Chương này nằm trong quyển Ninja Implant: All-on-X mà mình hợp tác dịch một vài chương cho yhoc.pro. Bác sĩ nào có nhu cầu theo dõi hết cả quyển sách này (sách hay, cung cấp nhiều kiến thức cơ bản bổ ích về All-on-X) thì liên hệ qua zalo: 0987897619, đọc mã tuhocrhm để giảm 10% nhé hehe.
Một trong những câu hỏi mà chúng ta phải đối mặt khi lập kế hoạch điều trị cho phục hình toàn hàm là số lượng implant tối ưu cần đặt là bao nhiêu? Để trả lời câu hỏi này, cần xác định mục tiêu điều trị. Với tôi, số lượng implant sẽ:
1. Phân bổ lực trong miệng hợp lý trong suốt quá trình phục hình để giảm thiểu nguy cơ gãy phục hình.
2. Phân bổ lực khắp xương hàm để tránh xương bị quá tải, ngăn mất xương.
3. Thích ứng với những thất bại/biến chứng implant có thể xảy ra.
4. Xem xét sự khó chịu và bệnh tật liên quan đến các thủ thuật ghép xương để đặt implant bổ sung nhưng có thể không cần thiết.
5. Xem xét tính khả thi về mặt tài chính
Hãy bắt đầu lại với cơ học. Chúng ta hãy xem xét hai kịch bản sau:
Nên đặt 4 hay 6 trụ implant tốt hơn?
Nếu mục tiêu là giảm thiểu tải trọng theo chiều dọc lên các implant thì việc chọn 6 implant thay vì 4 implant sẽ không mang lại lợi ích đáng kể miễn là chúng có cùng độ dài cung hàm (hay cả hai trường hợp đều có cùng khoảng AP)
Câu hỏi tiếp theo, chúng ta có nên nghiêng implant ở xa không?
Kết quả chỉ ra rằng việc nghiêng các implant phía sau có tác dụng làm giảm lực theo chiều dọc không chỉ lên các implant phía xa mà còn cả các implant phía trước. Mức giảm trong nghiên cứu này là ~50% lực kéo đối với implant phía trước và giảm 25% lực nén đối với implant phía sau. Nghiêng cũng có lợi là giảm nhịp vói, đồng thời tăng khoảng AP.
(Tôi thực sự chỉ nghiêng implant để tránh các giới hạn về mặt giải phẫu như dây thần kinh xương ổ răng dưới và xoang. Việc giảm lực theo chiều dọc chỉ là một lợi ích!)
Vì vậy, chúng ta sẽ luôn đặt 4 implant cho mọi trường hợp, phải không?
SAI. Hãy đọc tiếp…
Mặc dù các nghiên cứu cơ sinh học này đang được làm sáng tỏ nhưng việc chỉ dựa vào dữ liệu in vi-tro để đưa ra kết luận sẽ vẽ ra một bức tranh không đầy đủ. Hãy kết hợp những gì chúng ta đã học được với dữ liệu lâm sàng do Stephen Parel và William Phillips (2011) công bố.
Yếu tố quan trọng quyết định số lượng implant cần đặt là chất lượng xương. Bởi vì chất lượng xương rất khác nhau giữa hàm trên và hàm dưới nên chúng thường được lên kế hoạch điều trị theo những cách khác nhau.
Đối với hàm trên, tỷ lệ tồn tại tích lũy của implant đã được báo cáo là 97,6% khi sử dụng bốn implant. Tuy nhiên, các báo cáo sâu hơn của các trung tâm All-on-X lớn đã báo cáo rằng khi có một số yếu tố rủi ro nhất định thì nguy cơ thất bại của implant ở hàm trên có thể cao gấp 4 đến 5 lần ở hàm trên so với hàm dưới.
Đây là báo cáo của Parel và Phillips, lưu ý rằng tỷ lệ tồn tại của implant, với một số yếu tố rủi ro nhất định ở bệnh nhân, đã được cải thiện đáng kể khi sử dụng năm implant trở lên ở hàm trên.
Dưới đây là những yếu tố rủi ro mà họ nói cần chú ý:
- bệnh nhân nam
- bệnh nhân có răng tự nhiên ở hàm đối diện
- những người có mật độ xương dưới 100 Đơn vị Hounsfield (Không khí là -1000 HU)
Làm thế nào để biết bệnh nhân có mật độ xương thấp? Hounsfield Unit có thể được kiểm tra trên CBCT tiêu chuẩn nhưng yêu cầu hiệu chuẩn tùy từng trường hợp. Không khí đã được biết là -1000 Đơn vị Hounsfield, bạn có thể hiệu chỉnh HU trên từng trường hợp. Đặt con trỏ lên một vùng của CBCT là không khí và kiểm tra số. Ví dụ: nếu không khí là -500 HU thì bạn biết mình phải điều chỉnh đơn vị trên xương cho phù hợp.
Vì vậy, khi bệnh nhân có những yếu tố này, sẽ là khôn ngoan nếu lập kế hoạch điều trị HƠN 4 trụ implant cho cung hàm trên.
