xoang II có thể được tích hợp vào quá trình điều trị như một Posterior Upgrade ít tốn kém hơn (Posterior Upgrade trực tiếp) (xem trang 434). Giải pháp này cũng có thể được khuyến nghị trong trường hợp có sẵn sâu kẽ răng ban đầu. Sau White Bite, phần sâu răng sẽ được loại bỏ bằng một phục hình composite trực tiếp xoang II và điểm tiếp xúc chính xác sẽ được thiết lập lại.
1.4. THỜI LƯỢNG CUỘC HẸN
Thách thức trong việc giao các phục hình sau cùng riêng lẻ trong lần hẹn White Bite là nguy cơ dành quá nhiều thời gian cho khía cạnh tái tạo và làm giảm thời gian mài chỉnh khớp cắn, đặc biệt ở những bệnh nhân không thể chịu đựng được các cuộc hẹn kéo dài. Trong trường hợp phân bổ 2 cung hàm, cần phải dán 12 onlay, và việc này mất nhiều thời gian hơn so với việc sử dụng 4 khóa trong suốt. Để khắc phục vấn đề này, có thể khôn ngoan hơn khi bắt đầu giao phục hình gián tiếp ở một cung hàm, để nếu bệnh nhân không thể há miệng thêm được nữa, họ có thể được cho về nhà và hoàn thiện cung hàm đối diện đúng như kế hoạch trong một buổi hẹn khác. Trong thời gian chờ đợi, khớp cắn sẽ không bị sai lệch quá nghiêm trọng. Một cách tiếp cận khác là giảm số lượng phục hình gián tiếp và giao một White Bite hỗn hợp, kết hợp cả phục hình trực tiếp và gián tiếp. Wax-up mỏng hơn sẽ được dùng để chế tác các khóa trong suốt sao cho các phục hình này có nhiều cơ hội tự tách các điểm tiếp xúc kẽ răng hơn. Wax-up dày hơn sẽ được sử dụng để chế tác phục hình gián tiếp. Nếu thời gian hẹn cần được giữ ở mức tối thiểu và phục hình gián tiếp được lựa chọn, chúng có thể là loại tạm thời, được nẹp lại với nhau và gắn bằng xi măng lưỡng trùng hợp, để cho phép tháo bỏ phục hình dễ dàng trong giai đoạn Posterior Upgrade.
1.5. CẤU TRÚC RĂNG BÊN DƯỚI
Theo nguyên tắc chung, khi các răng có các phục hình đã hỏng (ví dụ: amalgam và/hoặc composite bị vi kẽ) hoặc thậm chí là sâu răng ban đầu, và bác sĩ muốn bắt đầu 3STEP ngay lập tức, một White Bite tạm thời trực tiếp được chỉ định. Khi có sâu răng, ngay sau khi hoàn tất 3STEP, Posterior Upgrade sẽ được đẩy nhanh để tiến hành kiểm soát sâu răng. Trong trường hợp một White Bite sau cùng gián tiếp được lên kế hoạch, việc kiểm soát sâu răng phải được thực hiện trước để chuẩn bị phần nền lý tưởng cho các phục hình sau cùng. Nhưng nếu việc kiểm soát sâu răng đòi hỏi nhiều thời gian hơn, và có nguy cơ cao chết tủy răng hoặc gãy các rìa cắn, tốt hơn hết là nên đẩy nhanh quá trình điều trị toàn diện bằng một White Bite trực tiếp ép ngay cả lên trên những chỗ sâu răng hiện có để bảo vệ tủy của các răng trước và củng cố rìa cắn của chúng. Ngay sau giai đoạn ổn định 3STEP, Posterior Upgrade sẽ được bắt đầu.
2. WHITE BITE TẠM THỜI
Một White Bite nên là TẠM THỜI (PROVISIONAL) khi:
- Khớp cắn không đơn giản và cần phải mài chỉnh khớp cắn nhiều.
- Các răng sau có những phục hình hiện tại đã hỏng hoặc có sâu răng ban đầu. Bắt buộc phải chụp ảnh các lỗ sâu răng để nhắc nhở rằng sau khi hoàn tất 3STEP, việc Nâng cấp vùng răng sau (Posterior Upgrade) kèm theo loại bỏ sâu răng phải được thực hiện khẩn trương.
- Có các mão răng hiện tại sẽ được thay thế sau đó (ví dụ: cần điều trị lại nội nha).
- Vật liệu được lựa chọn cho các phục hình sau cùng là sứ.
- Liệu pháp chỉnh nha sẽ được thực hiện sau 3STEP trên các răng sau.
Một White Bite có thể là TẠM THỜI và GIÁN TIẾP nếu:
- Bác sĩ không cảm thấy thoải mái khi sử dụng các khóa trong suốt do rủi ro dư thừa composite.
- Bác sĩ thích các phục hình gián tiếp được dán ít hoàn hảo hơn để tạo thuận lợi cho việc tháo bỏ chúng trong giai đoạn Posterior Upgrade.
- Chi phí labo cho các phục hình tạm gián tiếp ở mức hợp lý.
3. WHITE BITE SAU CÙNG
4. WHITE BITE TRỰC TIẾP
White Bite trực tiếp đại diện cho sự tích hợp hoàn hảo của ba phương pháp kinh điển để thử nghiệm một khớp cắn mới khi tăng kích thước dọc (VDO): máng nhai, phục hình tạm làm tại labo và phục hình composite đắp trực tiếp bằng tay. Đóng vai trò như một máng nhai, White Bite trực tiếp thay đổi các mặt nhai theo hình thức đắp thêm, nhưng vì được dán cố định nên sự tuân thủ của bệnh nhân được đảm bảo 100%. White Bite trực tiếp tái tạo lại hình thể các răng, bắt chước hoàn hảo bản phác thảo của labo giống như các phục hình gián tiếp, nhưng không tốn thêm phí labo. Cuối cùng, nó được thực hiện trực tiếp trong miệng bệnh nhân giống như trám composite tự do, nhưng nhanh hơn, ít bọt hơn và dễ dự đoán hơn.
Một White Bite trực tiếp được lựa chọn nếu:
- Ngân sách hạn hẹp.
- Thiếu khoảng phục hình cho các răng sau.
- Khớp cắn không đơn giản và dự kiến sẽ phải mài chỉnh nhiều.
- Bác sĩ muốn dựa vào sự tự mài chỉnh khớp cắn do bệnh nhân thực hiện (nhờ vật liệu mềm hơn).
Để chế tác một White Bite trực tiếp, các khóa trong suốt (sao chép lại wax-up vùng răng sau) sẽ được sử dụng. Mỗi khóa được bơm composite lai đã làm ấm, định vị trong miệng và sau đó composite được quang trùng hợp xuyên qua khóa . Vì 3 phục hình được thực hiện đồng thời, hạn chế của kỹ thuật nhanh chóng này là các tiếp điểm mặt bên có thể sẽ dính nhau. Việc cố gắng sử dụng cùng một khóa trong suốt nhiều lần để làm từng phục hình riêng lẻ là một lựa chọn, nhưng nó sẽ đòi hỏi thêm thời gian – khoảng thời gian đáng lẽ nên được đầu tư vào việc mài chỉnh khớp cắn. Mục tiêu chính của White Bite trực tiếp là tiến đến bước mài chỉnh khớp cắn càng nhanh càng tốt.
Chiến lược được đề xuất là giữ chi phí của White Bite trực tiếp ở mức thấp và yêu cầu bệnh nhân trả thêm một khoản phí trong trường hợp cần điều chỉnh các mặt bên. Hạn chế này nên được giải thích cho bệnh nhân rõ ràng ngay từ đầu. Không thể đảm bảo việc chế tác ra các phục hình riêng lẻ biệt lập. Các biến chứng lâm sàng có thể xảy ra khi sử dụng kỹ thuật này là tình trạng dư thừa composite ở mặt bên, hoặc tái tạo không hoàn toàn. Những vấn đề này làm tăng thời gian lâm sàng cần thiết để giao White Bite. Có 3 cấp độ kiểm soát để cải thiện kết quả của một White Bite trực tiếp:
- WAX-UP VÙNG RĂNG SAU
- CHẾ TÁC KHÓA TRONG SUỐT
- THAO TÁC LÂM SÀNG VỚI KHÓA TRONG SUỐT.
