Bước 2 là cốt lõi của kỹ thuật 3STEP. Nó bao gồm wax up các răng sau, sau khi mức tăng VDO đã được xác nhận. Sau đó, wax up này sẽ được chuyển vào trong miệng, thông qua các phục hình đắp thêm được gọi là White Bite. Việc gia tăng VDO là điều đã khiến 3STEP trở thành liệu pháp gây tranh cãi nhất vào năm 2006 khi kết quả lâm sàng của 4 bệnh nhân đầu tiên được trình bày trong một hội nghị nha khoa. Lúc bấy giờ, chưa có một phác đồ nào cho việc phục hồi toàn hàm mà luôn thực hiện tăng VDO. Trái lại, nhiều tác giả đã cảnh báo về những rủi ro của phương pháp tiếp cận này. Sau hơn 15 năm và hàng trăm bệnh nhân được điều trị với VDO tăng thêm, White Bite ở VDO mới có thể được coi là một sự thay thế tuyệt vời cho việc loại bỏ cấu trúc răng khỏe mạnh (Nha khoa Mài mòn – Subtractive Dentistry). Dưới đây là một số lợi ích của việc lập kế hoạch phục hình toàn hàm ở VDO mới:
- Phục hình đắp thêm có khả năng đảo ngược.
- Một quá trình phục hồi không xâm lấn có khả năng được bệnh nhân chấp nhận cao hơn.
- Nó có thể bù đắp cho sự mất nâng đỡ vùng răng sau và VDO.
- Nó cho phép “thử nghiệm trên người” sau khi sửa đổi vị trí xương hàm dưới ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng.
Theo quy trình 3STEP, bước labo 2 bao gồm việc wax up các răng sau ở VDO mới. Vì dự án này được thực hiện trên giá khớp, các bác sĩ lâm sàng nên chấp nhận rằng các điều chỉnh khớp cắn sẽ luôn luôn cần thiết để hoàn thiện các phục hình. Trong khi các điều chỉnh động (ví dụ: khi nhai) phải luôn yêu cầu hoàn thiện trong miệng bệnh nhân, các điều chỉnh tĩnh (ví dụ: định tâm xương hàm dưới và phân bố các điểm tiếp xúc khớp cắn, xem trang 284) có thể được giảm thiểu với một dấu chính xác vị trí của xương hàm dưới ở VDO gia tăng. Do đó, trước khi bắt đầu bước 2, kỹ thuật viên labo nên cẩn thận gắn lại mẫu hàm dưới, sử dụng dấu cắn thu được trong cuộc hẹn làm mock-up. Dấu cắn này sẽ định vị xương hàm dưới ở VDO cuối cùng. Không nên tăng VDO trực tiếp trên giá khớp, vì điều này sẽ làm thay đổi vị trí của cung hàm trên chứ không phải cung hàm dưới. Sau khi mẫu hàm dưới đã được định vị chính xác trong giá khớp ở VDO đã được kiểm chứng trên lâm sàng, sự chú ý lúc này được hướng tới các vùng răng, và tiến trình wax up được thực hiện trên các mặt nhai của 2 răng cối nhỏ và răng cối lớn thứ nhất.
1. TẠI SAO CÁC RĂNG CỐI LỚN THỨ HAI KHÔNG ĐƯỢC ĐƯA VÀO TRONG BẢN WAX UP VÙNG RĂNG SAU?
- 3 răng là đủ cho sự nâng đỡ vùng răng sau mới, đặc biệt nếu đó là một White Bite tạm thời sẽ được thay thế bởi các phục hình sau cùng (Nâng cấp vùng răng sau – Posterior Upgrade).
- Nếu thực hiện White Bite trực tiếp, răng cối lớn thứ hai không được phục hồi sẽ đóng vai trò là điểm dừng phía xa cho máng trong suốt.
- Răng cối lớn thứ hai không được phục hồi là một điểm tham chiếu để đánh giá trên giá khớp khoảng phục hình phía sau thu được khi tăng VDO, trong khi các răng khác đang được wax up.
- Răng cối lớn thứ hai thể hiện các đường cong Spee và Wilson rõ nét nhất. Tốt hơn là nên quyết định vị trí của chúng khi có nhiều thông tin hơn được kiểm chứng trên lâm sàng bằng White Bite (ví dụ: VDO gia tăng và vị trí của các mặt phẳng nhai).
