1. Giới thiệu
Các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng kỹ thuật trám bít ống tủy bằng nhựa nhiệt dẻo và lèn ngang trên khắp thế giới với thành công lâm sàng cao và tiên lượng dài hạn chấp nhận được đối với răng đã điều trị tủy. Tuy nhiên, những kỹ thuật này đòi hỏi thời gian học khá dài, tốn nhiều thời gian và khó thực hiện. Thêm vào đó, sự trám bít của hệ thống ống tủy liên quan đến việc tối đa hóa lượng gutta-percha và giảm độ dày của sealer. Sealer gốc nhựa epoxy, canxi hydroxit và oxit kẽm eugenol thì co lại và hấp thụ lại đáng kể theo thời gian; do đó, một lớp sealer mỏng luôn được ủng hộ để tránh làm hỏng sự bít kín.

Các vật liệu và kỹ thuật trám bít mới đã được so sánh rộng rãi trong các nghiên cứu in vitro và in vivo và đã cho thấy kết quả tương tự hoặc vượt trội so với các vật liệu và kỹ thuật trám bít truyền thống. Mặc dù các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên dài hạn là cần thiết để chứng minh hiệu quả lâu dài của kỹ thuật single cone, nhưng các nghiên cứu lâm sàng hồi cứu sơ bộ đã chứng minh tỷ lệ thành công chung là 90,9%. Bản chất ưa nước, khả năng bịt kín, khả năng tương thích sinh học, đặc tính kháng khuẩn, hoạt tính sinh học và dễ đưa vào đã làm cho chất trám bít gốc canxi silicat cứng trong nước trở thành vật liệu hứa hẹn được sử dụng kết hợp với kỹ thuật trám bít single cone trong nội nha hiện đại.
2. Vật liệu trám bít ống tủy nền Calcium Silicate cứng trong nước (có thể chảy lỏng – flowable)
Có rất nhiều loại vật liệu nền canxi silicat cứng trong nước có thể chảy được trên thị trường. Phần lớn trong số chúng là paste trộn sẵn trong ống tiêm, trong khi một số vật liệu được sản xuất dưới dạng công thức dạng lỏng/bột. Tuy nhiên, cần đề cập rằng vật liệu trộn sẵn không phải là nền nước so với sealer dạng lỏng/bột. Do đó, có sự khác biệt về đặc tính, khả năng ứng dụng và sử dụng lâm sàng của các vật liệu canxi silicat cứng trong nước, chúng có thể được sử dụng làm sealer hoặc chất trám bít sinh học kết hợp với cone gutta-percha thông thường hoặc phủ bioceramic và các kỹ thuật trám bít khác nhau.
2.1. iRoot®SP, EndoSequence® BC Sealer™, và TotalFill® BC Sealer™
Vật liệu gốc canxi silicat cứng trong nước trộn sẵn đầu tiên được phát triển và giới thiệu vào năm 2007 bởi một công ty Canada Innovative BioCeramix, Inc., Vancouver. Vật liệu này được ra mắt dưới dạng sealer ống tủy dạng tiêm iRoot SP (iRoot®SP). Kể từ năm 2008, sealer trộn sẵn này đã có mặt ở Bắc Mỹ từ Brasseler USA với tên gọi EndoSequence® BC Sealer™. Gần đây, vật liệu này cũng đã được bán trên thị trường Châu Âu với tên gọi TotalFill® BC Sealer™ của FKG Dentaire, Thụy Sĩ. Các vật liệu này được đóng gói trong các ống trộn sẵn và được cung cấp kèm theo các đầu dùng một lần (Hình 1). Cả ba vật liệu đều giống nhau về thành phần hóa học (canxi silicat, zirconium oxide, canxi photphat monobasic và chất độn), có cùng đặc tính hóa lý và sinh học, đặc điểm xử lý và có hiệu quả lâm sàng như nhau.

iRoot®SP, EndoSequence® BC Sealer™, và TotalFill® BC Sealer™ là các loại paste xi măng cứng trong nước màu trắng có thể bơm, được trộn sẵn, tiện lợi, có thể sử dụng ngay được phát triển cho các ứng dụng sealing và trám bít ống tủy vĩnh viễn. Chỉ định sử dụng bao gồm trám bít ống tủy vĩnh viễn sau các trường hợp tủy sống và tủy hoại tử. Những vật liệu này được thử nghiệm rộng rãi và được công nhận về các đặc tính sinh học của chúng như tính tương thích sinh học, hoạt tính sinh học và hoạt tính kháng khuẩn, cũng như các đặc tính hóa lý tuyệt vời. Vật liệu không co lại trong quá trình đông, có xu hướng nở ra một chút và cực kỳ dễ chảy mang lại khả năng trám kín tuyệt vời giữa ngà răng và vật liệu trám.
Những vật liệu này cũng đặc biệt bởi tính dễ sử dụng của nó. Vật liệu được đưa ra dưới dạng trộn sẵn và có thể sử dụng ngay. Do đó, nó tiết kiệm thời gian và cung cấp tính đồng nhất hoàn hảo, có thể lặp lại giữa các lần dùng. Chúng có thể được dùng ngay lập tức và đưa trực tiếp từ ống tiêm vào ống tủy bằng cách sử dụng các đầu tip dùng một lần hoặc có thể được sử dụng với các phương pháp đặt truyền thống.