4.1. WAX-UP VÙNG RĂNG SAU
Bác sĩ nên ghi nhớ rằng bất kỳ lượng sáp thừa nào (không tham gia vào sự thay đổi khớp cắn) sẽ tạo ra sự dư thừa composite trong miệng. Mặc dù việc loại bỏ sáp trên mẫu hàm là rất dễ dàng, nhưng không giống như loại bỏ composite trong miệng. Vì kỹ thuật viên labo có thể không nhận thức được tầm quan trọng của thao tác này, việc bác sĩ kiểm tra lần cuối để phát hiện sáp thừa là rất quan trọng trước khi chế tác các khóa trong suốt. Việc kiểm soát chất lượng cũng nên được thực hiện ở mẫu hàm, bằng cách loại bỏ các phần thạch cao thừa. Cần nhấn mạnh rằng các mẫu hàm phải hoàn hảo, đặc biệt là ở các khu vực gần khoảng kẽ răng (embrasures). Bằng cách làm sạch các khoảng kẽ, sự tự mở của các tiếp điểm mặt bên sẽ được tạo điều kiện thuận lợi.
Mỗi khi một White Bite trực tiếp được lên kế hoạch, mục tiêu là giữ cho lượng composite thừa trong miệng ở mức tối thiểu. Do đó, đặc biệt trong trường hợp bộ răng đã bị tổn thương, bác sĩ nên chắc chắn rằng wax-up mặt ngoài (được thực hiện để đánh giá thẩm mỹ với mock-up) sau đó được sửa đổi ở những khu vực không liên quan đến khớp cắn, chẳng hạn như 1/3 cổ răng. Việc giữ sáp tránh xa 1/3 cổ răng có thể làm giảm sự tràn của composite vào những khu vực mà chất lượng dán dính không thể lý tưởng khi dùng khóa trong suốt (27). Những khu vực cổ răng duy nhất có thể được để lại tái tạo hoàn toàn bằng sáp là các múi nâng đỡ phía khẩu cái hàm trên, nhằm duy trì tốt hơn các điểm chạm khớp cắn và tránh nứt gãy do lực cắt của White Bite (28).
Như đã đề cập, một trong những nhược điểm của việc sử dụng khóa trong suốt là nguy cơ cao giao các phục hình có tiếp điểm mặt bên bị dính nhau. Thông thường, xét đến việc White Bite liên quan đến hai răng cối nhỏ và một răng cối lớn, có nguy cơ cao là giữa hai răng cối nhỏ và giữa răng cối nhỏ thứ hai với răng cối lớn thứ nhất, các tiếp điểm sẽ không mở, do đó chỉ nha khoa không thể đi qua được. Điều này phải được coi là một tình trạng chuyển tiếp, vì các tiếp điểm bị đóng kín có thể tạo ra nguy cơ gia tăng sâu răng kẽ. Đối với mỗi bệnh nhân, có thể cho phép một khoảng thời gian hợp lý để xem liệu các tiếp điểm đó có thể tự mở trong quá trình ăn nhai hay không. Để tạo điều kiện cho việc tự mở tiếp điểm, các tiếp điểm nên được tạo ra đủ yếu để chúng có thể gãy khi ăn nhai. Lý tưởng nhất là chúng cũng nên mở theo đúng cách (ví dụ: không làm nứt các gờ bên).
Có các dấu hiệu cho thấy các tiếp điểm có thể tự mở: giảm chiều rộng của các tiếp điểm ban đầu (trên mẫu hàm chưa đắp sáp); giảm độ dày của các gờ bên được đắp sáp; lực ăn nhai mạnh của bệnh nhân. Trong khi chiều rộng của các tiếp điểm ban đầu và lực nhai của bệnh nhân không thể thay đổi được, cần chú ý loại bỏ sáp không cần thiết ở các tiếp điểm kẽ răng, bằng cách điêu khắc các khoảng kẽ phía khẩu cái và hành lang (khoảng kẽ P/V). Điều này cũng sẽ làm giảm lượng composite thừa ở mặt bên (29).
Để hỗ trợ việc mở các tiếp điểm mặt quá trình thực hiện chức năng, các khoảng kẽ mặt nhai của wax-up cũng được làm yếu đi bằng cách khoét sâu sự phân tách của các gờ bên đã đắp sáp bằng dao mổ. Đường cắt này nên có độ sâu tối đa là 1 mm, chỉ tạo ra một sự phân tách rất mỏng giữa các gờ bên liền kề. Đường cắt rõ nét hơn sẽ dẫn đến các gờ bên quá xa nhau cùng nguy cơ nhồi nhét thức ăn.
Là bước kiểm tra cuối cùng trước khi chế tác khóa trong suốt, các điểm chặn trên răng (được biểu thị bằng các răng không phục hình, nằm ở phía gần và phía xa của các răng đắp sáp) nên được phân tích. Nhờ sự hiện diện của chúng, khóa sẽ có một điểm chặn vững chắc trong miệng, cho phép bác sĩ tạo áp lực tốt lên nó và chống lại độ nhớt của composite trong khóa. Theo nguyên tắc chung, ở vùng lục phân có răng cối lớn thứ hai, răng này sẽ là điểm chặn PHÍA XA. Trong trường hợp thiếu răng cối lớn thứ hai, điểm chặn phía xa có thể là một nửa của răng cối lớn thứ nhất không đắp sáp. Một nửa còn lại sẽ được tái tạo free hand. Trong trường hợp mất tất cả các răng cối lớn, mặt nhai của hai răng cối nhỏ sẽ được đắp sáp hoàn toàn và điểm chặn phía xa sẽ nằm trên niêm mạc. Điểm chặn PHÍA GẦN sẽ được đại diện bởi răng nanh và một nửa răng cửa bên. Tại sao lại là một nửa? Để toàn bộ răng nanh được sử dụng làm điểm chặn và bác sĩ có thể xác minh tốt hơn rằng khóa đã vào đúng vị trí bằng cách nhìn vào sự khít sát của nó trên mặt ngoài vùng rìa cắn (tức là không nằm trong khoảng kẽ). Mặc dù răng cối lớn thứ hai luôn không đắp sáp (trừ khi nó được đưa vào White Bite do nhu cầu khớp cắn), đôi khi các răng liên quan đến điểm chặn phía gần có thể đã được đắp sáp. Trước khi loại bỏ lớp sáp của chúng để làm lộ điểm chặn, khuyến cáo nên sao chép mẫu hàm trên để bảo tồn những phân tích thẩm mỹ đã được thực hiện cho mock-up mặt ngoài.
Nhờ việc kiểm tra lần cuối wax-up vùng răng sau, White Bite sẽ thể hiện:
- Chất lượng bờ viền tốt hơn, cách xa vùng cổ răng.
- Ít dư thừa mặt bên hơn, nhờ việc điêu khắc các khoảng kẽ P/V.
- Khả năng tự mở của các tiếp điểm mặt bên, nhờ làm rõ nét các khoảng kẽ mặt nhai.
- Khớp cắn tốt hơn, do vị trí của các khóa trong suốt trong miệng chính xác hơn nhờ các điểm chặn trên răng ở phía gần và phía xa.
4.2. LÀM KHÓA TRONG SUỐT
Sau khi hoàn tất việc kiểm soát wax-up vùng răng sau, có thể tiến hành chế tác khóa trong suốt. Việc cung cấp độ dày tối thiểu cho khóa này là điều cơ bản (ít nhất 1 cm), vì silicon trong suốt không có độ cứng cao như các silicon đặc (putty) (dưới 85 shore). Để chế tác khóa, một khay lấy dấu trong suốt được sử dụng để quan sát rõ hơn các răng bên dưới. Đầu tiên, khay được làm ổn định trên các chốt chặn bằng putty, đây sẽ là hình ảnh phản chiếu của khóa trong suốt trong tương lai. Nếu các chốt chặn putty không có hình dạng chuẩn xác (ví dụ: chiều cao không đủ và/hoặc độ dày không đều), tốt hơn hết là làm lại chúng, thay vì tạo ra một khóa sai. Silicon trong suốt là một vật liệu rất đắt tiền và không nên lãng phí. Nó cần vài phút để đông cứng (15 phút đối với Helite transparent, Zhermack), trong khi chốt chặn putty rẻ hơn, làm nhanh hơn và cho phép người ta đánh giá tốt hơn hình dạng tương lai của khóa trong suốt. Với hai chốt chặn putty đã vào vị trí, cần có cái nhìn cuối cùng vào khoảng trống giữa chúng, nơi sẽ là khóa trong suốt trong tương lai. Có nhìn thấy các điểm chặn trên răng phía gần và phía xa không? Nếu không, khóa trong suốt sẽ được tạo ra quá ngắn và sự ổn định phía xa cũng như phía gần của nó sẽ bị tổn hại. Các chốt chặn putty sau đó nên được cắt gọt để lộ hoàn toàn các điểm chặn trên răng.