- Để đẩy nhanh quá trình điều chỉnh khớp cắn của White Bite, vì các cản trở khớp cắn trên các răng cối lớn thứ hai thường khó phát hiện và loại bỏ hơn.
2. CÁCH PHÂN BỔ KHOẢNG PHỤC HÌNH VÙNG RĂNG SAU?
Một khi vị trí của mẫu hàm dưới được xác nhận ở VDO cuối cùng, khoảng phục hình phía sau được sử dụng để tái tạo lại sự nâng đỡ vùng răng sau mới. 3 trong số 5 thông số của Hanau nên được xác định: độ nghiêng mặt phẳng nhai, chiều cao múi răng và các đường cong bù trừ Spee và Wilson. Trước khi đắp sáp lên răng, tốt hơn là nên đánh giá tình trạng ban đầu của các răng sau, bởi vì nhờ vào sự gia tăng của VDO, bản wax up có thể cải thiện mối tương quan giữa hai cung hàm, hoặc làm cho nó trở nên tồi tệ hơn.
Trái ngược với việc làm răng đơn lẻ hay từng phân đoạn hàm, trong phục hồi toàn hàm, 4 trên 5 yếu tố của định luật Hanau có thể được sửa đổi. Những khả năng điều chỉnh quá lớn này có thể làm cho các bác sĩ và kỹ thuật viên labo cảm thấy mất phương hướng. Một quy trình là cần thiết. 3STEP hướng đến việc tùy chỉnh sự nâng đỡ vùng răng sau mới cho mỗi bệnh nhân và 5 định luật Hanau không thể được xác định một cách rập khuôn. Để tránh lãng phí thời gian cho việc làm lại, cả kỹ thuật viên labo và bác sĩ lâm sàng nên tuân theo 3 điểm sau khi phân tích hình ảnh và mẫu hàm ban đầu
2.1. SỰ THẲNG HÀNG TRÊN MẶT PHẲNG TRÁN
Ở góc nhìn thẳng, nhờ vào việc gắn lại mẫu hàm dưới bằng Khóa chặn/Điểm dừng răng trước, vị trí cuối cùng của xương hàm dưới của bệnh nhân được thiết lập. Điều quan trọng là phải so sánh vị trí này với MIP ban đầu và với lần lên giá khớp đầu tiên, sau khi đã khử chương trình vùng răng sau, đặc biệt là trong trường hợp hàm dưới ban đầu bị lệch hướng. Việc biết được có sự chênh lệch hay không ở vị trí của xương hàm dưới, thông qua việc so sánh 3 ghi dấu, sẽ hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong quá trình điều chỉnh khớp cắn tĩnh cho White Bite (ví dụ: định tâm xương hàm dưới).
2.2. HÌNH DẠNG HÀM DƯỚI
Việc quan sát vị trí ban đầu của các răng hàm dưới là rất quan trọng, vì nhiều thông số chức năng có thể được xác định. Để đơn giản hóa việc đánh giá chúng, trong khi wax up hình dạng mới cho các răng sau, sự chú ý nên tập trung vào:
- Vị trí của các rìa cắn (Mandiline)
- Chiều cao múi ngoài (Các Đường B và đường cong Spee)
- Độ nghiêng của răng sau và đường cong Wilson.
Ngoài ra, việc nhận thức rõ hơn về vị trí ban đầu của răng sau, và biết vị trí này sẽ được sửa đổi như thế nào trong dự án, sẽ giúp các bác sĩ trong quá trình điều chỉnh khớp cắn. Tầm nhìn bao quát của cung hàm dưới về mặt lâm sàng cũng dễ tiếp cận hơn so với cung hàm trên. Cuối cùng, độ nghiêng của các mặt phẳng nhai, chiều cao của các múi răng và các đường cong bù trừ Spee và Wilson là những yếu tố nền tảng để đảm bảo chức năng nhai chính xác, sự thoải mái của bệnh nhân và giảm nguy cơ thất bại của các phục hình. Để rèn luyện khả năng quan sát của bác sĩ lâm sàng trong phân tích chức năng của cung hàm dưới, 3 đường thẳng có thể được xác định trên góc nhìn thẳng. Chúng được gọi là 3 Đường phía dưới (3 Inferior Lines). Cụ thể, đường nối các rìa cắn hàm dưới được gọi là Mandiline, và hai đường nối các múi ngoài hàm dưới được gọi là các Đường B (B Lines). Một khó khăn trong việc đánh giá 3 Đường phía dưới là chúng thay đổi vị trí dựa trên các mức độ há miệng khác nhau. Bắt đầu từ tư thế MIP, nơi Mandiline nằm ở vị trí cao nhất so với các Đường B, miệng càng mở thì sự xoay của xương hàm dưới càng làm nó hạ thấp xuống. Nhìn chung, Mandiline nên là một đường thẳng và hơi cao hơn các Đường B ở tư thế MIP, ngoại trừ các răng cối lớn thứ hai. 3 đường phía dưới ban đầu nên được phân tích rất cẩn thận ở mọi bệnh nhân.