Thời gian làm việc của các vật liệu này có thể hơn 4h ở nhiệt độ phòng, trong khi thời gian đông kết là 4h. Tuy nhiên, trong ống tủy khô quá mức, thời gian đông có thể tăng lên đến 10h. Thời gian đông kết của chất trám phụ thuộc nhiều vào sự hiện diện của độ ẩm trong ngà chân răng. Ngoài ra, nhiệt độ cơ thể làm tăng khả năng chảy và giảm thời gian đông kết. Những vật liệu này được thiết kế và có thể được sử dụng với tất cả các kỹ thuật trám bít ống tủy. Người ta đã chứng minh rằng quy trình nội nha lại không khó khăn hay phức tạp hơn khi các vật liệu này được sử dụng kết hợp với các cone gutta-percha – các kỹ thuật thông thường có thể được sử dụng để loại bỏ chất trám .
2.2. EndoSequence BC Sealer HiFlow và TotalFill® BC Sealer HiFlow™
Người ta đã chứng minh rằng sealer silicat canxi cứng trong nước có gốc nước không thể được sử dụng với kỹ thuật trám bít ống tủy dùng nhiệt vì nhiệt làm thay đổi đáng kể tính chất của vật liệu. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ nha khoa đã sử dụng kỹ thuật lèn nhiệt dọc trong nhiều thập kỷ và chưa sẵn sàng chuyển sang kỹ thuật trám bít single cone đơn giản hơn.
Do những nhu cầu gần đây, hai công thức và cải tiến riêng biệt của cùng một sealer canxi silicat cứng trong nước trộn sẵn đã được giới thiệu. Theo các nhà sản xuất, công thức HiFlow mới của BC và TotalFill Sealers ban đầu được thiết kế để có khả năng chịu nhiệt cao hơn (lên đến 220 °C), thể hiện độ nhớt thấp hơn khi gia nhiệt và cản quang hơn, làm cho nó được tối ưu hóa cho các kỹ thuật trám bít dùng nhiệt (Hình 2). Tuy nhiên, ngày nay không có bằng chứng khoa học chắc chắn nào xác nhận các đặc tính vượt trội và lợi ích lâm sàng của sealer có độ nhớt cao đã được sửa đổi. Không thể khẳng định rõ ràng rằng nhiệt độ thực bên trong ống tủy trong quá trình trám bít bằng nhựa nhiệt dẻo có thể đạt đến những giá trị cao này. Do đó, sự cần thiết của các công thức mới này của sealer BC và TotalFill ban đầu vẫn còn là một câu hỏi.

2.3. Bio-C Sealer
Bio-C Sealer (Angelus, Londrína, PR, Brazil) là một vật liệu canxi silicat cứng trong nước mới, được trộn sẵn, có thể sử dụng ngay, có thể bơm được, được phát triển để trám và bít kín vĩnh viễn trong quá trình điều trị ống tủy. Bio-C Sealer có sẵn trong một ống tiêm, bao gồm canxi silicat, canxi aluminat, canxi oxit, zirconi oxit, sắt oxit, silicon dioxide và các chất phân tán (Hình 3a). Nhìn chung, khoảng 65% vật liệu được cấu tạo bởi các hạt bioceramic, trong khi polyetylen glycol được sử dụng để đạt được độ nhớt của vật liệu và tạo điều kiện thuận lợi cho việc loại bỏ và làm sạch vật liệu sau quy trình trám bít. Theo nhà sản xuất, hoạt tính sinh học của nó là do giải phóng các ion canxi kích thích sự hình thành mô khoáng hóa. Tuy nhiên, cho đến nay, một số nghiên cứu đã đánh giá tác động của nó đối với các mô quanh chóp và các tế bào liên quan. Thời gian làm việc là 60 phút; thời gian đông trung bình là 120 phút (tối đa lên đến 240 phút) sau khi đưa vào ống tủy và phụ thuộc nhiều vào độ ẩm bên trong ống tủy. Vật liệu có tính kiềm cao – pH 12,5, có độ cản quang cao (tương đương với 7mm nhôm), không co lại tại thời điểm đông và không hòa tan hoặc hấp thụ. Theo nhà sản xuất, sealer có thể được sử dụng với các kỹ thuật trám bít ống tủy khác nhau, bao gồm cả single cone. Chúng tôi đặc biệt khuyên bạn không nên làm khô ống tủy quá mức bằng các cone giấy, vì độ ẩm từ các ống ngà là cần thiết để bắt đầu phản ứng đông của vật liệu. Vật liệu có thể được lấy ra khỏi ống tủy trong quá trình điều trị nội nha lại bằng cách sử dụng các kỹ thuật loại bỏ gutta-percha thông thường. Khuyến cáo không nên bảo quản sealer trong tủ lạnh.
2.4. Well-Root ST
Một sealer khác có nền tricalcium silicate là Well-Root ST (Vericom, Gangwon-Do, Hàn Quốc) (Hình 3b). Sealer này là sealer ống tủy có hoạt tính sinh học, trộn sẵn, sử dụng được ngay, có thể bơm được có nền tricalcium silicate, là sealer ưa nước cần có nước để đông cứng. Vật liệu này được phát triển để trám bít ống tủy vĩnh viễn. Thành phần của Well-Root theo mô tả của nhà sản xuất bao gồm oxit zirconium, canxi silicat, chất độn và chất làm dày. Vật liệu này ưa nước và sử dụng độ ẩm trong các ống ngà để bắt đầu và hoàn thành các phản ứng đông kết của nó. Thời gian đông là 25 phút, được đo theo tiêu chuẩn ISO 6876:2012 (điều kiện độ ẩm 100%).