Nên bơm silicon trong suốt vào cả khay trong suốt và trên mẫu hàm, chú ý không để bọt khí lọt vào, đặc biệt là ở mức các khoảng kẽ P/V. Quá trình đông cứng tối ưu của vật liệu này được thực hiện trong nồi áp suất, dưới môi trường chân không (2 bars), không cần nhiệt. Cũng khuyến cáo nên chế tác các khóa này trước, vì vật liệu có xu hướng trở nên cứng hơn theo thời gian. Vì lý do này, ngay sau khi đạt đủ thời gian đông cứng, hãy tháo khóa ra khi nó vẫn còn hơi mềm, để không làm gãy khóa hoặc gãy wax-up. Kiểm soát chất lượng sẽ dựa trên sự hiện diện của các bọt khí ở mặt trong (sẽ xuất hiện dưới dạng các bề mặt sáng bóng) và tình trạng của các khoảng kẽ. Trong cả hai trường hợp, hậu quả lâm sàng của việc sử dụng một khóa trong suốt không hoàn hảo sẽ là composite thừa trong miệng. Cần đưa ra quyết định xem có nên làm lại khóa hay không. Cuối cùng, điều quan trọng là phải đánh dấu ngay tên bệnh nhân, góc phần tư và các răng nơi composite sẽ được đặt vào, nhằm giúp bác sĩ trong việc đưa vật liệu vào khay.
4.3. THAO TÁC LÂM SÀNG VỚI KHÓA TRONG SUỐT
Ngay cả khi việc sửa đổi wax-up cũng như việc chế tác các khóa trong suốt được thực hiện hoàn hảo, những sai sót vẫn có thể xảy ra trong quá trình xử lý khóa trong suốt tại thời điểm thực hiện hai quy trình:
- Lựa chọn lượng composite để đặt vào khóa (quá nhiều, hoặc quá ít).
- Định vị khóa trong miệng.
Một trong những khía cạnh khó nhất trong quy trình này là ước tính lượng composite sẽ đặt vào khay. Điều này được để cho bác sĩ tự đánh giá. Việc để các mẫu hàm có wax-up ở gần là rất cơ bản để xem các răng liên quan, độ dày của sáp và sự mở rộng của sáp vượt ra ngoài các mặt nhai. Thật không may, sự tương phản của màu sáp chỉ hữu ích trong việc đánh giá độ dày tối thiểu, vì sau 1 mm đầu tiên, mọi độ dày tăng thêm sẽ không làm thay đổi màu sắc cuối cùng của sáp. Sau đó, bác sĩ phải bẻ vỡ phần sáp để làm lộ mẫu hàm thạch cao ở mức múi nâng đỡ, giữ nguyên các múi không nâng đỡ để so sánh. Việc làm hỏng wax-up không phải là vấn đề, vì sáp này sẽ không được sử dụng lại trong các quy trình lâm sàng hoặc labo khác.
Việc sử dụng đê cao su (rubber dam) được khuyến cáo mạnh mẽ vì thao tác thổi cát sẽ được sử dụng nhiều trong quá trình này, đi kèm rủi ro cao gây kích ứng (từ bột cát) cổ họng của bệnh nhân, tạo ra những cơn ho khó lường. Nhờ có đê cao su, má và lưỡi sẽ không cản trở và việc kiểm soát độ ẩm sẽ đáng tin cậy hơn. Cần xác định các điểm tiếp xúc kẽ răng rất chặt bằng chỉ nha khoa trước khi chật vật với việc đặt đê cao su, để có thể làm nhẹ chúng bằng mũi khoan ngọn lửa hoặc đai nhám kẽ. Đê cao su là bắt buộc trong trường hợp cấu trúc nền bằng sứ được xoi mòn bằng axit HF trong miệng (30). Để giảm thiểu biến chứng trong việc lắp khít khóa trong suốt, trước tiên nên kiểm tra khả năng há miệng to của bệnh nhân, trong khi khóa được đặt trên đỉnh của răng cối lớn thứ hai mà không ấn vào. Đây là mức há miệng lớn nhất được yêu cầu. Trong trường hợp mức há này không đủ, phần phía xa của khóa nên được giảm bớt bằng một đường cắt vát. Để chừa chỗ cho kẹp đê cao su phía xa, khóa cũng có thể được cắt ngắn ở phía xa và ở mặt khẩu cái, mặt ngoài, sát với kẹp, chỉ giữ lại mặt nhai của nó (31). Hãy nhớ rằng việc định vị khóa trong suốt hoàn toàn vào vị trí trong miệng để kiểm tra độ khít sát có thể dẫn đến gãy các khoảng kẽ rất mỏng manh, và điều này nên tránh hoặc được thực hiện cực kỳ thận trọng.
Các răng không liên quan đến White Bite phải luôn được bảo vệ khỏi các quy trình khác nhau (thổi cát, xoi mòn và bôi keo dán) bằng các khuôn kim loại, các dải này sẽ được tháo ra ngay trước khi định vị khóa. Để thúc đẩy quá trình tự mở của các tiếp điểm mặt bên, các băng Teflon có thể được trượt vào giữa các răng, trước khi bôi keo dán và quang trùng hợp (kỹ thuật T của bác sĩ G. Puma) (32).
Để giao một White Bite trực tiếp, bác sĩ nên xem xét cấu trúc nền để dán vào. Nếu đó là cấu trúc răng tự nhiên, các răng sẽ được xử lý như trong quy trình trám composite trực tiếp. Bác sĩ chỉ phải quyết định xem ngà răng có được trám bít (seal) hay không. Bất cứ khi nào có thể, tốt nhất là thâm nhập ngà răng đúng cách, để White Bite có thể trở thành phục hình sau cùng hoặc trong quá trình tháo bỏ nó, một phần có thể được giữ lại làm lớp nền. Có 3 lý do KHÔNG nên xâm nhập ngà răng:
- Khó đạt được sự cô lập tốt của vùng làm việc (White Bite tạm thời).
- Răng quá nhạy cảm để chấp nhận việc loại bỏ bề mặt ngà răng cần thiết trước khi thâm nhập (xem phần bít kín ngà răng tức thì ở trang 302).
- Cấu trúc nền kém, chắc chắn phải thực hiện Posterior Upgrade (33).
Khi bề mặt nền đã được xử lý, một lớp keo dán được bôi và quang trùng hợp (ví dụ: Optibond, F.L. Kerr), sau đó composite lai đã được làm ấm (BF2, Micerium) được đặt vào từng khoảng trống tương ứng với răng trên khóa trong suốt (để nhận biết lượng vật liệu tốt hơn) và trên các mặt nhai trong miệng (34). Sau đó, khóa trong suốt được định vị trên vùng lục phân và với chuyển động lắc lư nhẹ nhàng, composite được trải đều trên các răng. Cần chú ý xác định các bọt khí, có thể nhìn thấy như những vùng sẫm màu qua độ trong suốt của khóa. Nếu vẫn còn nhìn thấy bất kỳ bọt đen nào, đây là dấu hiệu cho thấy lượng composite chưa đủ. Bác sĩ phải đưa ra quyết định quang trùng hợp composite và đối mặt với các biến chứng liên quan đến sự hiện diện của các lỗ trống, hoặc tháo khóa ra và thêm composite. Trong lựa chọn thứ hai này, sự hiện diện của đê cao su là rất tuyệt vời để giữ cho trường hoạt động luôn khô ráo. Nếu chất lượng composite được đánh giá là chính xác và khóa đã nằm đúng vị trí, phụ tá sẽ chiếu đèn qua khóa, thậm chí sử dụng hai đèn, trong khi bác sĩ dùng lực ép mạnh lên khóa, đặc biệt là ở khu vực phía xa . Sau một phút, bác sĩ có thể rút ngón tay ra và quá trình trùng hợp tiếp tục. Cuối cùng, sau khi tháo khóa, các khoảng trống (nếu có) sẽ được xác định và trám bít trước khi quang trùng hợp lần cuối dưới lớp cách ly glycerin. Ngay sau khi chế tác White Bite, các phần dư thừa lớn ở mặt lưỡi và mặt khẩu cái sẽ được loại bỏ để tạo sự thoải mái cho lưỡi và má mà không mất quá nhiều thời gian để cố gắng mở các tiếp điểm mặt bên. Ưu tiên hàng đầu phải được dành cho các mài chỉnh khớp cắn. Việc hoàn thiện và đánh bóng composite có thể được tiếp tục trong lần khám tiếp theo. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải trấn an bệnh nhân rằng sự thô ráp có thể có trên bề mặt sẽ được cải thiện. Luôn khuyến cáo nên hỏi ý kiến của bệnh nhân, đặc biệt là về các mặt khẩu cái/mặt lưỡi của White Bite nơi có tiếp xúc đặc biệt với lưỡi, và dành một chút thời gian vào việc đánh bóng những khu vực quan trọng này.