3 ĐƯỜNG PHÍA DƯỚI (THE 3 INFERIOR LINES)
Để có một cái nhìn chính xác hơn về 3 đường phía dưới, tốt hơn là xương hàm dưới nên ở gần với tư thế MIP, nơi nó thậm chí có thể tự định tâm lại trong trường hợp bị chệch hướng do các cản trở răng và chưa bị lệch do bất kỳ rối loạn chức năng lồi cầu nào. Tuy nhiên, ở vị trí này, các răng hàm trên có thể che khuất các răng hàm dưới, đặc biệt là trong trường hợp cắn sâu. Khi hàm dưới há ra quá nhiều, Mandiline sẽ dần dần thấp xuống so với các Đường B. Nếu các mặt nhai của hàm dưới có thể nhìn thấy được, vị trí của xương hàm dưới là không chính xác. Để quan sát 3 Đường phía dưới trong khi hàm dưới ở gần MIP mà không bị các răng hàm trên che lấp, bệnh nhân được yêu cầu há miệng trong khi đồng thời nâng cằm lên để đưa cung hàm dưới về gần vị trí MIP. Vị trí này có thể được sử dụng nếu không có sự lệch lồi cầu của xương hàm dưới.
3 Đường phía dưới cũng có thể cung cấp thông tin về đường cong Spee. Đường cong Spee được quan sát tốt nhất trên mặt phẳng đứng dọc, và sự hiện diện của các răng cối lớn thứ hai đóng vai trò then chốt cho việc phân tích nó. Bởi vì trên lâm sàng, việc quan sát đến tận răng cối lớn thứ hai khá khó do sự hiện diện của phần má (trừ khi chụp ảnh qua gương trong miệng), các bác sĩ có thể ít chú ý và không đánh giá các đường cong này. Mặt khác, kỹ thuật viên labo có thể dễ dàng đánh giá đường cong Spee nhờ vào việc quan sát các mẫu hàm đã lên giá khớp, nhưng luôn có sự nghi ngờ rằng cung mặt có thể đã không ghi lại chính xác tư thế đầu. Trong mọi trường hợp, khuyến cáo các bác sĩ nên chú ý nhiều hơn đến đường cong Spee trong miệng bệnh nhân, không chỉ tình trạng ban đầu của nó như thế nào mà còn dự định thay đổi nó ra sao trong dự án, vì các đường cong bù trừ mang những dấu hiệu cực kỳ đặc trưng cho chức năng của bệnh nhân và liên quan mật thiết đến sự thành công về mặt chức năng của phương pháp điều trị.
Để khắc phục sự hạn chế trong việc tiếp cận góc nhìn nghiêng dọc, các đường cong Spee nên được đánh giá trên mặt phẳng trán bằng cách xem xét 3 Đường phía dưới. Lý tưởng nhất, các múi ngoài hàm dưới (Đường B bên phải và bên trái) nên gần như đối xứng, với Mandiline và các múi ngoài răng cối lớn thứ hai hơi cao hơn so với các răng sau khác. Không chỉ hai Đường B nên được so sánh với Mandiline (đường cong Spee cong nhiều, bình thường hay phẳng), mà còn nên so sánh giữa hai đường với nhau. Sự chênh lệch về độ cao giữa các Đường B là chỉ báo của chức năng nhai không đối xứng.