Tuy nhiên, trong các ống tủy bình thường, thời gian đông có thể kéo dài hơn 2,5 giờ theo báo cáo của nhà sản xuất. Well-Root ST nên được sử dụng kết hợp với các cone gutta-percha. Người ta đã chứng minh rằng Well-Root ST sở hữu các đặc tính tạo mạch tốt, có tác dụng sinh học tương tự và khả năng gây độc tế bào thấp như ProRoot MTA hoặc Biodentine.
2.5. CeraSeal
CeraSeal (Meta Biomed Co., Cheongju, Korea) là một sealer nội nha trộn sẵn mới được ra mắt có chứa canxi silicat, oxit zirconium và chất làm đặc. Theo nhà sản xuất, CeraSeal là sealer gốc canxi silicat cứng trong nước, có khả năng bịt kín vượt trội. Độ ẩm trong các ống ngà và phản ứng hóa học của canxi silicat tạo ra sự kết tinh của canxi hydroxit. Vật liệu này đảm bảo bịt kín ống tủy và ngăn chặn sự xâm nhập và lan truyền của vi khuẩn. Vật liệu này ổn định về kích thước, không co lại hoặc giãn nở trong ống tủy và ngăn chặn sự xâm lấn hoặc nứt chân răng bằng cách giữ thể tích ổn định của nó. Kỹ thuật trám bít single cone có thể được sử dụng với vật liệu này. Do thời gian đông kết ngắn hơn nên vật liệu này có khả năng chống rửa trôi cao.
CeraSeal tạo ra sự giải phóng Ca2+ ở mức độ cao. Đặc điểm của sản phẩm này là chữa lành từ từ bằng cách hấp thụ nước xung quanh bên trong ống tủy. Nó có màu trắng và thẩm mỹ. Thời gian đông kết của CeraSeal là khoảng 3,5 h, vật liệu có độ pH cao 12,73, khả năng chảy 23 mm và độ cản quang (tương đương với 8mm nhôm). Vật liệu này được bán dưới dạng gồm 2g ống tiêm trộn sẵn với đầu tip (Hình 3c). Theo nhà sản xuất, thành phần và tính chất của CeraSeal rất giống với iRoot®SP, trong khi 1,3-propanediol (thay cho canxi photphat monobasic) và canxi hydroxit được sử dụng trong CeraSeal.
2.6. BioRoot™ RCS
BioRoot™ RCS là thế hệ mới của sealer/chất làm đầy ống tủy của Septodont (Saint-Maurdes-Fosses, Pháp) được hưởng lợi từ Công nghệ Active Biosilicate. Công nghệ độc đáo này cho phép biến đổi nguyên liệu thô thành tricalcium silicat tinh khiết mà không có bất kỳ sự hiện diện nào của aluminat và canxi sulfat trong sản phẩm cuối cùng.
BioRoot™ RCS là một loại xi măng cứng trong nước, được bán trên thị trường vào năm 2015 và được trình bày dưới dạng bột bao gồm tricalcium silicate, zirconium oxide và chất lỏng, chủ yếu là nước có bổ sung canxi clorua và một loại polymer hòa tan trong nước. BioRoot™ RCS đã được báo cáo là (trong ống nghiệm) sản xuất các yếu tố tăng trưởng tạo mạch và tạo xương bởi các tế bào dây chằng nha chu của người; hơn nữa, nó có độc tính tế bào thấp hơn so với các chất trám bít ống tủy thông thường khác, có thể gây lắng đọng mô cứng và có hoạt tính kháng khuẩn.
BioRoot™ RCS không chứa monome, tương thích sinh học cao và giảm nguy cơ phản ứng bất lợi cho mô. Các đặc tính kháng khuẩn của BioRoot™ RCS ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn dẫn đến các thất bại lâm sàng. Ngoài ra, quá trình kết tinh BioRoot™ RCS tạo ra một lớp đệm kín bên trong các ống ngà để cải thiện khả năng chống rò rỉ vi mô. BioRoot™ RCS có hoạt tính sinh học bằng cách kích thích quá trình sinh lý xương và khoáng hóa cấu trúc ngà răng. Do đó, nó tạo ra một môi trường thuận lợi cho quá trình lành thương quanh chóp và các đặc tính hoạt tính sinh học bao gồm khả năng tương thích sinh học, hình thành hydroxyapatite, khoáng hóa cấu trúc ngà răng, pH kiềm và đặc tính sealing.
BioRoot™ RCS được thiết kế để sử dụng bằng cách trộn thủ công phần bột (1 thìa) với phần chất lỏng (5 giọt) bằng cách trộn đơn giản; thời gian làm việc khoảng 15 phút và thời gian đông kết ít hơn 4 giờ trong ống tủy. Ngoài ra, BioRoot™ RCS thể hiện khả năng khít chặt với ngà răng và gutta-percha (Hình 4) và độ cản quang thích hợp (5 mm nhôm). Paste hỗn hợp có độ đặc mịn với độ chảy tốt, thậm chí còn tăng nhiều hơn sau khi đặt vào ống tủy (ở nhiệt độ cơ thể). Người ta đã chứng minh rằng tốc độ chảy là 26 mm và độ dày màng là 45 μm.

