Các cân nhắc về vật liệu cho phục hình toàn hàm trên implant

Có nhiều loại vật liệu để lựa chọn khi thiết kế các phục hình cố định toàn hàm trên implant. Các lựa chọn vật liệu bao gồm từ phục hình nhựa acrylic trên sườn titan truyền thống cho đến zirconia nguyên khối CAD/CAM. Khi các tiến bộ công nghệ diễn ra, các vật liệu và quy trình sản xuất mới đang được đưa vào; tuy nhiên, vẫn còn thiếu các hướng dẫn rõ ràng về thiết kế và lựa chọn vật liệu. Mục đích của chương này là xem xét các chi tiết cụ thể, bao gồm hướng lỗ vít, khoảng phục hình, hàm đối, thẩm mỹ, thiết kế sườn và quy trình chế tác, nhằm tạo ra các hướng dẫn giúp bác sĩ đưa ra các quyết định phù hợp và có thể tiên lượng được đối với điều trị cho bệnh nhân phục hình cố định trên implant.

Việc thay thế răng trên lâm sàng bằng các implant đại diện cho một trong những tiến bộ đáng kể nhất trong nha khoa phục hồi. Kết hợp với việc lập kế hoạch kỹ thuật số, lấy dấu kỹ thuật số và công nghệ CAD/CAM, chuyên ngành phục hình răng đã vươn lên tầm cao mới và có được nhiều sự đổi mới cũng như phát triển vượt bậc trong những năm gần đây. Đây là một lợi ích to lớn đối với những bệnh nhân, và việc chỉ cung cấp các phục hình đảm bảo chức năng và sự thoải mái có thể không đủ để làm hài lòng nhiều người trong số họ. Bệnh nhân có những mong muốn trong điều trị như yêu cầu thẩm mỹ cao, thời gian điều trị ngắn hơn, ít lần hẹn hơn và các vấn đề bảo trì ở mức tối thiểu. Một lựa chọn điều trị được đưa ra cho những bệnh nhân này là phục hồi lại bộ răng tự nhiên ở giai đoạn cuối hoặc đã mất bằng một phục hình cố định toàn hàm trên implant.

Ngày nay có nhiều vật liệu để lựa chọn khi thiết kế phục hình cố định toàn hàm trên implant. Thật không may, khi tìm kiếm các hướng dẫn từ y văn, không có nền tảng bằng chứng thực sự về một loại vật liệu lý tưởng để sử dụng. Không có bằng chứng nào cho thấy thiết kế này ưu việt hơn thiết kế khác hoặc sự kết hợp vật liệu này tốt hơn sự kết hợp vật liệu khác. Hầu hết các bài báo là các báo cáo ca lâm sàng, theo dõi một số lượng bệnh nhân giới hạn trong một khoảng thời gian giới hạn. Mặc dù các báo cáo này cung cấp cho chúng ta thông tin hữu ích, chúng không thể được phân loại là bằng chứng thực sự. Thực tế là công nghệ CAD/CAM đang tiến hóa, và vào thời điểm các bác sĩ hoàn thành các nghiên cứu về một nhóm vật liệu và theo dõi chúng trong một khoảng thời gian, thì những vật liệu đó đã trở nên lỗi thời và các vật liệu hoặc thiết kế mới cải tiến hơn đã ra đời.

Bất chấp những tiến bộ về công nghệ, một số nguyên tắc nhất định vẫn không thay đổi. Mục đích của chương này sẽ là cung cấp cho người đọc các hướng dẫn lâm sàng về cách thiết kế sườn và sự kết hợp của các loại vật liệu khác nhau hiện có.

Các cân nhắc về thiết kế trong quá trình chế tác phục hình bao gồm nhưng không giới hạn ở:

1. Hướng lỗ vít.
2. Khoảng phục hình.
3. Bản chất của hàm đối.
4. Nhu cầu thẩm mỹ.
5. Diện tích mặt cắt ngang của sườn cho nhịp vói và khu vực quanh lỗ vít.
6. Sự dễ dàng trong chế tác và độ thụ động.