Các Đường B cũng cho phép đánh giá gián tiếp vị trí của các múi khẩu cái hàm trên (múi chịu lực). Khó khăn trong việc quan sát trực tiếp các múi này trên lâm sàng có thể được khắc phục bằng cách kiểm tra cung hàm đối diện (hàm dưới), vốn sẽ đại diện cho một hình ảnh phản chiếu. Trên mặt phẳng trán, đường cong Wilson cũng có thể được đánh giá bằng cách xem xét độ nghiêng của răng sau hàm dưới. Độ nghiêng này được quan sát tốt hơn khi xương hàm dưới ở gần tư thế MIP, nếu không, quá nhiều bề mặt nhai sẽ bị lộ ra. Tương tự như đường cong Spee, cũng rất khó để đánh giá đường cong Wilson bên trái và bên phải trên lâm sàng ở các răng hàm trên. Thay vào đó, góc nhìn thẳng của hàm dưới là góc nhìn dễ tiếp cận nhất, và nó đóng vai trò như một điểm tham chiếu gián tiếp để đánh giá cả đường cong Wilson của các răng hàm trên.
Đường cong Wilson bên trái và bên phải trên mặt phẳng trán kết nối các múi ngoài và múi trong một cách lý tưởng sao cho các răng sau hàm dưới thể hiện một độ nghiêng nhẹ về phía lưỡi, trong khi các răng cối lớn hàm trên nghiêng theo hướng ngược lại. Điều này đặc biệt rõ ràng ở các răng cối lớn thứ hai. Ngay cả đối với đường cong Wilson, tương tự như đường cong Spee, chúng cung cấp những thông tin quan trọng về chức năng của bệnh nhân. Đường cong Wilson ban đầu, khi không có các phục hình lớn nào như mão hay cầu răng, cũng không điều trị chỉnh nha gần đây, là biểu hiện của kiểu nhai. Một đường cong Wilson có độ cong lớn với các răng sau hàm dưới nghiêng nhiều về phía lưỡi là dấu hiệu của chức năng dọc Sụp đổ (Implosive vertical function), nó tạo ra các lực làm nghiêng các răng hàm dưới về phía lưỡi và làm chúng mọc chen chúc do sự thu hẹp kích thước của cung hàm. Mặt khác, đường cong Wilson phẳng hơn thường liên quan đến chức năng ngang Bùng nổ (Explosive horizontal function) với các điểm tiếp xúc mặt bên bị hở ra, đặc biệt là ở các răng trước hàm dưới (tạo ra các khe thưa vùng răng trước).
2.3. CÁC GA-RA PHÍA SAU (POSTERIOR GARAGES)
Như đã đề cập, xương hàm dưới có thể được ví như một Chiếc xe phải đỗ vào trong một Ga-ra nhiều lần trong ngày (ví dụ: trong khi nuốt và nhai), và hàm trên có thể được ví như cánh cửa của Ga-ra đó. Theo phép so sánh này, khi các răng sau tiếp xúc ở tư thế MIP, có thể xác định được hai Ga-ra phía sau, bên trái và bên phải. Ở mỗi bên, mỗi Ga-ra phía sau bao gồm một Ga-ra bên ngoài và một Ga-ra bên trong. Bản wax up vùng răng sau sẽ tái tạo lại hình dạng của các Ga-ra phía sau sau khi đã tăng VDO. Theo nguyên tắc chung, các Ga-ra phía sau nên được phục hồi đủ mở để tránh cản trở chiếc xe trong quá trình nhai, nhưng cũng không quá mở khiến chiếc xe mất đi các hướng dẫn cảm giác bản thể từ các tiếp xúc răng-răng (đặc biệt là ở những người nhai theo chiều ngang). Sự gia tăng VDO làm thay đổi mối tương quan theo chiều ngang giữa hai cung hàm, đôi khi là cải thiện và đôi khi lại tạo ra vấn đề. Đối với mỗi bệnh nhân, cần chú ý đến tình trạng ban đầu của các Ga-ra phía sau, xem chúng đã chính xác hay cần phải sửa đổi, nhằm tránh 4 sai lầm liên quan đến Ga-ra (4 Garage mistakes) sẽ được giải thích ở phần sau của chương này (xem trang 250).