BioRoot™ RCS được thiết kế để đơn giản hóa các kỹ thuật trám bít ống tủy, bằng cách trộn và sử dụng dễ dàng, tính nhất quán được tối ưu hóa và loại bỏ nhu cầu sử dụng kỹ thuật gutta-percha dùng nhiệt. Người ta đã đề xuất rằng BioRoot™ RCS chỉ nên được sử dụng với các kỹ thuật trám ống tủy không dùng nhiệt, vì nhiệt sinh ra trong quá trình trám bít bằng nhựa nhiệt dẻo có thể ảnh hưởng tiêu cực đến khả năng chảy và độ dày màng của vật liệu. Trong thời gian gần đây, kỹ thuật single cone được đề xuất sử dụng với xi măng canxi silicat cứng trong nước.
3. Cone GuttaPercha Bioceramic-Coated (BC) trám bít ống tủy
Vẫn còn thiếu bằng chứng khoa học chắc chắn rằng các cone gutta-percha BC kết hợp với xi măng canxi silicat cứng trong nước đảm bảo hàn kín ống tủy tốt hơn đáng kể so với trám bít thông thường bằng gutta-percha và xi măng canxi silicat cứng trong nước. Người ta đã khẳng định rằng các cone gutta-percha tiêu chuẩn có thể được sử dụng với BC Sealer hoặc TotalFill, nhưng để trám chặt, không có khe hở, các nhà sản xuất khuyến nghị sử dụng cone BC. Các cone BC được ngâm tẩm và phủ các hạt nano bioceramic để cho phép liên kết với BC Sealer tạo ra khối đơn đồng nhất bên trong ống tủy (Hình 5). Lợi ích của việc sử dụng BC Sealer và cone BC là có thể đạt được sự trám bít ống tủy liên kết ba chiều ở nhiệt độ cơ thể. Người ta đã chứng minh rằng việc sử dụng kết hợp TotalFill® BC Sealer™/ EndoSequence® BC Sealer™ và TotalFill BC Points/EndoSequenc BC Points có thể củng cố chân răng, tăng đáng kể khả năng chống đứt gãy sau khi điều trị.

Người ta đã chứng minh rằng nhiệt độ quá cao có thể làm “khô” chất trám gốc canxi silicat cứng trong nước và do đó làm thay đổi tính chất của vật liệu, có khả năng ảnh hưởng đến chất lượng trám bít ống tủy. Do đó, nhà sản xuất đề xuất nếu bác sĩ lâm sàng ưa thích kỹ thuật lèn nhiệt dọc với các công thức ban đầu của sealer BC hoặc TotalFill, thì nên sử dụng 150 series BC GP và Pellets. Dòng sản phẩm mới làm giảm nhiệt độ nóng chảy gutta-percha và viên nén này đã được giới thiệu để tránh dùng nhiệt độ quá cao, do đó có thể thực hiện được việc lèn dọc bằng cách sử dụng sealer BC/TotalFill.
Các hạt nano bioceramic series 150 chứa gutta-percha nóng chảy ở 150 °C và tương thích với hầu hết các “súng” nhiệt dẻo để trám bít ống tủy. Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng các khuyến nghị của nhà sản xuất này không có bất kỳ cơ sở khoa học vững chắc nào. Ngược lại, các cuộc điều tra gần đây đã chứng minh rằng sealer series BC có thể được làm nóng và sử dụng với kỹ thuật trám bít bằng nhựa nhiệt dẻo gutta-percha, vì chúng không phải là vật liệu gốc nước.
4. Cách đưa sealer trám bít ống tủy
Sealer/chất độn gốc canxi silicat cứng trong nước có thể chảy được có thể được đưa đến các ống tủy đã được tạo hình, làm sạch và làm khô bằng các phương pháp khác nhau. Phổ biến nhất là bơm vật liệu, sử dụng các dụng cụ quay đặc biệt và phủ sealer lên cone master hoặc trâm tay để áp nó vào thành ống tủy và khoảng trống (Hình 6). Người ta đã kết luận rằng các phương pháp đặt sealer có thể đóng một vai trò quan trọng trong khả năng bịt kín và khả năng thâm nhập của sealer vào ống ngà. Người ta cũng chứng minh rằng kỹ thuật đặt sealer là quan trọng nếu các ống tủy được trám bít bằng phương pháp single cone, nhưng không ảnh hưởng đến chất lượng trám bít khi sử dụng phương pháp lèn ngang.