Hàm dưới có những cân nhắc khác nhau. Chất lượng và mật độ xương ở hàm dưới được biết là cao hơn nhiều so với hàm trên. Phục hình cố định với số lượng implant là 3 đã được chứng minh là rất thành công ở hàm dưới kể từ khi điều trị vào năm 1987. Một báo cáo 10 năm vào năm 1997 cho thấy ba implant chịu lực tức thì ở hàm dưới có tỷ lệ tồn tại của implant có thể dự đoán được sau mười năm sử dụng. Nghiên cứu được thực hiện bằng implant cắt bằng máy – không xử lý bề mặt. 3 implant là mức tối thiểu cần thiết cho hàm dưới. Một số trường hợp bệnh nhân cụ thể có thể cần từ ít nhất bốn implant khi xem xét các khía cạnh kỹ thuật như chiều dài nhịp vói, thể tích xương sẵn có và kích thước implant.
FYI: Trong số hơn 2.000 ca implant, 41 thất bại, 32 implant trong số đó (hoặc 78%) xảy ra ở vị trí implant phía xa.
Tình huống giả định: một bệnh nhân vừa bước vào. Anh ta cao hơn 6 feet, nặng hơn 300 pound và đang dùng một số loại thuốc để ngăn chặn các vấn đề về tâm lý hung hăng. Bạn cảm thấy thế nào khi chỉ implant 4 trụ cho cung hàm trên? Bạn sẽ làm điều đó chứ?
Trong trường hợp này, người ta lo ngại rằng bệnh nhân này sẽ làm hỏng phục hình tạm tức thì trên implant và sẽ tiếp tục làm hỏng phục hình sau cùng hoặc implant. Trường hợp này có thể được lên kế hoạch tốt hơn với hơn 6 implant và quy trình tải lực trễ. Mặt phẳng nhai nên được làm phẳng bằng phương pháp mài chọn lọc và phục hình hoặc composite cho cung hàm dưới trước khi đặt implant. Có thể hữu ích nếu tăng đáng kể khoảng phục hình thông qua mài bỏ xương ổ răng và sau đó chọn zirconia nguyên khối cho phục hình sau cùng.
Bedrossian’s Algorithm
Để bắt đầu chương phẫu thuật, tôi muốn trình bày một thuật toán (algorithm) ‘không cần ghép’ hữu ích do Edmond Bedrossian đề xuất, có thể giúp chúng ta lên kế hoạch phẫu thuật cho hàm trên, đặc biệt là quyết định nghiêng hay không nghiêng implant.
Trong thuật toán này, hàm trên được chia thành 3 vùng, như được mô tả trong hình sau:
Nếu có chiều cao và chiều rộng xương phù hợp ở Vùng 1-3, có thể sử dụng implant được định vị theo trục (thẳng trên xuống dưới) cho toàn bộ cung hàm. Không cần thiết phải nghiêng các implant ở xa trong trường hợp này.
Nếu chỉ có chiều cao và chiều rộng xương vừa đủ ở Vùng 1-2, implant phía trước có thể được đặt theo trục dọc và implant phía sau nghiêng về phía xa.
Nếu chỉ có chiều cao và chiều rộng xương vừa đủ ở Vùng 1, thì implant phía trước sẽ được đặt theo trục và implant xương gò má sẽ được lên kế hoạch cho các vị trí sau. Nếu số lượng xương không đủ ở tất cả các vùng, có thể sử dụng 4 implant xương gò má để nâng đỡ toàn bộ hàm giả.
Đây là hình ảnh minh họa trực quan của thuật toán:
(Hình 3c.6)
Tất nhiên, đây không phải là những quy tắc cố định. Thay vào đó, thuật toán này là một phương pháp hữu ích để đánh giá và thảo luận nhanh chóng về kế hoạch điều trị.
Điều quan trọng cần lưu ý là nâng xoang có thể được thực hiện như một giải pháp thay thế hợp lý cho việc sử dụng implant xương gò má ở vùng sau.
Việc lựa chọn giữa implant xương gò má hay nâng xoang sẽ khác nhau tùy theo ưu tiên và kinh nghiệm của bác sĩ cũng như sự chấp nhận của bệnh nhân.
Dưới đây là thuật toán mà tôi tuân theo. Tôi thích nó vì nó cũng bao gồm các tùy chọn ghép xương. Tôi sẽ gọi nó là Thuật toán Ninja bởi vì, chết tiệt, nó nghe hay đấy :))
Việc ghép mặt ngoài bổ sung nên được xem xét ở bất kỳ vùng nào của xương mặt ngoài mỏng gần với implant. Ghép tại các vùng nhổ răng cũng được khuyến khích.
$$: Việc ghép lớn có thể làm tăng chi phí đáng kể. Điều này phải được tính đến trong quyết định giữa bạn và bệnh nhân.
Nguồn: Chicchon, I. (2019). All on X Handbook (2nd ed.). The Implant Ninja.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/