CÁC GA-RA BÊN NGOÀI (EXTERNAL GARAGES)
Trong Ga-ra bên ngoài, các múi ngoài hàm dưới đại diện cho Chiếc xe, và các múi ngoài hàm trên đại diện cho cửa Ga-ra. Ga-ra Bên ngoài có thể dễ dàng được quan sát bằng cách yêu cầu bệnh nhân nâng cằm lên (góc nhìn Nhìn từ dưới lên, xem trang 160). Lý tưởng nhất là các múi hàm trên nên cách xa các răng đối diện sao cho có một độ cắn chìa vùng răng sau (posterior overjet) khoảng 2 mm. Khoảng không gian này không rỗng mà được lấp đầy bởi các gờ tam giác của các răng hàm trên, nhờ vào vị trí của các răng trong khớp cắn Hạng I theo Angle. Khi vì những lý do khác nhau, độ cắn chìa vùng răng sau ban đầu không chính xác, có thể xác định được hai sự chênh lệch ngược nhau theo chiều ngang: Ga-ra bên ngoài quá đóng hoặc quá mở. Ngoài ra, sự chênh lệch này có thể là do tự nhiên (liên quan đến sự phát triển của khối xương sọ mặt) hoặc do nguyên nhân điều trị (iatrogenic) (ví dụ: điều trị chỉnh nha hoặc phục hình không phù hợp). Khi điều trị chỉnh nha không được cân nhắc để cải thiện vị trí ban đầu của răng, kỹ thuật viên labo phải cố gắng sửa đổi sự chênh lệch theo chiều ngang của hai cung hàm bằng bản wax up vùng răng sau (“chỉnh nha bằng phương pháp đắp thêm”).
QUÁ ĐÓNG
Một Ga-ra bên ngoài quá đóng có thể tạo ra các cản trở chức năng vùng răng sau và cần được ngăn chặn ngay lập tức. Các nguyên nhân dẫn đến Ga-ra bên ngoài quá đóng (giảm độ cắn chìa và/hoặc tăng độ cắn phủ) có thể liên quan đến sự chênh lệch về kích thước cung hàm và/hoặc độ nghiêng của răng, ở mức độ của Chiếc xe và/hoặc Ga-ra:
- Cửa Ga-ra có thể quá đóng. Các múi hàm trên có thể quá dài do các phục hình quá thiên về thẩm mỹ, và bị nghiêng vào trong phía khẩu cái quá mức.
- Chiếc xe có thể quá lớn. Các phục hình hiện có có thể có các múi ngoài quá cồng kềnh và/hoặc các răng có thể được định vị quá nghiêng ra phía hành lang.
Việc tăng VDO có thể cải thiện một sự chênh lệch theo chiều ngang quá đóng. Kỹ thuật viên labo cũng phải giữ cho Chiếc xe nhỏ hơn bằng cách hạn chế sự mở rộng về phía hành lang của các phục hình đắp thêm hàm dưới. Đồng thời, múi ngoài hàm trên nên được định vị nghiêng ra ngoài nhiều hơn để tăng độ cắn chìa, để bù đắp cho độ cắn phủ đã bị tăng lên (ví dụ: các múi dài hơn). Điều này có thể đạt được bằng cách làm dày mặt ngoài của các răng sau hàm trên, mô phỏng một độ torque hướng ra ngoài (vestibular torque) của những răng này.
QUÁ MỞ
Độ cắn chìa vùng răng sau quá mức thường là hệ quả của một can thiệp điều trị, do liệu pháp chỉnh nha đã làm nong rộng hàm trên mà không xem xét đến kích thước của hàm dưới hoặc do việc thực hiện các phục hình có múi phẳng ở những bệnh nhân được coi là người nghiến răng (ví dụ: vì lo sợ gãy múi răng). Độ cắn chìa quá mức sẽ dẫn đến tình trạng thiếu tiếp xúc trong quá trình nhai, khi Chiếc xe không có cửa Ga-ra để dẫn hướng trong chu kỳ nhai (xem trang 90 trở đi). Tình trạng này có thể tạo ra sự mất ổn định của hàm dưới. Trong quá trình nhai, trong khi với trường hợp Ga-ra bên ngoài quá đóng, bệnh nhân có thể phàn nàn về các điểm vướng cộm (interferences), thì trong trường hợp Ga-ra bên ngoài quá mở, bệnh nhân không chỉ báo cáo cảm giác mất ổn định mà còn cảm thấy thiếu lực nhai.