Sealer/filler trộn sẵn thường được phân phối bằng cách sử dụng cái gọi là ” tip delivery method”, Sau khi tháo nắp ống tiêm ra khỏi ống tiêm của vật liệu, nhẹ nhàng gắn một đầu (cannula nhựa) bằng cách vặn theo chiều kim đồng hồ vào trục của ống tiêm. Đầu nhựa mềm dẻo và có thể uốn cong dễ dàng để dễ tiếp cận với ống tủy. Theo các nhà sản xuất, đầu ống tiêm nên được đưa vào ống tủy ở mức 1/3 giữa-chóp (middleapical third). Một lượng nhỏ (khoảng 1–2 vạch tham chiếu, tùy thuộc vào kích thước của ống tủy đã sửa soạn) của vật liệu được bơm nhẹ nhàng và trơn tru vào ống tủy bằng cách nén pít-tông của ống tiêm. Sử dụng một trâm tay nhỏ (cỡ #15 hoặc #20) hoặc cone gutta-percha, phủ nhẹ chất trám bít lên các thành. Sau mỗi lần sử dụng, nên tháo đầu nhựa ra khỏi ống tiêm bằng cách vặn ngược chiều kim đồng hồ và loại bỏ. Bên ngoài của ống tiêm nên được làm sạch, loại bỏ phần paste thừa và nắp ống tiêm được đặt chặt vào trục ống tiêm. Sau khi sử dụng, nên đặt ống tiêm vào túi giấy bạc và bảo quản ở nơi khô ráo ở nhiệt độ phòng.
Nếu sử dụng công thức bột/dạng lỏng của sealer gốc canxi silicat cứng trong nước (ví dụ: BioRoot™ RCS), nó nên được trộn theo hướng dẫn của nhà sản xuất và đưa vào ống tủy bằng cách sử dụng cone gutta-percha. Tuy nhiên, vật liệu mới trộn cũng có thể được đưa bằng cách sử dụng ống tiêm và ống canulla nhỏ bằng nhựa. Sau khi vật liệu đó được đưa vào đuôi của ống tiêm sử dụng một lần, pít-tông được lắp lại vào ống tiêm và ống canulla nhựa được điều chỉnh (Hình 7). Sealer được tiêm vào ống tủy ngắn hơn khoảng 2 mm so với WL đã xác định, nhẹ nhàng ấn pít-tông của ống tiêm và rút ống cho đến khi nhìn thấy sealer ở lỗ của ống tủy. Việc sử dụng các ống tiêm nhỏ thích hợp như vậy để phân phối sealer có thể hấp dẫn về mặt lâm sàng và đảm bảo phân phối sealer tốt hơn trong ống tủy.

5. Các kỹ thuật trám bít ống tủy
Xi măng gốc canxi silicat cứng trong nước có thể chảy lỏng có thể được sử dụng với tất cả các kỹ thuật trám bít ống tủy. Các ống tủy có thể được obt bằng cách sử dụng kỹ thuật lèn, lèn dọc nóng, hoặc kỹ thuật “single cone” và các sửa đổi của chúng. Tuy nhiên, có bằng chứng chắc chắn rằng tất cả các kỹ thuật đều có hiệu quả như nhau đối với việc trám bít ống tủy nếu chúng được sử dụng theo các chỉ định và khuyến nghị.
5.1. Lèn ngang
Lèn ngang guttapercha là phương pháp trám bít phổ biến nhất được sử dụng trên khắp thế giới trong nhiều thập kỷ. Quy trình trám bít ống tủy bằng cách sử dụng sealer gốc canxi silicat cứng trong nước kết hợp với các cone gutta-percha không khác so với khi sử dụng sealer thông thường.
Sau khi sửa soạn ống tủy, các cone giấy tương ứng với dụng cụ cuối cùng được nhẹ nhàng đưa vào ống tủy đến hết chiều dài làm việc để làm khô ống tủy. Điều cực kỳ quan trọng là không để ống tủy quá khô khi xi măng canxi silicat cứng trong nước được sử dụng để trám bít ống tủy, vì cần một chút độ ẩm để đông cứng các vật liệu này. Ống tủy đủ khô nhưng không bị khô quá mức nếu 3–4 mm đầu của điểm giấy bị ướt sau khi rút cone. Cần độ ẩm đủ để bắt đầu quá trình hydrat hóa và đông cứng. Khi ống tủy đã sẵn sàng để trám bít, cone gutta-percha chính được chọn (Hình 8a). Nó phải phù hợp với dụng cụ cuối cùng được sử dụng để tạo hình ống tủy về kích thước/đường kính và độ thuôn. Khả năng chống lại sự dịch chuyển hoặc “tug back” của cone cho thấy sự khít sát của nó. Khi cone gutta-percha thích hợp được chọn, nên chụp phim X quang quanh chóp để xác nhận vị trí chính xác của cone.
Sau đó, sealer được áp lên các thành và không gian của ống tủy bằng cách sử dụng phương pháp phân phối ưa thích. Đầu của cone gutta-percha chính được phủ một lượng nhỏ sealer và từ từ đưa vào ống tủy đến chiều dài làm việc cuối cùng. Cây lèn đã chọn được sử dụng để lèn gutta-percha. Tốt nhất là nên đưa nó tới phạm vi 1–2 mm tính từ chiều dài làm việc (Hình 8b). Tuy nhiên, trong các ống tủy cong, độ sâu thâm nhập của lèn trong phạm vi 3–4 mm tính từ chiều dài làm việc là chấp nhận được. Người ta đã chứng minh rằng có mối tương quan trực tiếp giữa độ sâu thâm nhập của lèn và chất lượng của việc trám bít ống tủy khi chất trám thông thường được sử dụng để trám bít ống tủy.

