1. Tình trạng tủy ở điểm lộ tủy và phân loại viêm tủy
Sâu răng được gây ra bởi màng sinh học và được duy trì bởi carbohydrate lên men; các sản phẩm phụ có tính axit do màng sinh học tạo ra gây khử khoáng men răng, khởi đầu các cơ chế phòng vệ và viêm nhiễm ở cả ngà và tủy răng. Nếu quá trình khử khoáng tiếp tục, sự xâm lấn vào ngà răng và tạo xoang sâu sẽ xảy ra, và nếu tổn thương không được điều trị, nó sẽ tiến triển về phía tủy, nơi tình trạng viêm sẽ trở nên dữ dội, gây áp xe và các vùng hoại tử tủy dẫn đến chết tủy. Nếu loại bỏ kích thích và răng được phục hồi đầy đủ thì tủy có khả năng lành thương. Tuy nhiên, điểm giới hạn khi tủy không còn khả năng phục hồi là không rõ ràng và không thể xác định điểm này bằng các thử nghiệm độ nhạy hiện có, bao gồm cả thử nhiệt và điện.
Thuật ngữ viêm tủy hồi phục và không hồi phục từ lâu đã được sử dụng như một phần của chẩn đoán nội nha. Viêm tủy có hồi phục đề cập đến tình trạng viêm tủy nhẹ và có khả năng lành, được đặc trưng bởi phản ứng đau từ nhẹ đến nặng trước các kích thích, thường là do thay đổi nhiệt nhưng không phải do áp lực cắn. Cơn đau sẽ biến mất trong vài giây. Viêm tủy không hồi phục đề cập đến một tình trạng nghiêm trọng hơn và sẽ không lành, được đặc trưng bởi cơn đau từ nhẹ đến nặng kéo dài sau khi loại bỏ tác nhân kích thích hoặc có thể đau tự phát. Nó có thể đau nhói hoặc âm ỉ tùy thuộc vào các sợi thần kinh phản ứng với các chất trung gian gây viêm.
Dummer và cộng sự đã đặt câu hỏi về giá trị của các thuật ngữ chẩn đoán này – viêm tủy hồi phục và không hồi phục, họ thấy mối tương quan kém giữa các triệu chứng lâm sàng và tình trạng mô học thực tế của tủy và cũng như khả năng lành thương của mô tủy bị viêm. Ở những răng có tủy có thể lành được, tức là tủy không bị hoại tử, đau xuất hiện ở 40% và mất ngủ xảy ra ở 36% số răng này, trong khi đó ở những răng bị viêm tủy một phần mãn tính và hoại tử tủy bán phần, tỷ lệ đau tăng lên 94% và răng hoại tử toàn bộ có tỷ lệ đau là 79%.
Về mặt mô học ở những răng bị viêm tủy hồi phục, vi khuẩn tập trung ở ngà răng sâu nhất, trong khi những răng có viêm tủy không hồi phục có vùng hoại tử với kích thước khác nhau, bị vi khuẩn xâm chiếm trong buồng tủy (nghiên cứu [4]). Trong nghiên cứu này, 84% trường hợp có triệu chứng lâm sàng của viêm tủy không hồi phục nhưng có hình ảnh mô học phù hợp, người ta thường tìm thấy cấu trúc tủy khỏe mạnh cách xa vị trí bị sâu răng. Mặc dù thực tế là các tác giả mâu thuẫn với kết luận của Dummer bằng cách báo cáo mối tương quan tốt giữa chẩn đoán lâm sàng và mô học, cả hai đều đồng ý ở điểm chính là không thể chẩn đoán lâm sàng mức độ thoái hóa tủy dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Việc cân nhắc điều này sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn giữa liệu pháp tủy sống (VPT) và điều trị lấy tủy cũng như lượng mô cần loại bỏ nếu cố gắng thực hiện VPT.
Tóm lại, việc sử dụng thuật ngữ chẩn đoán dựa trên dự đoán kết quả điều trị thay vì tình trạng tủy thực tế trước khi can thiệp là không bình thường: tình trạng viêm “có thể hồi phục” hoặc “không thể hồi phục” chỉ có thể được quyết định sau khi tổn thương sâu răng thực sự đã được loại bỏ, tổn thương được khôi phục một cách thích hợp và kết quả được đánh giá.
2. Chẩn đoán viêm tủy không hồi phục và những hạn chế ở trẻ em và người lớn
2.1. Khám lâm sàng và chụp X quang trước phẫu thuật
Mặc dù chẩn đoán trong các trường hợp viêm tủy chỉ là chẩn đoán sơ bộ, nhưng việc xây dựng kế hoạch điều trị vẫn rất cần thiết. Tuy nhiên, chỉ dựa vào chẩn đoán trước phẫu thuật có thể dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị sai; ví dụ, điều trị tủy ở tất cả các răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục mà không đánh giá trực tiếp mô tủy, có thể được coi là điều trị quá mức. Chỉ thông qua đánh giá trong khi điều trị hoặc sau thời gian theo dõi, các bác sĩ lâm sàng mới có thể xác định tính chính xác của chẩn đoán trước điều trị.
2.1.1. Dấu hiệu và triệu chứng
Các dấu hiệu và triệu chứng thường được coi là phần quan trọng trong chẩn đoán lâm sàng; tuy nhiên, có sự nhầm lẫn giữa các hệ thống chẩn đoán khác nhau. Viêm tủy không hồi phục, được định nghĩa bởi Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE), bao gồm cơn đau tự phát cùng với cơn đau nhói và kéo dài khi thử nghiệm lạnh và chống chỉ định đối với VPT. Tuy nhiên, nếu theo phân loại gần đây của Wolters và cộng sự, các triệu chứng phù hợp với viêm tủy không hồi phục có thể được phân loại là viêm tủy nhẹ đến trung bình, mặt khác, có thể khuyến nghị áp dụng VPT. Tuy nhiên, vì mức độ thoái hóa tủy không thể được xác định thực sự dựa trên các triệu chứng lâm sàng, nên việc phân loại viêm tủy nhẹ, trung bình và nặng thực sự không thực tế và không thể đề xuất phương pháp điều trị. Hơn nữa, thuật ngữ viêm tủy không hồi phục là sai lầm vì chẩn đoán lâm sàng không thể đánh đồng với khả năng mô lành lại sau khi can thiệp điều trị.
Đặc điểm đau thường được dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tủy; tuy nhiên, đau là một trải nghiệm chủ quan và có sự khác biệt về cường độ đau giữa các cá nhân. Theo Ricucci và cộng sự, những răng được chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục thường gây đau dữ dội khiến bệnh nhân phải tìm đến sự trợ giúp của chuyên gia. Tuy nhiên, có sự khác biệt về mức độ đau được báo cáo trong các nghiên cứu đối với những bệnh nhân có răng được chẩn đoán là tủy không thể phục hồi. Các bệnh nhân trong một nghiên cứu đã báo cáo chỉ số thang đo VAS trung bình là 124 mm, tương đương với mức độ đau dữ dội, trong khi ở một nghiên cứu khác, chỉ số VAS ban đầu của bệnh nhân là 98 mm, tương đương với mức độ đau vừa phải. Khoảng thời gian đau ở răng bị viêm tủy không hồi phục cũng rất khác nhau, từ vài phút đến vài giờ. Hơn nữa, răng được xác định về mặt mô học là viêm tủy không hồi phục được báo cáo là hoàn toàn không có triệu chứng trong 14-60% trường hợp.