5. CÁCH MÀI CHỈNH KHỚP CẮN CHO WHITE BITE?
Để tạo thuận lợi cho nhiệm vụ này, đặc biệt đối với các bác sĩ chưa quen với việc mài chỉnh khớp cắn toàn hàm, quy trình 3STEP thiết lập sự nâng đỡ phía sau mà không có các điểm chạm khớp cắn vùng răng trước. Bác sĩ sẽ bắt đầu ngay cả với việc tái tạo một số lượng nhỏ các răng sau (không bao gồm răng cối lớn thứ hai) để chỉ cần một số lượng ít các điểm chạm khớp cắn. Có 4 cấp độ mài chỉnh khớp cắn cần được thực hiện theo một trình tự tiến triển cụ thể, từ dễ đến khó nhất, từ điều chỉnh tĩnh đến động:
- ĐỊNH TÂM HÀM DƯỚI
- PHÂN BỐ CÁC ĐIỂM CHẠM RĂNG SAU
- SỰ TỰ DO
- ĂN NHAI.
Mức độ kỹ lưỡng của những mài chỉnh này trong bước lâm sàng 2 sẽ phụ thuộc vào bác sĩ. Mục tiêu ban đầu sau khi tái tạo các mặt nhai phía sau là để các cơ nâng co lại đều nhau, trong khi chúng hướng dẫn hàm dưới về vị trí trung tâm mà không có bất kỳ điểm chạm cản trở (deflective contacts) nào. Vì không có các điểm chạm răng trước, các bác sĩ nên chú ý chủ yếu đến các điểm chạm cản trở sang bên (lệch sang trái hoặc phải phía sau). Sự vắng mặt của các răng cối lớn thứ hai cũng làm giảm khả năng xảy ra các chạm trượt phía sau. Mục tiêu đầu tiên sau khi giao White Bite là loại bỏ các điểm chạm trượt, điều này được gọi là định tâm hàm dưới. Bệnh nhân được yêu cầu ngậm hàm lại nhẹ nhàng để xác định các tiếp xúc cản trở có thể có và loại bỏ chúng, để hàm dưới ngừng trượt.
Một phương pháp giải cơ vùng răng sau nhanh chóng có thể được sử dụng là phương pháp CẮN GÒN (COTTON SIT). Hai cuộn bông gòn được đặt lên White Bite trong khi bệnh nhân há và ngậm miệng rất nhanh, cắn nhẹ vào các cuộn gòn. Trong khi họ làm việc này, trọng tâm sẽ tập trung vào sự căn chỉnh của hàm dưới, xem có bị cản trở bởi sự lăn tới lui của các cuộn gòn trên vùng nâng đỡ phía sau hay không. Nếu hàm dưới duy trì cùng một kiểu há/ngậm, các cuộn gòn được lấy ra và điểm chạm đầu tiên trên White Bite được xác định. Nếu bệnh nhân chỉ cảm thấy có điểm chạm ở một bên và phải trượt hàm để đạt được điểm chạm ở cả hai bên, thì điều quan trọng trước tiên là phải xác minh sự thẳng trục của hàm dưới trong bản kế hoạch phác thảo (ví dụ: việc lên giá khớp hàm dưới sau cùng). Sau đó, mục tiêu là loại bỏ bất kỳ sự lệch hướng sang bên nào. Chừng nào vẫn còn các điểm vấp và hàm dưới chỉ trượt sang một bên, giấy cắn nên được đặt vào miệng để đánh dấu các điểm tiếp xúc đầu tiên trước khi xảy ra sự lệch hướng. Những điểm chạm thu được ở phía đối diện sau khi hàm dưới trượt đi nên được bỏ qua. Luân phiên sử dụng phương pháp Cắn gòn bằng giấy cắn rất dày (100 micron) ở một bên. VDO được giảm bớt bằng cách mài chỉnh khớp cắn ở bên mà các răng chạm nhau đầu tiên, sao cho các điểm chạm xuất hiện trên các răng ở phía bên kia của hàm và hàm dưới ngừng trượt. Một hàm dưới được định tâm khi không có các điểm chạm vấp (không trượt khi ngậm lại ở tư thế lồng múi tối đa – MIP). Cấp độ tiếp theo trong các mài chỉnh khớp cắn tĩnh liên quan đến sự phân bố của các điểm chạm vùng răng sau. Bác sĩ phải đạt được một điểm chạm có cường độ bằng nhau cho mỗi răng sau tham gia vào White Bite. Điều này sẽ mang lại cảm giác ổn định mặc dù số lượng răng tiếp xúc bị giảm so với MIP (không còn điểm chạm trên các răng trước và răng cối lớn thứ hai). Để đạt được sự phân bố của các điểm chạm, hai tờ giấy cắn dày được đặt cùng lúc vào hai bên miệng và bệnh nhân được yêu cầu cắn vào chúng rất nhanh mà không cần suy nghĩ. Phương pháp Cắn gòn vẫn có thể được sử dụng để giải cơ, luân phiên với việc dùng giấy cắn. Nhờ độ dày của giấy cắn, bệnh nhân có thể cắn nhanh mà không bị cảm giác răng-chạm-răng khó chịu (như hiệu ứng đệm của giấy cắn dày). Những mài chỉnh khớp cắn này có thể bắt đầu khi bệnh nhân đang nằm, ở tư thế thoải mái nhất cho bác sĩ, nhưng không bao giờ để đầu ngửa ra quá mức. Tuy nhiên, các mài chỉnh khớp cắn cuối cùng phải được hoàn tất với tư thế đầu bệnh nhân hướng nhìn về chân trời. Tư thế thẳng đứng này chắc chắn không thoải mái cho bác sĩ, nhưng lại cần thiết do sự ảnh hưởng mật thiết giữa tư thế hàm dưới và tư thế đầu. Các cuộn gòn được đặt lên mặt nhai và bệnh nhân được yêu cầu cắn mạnh và nhanh, đồng thời giữ đầu thẳng, nhìn về đường chân trời. Khi lấy gòn ra, trước khi các răng chạm nhau, các loại giấy cắn dày được đặt vào và bệnh nhân được yêu cầu cắn nhanh và mạnh. Nhờ các cuộn bông và giấy cắn dày, các răng không bao giờ chạm trực tiếp vào nhau và bắt đầu những chuyển động lệch hướng vô thức.
Khi hoàn tất bước kiểm soát tĩnh này, hàm dưới sẽ đóng lại mà không có bất kỳ sự lệch hướng nào do răng tạo ra và mỗi răng sau tham gia vào White Bite sẽ hiện một dấu vết với cường độ bằng nhau (sự phân bố của các tiếp xúc vùng răng sau) (35). Đây là mức điều chỉnh tối thiểu cần được cung cấp cho những bệnh nhân nhai kiểu dọc (Vertical chewer). Tuy nhiên, điều này có thể là chưa đủ đối với những bệnh nhân được phân loại trước khi điều trị là những người nhai kiểu ngang (Horizontal chewer). Các kỹ thuật viên labo thường có xu hướng tái tạo múi của họ quá cao và trũng quá sâu. Nhiều cản trở chức năng sau đó có thể xảy ra trong quá trình nhai. Vì những người nhai kiểu ngang không chỉ đơn thuần há và ngậm miệng như những người nhai kiểu dọc, mà họ có một “chuyển động theo chu kỳ”, nên cần phải có các mài chỉnh khớp cắn động. Trước khi bắt đầu nhai thực sự, khuyến cáo nên giải phóng các chuyển động sang bên (sự tự do – Freedom). Bệnh nhân được yêu cầu trượt từ bên này sang bên kia để đánh giá xem điều này có khả thi, dễ thực hiện và có hướng dẫn nhả khớp đối xứng hay không. Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên trượt sang cả hai bên với độ nghiêng bằng nhau nhưng không quá dốc (ví dụ: góc nhai Planas trong mặt phẳng trán là 30°).