Khi một Ga-ra bên ngoài vốn đã quá mở ở tư thế MIP, độ cắn chìa vùng răng sau sẽ càng trở nên tồi tệ hơn khi tăng VDO. Để sửa đổi một Ga-ra bên ngoài quá mở, bản wax up nên:
- Làm cho Chiếc xe lớn hơn, bằng cách mở rộng sáp trên các mặt ngoài hàm dưới về phía cổ răng nhiều hơn.
- Làm dày cửa Ga-ra với sự mở rộng sáp tối thiểu trên các mặt ngoài.
CÁC GA-RA BÊN TRONG (INTERNAL GARAGES)
Các Ga-rabên trong được tạo ra bởi mối tương quan khớp cắn giữa các múi trong hàm dưới và các múi trong hàm trên. Vì Ga-ra bên trong không thể được quan sát trực tiếp trên lâm sàng, nên bản wax up phải được thực hiện chính xác, và các bác sĩ lâm sàng có thể kiểm soát kết quả cuối cùng của nó cũng như đưa ra phản hồi. Mục tiêu là đạt được sự cân bằng giữa các không gian chức năng trong chuyển động động và sự tiếp xúc của răng để giữ ổn định, chính xác như những gì đã đề cập đối với Ga-ra bên ngoài. Do cách duy nhất để quan sát một Ga-rabên trong là nhìn vào các mẫu hàm, các bức ảnh chụp BÊN TRONG của các mẫu hàm nên được thực hiện và chia sẻ với các bác sĩ lâm sàng. Các bác sĩ lâm sàng nên học cách phân tích các mẫu hàm từ góc nhìn này khi có và không có sáp để chuẩn bị tốt hơn cho việc điều chỉnh khớp cắn trong miệng. Từ các ca phục hồi lớn cho đến những ca tối thiểu, Ga-ra bên trong nên được giữ mở, không có sự tiếp xúc quá chặt giữa múi trong ở các răng cối lớn. Đường cong Wilson nên hiện diện và định vị các múi khẩu cái hàm trên hướng ra phía ngoài nhiều hơn để chúng không tiếp xúc quá chặt với các múi trong hàm dưới. Cách làm này được gọi là phong cách Kano (22).
QUÁ ĐÓNG
Khi Ga-ra bên trong ban đầu quá đóng, việc tăng VDO sẽ cải thiện sự chênh lệch theo chiều ngang này, vì nó sẽ cung cấp không gian cần thiết để các chuyển động động bớt bị cản trở. Tuy nhiên, các răng được tái tạo không nên có hình dạng cồng kềnh để rồi lại làm mất đi không gian chức năng này.
QUÁ MỞ
Khi Ga-ra bên trong ban đầu quá mở, việc tăng VDO sẽ làm trầm trọng thêm sự chênh lệch theo chiều ngang, định vị múi chịu lực hàm trên lên trên các mặt phẳng nghiêng của múi ngoài đối diện, dẫn đến hệ quả là sự mất ổn định của các tiếp xúc khớp cắn ở tư thế MIP.
4 SAI LẦM VỀ GA-RA
Để đơn giản hóa việc kiểm soát bản wax up vùng răng sau, có 4 sai lầm lớn về Ga-ra cần được xem xét, hai sai lầm cho mỗi loại Ga-ra. Chúng được đặt tên dựa trên múi răng liên quan: múi ngoài hàm trên (maxillary vestibular cusp) là sai lầm chữ V, múi ngoài hàm dưới (mandibular buccal cusp) là sai lầm chữ B, múi khẩu cái hàm trên (maxillary palatal cusp) là sai lầm chữ P và múi trong hàm dưới (mandibular lingual cusp) là sai lầm chữ L. Ba sai lầm trong số đó sẽ làm cho các Ga-ra bị đóng hơn, đó là các sai lầm V, B, P, và có thể tạo ra các cản trở chức năng vùng răng sau, sai lầm cuối cùng, sai lầm L, sẽ làm mất đi không gian dành cho lưỡi. Chỉ cần xem xét bốn sai lầm này, không chỉ kỹ thuật viên labo mà cả các bác sĩ cũng có thể thực hiện kiểm soát chất lượng một cách rất hiệu quả cho dự án vùng răng sau trước khi nó được chuyển đổi thành các phục hình. Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng cũng có thể sử dụng kiến thức về những sai lầm này như một kim chỉ nam trong quá trình điều chỉnh khớp cắn (xem trang 403).