Mặc dù các triệu chứng đơn thuần không phản ánh giai đoạn viêm thực sự của toàn bộ tủy nhưng việc thu thập thông tin về mức độ đau vẫn rất quan trọng. Ricucci và cộng sự nhận thấy mối tương quan cao giữa tình trạng lâm sàng và mô học ở răng tủy bình thường hoặc có triệu chứng viêm tủy hồi phục (96,6%), điều này cho thấy rằng những răng này có thể được điều trị bảo tồn bằng cách che tủy trực tiếp. Mối tương quan tương đối cao ở răng với các triệu chứng viêm tủy không hồi phục (84,4%) và thực tế là có sự khác biệt về mức độ viêm tủy trong cùng một chẩn đoán lâm sàng, do viêm tủy không hồi phục có thể là hoại tử một phần hoặc toàn bộ, gợi ý rằng những răng này có thể được kiểm soát bằng cách loại bỏ mô tủy, bằng phẫu thuật cắt bỏ một phần đến toàn bộ tủy buồng hoặc thậm chí cắt bỏ tủy chân tùy thuộc vào đánh giá trong lúc điều trị về tình trạng tủy dưới kính phóng đại. Mặc dù không có mối tương quan tốt giữa các triệu chứng lâm sàng và kết quả mô học thực tế của tủy, nhưng có mối tương quan tốt giữa độ sâu xâm nhập của vi khuẩn sâu răng và phản ứng mô học của tủy đối với sâu răng.
Việc phân loại lâm sàng các triệu chứng cung cấp ít thông tin về khả năng tái tạo của mô. Nó chỉ đơn thuần tạo điều kiện thuận lợi cho bác sĩ đưa ra quyết định điều trị. Điều trị viêm tủy phải phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn, rất tiếc là không thể xác định chính xác trên lâm sàng. Các biện pháp bảo tồn sức sống chỉ có thể thành công nếu nhiễm trùng tủy được loại trừ trong và sau khi điều trị.
2.1.2. Thử nghiệm độ nhạy
Sức sống của tủy là tiêu chí chính thường được sử dụng để xác định lựa chọn giữa điều trị tủy sống và không còn sống. Kiểm tra độ sống của tủy sẽ thực sự đánh giá được lượng máu cung cấp cho tủy; tuy nhiên, hầu hết các xét nghiệm hiện tại, không đánh giá trực tiếp tình trạng mạch máu của tủy. Kiểm tra độ nhạy của tủy dựa vào sự phân bố, kích thước đường kính, tốc độ dẫn truyền và vỏ myelin của sợi A-delta. Các sợi A xuất hiện tương đối muộn trong quá trình phát triển tủy, giải thích tại sao EPT không đáng tin cậy, thường dẫn đến phản ứng âm tính giả ở răng trẻ. Do đó, thử nghiệm lạnh đáng tin cậy hơn đối với răng vĩnh viễn chưa trưởng thành và nên được thực hiện thường xuyên. Cả phản ứng dương tính giả và âm tính giả cũng được báo cáo ở người lớn sử dụng xét nghiệm tủy lạnh và điện.
Bên cạnh những hạn chế ở răng chưa trưởng thành, cũng còn tồn tại những tranh cãi về độ tin cậy của trẻ đối với việc kiểm tra tủy. Kết quả không đáng tin cậy và không nhất quán trong những lần thử lặp đi lặp lại ở trẻ em có thể là do trẻ e ngại về bản thân bài test hoặc do các bài test gây khó chịu cho trẻ.
2.1.3. Kiểm tra chụp X quang
Một phần thiết yếu khác để chẩn đoán tủy là kiểm tra X quang. Chụp X quang là một trong những công cụ chẩn đoán cần thiết để xác định mức độ lan rộng của sâu răng và tình trạng của các cấu trúc nâng đỡ chân răng. Việc giải thích phim X quang của răng vĩnh viễn chưa trưởng thành có thể gặp khó khăn do chóp răng thường mở rộng và chóp thấu quang. Các nha sĩ ít kinh nghiệm nên tránh nhầm lẫn những thay đổi bệnh lý với giải phẫu chóp bình thường.
Theo truyền thống, người ta dạy rằng bất kỳ răng nào có tổn thương trên X quang đều có khả năng không còn sống. Tuy nhiên, qua sinh thiết tủy đã chứng minh rằng hoại tử có thể chỉ giới hạn ở những phần cụ thể của tủy và tình trạng viêm hoặc hoại tử toàn bộ tủy không phải là điều kiện tiên quyết dẫn đến sự xuất hiện của tổn thương quanh chóp. Thâm nhiễm viêm quanh chóp, tăng số lượng hủy cốt bào và tiêu xương có thể xuất hiện trước khi tủy hoại tử toàn bộ.
Trên X quang, một răng vĩnh viễn trẻ có tổn thương sâu răng giai đoạn muộn thường biểu hiện những thay đổi sớm quanh chóp như giãn dây chằng nha chu hoặc viêm xương tụ cốt. Trong một nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em dưới 18 tuổi, sức sống được đánh giá ở những răng có thấu quang và kết quả cho thấy 45% răng có tổn thương quanh chóp là tủy còn sống khi kiểm tra tủy bằng mắt.
Vì vậy, giả định trước đây rằng thấu quang quanh chóp chỉ liên quan đến răng chết tủy đã không còn đúng nữa. Sự hiện diện của tổn thương quanh chóp ở tủy sống bị viêm không phải là chống chỉ định đối với VPT, và một số nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo kết quả thành công của VPT ở răng với các triệu chứng lâm sàng của viêm tủy không hồi phục và tổn thương quanh chóp ở cả trẻ em và người lớn.
2.2. Đánh giá trong điều trị
Khi lộ tủy trong quá trình điều trị, hình dáng của mô tủy, màu sắc máu chảy và thời gian cầm máu được sử dụng làm dấu hiệu đánh giá tình trạng tủy trong các nghiên cứu trước đây. Nên quan sát trực tiếp tủy dưới kính phóng đại; đặc điểm lý tưởng của một tủy khỏe mạnh bao gồm một mô tủy đàn hồi, liên tục chứa đầy máu được bao quanh bởi ngà răng sạch. Nếu có mô hoại tử, mảnh vụn ngà răng hoặc các vùng màu vàng nhạt trong tủy thì tủy không thể che tủy trực tiếp và cần loại bỏ nhiều mô hơn, sau đó màu sắc và tình trạng chảy máu của mô tủy cần được đánh giá lại để xem có cần lấy tủy buồng hay không. Phải có cấu trúc mô tủy khỏe mạnh; nếu không thì nên nội nha.
Mối tương quan giữa chảy máu và viêm tủy vẫn chưa rõ ràng. Một số tác giả gợi ý rằng chảy máu tủy có thể được sử dụng như một dấu hiệu lâm sàng của tình trạng viêm tủy. Tuy nhiên, những gợi ý này chỉ mang tính thực nghiệm và thực tế là bài báo của Matsuo và cộng sự là một bài báo được trích dẫn nhiều, nhưng nó lại đề cập đến việc che tủy trực tiếp ở những răng có triệu chứng viêm tủy có hồi phục. Trong nghiên cứu của họ, họ đã phân loại mức độ chảy máu thành bốn loại: chảy rỉ, chảy máu nhẹ nhưng rõ ràng từ vị trí lộ tủy, chảy tràn từ vị trí lộ tủy nhưng bị chặn lại trong vòng 30 giây và chảy ra từ vị trí lộ tủy nhưng không cầm trong vòng 30 giây. Tỷ lệ thành công của hai nhóm đầu cao hơn hai nhóm sau; tuy nhiên, tỷ lệ thành công của nhóm 4 cao hơn nhóm 3, điều này thực sự rất khó giải thích. Hơn nữa, những phát hiện của họ thực sự không thể được áp dụng trong lấy tủy buồng một phần hoặc toàn bộ vì nếu chỉ chảy máu tối thiểu, người ta sẽ nghi ngờ rằng răng đang bị hoại tử. Hơn nữa, mức độ chảy máu khi lộ tủy là không đủ để tiên lượng che tủy vì độ đặc hiệu thấp của nó khiến 55% trường hợp chảy máu dễ thấy được đưa vào nghiên cứu của Matsuo và cộng sự đã thành công.