Sau khi đạt được sự tự do hai chiều trong mặt phẳng trán này, đã đến lúc thử nghiệm động học thực sự, đó là ăn nhai. Một quy trình Gtest được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân nhẹ nhàng khám phá các điểm chạm khớp cắn mới. Bác sĩ sẽ loại bỏ các xung đột khớp cắn phía sau ở trạng thái động một cách rõ ràng, biết rằng sẽ không thể và không được khuyến cáo hướng tới sự thoải mái hoàn hảo về khớp cắn trong giai đoạn đầu của quá trình thử nghiệm. Cuộc hẹn tiếp theo (ckhám kiểm soát) được lên lịch sau một tuần và không được sớm hơn, vì khoảng thời gian này là cần thiết để phân biệt giữa các vấn đề khớp cắn thực sự và thời gian thích ứng quá ngắn. Thông thường, các bệnh nhân quay lại và báo cáo rằng trong hai ngày đầu, họ phải chật vật để tìm vị trí chính xác cho răng của mình. Một cách thần kỳ, sau giai đoạn này, họ cảm thấy tốt hơn. Trong lần khám kiểm soát, các mài chỉnh bổ sung sẽ có thể được thực hiện.
6. PHỤC HỒI HAY KHÔNG PHỤC HỒI KHỚP CẮN HỞ PHÍA TRƯỚC?
Bước lâm sàng 2 được thiết kế để chỉ tập trung vào việc mài chỉnh khớp cắn vùng răng sau, và không dành thời gian để phục hồi các răng trước, trừ khi thực sự cần thiết phải giao các phục hình tạm vùng răng trước (36). Lý do để phục hồi các răng trước xuất phát từ sự cần thiết của bệnh nhân, không phải của bác sĩ. Ở giai đoạn này, các phục hình phía trước làm cho quá trình điều trị trở nên phức tạp và tốn thời gian hơn đối với bác sĩ. Trừ khi thực sự bắt buộc, nên giữ mọi thứ đơn giản, vì bác sĩ đã phải tiêu tốn một lượng lớn năng lượng và thời gian ở vùng răng sau để giao White Bite và mài chỉnh khớp cắn. Những lợi ích của việc không phục hồi răng trước và để bệnh nhân duy trì khớp cắn hở phía trước rất đa dạng:
- Không mất thời gian chế tác và tháo bỏ phục hình tạm phía trước. Thực tế, phục hình tạm phía trước sẽ phải được chế tác và tháo bỏ hai lần. Sau khi lấy dấu cho A3R, một phục hình tạm mới sẽ được làm và phải tháo ra ở lần hẹn giao phục hình sau cùng.
- Không có rủi ro về cản trở khớp cắn phía trước.
- Không mất thời gian thảo luận về thẩm mỹ của phục hình tạm phía trước.
- Không có các vấn đề tiềm ẩn về viêm nướu ở vùng phục hình tạm, đặc biệt là ở mặt khẩu cái.
- Không có rủi ro sút phục hình tạm phía trước.
Với những bệnh nhân cực kỳ khắt khe, các bác sĩ đôi khi bị đẩy vào thế khó. Một số người thậm chí yêu cầu phục hình tạm luôn cả các răng trước hàm dưới, vì họ không chấp nhận việc những răng này không hài hòa với phần còn lại. Mặc dù có nhiều lý do để giữ sự đơn giản và cưỡng lại cám dỗ làm phục hình tạm vùng răng trước trong bước lâm sàng 2, nhưng trong một số trường hợp, các răng trước vẫn cần được đưa vào kế hoạch điều trị:
- Suy giảm phát âm: Với việc các răng trước cách xa nhau, sự thay đổi trong cách nói chuyện có thể xuất hiện (ví dụ: âm ‘s’). Điều này đặc thù ở mỗi bệnh nhân và có thể được cải thiện bằng cách luyện tập lưỡi thông qua việc đọc to để bù đắp cho khoảng hở phía trước. Đối với những bệnh nhân có độ cắn chìa ban đầu giảm và VDO tăng lên đáng kể, khớp cắn hở phía trước có thể tạo ra các vấn đề phát âm lớn. Điều này có thể là một trở ngại đối với những người cần nói chuyện chuẩn xác cho công việc (ví dụ: luật sư, người làm giải trí). Một phục hình tạm vùng răng trước hàm trên không có tiếp xúc với răng đối diện có thể được cung cấp để cải thiện tình trạng suy giảm phát âm.
- Bộ răng mòn nghiêm trọng ở bệnh nhân kiểu “Bùng nổ” (Explosive patients): Trong nhóm bệnh nhân đặc biệt này, các mài chỉnh khớp cắn trong giai đoạn White Bite đòi hỏi sự hiện diện của một Chốt chặn/Jig phía trước để hướng dẫn hàm dưới về vị trí định tâm. Nếu chỉ có các điểm chạm phía sau, những bệnh nhân này có xu hướng trượt hàm ra tư thế nhô ra trước, điều này hoàn toàn không thuận lợi cho việc sửa chữa vị trí răng trước đối đầu của họ. Một mock-up phía trước có thể được giao để giúp hàm dưới tìm được vị trí trước-sau của nó, trước khi bắt đầu mài chỉnh khớp cắn White Bite, chú ý kiểm soát các cản trở động học tiềm ẩn phía trước.
Kết thúc buổi hẹn giao White Bite, không cần chụp những bức ảnh cụ thể nào cho kỹ thuật viên labo. Tuy nhiên, trong lần hẹn tiếp theo (cuộc hẹn Kiểm soát), các bức ảnh cụ thể sẽ là yếu tố thiết yếu để hỗ trợ việc chế tác các phục hình sau cùng vùng răng trước. Như đã đề cập, cuộc hẹn này sẽ được lên lịch sau một tuần.
7. CUỘC HẸN KIỂM SOÁT VÀ THEO DÕI
Cuộc hẹn kiểm soát là thời điểm bác sĩ gặp lại bệnh nhân sau khi giao White Bite. Mặc dù buổi hẹn làm mock-up có thể được lên lịch độc lập với phần còn lại của quá trình điều trị, nhưng White Bite, cuộc hẹn Kiểm soát và việc dán các phục hình phía trước phải được lên kế hoạch cùng nhau. Theo lịch trình 3STEP lý tưởng, cuộc hẹn kiểm soát được lên kế hoạch 1 tuần sau White Bite, và việc giao các phục hình dán vùng răng trước (A3R) thường cần thêm 1 tuần nữa để kỹ thuật viên labo chế tác phục hình và bệnh nhân tiếp tục thích nghi với khớp cắn mới được điều chỉnh. Khoảng thời gian 1 tuần đầu tiên trước cuộc hẹn kiểm soát là cần thiết để thử nghiệm sự nâng đỡ phía sau mới, nhờ đó bệnh nhân có thể phân biệt tốt hơn giữa các vấn đề thích ứng chức năng bình thường (những vấn đề tự cải thiện trong vòng 1 tuần) và khớp cắn sai (kéo dài và/hoặc trở nên tồi tệ hơn). Nếu cuộc hẹn kiểm soát được lên lịch quá sớm sau khi giao White Bite, bệnh nhân có thể yêu cầu sửa đổi quá mức do không đủ thời gian hòa nhập. Mặt khác, việc chờ đợi quá lâu và để bệnh nhân với khớp cắn hở phía trước là không được khuyến cáo, đặc biệt là trong trường hợp mòn răng theo chiều dọc và bệnh nhân có xu hướng sụp đổ (Implosive) và nghiến chặt răng. Do rủi ro cao về sự trồi lên của các răng trước và mất đi khoảng phục hình phía trước, các điểm tiếp xúc vùng răng trước phải được phục hồi trong thời gian ngắn (tối đa 2 tuần). Có một số ít ngoại lệ, chẳng hạn như trong trường hợp răng trước còn nguyên vẹn, bác sĩ có thể chủ động lên kế hoạch chờ đợi xem khớp cắn hở phía trước có tự giải quyết được hay không.
CÓ 8 BƯỚC cần thực hiện trong cuộc hẹn Kiểm soát:
- Mài chỉnh khớp cắn
- So màu phục hình A3R
- Tái tạo các răng trước hàm dưới
- Sửa soạn răng cho các phục hình A3R
- Lấy dấu silicon hàm trên
- Lấy dấu alginate hàm dưới
- Ghi dấu cắn vùng răng trước
- Lấy dấu cung mặt.