Các cone phụ phù hợp cũng được lựa chọn để phù hợp với kích thước của lèn. Người ta khuyến nghị sử dụng lèn NiTi thay vì thép không gỉ, đặc biệt là trong ống tủy cong, vì chúng giúp tăng tính linh hoạt, giảm stress và có thể luồn sâu hơn vào ống tủy. Cần đề cập rằng độ sâu thâm nhập của lèn sẽ thấp hơn đáng kể nếu cone chính lớn hơn được sử dụng để trám bít. Sau khi lèn, cây lèn được tháo ra bằng cách xoay liên tục ngược chiều kim đồng hồ cho đến khi nó được rút ra. Cone phụ được đưa vào khoảng trống vừa tạo ra (Hình 8c), và quy trình này được lặp lại cho đến khi cây lèn không còn đi quá 3–4 mm bên dưới lỗ ống tủy (Hình 8d). Do khả năng chảy của sealer tăng lên, không gian cho cone phụ, được tạo ra bởi cây lèn, có thể được lấp đầy một cách tự nhiên bởi sealer có thể chảy được. Nó có thể làm phức tạp quy trình trám bít vì bác sĩ lâm sàng không thể nhìn thấy cone phụ nên được chèn vào đâu. Để tránh sự bất tiện về mặt lâm sàng này, nên sử dụng một lượng sealer thích hợp. Ngoài ra, phần thừa của vật liệu có thể được loại bỏ bằng viên gòn ướt. Gutta-percha dư thừa được loại bỏ bằng dụng cụ nóng và nên làm nén nhẹ nhàng theo chiều dọc bằng plugger để hoàn tất quy trình trám bít. Nếu các ống tủy rộng đang được trám bít, một lượng lớn các cone phụ có thể lấp đầy lỗ tiếp cận, làm giảm tầm nhìn và khả năng kiểm soát. Để tạo thuận lợi cho quy trình trám bít và kiểm soát, có thể loại bỏ gutta-percha dư thừa và có thể tiếp tục lèn theo chiều ngang để đảm bảo độ đặc và đồng nhất tối ưu của việc trám bít. Khi trám bít hoàn tất, chất lượng trám bít phải được xác nhận bằng chụp X quang và nên đặt phục hồi tạm thời hoặc vĩnh viễn.
5.2. Lèn nhiệt dọc và các biến thể
Đã có báo cáo rằng sealer gốc canxi silicat cứng trong nước không phù hợp để sử dụng với kỹ thuật trám bít bằng gutta-percha ấm, vì nhiệt ảnh hưởng tiêu cực đến tính chất vật lý của sealer. Tuy nhiên, như đã được đề cập trước đó trong chương này, chỉ các sealer gốc canxi silicat gốc nước, chẳng hạn như BioRoot™ RCS, nhạy cảm với nhiệt và nên được sử dụng với các kỹ thuật trám bít lạnh. Trong khi đó, tất cả các vật liệu trộn sẵn có thể được sử dụng với tất cả các kỹ thuật trám bít lạnh và nhiệt dẻo ở nhiệt độ cao hơn mà không có hạn chế nào.
Do đó, các bác sĩ lâm sàng có nhiều lựa chọn về cách áp dụng và sử dụng chất trám gốc canxi silicat cứng trong nước với kỹ thuật trám bít bằng nhựa nhiệt dẻo. Sau khi ống tủy được làm khô bằng cone giấy, cone gutta-percha chính được chọn (Hình 9). Tốt nhất, nó phải ngắn hơn 0,5–2 mm so với chiều dài làm việc chính xác với khả năng chống dịch chuyển hoặc “tug back”. Nếu cone quá lỏng lẻo, nó có thể được điều chỉnh bằng cách loại bỏ từng bước 0,5 mm bằng dao hoặc kéo vô trùng.