Khi làm trẻ hóa bộ răng bị mòn ở bệnh nhân Hạng II theo Angle, cần đặc biệt chú ý đến mức độ làm dài múi ngoài hàm trên. Việc này có thể tạo ra sai lầm chữ V (23). Trong trường hợp có mối tương quan khớp cắn múi-đối-múi, cửa Ga-ra không thể được làm dài ra chỉ dựa trên các hướng dẫn về thẩm mỹ. Nguy cơ xảy ra các cản trở vùng răng sau trong quá trình thực hiện chức năng nhai là rất cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhai theo chiều ngang. Việc làm dài múi ngoài vì lý do thẩm mỹ phải luôn được bù trừ bằng cách tăng độ cắn chìa (ví dụ: định vị các đỉnh múi hướng ra ngoài nhiều hơn) (24).
Việc phân tích các mẫu hàm ở góc nhìn nghiêng (Thẻ EXTERNAL L3) phải xác định được mối tương quan múi-đối-múi (ví dụ: Hạng II theo Angle) trước khi tiến hành Wax-up bên ngoài. Đối với loại này, khôn ngoan hơn là nên tăng cả độ cắn phủ và độ cắn chìa, và cần biết rằng sự kiểm soát cuối cùng về sự tích hợp chức năng chính xác của cửa Ga-ra sẽ chỉ được thực hiện sau khi gắn White Bite và kiểm tra động bằng Gtest. Cửa Ga-ra bên ngoài có thể được làm dài ra (tăng độ cắn phủ vùng răng sau) với ít nguy cơ xảy ra cản trở chức năng hơn nếu:
- Bệnh nhân là một người nhai theo chiều dọc tự nhiên.
- Không có sự tương quan múi-đối-múi.
- Các múi của phục hình mặt ngoài hàm trên được lên kế hoạch sẽ định vị hướng ra ngoài nhiều hơn (tăng độ cắn chìa vùng răng sau).
- Bệnh nhân không thuộc nhóm cơ nhai hoạt động mạnh (MMA – Muscle Mastication Active).
Sai lầm chữ B nên được ngăn chặn trong quá trình wax up để các phục hình cuối cùng trên cung hàm dưới không có đường cong Wilson sai lệch với bề mặt ngoài quá cồng kềnh làm đóng các Ga-ra bên ngoài. Đây là một sai lầm phổ biến, đặc biệt là khi thực hiện các phục hình trên implant. Có nguy cơ gãy múi rất cao, đặc biệt là đối với những người nhai theo chiều ngang.
Một trong những sai lầm phổ biến nhất, đặc biệt là với bộ răng bị mòn, là wax up các múi khẩu cái hàm trên của các răng cối lớn nằm trên cùng một đường với đường vòng lớn nhất của răng (tooth equator). Đây là sai lầm chữ P. Thay vào đó, từ góc nhìn bên trong, các đỉnh múi khẩu cái nên được định vị hướng ra phía ngoài nhiều hơn, với một đường cong Wilson rõ nét, đặc biệt là ở răng cối lớn thứ hai để tránh các cản trở với các múi trong của răng đối diện.
Sai lầm chữ L bao gồm việc đắp thêm sáp lên các bề mặt trong còn nguyên vẹn của các múi hàm dưới. Trừ khi có một khía cạnh bị tổn thương rõ ràng, việc làm dày các bề mặt trong của các răng hàm dưới không bao giờ được khuyến nghị, vì không có lý do chức năng nào để làm cho chiếc xe lớn hơn ở mức độ này, và độ dày bề mặt trong của nó sẽ lấy đi không gian dành cho lưỡi. Khuyến cáo nên thực hiện kiểm tra lần cuối để đảm bảo rằng các bề mặt trong không có sáp, vì việc loại bỏ sáp thừa sẽ dễ dàng hơn so với việc mài tạo hình lại các bề mặt trong ngay trong miệng.
Có tính đến tất cả các cân nhắc về khớp cắn trên các răng sau đã nêu trước đó, dựa trên 3 đường phía dưới, các đường cong bù trừ và các Ga-ra phía sau, cuối cùng kỹ thuật viên labo có thể trả lời câu hỏi thứ tư: làm thế nào để phân bổ khoảng phục hình phía sau (được liệt kê ở trang 227). Có 3 phương pháp phân bổ vùng răng sau khả thi:
- PHÂN BỔ TRÊN MỘT CUNG HÀM
- PHÂN BỔ HỖN HỢP
- PHÂN BỔ TRÊN HAI CUNG HÀM.