7.1. MÀI CHỈNH KHỚP CẮN
Trước khi bắt đầu 3STEP, bác sĩ phải xác định được hai nhóm bệnh nhân chính có rủi ro cao không thích ứng tốt với sự thay đổi trong nâng đỡ phía sau: Bệnh nhân nhai kiểu Ngang (Horizontal chewers) – những người vốn đã rất thoải mái với các răng sau hiện tại của họ; và những bệnh nhân cảnh giác quá mức (hypervigilant). Bệnh nhân cảnh giác quá mức rất khó để làm hài lòng ngay cả khi đã điều chỉnh nhiều lần. Bác sĩ nên nghi ngờ một bệnh nhân thuộc nhóm cảnh giác quá mức khi trong những lần tham vấn ban đầu, họ đã có xu hướng báo cáo những chi tiết quá mức về tiền sử nha khoa trước đó, vị trí chính xác của các cản trở răng hoặc điểm bám của cơ và cơn đau đi kèm. Rất có thể những bệnh nhân này có sự kích hoạt quá mức của các thụ thể đau (giải thích theo thần kinh học), với khả năng thích ứng rất hạn chế.
Khi làm việc với quá trình thử nghiệm đắp thêm của 3STEP, bác sĩ có thể cố gắng giúp đỡ nhóm bệnh nhân đặc biệt này với khả năng ngưng điều trị bất cứ lúc nào và quay trở lại tình trạng ban đầu. Thật không may, chỉ sau khi giao White Bite, nhóm này mới được nhận diện chính xác với nguy cơ cao là White Bite không thể làm họ hài lòng. Phương pháp tiếp cận y khoa này được gọi là “chẩn đoán qua điều trị” (theragnostic), nói cách khác là xác nhận chẩn đoán trong khi đang tiến hành điều trị.
Mặc dù liệu pháp đắp thêm mang lại sự xa xỉ là có thể phạm sai lầm và quay trở lại trạng thái ban đầu, mục tiêu vẫn là có thể làm hài lòng cả những bệnh nhân đặc biệt này – những người mà nhiều bác sĩ không dám điều trị. Việc lập kế hoạch tốt hơn và kỹ năng mài chỉnh khớp cắn tốt hơn sẽ làm giảm số lượng bệnh nhân thực sự không thể điều trị được (37). Trong cuộc hẹn kiểm soát, trước khi tiến hành mài chỉnh khớp cắn, bác sĩ phải điều tra xem bệnh nhân cảm nhận tuần vừa qua như thế nào với White Bite trong miệng. Vì một White Bite mới được giao không thể hoạt động tốt hơn các răng gốc, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhai kiểu ngang, bệnh nhân luôn báo cáo một vài sự khó chịu. Tuy nhiên, câu trả lời của họ sẽ dao động từ sự thích nghi tốt (“sau hai ngày đầu tiên cảm thấy có gì đó lạ trong miệng, bây giờ tôi thấy mình đang hòa nhập với khớp cắn mới tốt hơn”) đến thích nghi kém (“Tôi vẫn cảm thấy sai sai”).
Bệnh nhân nên được thông báo rằng sự hòa hợp thần kinh cơ hoàn hảo của bộ răng được phục hồi sẽ phát triển theo thời gian, một phần cũng nhờ vào sự mài mòn tiềm tàng của composite trên White Bite (sự tự mài chỉnh khớp cắn), giống như một đôi giày mới. Trong cuộc hẹn kiểm soát, bác sĩ sẽ hoàn thiện các mài chỉnh khớp cắn đã bắt đầu sau khi giao White Bite, dựa trên sự hợp tác tốt hơn với bệnh nhân. Vì cực kỳ quan trọng, mài chỉnh khớp cắn được thực hiện như nhiệm vụ đầu tiên trong cuộc hẹn kiểm soát để cả bác sĩ và bệnh nhân không phải vội vã như lúc cuối buổi hẹn giao White Bite.
Định tâm hàm dưới (38)
Do có White Bite, tất cả các răng trước và răng cối lớn thứ hai không còn tiếp xúc nữa, bác sĩ chỉ phải kiểm tra khớp cắn trên 3 răng sau (2 răng cối nhỏ và 1 răng cối lớn) ở mỗi bên. Số lượng răng giảm đi này giúp bác sĩ kiểm soát các mài chỉnh tốt hơn. Tuy nhiên, trước khi bắt đầu, phải kiểm tra xem hàm dưới đã được định tâm hay chưa. Nói cách khác, các răng sau phải chạm nhau mà không có bất kỳ điểm cản trở nào. Để xác định các điểm cản trở, cơ nâng hàm trước tiên phải được giải lập trình. Một kỹ thuật gọi là cắn gòn (Cotton sit – xem trang 285), huấn luyện các cơ há và ngậm mà không để răng chạm nhau. Với bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế và đầu hướng nhìn về phía chân trời, hai cuộn gòn được đặt lên các răng sau. Bệnh nhân được yêu cầu cắn nhanh, trong khi các cuộn gòn trượt tới và lùi trên các răng sau. Bác sĩ nên quan sát xem hàm dưới có đổi hướng hay không, hoặc chuyển động há/ngậm có thẳng đứng bất kể vị trí của các cuộn gòn hay không. Trong trường hợp thứ hai, việc giải lập trình đang hoạt động hiệu quả và bài kiểm tra có thể tiếp tục. Bệnh nhân được thông báo rằng gòn sẽ được lấy ra và họ sẽ để các răng chạm nhau, và điểm tiếp xúc đầu tiên phải được xác định. Nếu hàm dưới không được định tâm, bệnh nhân sẽ báo cáo rằng các điểm chạm chỉ ở một bên, và để cắn chặt hàm dưới, họ phải trượt sang bên kia (trượt hàm dưới). Các cuộn gòn lại được đặt vào miệng và bệnh nhân được yêu cầu cắn vào chúng trong vài giây để giữ cho các cơ nhai được giải lập trình. Khi lấy gòn ra, nếu xác nhận vẫn có tiếp xúc một bên, chỉ đặt một tờ giấy cắn ở bên có điểm chạm sớm và ghi dấu khớp cắn. Tất cả các điểm chạm một bên này nên được loại bỏ. Các thao tác mài chỉnh lấy bớt này sẽ được luân phiên với việc cắn gòn và cắn giấy cắn, cho đến khi bệnh nhân cảm nhận được điểm chạm ở cả hai bên, và sự trượt hàm dưới biến mất. Tại thời điểm này, hàm dưới đã được định tâm.
Phân bố các điểm chạm răng sau (39)
Sự điều chỉnh tiếp theo liên quan đến số lượng và chất lượng của các điểm chạm vùng răng sau. Mục tiêu là đạt được ít nhất một điểm chạm trên mỗi răng với áp lực bằng nhau, tuân theo các nguyên tắc kinh điển về mối quan hệ múi-trũng như được giải thích bởi nhiều tác giả (ví dụ: P.K. Thomas). Để phân bố các điểm chạm sau, kỹ thuật cắn gòn lại được sử dụng và khi tháo gòn ra (mà chưa để răng chạm nhau), hai tờ giấy cắn được đặt cùng lúc vào hai bên miệng, và bệnh nhân được yêu cầu cắn mạnh và nhanh. Các loại giấy cắn dày (100 micron) được sử dụng vì hiệu ứng đệm của chúng cho phép bệnh nhân cắn mạnh mà không sợ cảm giác răng chạm trực tiếp vào răng.
Sự tự do (Freedom) (40)
Khi hàm dưới đã được định tâm và các tiếp xúc sau được phân bố đều, các mài chỉnh động học có thể bắt đầu. Hàm dưới cần được giải phóng tự do. Bệnh nhân được yêu cầu trượt sang một bên, quay trở lại MIP mới và trượt sang bên kia, ban đầu với các chuyển động rất nhỏ (biên độ 2 mm). Các chuyển động sang bên phải khả thi và trơn tru. Theo các nguyên tắc của Pedro Planas, lý tưởng nhất là bệnh nhân có thể trượt mà không gặp bất kỳ trở ngại nào và nhả khớp hàm dưới với cùng một độ mở (30° trên mặt phẳng trán). Đối với những mài chỉnh khớp cắn tinh vi hơn, các chuyển động sang bên này cũng nên có hướng nhô ra trước nhiều hơn. Các chuyển động sang bên này cho phép sửa đổi hình dạng của các “Garage Ngoài” (External Garages – các múi hành lang ngoài của hàm trên và hàm dưới). Mục tiêu đồng thời là để các răng sau ở bên đối diện của miệng tách rời nhau một chút (“Garage Trong” – Internal Garage đối bên). Sự mài chỉnh vùng răng sau này sẽ chuẩn bị cho vai trò của các răng nanh sẽ được phục hồi trong tương lai, đảm bảo chúng hài hòa với sự nhả khớp đối xứng đã đạt được của các răng sau.