Điều thực sự quan trọng đối với việc ra quyết định trong VPT là lượng máu chảy từ vị trí lộ tủy phải được kiểm soát dễ dàng để có thể đặt vật liệu hoạt tính sinh học lên trên mô tủy bị lộ. Tuy nhiên, thời gian chính xác cần thiết để kiểm soát chảy máu tủy và vượt quá thời điểm nào thì tủy có thể được coi là không phù hợp với VPT vẫn chưa có kết luận, và một số nghiên cứu đã báo cáo thời gian thay đổi từ 1 đến 25 phút. Ở 84% răng có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm tủy không hồi phục, mô tủy sống đã xuất hiện trên lâm sàng và cầm máu có thể đạt được trong vòng 6 phút sau khi cắt tủy buồng một phần hoặc toàn bộ.
Rõ ràng, các phương pháp hiện nay được sử dụng để chẩn đoán tủy có một số hạn chế. Việc áp dụng các xét nghiệm phân tử nhanh nhắm vào lượng dấu ấn sinh học của tình trạng viêm tủy tại ghế nha đã được đề xuất như một công cụ tiềm năng để chẩn đoán tình trạng tủy.
3. Lựa chọn ca để điều trị tủy sống ở răng bị viêm tủy không hồi phục ở trẻ em
Trước khi quyết định thực hiện bất kỳ điều trị nào cho răng bị viêm tủy không hồi phục ở trẻ em, bác sĩ lâm sàng phải luôn xem xét một số đặc điểm riêng biệt của răng vĩnh viễn trẻ ở bệnh nhân trẻ tuổi.
3.1. Khả năng phục hồi của răng bị ảnh hưởng và giai đoạn phát triển răng
Răng cối lớn vĩnh viễn trẻ (đặc biệt là răng cối lớnvĩnh viễn thứ nhất) là một trong những răng thường bị ảnh hưởng nhiều nhất do sâu răng và/ hoặc khiếm khuyết phát triển (tức là giảm khoáng hóa). Mặc dù tủy trẻ có thể có khả năng phục hồi cao nhưng cấu trúc răng còn lại có thể mỏng, do đó dẫn đến nguy cơ gãy cao và ảnh hưởng đến tuổi thọ của răng được điều trị. Khả năng phục hồi của răng bị ảnh hưởng, độ phức tạp của việc phục hồi, gánh nặng tài chính và các vấn đề liên quan đến kết quả lâu dài phải luôn được cân nhắc trước khi quyết định cứu (VPT hoặc điều trị tủy răng) hoặc nhổ một chiếc răng vĩnh viễn trẻ bị viêm tủy không hồi phục. Tư vấn chỉnh nha và đánh giá toàn diện trước khi nhổ răng được yêu cầu.
3.2. Sự hình thành chân răng không hoàn chỉnh và thành răng mỏng
Ở những răng vĩnh viễn còn trẻ mà chân răng chưa hoàn thiện, bảo tồn sức sống của răng để răng có thể tiếp tục hình thànhngà và chân răng là điều khó tránh khỏi. Kích tạo chóp, được thực hiện với một số dạng VPT, từ lâu đã được khuyến nghị.
VPT, phương pháp điều trị tủy xâm lấn tối thiểu, được ưa chuộng ở răng vĩnh viễn trẻ của trẻ em bất kể giai đoạn phát triển chân răng. VPT thúc đẩy sự phát triển của ngà răng và chân răng, và do đó, nó làm giảm nguy cơ gãy cổ chân răng do tỷ lệ thân-chân kém. Hơn nữa, tiên lượng và khả năng tồn tại của một răng đã được điều trị tủy răng được chứng minh là kém hơn so với một răng sống.
4. Liệu pháp tủy sống có phải là giải pháp thay thế khả thi và được ưa thích hơn so với lấy tủy đối với răng viêm tủy không hồi phục?
Điều trị tủy sống từ lâu đã được chỉ định cho răng vĩnh viễn mới hình thành ở trẻ em, tuy nhiên chỉ định khá hẹp. Theo truyền thống, VPT được chỉ định chủ yếu ở các răng vĩnh viễn mới mọc có chân chưa trưởng thành. Ngoài ra, nguyên nhân gây lộ tủy để làm VPT chỉ có thể là do chấn thương, lộ tủy cơ học hoặc sâu răng với kích thước lộ tủy nhỏ. VPT được chỉ định cho những răng có chẩn đoán tủy bình thường hoặc viêm tủy có thể hồi phục và phải có mô quanh chóp bình thường. Dựa trên hướng dẫn của AAE về nội nha lâm sàng và hướng dẫn của Học viện Nha khoa trẻ em Hoa Kỳ (AAPD) về điều trị tủy cho răng sữa và răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, răng vĩnh viễn trưởng thành bị viêm tủy không hồi phục nên được điều trị bằng lấy tủy toàn bộ.
Trong vài thập kỷ qua, sự hiểu biết tốt hơn về sinh học tủy và những tiến bộ trong xi măng nội nha hoạt tính sinh học (tức là xi măng canxi silicat) đã đóng một vai trò quan trọng trong việc biến VPT, một quy trình từng được coi là phương pháp điều trị không đáng tin cậy với chỉ định hạn chế, trở thành một phương pháp đáng tin cậy hơn. Xem xét xi măng canxi silicat, một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp (systematic review và meta analysis) gần đây cho thấy rằng MTA có tỷ lệ thành công cao hơn, với phản ứng viêm thấp hơn và khả năng hình thành hàng rào mô cứng dễ dự đoán hơn so với canxi hydroxit (CH). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về các thông số này khi MTA được so sánh với các loại xi măng canxi silicat khác (tức là Biodentine, Endocem và MTA Angelus). Hệ thống keo dán nha khoa cho thấy tỷ lệ thành công thấp nhất.
Xi măng canxi silicat làm tăng sự thành công của VPT và đóng vai trò thiết yếu giúp nó trở thành một giải pháp cho việc điều trị tủy răng cho cả răng còn trẻ và răng trưởng thành, ở cả trẻ em và người lớn. Dựa trên sự thành công được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây, việc lộ tủy nghiêm trọng là không còn được coi là chống chỉ định đối với VPT. Hơn nữa, các chỉ định truyền thống hạn chế đối với VPT gần đây đã được mở rộng cho nhóm tuổi lớn hơn cũng như cho các chỉ định khó khăn hơn như răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục hoặc thậm chí cả răng có tổn thương quanh chóp.