Trong phương pháp phân bổ trên một cung hàm, không gian phía sau được sử dụng để phục hồi chỉ các răng sau trên một cung hàm, hàm trên hoặc hàm dưới. Ngoài lợi thế về kinh tế, khoảng phía sau sẽ không bị chia sẻ, và các phục hình có thể được làm dày hơn. Thật không may, phương pháp phân bổ một cung hàm không phải lúc nào cũng khả thi, vì nó đòi hỏi các răng đối diện phải còn nguyên vẹn và ở vị trí khớp cắn chính xác. Phương pháp phân bổ này được sử dụng chủ yếu trong trường hợp răng bắt đầu bị thoái hóa. Phân bổ hỗn hợp có nghĩa là cả các răng sau hàm trên và hàm dưới sẽ được phục hồi, nhưng không phải là tất cả chúng. Điều này có thể xảy ra nếu có các răng mọc trồi nhưng các mặt nhai của chúng vẫn còn nguyên vẹn (ví dụ: các mão răng hiện có), hoặc trong trường hợp thoái hóa ban đầu kèm theo vị trí khớp cắn sai lệch khiến cho việc phân bổ một cung hàm không còn phù hợp. Cuối cùng, trong phương pháp phân bổ trên hai cung hàm, tất cả các răng sau, cả hàm trên và hàm dưới, sẽ được tham gia vào. Sự lựa chọn này là bắt buộc trong trường hợp mòn răng do xói mòn lan rộng làm lộ ngà răng và/hoặc phá hủy nghiêm trọng các mặt nhai. Giải pháp này sẽ cho phép kiểm soát hoàn toàn tất cả các yếu tố quyết định vùng răng sau, nhưng không gian phải được chia sẻ giữa các răng đối diện, và nó có thể không đủ cho các phục hình đắp thêm. Hơn thế nữa, phương pháp phân bổ 2 cung hàm là phương pháp điều trị tốn kém nhất, vì nó sẽ liên quan đến tất cả các răng sau.
WAX-UP VÙNG RĂNG SAU HƯỚNG DẪN DÀNH CHO LABO
- Tương quan múi – trũng nông (Shallow cusp to fossa relationship), đặc biệt đối với những người nhai theo chiều ngang.
- Không tạo hình thái giải phẫu phụ (secondary anatomy).
- Bất cứ khi nào có thể, bản wax up nên hướng đến tương quan một múi với 2 răng như tronghạng I theo Angle.
- Các đường B gần như đối xứng.
- Các đường cong Spee ít cong hơn (giảm bậc thang giữa Mandiline và các Đường B nếu có).
- Các đường cong Wilson cong nhiều hơn, đặc biệt ở mức độ các răng cối lớn.
- Các Ga-ra bên ngoài mở, để tránh các cản trở động, nhưng không rỗng, được lấp đầy bởi các gờ tam giác, để không làm mất cảm giác bản thể của các răng sau.
- Bề mặt ngoài của các răng cối lớn thứ nhất chỉ được phủ sáp vì lý do khớp cắn (ví dụ: mở Ga-ra Bên ngoài) hoặc trong trường hợp bị tổn thương cấu trúc.
- Các Ga-ra Bên trong với các múi khẩu cái hàm trên được wax up nằm bên trong đường vòng lớn nhất, trừ khi cần phải bù đắp cho một Ga-ra Bên trong đang quá mở.
- Không xâm phạm không gian của lưỡi (sai lầm L).
- Không kiểm tra các chuyển động trượt sang bên trên giá khớp vì đây không phải là một phương pháp đáng tin cậy.
Quyết định cuối cùng về hình dạng của vùng răng sau cũng sẽ xem xét các thông số quan trọng đối với bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng như:
- NGÂN SÁCH CỦA BỆNH NHÂN
- TUỔI CỦA BỆNH NHÂN
- VIỆC LỰA CHỌN VẬT LIỆU NHA KHOA
- KIỂU NHAI
Các bức ảnh cuối cùng của các mẫu hàm đã được wax up nên được chụp và gửi cho các bác sĩ lâm sàng để phê duyệt lần cuối.
Nguồn: Vailati, F., & Belser, U. (2022). 3STEP: Additive prosthodontics. Edra Publishing.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/