Ăn nhai
Cuối cùng, sau các mài chỉnh tĩnh và sang bên của các chuyển động hàm dưới, chức năng nhai thực sự có thể được kiểm tra bằng quy trình Gtest. Một viên kẹo cao su được đưa cho bệnh nhân và bác sĩ sẽ hỏi ý kiến của họ trước khi tiến hành mài chỉnh khớp cắn. Bác sĩ nên phát hiện các cản trở trong quá trình nhai, nhưng cũng phải chú ý đến sự thiếu hướng dẫn (thường do hình thái không chính xác ở mức các múi trong/khẩu cái của răng cối lớn thứ nhất hàm trên). Những múi này nên được điều chỉnh hết sức cẩn thận. Bác sĩ nên kềm chế sự cám dỗ muốn làm giảm chiều cao của múi trong hàm trên, cũng như các sườn nhai của chúng, vì chúng chịu trách nhiệm cho “pha ra” (cycle out) của quá trình nhai, như đã được mô tả bởi Tiến sĩ Le Gall và Tiến sĩ Lauret (xem trang 89-91). Mục tiêu của phục hồi là ít nhất giữ cho những người nhai kiểu Ngang vẫn nhai theo kiểu Ngang.
7.2. SO MÀU
Trước khi can thiệp vào các răng trước, việc so màu cần được thực hiện. Vị trí của các đường hoàn tất mặt ngoài và độ dày của các A3R dự kiến đóng vai trò quan trọng trong việc xác định màu sắc, cũng như màu răng ban đầu và mong muốn của bệnh nhân về màu sắc sau cùng. Trong trường hợp phục hình composite nguyên khối CAD/CAM, việc chọn màu dễ dàng hơn vì A1 và A2 bao phủ 90% các ca, xét theo xu hướng yêu cầu răng trắng hơn của bệnh nhân. Ngay cả trong trường hợp màu răng ban đầu sậm hơn, đáng ngạc nhiên là việc chọn màu A1-LT sẽ giúp thay đổi màu sắc nhờ hiệu ứng “tắc kè hoa” của composite. Nó sẽ hoạt động như một lớp men răng trắng đục, dễ dàng hòa hợp với các răng đối diện (thường chỉ được phục hồi ở rìa cắn bằng composite màu sáng hơn). Tất nhiên, điều cơ bản là phải đánh giá chiều dài của phần phục hình không được nâng đỡ bởi thân răng lâm sàng hiện tại, vì vật liệu nguyên khối sẽ thể hiện màu sắc khác nhau dựa trên độ dày khác nhau. Trong trường hợp sử dụng mặt dán sứ dạng step (Step veneers), bác sĩ phải chọn màu dựa trên loại sứ sẽ được sử dụng.
7.3. PHỤC HỒI CÁC RĂNG TRƯỚC HÀM DƯỚI
Khi lên kế hoạch phục hồi composite trực tiếp cho các răng trước hàm dưới, ưu tiên thực hiện phục hồi những răng này trước khi chế tác các A3R trong cuộc hẹn kiểm soát, để kỹ thuật viên không chỉ có được hình dạng sau cùng của chúng mà còn có thể sửa chữa chúng, trong trường hợp “Car” được phục hồi quá lớn. Kỹ thuật viên có thể sửa đổi mẫu hàm thạch cao hàm dưới và chế tác các phục hình phía trước hàm trên với hình dáng chính xác nhất, sao cho bác sĩ, sau khi giao các A3R, sẽ thực hiện các mài chỉnh lấy bớt khớp cắn trên các răng hàm dưới đối diện. Trước khi phục hồi các răng trước hàm dưới, điều quan trọng là bác sĩ phải dành chút thời gian đánh giá dự đoán lão hóa cho bệnh nhân, dựa trên chẩn đoán ban đầu về mòn răng trước. Ví dụ, trong trường hợp mòn theo chiều ngang và tương quan cắn đối đầu phía trước, phần “Car” được phục hồi phải được giữ càng nhỏ càng tốt.
Có hai kỹ thuật được đề xuất để đẩy nhanh quá trình tái tạo composite trực tiếp cho các răng trước hàm dưới: sử dụng khóa trong suốt hoặc đai khuôn kim loại. Các phục hình composite trực tiếp có thể được thực hiện bằng một khóa trong suốt phía trước sao chép lại các răng đã wax-up. Nhược điểm của kỹ thuật này là khả năng nhiễm bẩn vùng cổ răng bằng composite và các tiếp điểm bị đóng kín nếu tất cả các phục hình được làm cùng một lúc. Để giải quyết vấn đề đầu tiên, bác sĩ có thể tái tạo phần cổ răng bằng tay, trước khi hoàn thiện các phục hình với khóa trong suốt (41).
Để cải thiện vấn đề các điểm tiếp xúc bị bít kín, khóa trong suốt có thể được bơm vật liệu luân phiên từng răng, nhưng việc này tốn nhiều thời gian hơn. Kỹ thuật thứ hai không có những bất tiện này. Các khuôn đai kim loại được giữ đúng vị trí bởi các điểm tiếp xúc hiện tại và chúng không chỉ cung cấp một hướng dẫn chuẩn xác để tái tạo rìa cắn, mà còn làm tách rời các răng, đảm bảo rằng khi lấy đai ra, các tiếp điểm sẽ chính xác. Để có hình dạng rìa cắn tốt hơn, các đai kim loại nên được đặt riêng lẻ sao cho chúng vuông góc với mỗi điểm tiếp xúc (chứ không bị uốn cong để bao quanh nhiều điểm tiếp xúc). Composite sẽ được đặt giống như một “chiếc xúc xích” trực tiếp từ ống nhộng (carpule) lên rìa cắn để nó mang tính “nguyên khối” với số lượng lớp ít nhất và giảm thiểu độ xốp nội tại của nó (42). Trong trường hợp chọn phục hình gián tiếp cho các răng trước hàm dưới, ngay trong cuộc hẹn Kiểm soát, có thể lấy dấu cả răng trước hàm trên và hàm dưới để kỹ thuật viên hoàn toàn kiểm soát được việc phối hợp màu sắc và hình dạng của chúng, cùng với sự hiện diện của White Bite đảm bảo sự ổn định khớp cắn hoàn hảo.
7.4. SỬA SOẠN CÁC RĂNG TRƯỚC HÀM TRÊN
Có 6 quy trình khả thi để sửa soạn các răng trước hàm trên trước khi lấy dấu sau cùng cho các A3R. Vì 3STEP thúc đẩy Nha khoa Đắp thêm, những răng này được tái tạo thay vì bị mài nhỏ. Nhìn chung, có thể có một sự sửa soạn về mặt sinh học, dựa trên việc bít kín ngà răng bị lộ và loại bỏ sâu răng, và có thể có sự sửa soạn về mặt cấu trúc để tạo thuận lợi cho công việc của kỹ thuật viên, chẳng hạn như làm dày rìa cắn và bo tròn các cạnh sắc nhọn. Không cần mài sửa soạn lấy bớt ở mặt khẩu cái, ví dụ như bờ cong (chamfer) khẩu cái, vì tổn thương mặt khẩu cái vốn đã tạo ra các bờ viền cho phục hình. Toàn bộ ngà răng bị lộ sẽ được bít kín ngay lập tức (IDS), theo phác đồ do Pascal Magne phát triển (43). Tập trung vào mặt khẩu cái, bác sĩ phải xác định xem điểm C có nằm trong ngà răng hay không, điều này có thể dẫn đến việc cô lập viền cổ răng khó khăn hơn trong quá trình dán A3R. Trong khi bít kín ngà, bờ viền cổ răng này có thể được nâng lên để tạo thuận lợi cho việc cô lập vùng làm việc trong lúc giao các A3R. Có sâu răng hoặc các phục hình cũ bị hỏng cần loại bỏ hay không? Các tiếp điểm kẽ răng có còn nguyên vẹn để có thể lấy dấu mà không cần mở chúng ra không? Có thể bảo tồn phần men răng không có nền nâng đỡ ở rìa cắn bằng cách thêm composite không?