4.1. Tuổi tác có ảnh hưởng đến liệu pháp tủy sống không?
Hiện nay chưa có định nghĩa rõ ràng về tủy trẻ và tủy già. Theo truyền thống, VPT từ lâu đã được khuyên dùng chủ yếu cho răng trẻ vì các đặc điểm của chúng có lợi cho việc điều trị VPT. Tuần hoàn tủy là một yếu tố quan trọng trong quá trình sửa chữa. Nguồn cung cấp máu đầy đủ rất quan trọng để vận chuyển các tế bào miễn dịch đến vị trí tổn thương tủy và loại bỏ các chất kích thích khỏi khu vực đó. Do đó, tủy trẻ, đặc biệt là tủy có chóp hở, được cung cấp máu và thần kinh dồi dào, có khả năng lành thương tốt hơn nhiều so với tủy già.
Trong quá trình lão hóa, các mạch máu và dây thần kinh chi phối cho tủy răng bị giảm. Ở mức độ vi tuần hoàn tủy, lão hóa có liên quan đến sự thay đổi mức lưu lượng máu, góp phần làm giảm khả năng thích ứng của tủy răng già với các kích thích bệnh lý.
Từ sự khác biệt về cấu trúc giữa tủy trẻ và tủy già được mô tả ở trên, có thể giả định rằng khả năng lành tủy giữa các nhóm tuổi này cũng có thể khác nhau. Tuy nhiên, giả định này gần đây đã được bị thách thức bởi các bằng chứng về việc VPT sử dụng xi măng canxi silicat hoạt tính sinh học; Một số nghiên cứu cho thấy tuổi của bệnh nhân không ảnh hưởng đáng kể đến thành công của VPT. Vì vậy, tuổi tác không phải là tiêu chí duy nhất để xem xét VPT với răng trưởng thành ở người lớn.
4.2. Hiệu quả – chi phí của liệu pháp tủy sống
So với điều trị tủy răng, VPT là phương pháp điều trị đơn giản và ít tốn kém hơn nhiều, khiến nó có giá cả phải chăng và dễ chấp nhận hơn, đặc biệt là đối với trẻ em. Bởi vì việc điều trị tủy răng rất khó khăn và đòi hỏi kỹ thuật cao nên các khiếu nại thường liên quan đến các biến chứng và rủi ro kỹ thuật. Sau 10 năm, răng cối lớn được điều trị bởi bác sĩ nội nha được báo cáo là có tỷ lệ tồn tại cao hơn hẳn so với những bác sĩ không chuyên điều trị nội nha.
Dựa trên hệ thống chăm sóc sức khỏe của Đức, việc che tủy trực tiếp có hiệu quả về mặt chi phí hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi và đối với các vị trí lộ tủy ở phía mặt nhai, trong khi điều trị tủy răng hiệu quả hơn ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc răng bị lộ tủy ở mặt bên. Tuy nhiên, những phát hiện này có thể thay đổi tùy thuộc vào hệ thống chăm sóc sức khỏe và xác suất dựa trên dữ liệu cơ bản. Hiệu quả – chi phí bằng mô hình mô phỏng Markov đã được nghiên cứu ở vùng Scandinavi và che tủy được coi là giải pháp thay thế hiệu quả về mặt chi phí cho điều trị tủy ở bệnh nhân trẻ tuổi.
Khi so sánh với CH, vật liệu xử lý tủy truyền thống, thì giá thành của xi măng canxi silicat có thể gây lo ngại ở một số quốc gia. Tuy nhiên, VPT với xi măng canxi silicat đã được chứng minh là có hiệu quả về mặt chi phí khi so sánh với điều trị tủy.
5. Kết quả điều trị tủy sống ở răng bị viêm tủy không hồi phục ở trẻ em và người lớn
Một số nghiên cứu lâm sàng đã báo cáo về việc sử dụng vật liệu canxi silicat trong thủ thuật VPT ở răng viêm tủy không hồi phục. Điều quan trọng cần lưu ý là các tiêu chí thu nhận (tuổi bệnh nhân, độ sâu răng lan rộng, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng trước phẫu thuật) và quy trình lâm sàng (cách ly, khử trùng, thời gian cầm máu, vật liệu đóng nắp) khác nhau giữa các nghiên cứu khiến cho việc so sánh trực tiếp về tỷ lệ thành công khó được thiết lập.
5.1. Lấy tủy buồng
Ở một răng được chẩn đoán viêm tủy không hồi phục, phẫu thuật lấy tủy buồng có lẽ là loại VPT phổ biến nhất được thực hiện. Kết quả mô học của phẫu thuật cắt tủy buồng với MTA trong điều trị viêm tủy không hồi phục ở bệnh nhân 16-28 tuổi đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu. Quan sát mô học cho thấy tất cả các mẫu đều có sự hình thành hàng rào mô cứng hoàn chỉnh và tủy vẫn còn sống và không bị viêm. Trong một báo cáo ca khác, răng cối nhỏ thứ hai bị viêm tủy không hồi phục và viêm nha chu vùng chóp có triệu chứng ở một bệnh nhân nữ 19 tuổi đã được điều trị bằng phẫu thuật cắt tủy buồng với MTA. Mười tháng sau lần điều trị đầu tiên, răng được nhổ vì lý do chỉnh nha và được xử lý để kiểm tra mô học. Về mặt hiển vi, vết thương tủy được điều trị bằng MTA không bị viêm và được bao phủ bởi một lớp mỏng ngà răng sửa chữa.
Sau đó, một số nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy sự thành công của phẫu thuật cắt tủy buồng bằng xi măng nội nha có hoạt tính sinh học ở nhiều lứa tuổi bệnh nhân (Bảng 8.1). Taha và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thành công là 100% sau 1 năm và 92,7% sau 3 năm trong nghiên cứu của họ về kết quả phẫu thuật cắt tủy với MTA ở răng vĩnh viễn trưởng thành. Lộ tủy do sâu răng ở bệnh nhân từ 11 đến 51 tuổi, hơn 84% trường hợp được chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục và 27% có tổn thương quanh chóp trước phẫu thuật. Asgary và cộng sự đã báo cáo một thành công tương đương giữa phẫu thuật cắt tủy buồng bằng CEM và điều trị tủy răng được thực hiện bởi các nha sĩ tổng quát ở những răng bị viêm tủy không hồi phục (ở bệnh nhân trong độ tuổi từ 9 đến 65 tuổi và theo dõi 60 tháng).
Trong một tổng quan hệ thống đánh giá tỷ lệ thành công lâm sàng của phẫu thuật cắt tủy buồng ở răng vĩnh viễn viêm tủy không hồi phục có triệu chứng, tỷ lệ thành công là 97,4% trên lâm sàng và 95,4% trên X quang sau 12 tháng theo dõi, giảm còn 93,7% thành công trên lâm sàng và 88,3% trên X quang sau 3 năm.
Những phát hiện của Cushley và cộng sự cho thấy một kết quả đáng khích lệ đối với lấy tủy buồng ở các răng có dấu hiệu và triệu chứng của viêm tủy không hồi phục, tương đương với thành công được báo cáo bởi một tổng quan hệ thống đối với các răng được chẩn đoán viêm tủy có thể hồi phục, trong đó họ báo cáo tỷ lệ thành công là 94% sau 1 năm và 92% sau 2 năm. Họ đề xuất rằng điều trị tủy buồng có thể được coi là một lựa chọn điều trị trong việc kiểm soát lộ tủy do sâu răng ở răng có chóp hoàn chỉnh; tỷ lệ thành công này tương đương với tỷ lệ được báo cáo trong điều trị lấy tủy toàn bộ trong 2 năm.