Sau đó, nên chọn plugger nhiệt lớn nhất sẽ đi vào trong phạm vi 5mm chiều dài làm việc mà không bị tắc nhưng không gần hơn 3 mm và nên đặt chiều dài làm việc đã xác định bằng cách sử dụng stopper cao su. Sealer nên được đưa vào trong ống tủy bằng cách sử dụng kỹ thuật thích hợp được mô tả ở trên. Một phần ba chóp của cone gutta-percha chính được phủ bằng sealer, nhẹ nhàng đặt vào trong ống tủy, và phần cổ được lấy ra bằng một dụng cụ nóng, trong khi phần gutta-percha còn lại sẽ được làm mềm. Plugger nguội được sử dụng để cô đặc gutta-percha đã được làm mềm và ép vật liệu về phía chóp. Quy trình được lặp lại cho đến khi trám bít 1/3 chóp của ống tủy.
Một phần ba ống tủy ở giữa và cổ được trám bít lại, sử dụng các miếng gutta-percha nhỏ, tốt nhất là các viên gutta-percha BC, tác dụng nhiệt và cô đặc gutta-percha đã được làm mềm bằng một plugger. Khi trám bít ống tủy hoàn tất, nên chụp X-quang quanh chóp để xác nhận chất lượng trám bít ống tủy.
Sửa đổi gần đây và phổ biến nhất của phương pháp lèn dọc nóng “cổ điển” là kỹ thuật lèn sóng liên tục. Kỹ thuật này sử dụng các thiết bị kép có dây hoặc không dây đặc biệt, kết hợp down-pack handpiece heat carrier và backfill handpieces bằng cách sử dụng cartridge gutta-percha đặc biệt (Hình 10a). Cone GP được đo với kích thước đầu và độ thuôn thích hợp và ngắn hơn 0,5–2 mm so với WL, trong khi plugger nhiệt được ướm thử để cách WL khoảng 5 mm (Hình 11). Chất trám bít gốc canxi silicat cứng trong nước được đưa vào ống tủy, và cone gutta-percha chính được đưa vào. Plugger nhiệt đã kích hoạt được sử dụng để loại bỏ phần coronal dư của gutta-percha. Quá trình nén vật liệu trong lỗ ống tủy và phần thân răng được bắt đầu bằng một plugger lạnh. Sau đó, tạo áp lực chắc chắn lên plugger, nhiệt được kích hoạt và plugger được di chuyển nhanh về phía chóp vào trong ống tủy trong phạm vi 5 mm của chiều dài làm việc. Sau đó, nhiệt được tắt và tiếp tục tạo áp lực ở chóp trong khoảng 5–10 giây.


Khi gutta-percha đã nguội, nhiệt được kích hoạt trong 1 giây để tách vật liệu và plugger, rồi rút ra. Plugger tay, nhỏ được sử dụng để nén nhẹ phần gutta-percha còn lại theo chiều dọc. Tại thời điểm này, việc trám bít chóp cần được xác nhận bằng phim X quang. Quy trình lấp đầy được thực hiện bằng cách sử dụng backfill handpiece và kỹ thuật bơm nhựa nhiệt dẻo. Kim bơm nóng được đưa vào trong ống tuỷ, cho phép đầu kim làm nóng nút chóp của gutta-percha trong khoảng 2–5 giây. Tay bơm được kích hoạt và gutta-percha mềm được đưa vào trong ống tủy.
Trong các ống tủy nhỏ và hẹp, gutta-percha có thể được vận chuyển và trám bít hoàn tất trong một bước. Tuy nhiên, trong các ống tủy lớn hơn, nên truyền gutta-percha ấm theo từng bước 3–5 mm theo chiều thân răng cho đến khi chạm tới lỗ ống tủy. Plugger cầm tay bằng thép không gỉ lớn hơn được sử dụng để nén guttapercha, giúp giảm hiện tượng co ngót có thể xảy ra trong quá trình làm nguội. Tùy thuộc vào kích thước của ống tủy, nó có thể được trám bít trong 1–3 bước cho đến khi ống tủy được lấp đầy hoàn toàn. Ngoài ra, đối với quy trình backfill, có thể sử dụng súng backfill đặc biệt, phù hợp với viên gutta-percha thay vì cartridges đặc biệt (Hình 10b). Gutta-percha đã được làm mềm được bơm từng lượng nhỏ và cô đặc vật liệu như mô tả. Việc sử dụng gutta-percha BC pellets kết hợp với chất trám bioceramic có thể thuận lợi hơn so với trám bít gutta-percha thông thường, vì nó sẽ đảm bảo trám bít ống tủy đồng đều hơn. Tuy nhiên, không có bằng chứng khoa học vững chắc để xác nhận giả thuyết này. Chất lượng trám bít phải được kiểm tra bằng X-quang, làm sạch và cách ly lỗ mở tủy bằng vật liệu trám tạm hoặc vĩnh viễn.
Do các đặc tính độc đáo của sealer gốc canxi silicat cứng trong nước (có độ chảy cao và ổn định về kích thước), nên quy trình down-pack trở nên dễ dàng hơn và không nên được thực hiện chính xác như vậy so với các trường hợp khi sử dụng sealer thông thường. Sealer thông thường co lại theo thời gian, do đó, việc cô đặc chính xác của gutta-percha nhằm kéo chất trám bít và thay thế nó bằng GP làm mềm bằng nhiệt là cần thiết, do đó làm mỏng lớp sealer càng nhiều càng tốt. Tuy nhiên, sealer gốc canxi silicat cứng trong nước ổn định về kích thước và chảy vào tất cả các chỗ bất thường của ống tủy, eo và ống ngà. Do đó, độ dày của lớp trám bít không quan trọng để đảm bảo trám bít chất lượng cao, ngay cả khi nén gutta-percha đã làm mềm tối thiểu.
5.3. Kỹ thuật trám bít ống tủy Single-Cone
Các đặc tính độc đáo của sealer gốc canxi silicat cứng trong nước có thể chảy được đã dẫn đến việc đưa vào thực hành lâm sàng kỹ thuật trám bít ống tủy đơn giản hóa được gọi là kỹ thuật trám bít “single cone”. Về cơ bản, khái niệm này dựa vào việc sử dụng sealer tricalcium silicat cứng trong nước có thể chảy được và một cone gutta-percha duy nhất, tương ứng với kích thước và độ thuôn của dụng cụ cuối cùng. Các kết quả lâm sàng sơ bộ của việc sử dụng kỹ thuật trám bít đơn giản hóa này kết hợp với sealer cứng trong nước đã cho thấy rằng nó có hiệu quả tương đương với kỹ thuật lèn ngang hoặc obt nhiệt dẻo.
Việc sử dụng kỹ thuật trám bít lạnh với sealer gốc canxi silicat không phức tạp và rất hấp dẫn về mặt lâm sàng. Sau khi làm sạch và tạo hình ống tủy hoàn tất, ống tủy được làm khô, và cone gutta-percha chính được chọn như đã mô tả (Hình 12a). Điều rất quan trọng cần nhớ là không nên để ống tủy bị khô quá mức vì độ ẩm là cần thiết để đông kết sealer gốc canxi silicat. Nên sử dụng một cone gutta-percha có cùng kích thước và độ thuôn như dụng cụ nội nha cuối cùng. Sealer/chất làm đầy nên được chuẩn bị theo hướng dẫn của nhà sản xuất và được đưa vào ống tủy bằng các phương pháp thông thường. Do khả năng chảy cao của vật liệu canxi silicat cứng trong nước, phương pháp phân phối bằng đường tiêm có thể vượt trội hơn vì lượng sealer được phân phối lớn hơn và nó được phân bổ tốt hơn trong ống tủy (Hình 12b). Nếu sử dụng sealer trộn sẵn trong ống tiêm, thì không cần chuẩn bị trộn. Khi sealer đã được đặt, đầu của cone gutta-percha được phủ sealer (Hình 12c), và cone này được đưa vào ống tủy đến WL (Hình 12d, e).