Bác sĩ phải quyết định xem có cần gây tê để sửa soạn các răng trước hay không. Vì các mài chỉnh khớp cắn ở vùng nâng đỡ phía sau đã được thực hiện xong, việc gây tê không bị chống chỉ định. Tuy nhiên, trong trường hợp ngà xơ cứng, có thể không cần gây tê chỉ để bít kín ngà. Để quyết định có nên gây tê hay không, việc xịt hơi giúp phát hiện tình trạng quá mẫn cảm của ngà răng. Nếu bệnh nhân không phản ứng với kích thích bằng hơi, bài kiểm tra thứ hai có thể được thực hiện bằng cách chạm nhẹ vào ngà răng bằng mũi khoan kim cương, đồng thời yêu cầu bệnh nhân cho phản hồi về cảm giác đau. Nếu vẫn không đau, bác sĩ có thể tiến hành loại bỏ lớp trên cùng của ngà răng bị lộ, làm thô nó bằng mũi khoan tròn kim cương rất thô. Quá trình này có thể so sánh với việc cạo bỏ một lớp sơn cũ trước khi quét lớp mới. Sau đó, ngà răng nên được xoi mòn (etching) trong 10 giây (20 giây đối với ngà xơ cứng) bằng axit orthophosphoric (27%), rửa sạch bằng nước và thổi khô nhẹ nhàng. Primer của hệ thống keo dán (Optibond FL, Kerr) được chà sát lên ngà răng bằng cọ trong 40 giây. Dung môi của primer sau đó sẽ bay hơi nhờ thổi hơi nhẹ, và keo dán được bôi lên để thẩm thấu trong ít nhất 10 giây trước khi quang trùng hợp trong 20 giây (Đèn Bluephase, Ivoclar). Để gia cố lớp lai, một lớp composite thứ hai sẽ được đắp lên. Tùy thuộc vào độ dày và khoảng trống tối thiểu có sẵn, có thể sử dụng composite lỏng hoặc, đối với những thay đổi hình thể răng đáng kể hơn, sử dụng composite lai (BF2, Micerium). Composite đã chọn sau đó sẽ được quang trùng hợp trong 40 giây (20 giây dưới lớp cách ly glycerin). Sử dụng composite lai, có thể trám kín một xoang do sâu răng hoặc gia cố các rìa cắn men răng không có nền nâng đỡ.
Vì tất cả các A3R đều có phần phủ mặt ngoài, rìa cắn phải luôn được kiểm tra về độ dày tối thiểu. Đối với phục hình CAD/CAM, rìa cắn của cùi răng sửa soạn phải có độ dày tối thiểu là 1 mm, nếu không mũi khoan của máy phay sẽ gặp khó khăn trong việc tạo hình các phục hình ở vị trí này. Việc làm dày rìa cắn có thể được thực hiện bằng composite trực tiếp để nâng đỡ lớp men mỏng thay vì mài bỏ nó và làm ngắn thân răng lâm sàng (44). Tuy nhiên, trước khi làm dày các răng, bác sĩ phải đánh giá khoảng trống phía trước hiện có và hướng lắp của các phục hình răng trước trong tương lai, để lớp composite trực tiếp sẽ không gây cản trở cho công việc của kỹ thuật viên labo.
Trong khi sửa chữa các răng trước hàm trên, quyết định cuối cùng về loại A3R nên được đưa ra:
- Mặt dán sứ mặt khẩu cái (Palatal veneers) có hướng lắp chủ yếu từ mặt khẩu cái và một phần nhỏ phủ trùm mặt ngoài.
- Tacos, với hướng lắp từ cả mặt khẩu cái và mặt ngoài. Trong trường hợp này, cần phải thực hiện một số sửa soạn mài lấy bớt mô răng để tạo thuận lợi cho hướng lắp phức tạp (chẳng hạn như bo tròn các góc của rìa cắn) và để tạo thuận lợi cho hoạt động của máy phay (vốn không xử lý tốt những cùi răng có góc sắc nhọn).
- Mặt dán sứ dạng bậc (Step veneers), trong đó hướng lắp từ mặt ngoài phải được xem xét chủ yếu. Nếu các răng được phục hồi bằng Step veneers, cần tiến hành mài lấy bớt mô mặt ngoài ở phía gần và phía xa, không chỉ để che giấu các đường hoàn tất vùng kẽ và màu răng nguyên bản, mà còn để giảm độ dày của các tiếp xúc bên sẽ được phục hồi trong tương lai. Khi có quá ít khoảng trống ở vị trí này, kỹ thuật viên không còn lựa chọn nào khác ngoài việc làm dày mặt gần và xa của răng, tạo ra các vùng lõm mặt ngoài nơi thức ăn có thể đọng lại.
Nhờ việc tạo ra khớp cắn hở, loại bỏ sâu răng, bít kín ngà răng và làm dày các rìa cắn mỏng, các răng trước hàm trên trở nên chắc hơn cả về mặt cơ học lẫn sinh học. Sự sửa soạn cho các phục hình dán này thực sự mang tính đắp thêm và định hướng sinh học. Ngay cả trong trường hợp mòn hóa học (erosion) đang hoạt động nghiêm trọng và ngà răng bị lộ cực kỳ nhạy cảm, tình trạng ê buốt răng trước sẽ được giải quyết và sẽ không cần bất kỳ phục hình tạm nào sau cuộc hẹn kiểm soát.
5. LẤY DẤU SAU CÙNG HÀM TRÊN
Sau khi sửa soạn cho các A3R, cần tiến hành lấy dấu cung hàm trên bằng polyvinylsiloxane. Đối với các đường hoàn tất mặt khẩu cái, không cần phải đặt chỉ co nướu. Trong trường hợp các điểm tiếp xúc kẽ răng không được mở, có hai lựa chọn: lấy dấu nguyên trạng (và cung cấp cho kỹ thuật viên một mẫu hàm không thể cưa đai) hoặc đặt các đai khuôn kim loại. Phương pháp thứ hai sẽ cho phép lấy được một mẫu hàm có các tiếp điểm kẽ răng được tách biệt, do các khuôn đai kim loại được bắt giữ vào trong dấu. Tuy nhiên, việc đặt các đai khuôn đòi hỏi một số sự chú ý. Để đảm bảo các đai khuôn được bắt giữ chính xác vào dấu, cần đục hai lỗ ở phần viền của mỗi đai. Nếu đai không ổn định, tốt hơn hết là không nên đặt nó do nguy cơ xê dịch trong quá trình lấy dấu. Cuối cùng, các đai khuôn cần được cắt chỉnh để vừa với khay lấy dấu và định vị sao cho chúng chạm vào nướu mặt khẩu cái và phải cao hơn các thân răng lâm sàng.
7.6. LẤY DẤU ALGINATE HÀM DƯỚI
Cũng nên lấy một dấu alginate của cung hàm dưới nếu các mặt nhai hàm dưới đã được thay đổi bằng White Bite và/hoặc các rìa cắn hàm dưới đã được sửa chữa. Trong trường hợp các răng trước hàm dưới được phục hồi bằng phục hình gián tiếp cùng lúc với việc giao các A3R, lấy dấu cung hàm dưới bằng polyvinylsiloxane sẽ được ưu tiên hơn.
7.7. GHI DẤU CẮN VÙNG RĂNG TRƯỚC
Do sự nâng đỡ phía sau chỉ dựa trên 3 răng ở mỗi bên, việc lấy dấu cắn là cần thiết để tránh mọi nghi ngờ khi lên giá khớp. Với bệnh nhân ngồi thẳng trên ghế nha khoa, vật liệu ghi dấu silicon được đặt ở vùng răng cửa, và bệnh nhân được yêu cầu cắn vào các răng sau. Quan trọng là lượng vật liệu này phải tối thiểu để có thể nhìn thấy các răng sau tiếp xúc nhau nhằm kiểm soát xem bệnh nhân có cắn đúng hay không.
7.8. CUNG MẶT
Việc ghi dấu cung mặt nhằm cung cấp cho kỹ thuật viên một phương pháp tốt hơn để định vị các mẫu hàm trên giá khớp.
Nguồn: Vailati, F., & Belser, U. (2022). 3STEP: Additive prosthodontics. Edra Publishing.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/