Cắt tủy buồng toàn bộ đến các lỗ ống tủy về mặt kỹ thuật ít khó khăn hơn so với cắt tủy một phần và có thể cung cấp các lựa chọn phục hồi tốt hơn, và việc loại bỏ toàn bộ mô tủy thân trong cắt tủy toàn bộ chắc chắn mang lại lợi ích cho việc loại bỏ mô tủy bị nhiễm trùng. Tuy nhiên, nó có thể đồng thời loại bỏ quá mức các mô tủy khỏe mạnh, không bị nhiễm trùng. Việc bảo tồn phần tủy buồng có ý nghĩa quan trọng vì nó có thể mang lại quá trình sửa chữa thuận lợi. Tủy buồng có mật độ nguyên bào ngà cao hơn và lưu lượng máu mao mạch gần gấp đôi so với phần chân răng. Hơn nữa, mức độ giảm mật độ của nguyên bào ngà và nguyên bào ngà phụ ở chân răng lớn hơn so với ở thân răng khi tuổi tăng. Việc loại bỏ toàn bộ mô tủy có thể làm ngừng sự tích tụ ngà răng trên thành ngà mỏng ở thân răng vĩnh viễn còn trẻ, do đó dẫn đến nguy cơ gãy cổ răng.
Ngoài ra, việc loại bỏ toàn bộ mô tủy trong cắt tủy buồng thường cản trở phản ứng của nó với thử nghiệm độ nhạy, trong khi cắt tủy bán phần vẫn cho phép xác nhận tình trạng tủy bằng các thử nghiệm độ nhạy. Do đó, để bảo tồn mô tủy thân càng nhiều càng tốt, các hình thức VPT bảo tồn khác (tức là cắt tủy buồng một phần, che tủy trực tiếp) cũng đã được đề xuất ở những răng bị viêm tủy không hồi phục.
5.2. Lấy tủy buồng bán phần
Cắt tủy buồng bán phần là hình thức VPT nhằm mục đích loại bỏ chỉ một phần chứ không phải toàn bộ mô tủy thân răng. Cắt tủy một phần mang lại ưu điểm là bảo tồn mô tủy thân răng khỏe mạnh, do đó làm giảm nguy cơ gãy cổ chân răng, đặc biệt ở răng vĩnh viễn còn trẻ.
Kết quả của cắt tủy buồng một phần sử dụng CH ở răng lộ tủy sâu được báo cáo vào đầu những năm 1990. Năm răng trong nghiên cứu đó có tình trạng đau tạm thời, khoảng nha chu rộng quanh chóp và/hoặc viêm xương tụ cốt. Sau một thời gian theo dõi trung bình là 56 tháng, vết thương đã lành ở 4/5 răng.
Nghiên cứu tiến cứu đầu tiên báo cáo về phẫu thuật cắt tủy một phần với MTA ở răng trẻ bị viêm tủy không hồi phục và hở chóp (6-15 tuổi) được viết bằng tiếng Trung; Nó chỉ bao gồm mười răng và tỷ lệ thành công là 90% sau 12 tháng theo dõi (Bảng 8.2).
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về phẫu thuật cắt tủy buồng một phần đối với răng bị viêm tủy không hồi phục ở người lớn trên 20 tuổi đã báo cáo tỷ lệ thành công của MTA cao hơn đáng kể so với CH sau 1 và 2 năm theo dõi. Canxi hydroxit được coi là vật liệu không phù hợp để cắt tủy buồng một phần ở răng bị viêm tủy không hồi phục. Khi MTA được sử dụng, tỷ lệ thành công là 85% sau 2 năm theo dõi, dường như thấp hơn so với tỷ lệ được báo cáo đối với cắt tủy buồng toàn phần (92,7% sau 3 năm) ở răng bị viêm tủy không hồi phục.
Một đánh giá có hệ thống đã kết luận rằng phẫu thuật cắt tủy buồng một phần có thể có hiệu quả ở cả răng trưởng thành và răng chưa trưởng thành; Tuổi của bệnh nhân cũng như việc đóng chóp chân răng đều không ảnh hưởng đến tiên lượng của cắt tủy buồng một phần. Chỉ có tình trạng trước phẫu thuật là có ý nghĩa; răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục trước điều trị có tỷ lệ thành công thấp hơn so với răng có triệu chứng viêm tủy hồi phục. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công của cắt tủy buồng một phần tương đương với tỷ lệ thành công của cắt tủy buồng toàn phần ở những răng có triệu chứng viêm tủy có thể hồi phục.
5.3. Che tủy trực tiếp và gián tiếp
Dựa trên những phát hiện vi khuẩn về tình trạng tủy bị lộ do sâu ở những răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục, các khuyến nghị hiện nay coi việc che tủy trực tiếp và gián tiếp là điều trị không thể chấp nhận được ở những răng như vậy, vì tình trạng viêm và xâm nhập của vi khuẩn đã lan rộng hơn điểm cuối của sâu răng. Việc loại bỏ tác nhân gây kích ứng, tức là sâu răng, sẽ không đủ để thúc đẩy quá trình lành thương và nên loại bỏ một phần hoặc toàn bộ mô tủy bị nhiễm trùng thông qua cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tủy buồng.
Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, Asgary và cộng sự đã báo cáo về kết quả của các thủ thuật VPT bao gồm che tủy gián tiếp, che tủy trực tiếp, cắt tủy buồng một phần và toàn bộ ở răng trưởng thành với các triệu chứng lâm sàng khác nhau khi sử dụng CEM. Bốn VPT có liên quan đến kết quả lâm sàng và X quang thuận lợi/có thể so sánh được sau 1 năm, tình trạng tủy và quanh chóp không ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Do tình trạng tủy khác nhau của các trường hợp trong nghiên cứu này (tủy bình thường, viêm tủy có thể hồi phục, không hồi phục) và do đó tình trạng cơ bản về mô học và vi sinh khác nhau, kết quả của nghiên cứu này nên được xem xét một cách thận trọng.
6. Ứng dụng Biodentine trong điều trị viêm tủy không hồi phục
Những phát triển gần đây về vật liệu hoạt tính sinh học đã được chứng minh là cực kỳ có lợi trong việc điều trị các mô tủy bị viêm không thể phục hồi. MTA là một trong những loại xi măng có hoạt tính sinh học được chứng minh rõ ràng nhất; một đánh giá có hệ thống đã báo cáo rằng phẫu thuật cắt tủy buồng bằng MTA có tỷ lệ thành công trên lâm sàng và X quang cao hơn sau 12 tháng so với cắt tủy bằng CH. Nhờ khả năng tương thích sinh học cao, khả năng bịt kín, tác dụng kháng khuẩn và tạo ra hàng rào mô cứng, MTA đã trở thành vật liệu được khuyên dùng cho quy trình VPT. Tuy nhiên, để giải quyết những hạn chế của MTA bao gồm độ nhạy kỹ thuật của việc trộn thủ công, thời gian đông ban đầu dài (4 giờ) và khả năng đổi màu cao, một số công thức mới của vật liệu gốc canxi silicat với các đặc tính thuận lợi hơn khắc phục được những hạn chế của MTA đã được giới thiệu.
Biodentine (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Pháp) là chất thay thế ngà răng có hoạt tính sinh học bao gồm bột và chất lỏng; bột có chứa canxi silicat, canxi cacbonat và oxit zirconium làm chất cản quang. Biodentine có một số ưu điểm bao gồm khả năng bịt kín tốt, cường độ nén phù hợp, thời gian đông kết ban đầu tương đối ngắn (12 phút), thúc đẩy hình thành hàng rào mô cứng với tác động tích cực đến các tế bào tủy sống, mức độ giải phóng ion canxi cao hơn và độ ổn định màu tốt hơn.