Gutta-percha phải được đưa vào rất chậm vì chuyển động nhanh của nó làm tăng khả năng sealer bị đẩy vào các mô quanh chóp và hình thành các khoảng trống trong khối sealer. Cone gutta-percha chính tạo ra áp suất trong ống tủy, dẫn đến sự phân bố tốt hơn của sealer trong không gian ống tủy, các chỗ không đều và eo, cũng như tạo điều kiện cho vật liệu xâm nhập vào các ống ngà. Cone gutta-percha chính nên được loại bỏ bằng dụng cụ nóng ở mức lỗ ống tủy và đường vào ống tủy nên được làm sạch bằng bông gòn ướt. Nếu ống tủy rất rộng, các cone gutta-percha phụ có thể được thêm vào một cách thụ động cùng với cone gutta-percha chính mà không cần lèn. Tuy nhiên, điều này là không cần thiết vì chất trám gốc tricalcium silicate cứng trong nước được sử dụng làm chất độn sinh học không co lại và không cần thiết phải giảm thiểu lượng chất trám bít bên trong ống tủy.
Kỹ thuật trám bít single cone rất đơn giản, không đòi hỏi thời gian học lâu và dễ dàng thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng. Đánh giá sơ bộ bằng chụp cắt lớp vi tính cho thấy rằng chất lượng trám bít ống tủy bằng cách sử dụng một cone gutta-percha duy nhất và sealer gốc tricalcium silicate cứng trong nước BioRoot™ RCS là như nhau bất kể ai thực hiện trám bít ống tủy: bác sĩ tổng quát, bác sĩ nội nha, bác sĩ nội nha sau đại học, hoặc sinh viên nha khoa năm thứ tư (Hình 13). Điều này chứng minh rõ ràng rằng chất lượng của việc trám bít ống tủy bằng kỹ thuật đơn giản hóa này không phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng và kỹ năng của người thực hiện.

Các kỹ thuật lèn ngang hoặc lèn dọc nóng phức tạp hơn nhiều để áp dụng trong lâm sàng, khá tốn kém và mất thời gian. Người ta đã chứng minh rằng một phần ba chóp của các ống tủy cong thường chỉ được lấp đầy bằng một cone gutta-percha chính bởi vì nó phức tạp và không thực tế khi chèn các lèn và cone phụ ở độ dài mong muốn trong các chân cong. Mặc dù thiếu các thử nghiệm lâm sàng dài hạn xác nhận hiệu suất lâm sàng của kỹ thuật trám bít , nhưng đã có báo cáo rằng tỷ lệ thành công lâm sàng của phương pháp sử dụng một cone gutta-percha và sealer bioceramic có thể chảy được gốc tricalcium silicat đạt 90,9%. Gần đây, người ta đã chứng minh rằng khả năng điều trị lại của các trường hợp, khi chất trám silicat canxi cứng trong nước kết hợp với kỹ thuật single cone được sử dụng không phức tạp hoặc khó khăn hơn so với các vật liệu và kỹ thuật trám bít khác. Kỹ thuật trám bít ống tủy đơn giản hóa, khi được sử dụng với sealer ổn định, tương thích sinh học và có hoạt tính sinh học, có vẻ là kỹ thuật hứa hẹn và hấp dẫn về mặt lâm sàng ngay cả trong những trường hợp khó điều trị nội nha (Hình 14).

6. Kết luận

Nguồn: Drukteinis, S., & Camilleri, J. (2021). Bioceramic materials in clinical endodontics. Springer.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/