Biodentine và ProRoot MTA có kết quả tạm thời như nhau về phản ứng viêm và hình thành hàng rào mô cứng. Một đánh giá có hệ thống đã báo cáo rằng MTA có tỷ lệ thành công cao hơn, với phản ứng viêm thấp hơn và khả năng hình thành hàng rào mô cứng dễ dự đoán hơn CH. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về các thông số này giữa MTA và Biodentine.
Về vấn đề đổi màu răng, Biodentine đã được chứng minh là làm răng ít bị đổi màu hơn. Từ một nghiên cứu về quy trình che tủy trực tiếp ở trẻ em, răng bị xám đi chỉ được quan sát thấy với ProRoot MTA (55%) và không xảy ra ở nhóm Biodentine. Cũng trong một nghiên cứu cắt tủy một phần ở trẻ em, Uesrichai và cộng sự đã báo cáo rằng mặc dù có thể nhận thấy sự đổi màu xám ở cả nhóm MTA và Biodentine, nhưng có sự khác biệt đáng kể giữa hai vật liệu (80% đối với răng được điều trị bằng ProRoot MTA và 27% đối với răng được điều trị bằng Biodentine). Lý do chính gây ra sự đổi màu do MTA gây ra là phản ứng oxy hóa của bismuth oxit. Trong Biodentine, bismuth oxit được thay thế bằng oxit zirconium, do đó ít bị đổi màu hơn.
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh Biodentine với MTA trong việc che tủy ở những trường hợp bị sâu lộ tủy đã báo cáo tỷ lệ thành công cao gần 100% sau 1 năm theo dõi ở răng không có triệu chứng ở bệnh nhân trẻ và ở răng trưởng thành có chẩn đoán lâm sàng là viêm tủy có hồi phục.
Taha và Abdulkhader đã báo cáo về việc sử dụng Biodentine như một tác nhân lấy tủy buồng ở răng vĩnh viễn trẻ bị lộ tủy nghiêm trọng và có triệu chứng viêm tủy không hồi phục. Tuổi bệnh nhân dao động từ 9 đến 17 tuổi (trung bình 12,3 tuổi). Viêm quanh chóp có triệu chứng gặp ở 14/20 trường hợp; cầm máu đạt được trong vòng 6 phút bằng cách sử dụng viên gònđược làm ẩm bằng NaOCl 2,5%. Ba mm Biodentine được đặt trên các lỗ ống tủy và răng sau đó được phục hồi bằng composite nhựa nằm trên lớp Vitrebond, amalgam hoặc mão thép không gỉ, tùy thuộc vào cấu trúc răng còn lại. Việc điều trị rất thành công; Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân đã hết đau hoàn toàn. Sau 6 tháng và 1 năm theo dõi, họ nhận thấy tỷ lệ thành công lâm sàng cao là 100% và thành công trên X quang là 95%. Răng có chóp chưa trưởng thành cho thấy chân răng tiếp tục phát triển; sự hình thành hàng rào mô cứng được phát hiện ở 5/20 răng, không có bằng chứng về sự thu hẹp hoặc tắc ống tủy. Tất cả các răng có tổn thương quanh chóp đều có dấu hiệu lành thương với một răng có biểu hiện nội tiêu chân răng. Biodentine mang lại lợi ích thay thế ngà răng và phục hồi bằng composite hoặc mão bằng thép không gỉ (SSC) có thể được đặt lên trên. Không có sự đổi màu trong bất kỳ trường hợp nào.
Những phát hiện tương tự đã được báo cáo đối với cắt tủy toàn phần bằng Biodentine ở răng trưởng thành có triệu chứng viêm tủy không hồi phục. 64 răng ở 52 bệnh nhân từ 19-69 tuổi được đưa vào và có sang thương quanh chóp ở 9 răng. Nghiên cứu bao gồm các răng bị đau tự phát (40,6%), đau kéo dài (59,4%) và nhạy cảm khi gõ (44%). Sau 2 ngày, 93,8% cho biết đã giảm đau hoàn toàn. Sau 1 năm theo dõi, răng thành công 100% trên lâm sàng và 98,4% trên X quang. Bảy trong số tám trường hợp thấu quang quanh chóp được khám lại có sự cải thiện về chỉ số quanh chóp và không có biến số nào trước phẫu thuật (mức độ đau, mức độ sâu răng, tình trạng quanh chóp, thời gian chảy máu, phục hồi sau cùng) đóng vai trò là yếu tố tiêu cực tiềm ẩn. Không có bằng chứng về nội tiêu, hẹp ống tủy hoặc đổi màu thân răng được ghi nhận trong bất kỳ trường hợp nào được xem xét và hàng rào mô cứng được phát hiện trên X quang trong bốn trường hợp.
Hàng rào mô cứng là sự lắng đọng của ngà răng sửa chữa hoặc các chất vôi hóa khác hình thành ngang qua và bịt kín phần tủy bị lộ ra. Rào cản này có thể được phát hiện trên lâm sàng sau khi can thiệp lại bằng cách loại bỏ miếng trám, nhưng điều này không được khuyến khích để tránh làm nhiễm. Các vật liệu che tủy như Biodentine, ngoài đặc tính bịt kín tuyệt vời, được đặt với khối lượng đủ lớn (3 mm) để tạo ra lớp chắn vật lý ngay cả khi không có lớp vôi hóa sinh lý.
Biodentine cũng đã được sử dụng thành công trong cắt tủy một phần cho răng vĩnh viễn trẻ có triệu chứng viêm tủy không hồi phục ở trẻ em. Villat và cộng sự đã báo cáo thành công của phẫu thuật cắt tủy một phần bằng Biodentine ở răng cối nhỏ hàm dưới với sự hình thành chân răng không hoàn chỉnh và chẩn đoán viêm tủy không hồi phục. Bệnh nhân cho biết cơn đau đã giảm hoàn toàn trong vòng 12 giờ sau khi điều trị. Tại thời điểm tái khám 6 tháng, tủy răng vẫn có độ nhạy bình thường, tiếp tục hình thành chân răng và hình thành hàng rào mô cứng.
Một báo cáo ca khác cũng cho thấy sự thành công sau 5 năm của phương pháp cắt tủy một phần bằng Biodentine ở một răng cối lớn vĩnh viễn còn trẻ, với các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tủy không hồi phục và tổn thương quanh chóp ở một bệnh nhân 9 tuổi. Sau khi cắt bỏ một phần tủy, xuất huyết được kiểm soát trong vòng 4 phút bằng miếng gòn được làm ẩm bằng NaOCl 2,5%. Biodentine được sử dụng vừa để che tủy vừa để phục hồi tạm thời. Ở lần thăm khám tiếp theo, nhựa composite được đặt lên trên Biodentine như là phục hồi sau cùng. Sau 5 năm theo dõi, răng không có triệu chứng, đáp ứng dương tính với các xét nghiệm độ nhạy, không đổi màu và hình thành hàng rào mô cứng và lành thương quanh chóp.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, Uesrichai và cộng sự đã so sánh kết quả của cắt tủy một phần bằng MTA và Biodentine ở răng vĩnh viễn của trẻ em (tuổi trung bình 10 tuổi) với các dấu hiệu và triệu chứng của viêm tủy không hồi phục. Những thay đổi sớm quanh chóp xuất hiện ở 46% số răng. Việc cắt bỏ một phần mô tủy từ 2-3 mm trở lên đã được thực hiện và cầm máu đạt được trong vòng 10 phút bằng cách sử dụng gòn được làm ẩm bằng NaOCl 2,5%. 67 răng được theo dõi 6 tháng một lần; thời gian theo dõi từ 7 đến 69 tháng với trung bình là 32 ± 17,9 tháng. Tỷ lệ thành công của Biodentine là 87% so với 92% đối với MTA; tuy nhiên, sự khác biệt không ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ thành công của cắt tủy buồng toàn phần bằng Biodentine ở những răng bị viêm tủy không hồi phục cao hơn so với phẫu thuật cắt tủy bán phần, điều này được giải thích bởi thực tế là phẫu thuật cắt tủy buồng toàn phần có cơ hội loại bỏ mô bị nhiễm trùng cao hơn so với cắt tủy một phần. Tuy nhiên, cần có những nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa hai quy trình trước khi đưa ra kết luận chắc chắn.
Đối với che tủy trực tiếp, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã so sánh Biodentine với MTA ở trẻ em (6-18 tuổi). Bao gồm 59 răng vĩnh viễn trẻ có lộ tủy do sâu răng nhỏ (<2,5 mm); chẩn đoán bao gồm các răng có tủy bình thường (32,7%), viêm tủy có hồi phục (27,3%) và viêm tủy không hồi phục (40%), có thay đổi chóp sớm ở 30,9% số răng; cầm máu đã đạt được trong vòng 4 phút. Sau thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng, nhóm Biodentine có tỷ lệ thành công cao hơn nhóm MTA (96,4% so với 92,6%); tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Hơn nữa, những thất bại được phân bổ đồng đều trong tất cả các loại chẩn đoán tủy và xảy ra ở những răng không có tổn thương quanh chóp và lộ tủy nhỏ. Vì cỡ mẫu nhỏ được đưa vào ba loại chẩn đoán khác nhau, nên thận trọng khi rút ra kết luận về ảnh hưởng của tình trạng trước điều trị đến kết quả của việc che tủy trực tiếp.
Nhìn chung, Biodentine đã chứng minh tỷ lệ thành công cao hơn hoặc ít nhất là tương đương với MTA trong tất cả các quy trình VPT; thêm vào đó là những ưu điểm về xử lý dễ dàng, đông kết nhanh, khả năng đổi màu thấp và khả năng được sử dụng làm vật liệu phục hồi tạm lên đến 6 tháng. Tuy nhiên, khuyến cáo rằng răng đã điều trị bằng VPT nên được phục hồi bằng phương pháp phục hồi sau cùng, kháng khuẩn trong cùng một buổi điều trị hoặc càng sớm càng tốt.
7. Răng viêm tủy không hồi phục nào có thể dùng liệu pháp tủy sống?
Lựa chọn ca trong VPT là vô cùng quan trọng để dự đoán và tối đa hóa kết quả. Trong phần này tóm tắt một số bước chính trong quản lý lâm sàng tủy sống bắt nguồn từ các nghiên cứu lâm sàng sử dụng vật liệu mới. Theo tuyên bố của ESE, che tủy trực tiếp là chống chỉ định đối với những răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục. Các răng có thể cắt tủy một phần hoặc toàn bộ có thể bao gồm:
1. Răng bị sâu kéo dài ≥2/3 ngà răng hoặc lộ tủy trên X quang.
2. Tuổi của bệnh nhân không phải là yếu tố hạn chế, cả răng trẻ em và người lớn đều có thể điều trị thành công.
3. Chẩn đoán lâm sàng viêm tủy không hồi phục, được đánh giá dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân (đau tự phát, đau quá mức hoặc đau kéo dài sau khi bị kích thích có thể ảnh hưởng đến giấc ngủ và chất lượng cuộc sống) và có thể được tái tạo bằng test độ nhạy (test nhiệt).
4. Không có dấu hiệu sưng tấy, lỗ dò hoặc lung lay răng bất thường trên lâm sàng.
5. Không có nội tiêu hoặc ngoại tiêu chân răng, vôi hóa hoặc tắc nghẽn ống tủy.
6. Sự hiện diện của tổn thương quanh chóp ở tủy sống bị viêm không phải là chống chỉ định đối với VPT nếu các test chẩn đoán xác nhận sức sống/sự nhạy cảm của răng.
7. Một răng có thể phục hồi được bằng phục hồi trong thân răng hoặc mão SSC ở trẻ em và không cần phải lưu giữ trong chân răng thông qua cùi giả ở người lớn.
8. Dưới kính phóng đại, mô tủy phải có vẻ sống, được đánh giá dựa trên sự xuất hiện của ngà răng khỏe mạnh xung quanh, có màu đỏ tươi và không có vùng màu xám – vàng nhạt cho thấy áp xe hoặc hoại tử và phải chảy máu bình thường.
9. Kích thước lộ tủy: đối với cắt tủy buồng một phần hoặc toàn bộ không có chống chỉ định dựa trên kích thước lộ tủy. Chúng chỉ liên quan đến số lượng hoặc hướng loại bỏ mô tủy. Trong trường hợp cắt tủy buồng một phần với lộ tủy 1 điểm, có thể loại bỏ 2 mm về phía đáy của điểm lộ tủy. Trong khi có hai điểm lộ nhỏ, cắt tủy một phần có thể được thực hiện theo chiều ngang để nối hai vết lộ và loại bỏ 2 mm mô bên dưới.
10. Chảy máu ở vị trí bộc lộ phải được kiểm soát trong vòng 10 phút sau khi đặt gòn được làm ẩm bằng NaOCl nồng độ thấp (1-2,5%), lặp lại sau khoảng thời gian 2 phút. Các nghiên cứu báo cáo việc kiểm soát chảy máu trong vòng 6 phút ở 84% răng bị viêm tủy không hồi phục sau phẫu thuật cắt tủy buồng một phần hoặc toàn bộ.
8. Liệu pháp tủy sống sử dụng Biodentine ở răng bị viêm tủy không hồi phục: Quy trình
Ví dụ về các ca khác nhau được điều trị thành công bằng cắt tủy buồng toàn phần và một phần với Biodentine được trình bày trong Hình 8.1 và 8.2.
Quy trình từng bước được hiển thị trong Hình 8.3 và 8.4.
1. Bôi tê.
2. Gây tê tại chỗ.
3. Đặt đê cao su cách ly.
4. Khử trùng bề mặt răng bằng NaOCl nồng độ cao hoặc 0,2% chlorhexidine để kiểm soát vi sinh vật.
5. Sâu răng được loại bỏ cho đến khi cảm thấy lực cản khi sử dụng cây nạo ngà để phát hiện ngà răng cứng.
6. Khi có lộ tủy, xoang được rửa bằng 1-2,5% NaOCl và tình trạng tủy được đánh giá. Sức sống của tủy được đánh giá qua hình thức bên ngoài, màu sắc và lượng máu chảy ra. Mô tủy được loại bỏ cho đến khi gặp được tủy sống khỏe mạnh và có thể thực hiện che tủy trực tiếp, cắt tủy một phần hoặc cắt tủy buồng toàn bộ tùy thuộc vào sức sống của tủy. Các bác sĩ tiến hành loại bỏ mô từ cắt bỏ một phần đến toàn bộ buồng tủy và cố gắng đạt được cầm máu trong vòng 10 phút. Nếu không thành công thì chỉ định điều trị tủy.
7. Mô tủy được rửa bằng NaOCl 1-2,5% và chảy máu được kiểm soát bằng áp lực nhẹ bằng cách sử dụng viên gòn được làm ẩm bằng NaOCl nồng độ thấp (1-2,5%).
8. Việc cắt tủy tốt nhất nên được thực hiện bằng tay khoan tốc độ cao và mũi khoan kim cương dưới nguồn nước làm mát nhiều hoặc rửa liên tục bằng dung dịch nước muối sinh lý. Tuy nhiên, vì lý do lâm sàng, việc cắt bỏ tủy thường được thực hiện dưới nước làm mát trực tiếp từ tay khoan tốc độ cao. Người ta vẫn chưa chứng minh được liệu việc sử dụng nước làm mát từ tay khoan tốc độ cao có thể có những bất lợi về độ thành công hay không.
9. Nếu không thấy rõ hiện tượng chảy máu ở vị trí lộ tủy hoặc từ bất kỳ ống tủy nào thì có thể răng đã bị hoại tử và không thể điều trị bằng VPT.
10. Biodentine được trộn theo hướng dẫn của nhà sản xuất, bằng cách thêm năm giọt chất lỏng vào bột và kích hoạt con nhộng trong 30 giây. Sau đó, vật liệu này được đưa vào bằng dụng cụ nhựa và/hoặc cây đưa amalgam và được đặt để vừa làm vật liệu che tủy vừa làm lớp nền bảo vệ, chừa lại khoảng trống 2 mm cho vật liệu phục hồi. Biodentine được để đông trong 12 phút kể từ thời điểm bắt đầu trộn
11. Răng có thể được phục hình bằng composite hoặc mão SSC tùy theo lượng cấu trúc răng còn lại.
12. Trong trường hợp một răng được dự định gắn SSC, Biodentine được đặt nguyên khối vào khoang sâu và để cho đến khi cứng lại, sau đó việc sửa soạn cho mão thép không gỉ có thể được thực hiện trong cùng một lần hẹn.
13. Nếu có kế hoạch phục hồi composite, có thể sử dụng lớp lót glass-ionomer gia cố nhựa đặt trên Biodentine, sau đó xoi mòn và liên kết thông thường được thực hiện.
14. Đối với răng vĩnh viễn còn trẻ, mão răng bằng thép không gỉ có thể được sử dụng như một phục hồi bán vĩnh viễn.
15. Nên chụp X quang quanh chóp sau phẫu thuật với kỹ thuật song song ngay sau thủ thuật để làm cơ sở cho việc theo dõi trong tương lai.
9. Đánh giá kết quả điều trị tủy sống
Răng đã được điều trị VPT nên được theo dõi cả về mặt lâm sàng và X quang, 6 tháng sau khi thực hiện thủ thuật và hàng năm cho đến 5 năm. Răng được điều trị được coi là có kết quả thành công nếu nó có:
1. Dương tính với thử nghiệm lạnh, tương ứng với tủy bình thường (tuy nhiên, thử nghiệm có thể không thực hiện được ở răng được lấy tủy buồng toàn phần hoặc răng được phục hồi bằng mão thép không gỉ)
2. Không có dấu hiệu và triệu chứng của viêm tủy có thể hồi phục hoặc không hồi phục
3. Không còn sưng tấy hoặc lỗ dò
4. Không có sự lung lay răng bất thường
5. Sự hình thành chân tiếp tục của chân chưa hoàn chỉnh trước đó
6. Trên X quang không có dấu hiệu của nội/ngoại tiêu chân răng
7. Không có bệnh lý quanh chóp mới và bệnh lý quanh chóp đã lành nếu đã có trước điều trị
10. Các biến chứng có thể xảy ra sau khi điều trị tủy sống bằng Biodentine ở răng bị viêm tủy không hồi phục
Các biến chứng chính sau VPT ở răng bị viêm tủy không hồi phục là hoại tử tủy và viêm nha chu vùng chóp, gãy cổ chân răng và tắc ống tủy.
10.1. Hoại tử tủy và viêm nha chu vùng chóp
Hoại tử tủy và viêm quanh chóp có thể là di chứng của nhiễm trùng tủy, có thể là kết quả của việc khử trùng tủy không hoàn toàn, chẩn đoán không chính xác tình trạng tủy hoặc vi rò rỉ phục hồi thân răng ở răng được điều trị bằng VPT. Trong khi thất bại sớm phản ánh đánh giá không chính xác về tình trạng viêm của tủy, thất bại muộn thường phản ánh sự tái nhiễm trùng của khoang tủy thông qua phục hồi rò rỉ. Hiện tại không có thỏa thuận về thời gian theo dõi thích hợp được đề xuất; Theo dõi 2 năm được coi là phù hợp cho việc che tủy trực tiếp và phẫu thuật cắt tủy bằng MTA, vì những thất bại có xu hướng xảy ra trong khung thời gian này. Các nghiên cứu dài hạn hơn từ 5-10 năm sẽ hữu ích để xác nhận khuyến nghị theo dõi đầy đủ về 2 năm.
10.2. Gãy cổ chân răng
Ở răng vĩnh viễn trẻ có thành ngà mỏng, gãy cổ chân răng thường được quan sát thấy như một biến chứng sau điều trị. Vì vậy, việc đánh giá cấu trúc răng còn lại trước khi quyết định giữ hay nhổ răng là cần thiết cho sự tồn tại lâu dài của răng. Hơn nữa, cần cân nhắc sự cần thiết của việc bọc răng toàn bộ (tức là mão răng bằng thép không gỉ ở răng vĩnh viễn ở trẻ em) để bảo vệ răng khỏi gãy cổ chân răng trong những trường hợp thành ngà răng mỏng.
10.3. Tắc ống tủy
Đánh giá mức độ thu hẹp hoặc tắc ống tủy do chụp X quang hai chiều chồng chéo là không chính xác lắm. Một số nghiên cứu gợi ý rằng nguy cơ cao bị tắc ống tủy không xảy ra sau phẫu thuật cắt tủy một phần.
Trong khi một nghiên cứu hồi cứu báo cáo tình trạng hẹp ống tủy ở 17/55 răng được điều trị phẫu thuật cắt tủy và chỉ có 1 trong số 17 răng này có tổn thương quanh chóp, điều đáng chú ý ở đây là nghiên cứu này không có phim X quang ngay sau phẫu thuật để so sánh chính xác. Những người khác báo cáo không có tình trạng tắc ống tủy sau 1-2 năm theo dõi. Mối quan tâm thực sự là nếu tắc ống tủy xảy ra đồng thời với viêm nha chu vùng chóp thì cần phải can thiệp. Mặt khác, việc tắc ống tủy tự nó không phải là vấn đề, và ở phần lớn các răng tắc ống tủy trên phim chụp X quang, trên lâm sàng vẫn có ống tủy và mô tủy.
11. Kết luận
- Từ góc độ sinh học tủy, VPT ở răng vĩnh viễn bị viêm tủy không hồi phục có thể là một giải pháp thay thế cho điều trị tủy.
- Cắt tủy buồng một phần và toàn bộ bằng vật liệu canxi silicat là một lựa chọn cho tủy lộ do sâu ở răng cối lớn vĩnh viễn trưởng thành và chưa trưởng thành – có dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của viêm tủy không hồi phục.
- Biodentine là giải pháp thay thế phù hợp cho MTA trong quy trình VPT.
- Song song với nhu cầu cập nhật thuật ngữ chẩn đoán về tình trạng của tủy, nhu cầu về các phương pháp chẩn đoán tủy là rất cấp thiết.
Nguồn: About, I. (2022). Biodentine: Properties and Clinical Applications. Springer Nature Switzerland AG.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/