1. Hướng lỗ vít

Khi thiết kế một phục hình nẹp (splinted) toàn hàm trên implant, việc lưu giữ bằng vít có những ưu điểm khác biệt [2]. Trong số những ưu điểm này bao gồm:

1. Độ khít sát của các phục hình bắt vít có thể được kiểm chứng qua phim X-quang bằng cách sử dụng thử nghiệm một vít (single screw test) [3].
2. Việc lắp một phục hình bắt vít cũng mất ít thời gian hơn do không yêu cầu làm sạch xi măng dư [4].
3. Phục hình bắt vít có khả năng tháo gỡ hoàn toàn, điều này rất có lợi cho những lý do sau: (a) Bảo trì định kỳ—đây là một quy trình tương đối đơn giản để tháo phục hình nếu cần tiếp cận các implant và abutment trung gian. (b) Xử lý lỏng vít—việc tiếp cận các ốc vít thường là trực tiếp. (c) Nứt gãy phục hình—phục hình có thể dễ dàng được tháo ra để sửa chữa. (d) Sửa đổi phục hình—có thể đáp ứng các vấn đề như sự tái cấu trúc mô liên tục. (e) Xử lý các biến chứng của implant—dễ dàng tiếp cận hơn để giải quyết tình trạng thất bại implant, các vấn đề quanh implant, nhiễm trùng, v.v.

Từ những điểm trên, có thể thấy rằng thiết kế một phục hình bắt vít có hệ số an toàn đáng kể liên quan đến việc bảo trì dài hạn.

Ngày càng có nhiều tình huống lâm sàng mà hướng lỗ vít thường nằm ở vị trí không thuận lợi. Trong kịch bản này, bác sĩ có hai lựa chọn:

2. Khoảng Phục Hình

Thiếu khoảng phục hình là một trong những hiện tượng phổ biến nhất có thể làm hỏng một phục hình [5]. Khoảng phục hình không đủ sẽ dẫn đến hai kịch bản: (a) Các biến chứng phục hình như hỏng vật liệu dẫn đến việc phải sửa chữa hoặc thay thế vật liệu phủ ngoài (veneering) hoặc gãy toàn bộ sườn dẫn đến sự thất bại của toàn bộ phục hình. (b) Thay đổi kế hoạch điều trị từ loại phục hình này sang loại phục hình khác để đáp ứng các yêu cầu về không gian.

Cả hai kịch bản trên đều không lý tưởng và có thể được phòng tránh thông qua sự giao tiếp tốt giữa ê-kíp phẫu thuật và phục hình trước khi tiến hành điều trị. Bác sĩ phải đánh giá xem bệnh nhân có biểu hiện tiêu xương mức độ tối thiểu, trung bình hay trầm trọng để xác định khoảng phục hình sẵn có và từ đó xác định loại phục hình lý tưởng cần chế tác.

Các hướng dẫn chung về khoảng phục hình bao gồm: (a) Phục hình cố định nguyên khối zirconia yêu cầu khoảng PH từ 10 mm trở lên tính từ bệ implant đến răng đối diện. (b) Phục hình cố định sứ sườn kim loại / sứ sườn zirconia yêu cầu khoảng từ 12 mm trở lên tính từ bệ implant đến răng đối diện. (c) Phục hình cố định nhựa acrylic trên nền titan sẽ yêu cầu từ 15 mm trở lên tính từ bệ implant đến răng đối diện. (d) Hàm phủ nâng đỡ trên implant sẽ yêu cầu khoảng PH từ 16 mm trở lên tính từ implant đến răng đối diện [6].

3. Bản chất của hàm đối

Bệnh nhân mang phục hình trên implant bị suy giảm cảm giác bản thể (proprioception), và hệ quả là các phục hình này phải chịu những lực tác động lớn hơn [7]. Với lưu ý này, đã có các nghiên cứu xem xét các vật liệu phục hình khác nhau và tác động của chúng không chỉ lên phục hình trên implant mà còn lên hàm đối. Một nghiên cứu lâm sàng như vậy đã điều tra các yêu cầu bảo trì ở những bệnh nhân có phục hình trên implant đối diện với phục hình trên implant, phục hình trên implant đối diện với răng tự nhiên và phục hình trên implant đối diện với hàm giả tháo lắp toàn hàm [8]. Nghiên cứu này báo cáo rằng những bệnh nhân có khớp cắn implant – implant bị mức độ nứt gãy cao hơn và độ mòn mặt nhai lớn hơn (Hình 13.6).

Một nghiên cứu khác tập trung vào thiết kế mặt nhai sử dụng kim loại quý, sứ feldspathic và nhựa acrylic [9]. Để đảm bảo sự ổn định của tiếp xúc nhai, các bác sĩ thường ưu tiên bề mặt nhai bằng vàng thay vì sứ và acrylic; tuy nhiên, do những lo ngại về mặt thẩm mỹ, bệnh nhân thường chuộng các vật liệu có màu sắc giống răng thật. Trong lịch sử, sứ feldspathic đã là vật liệu được lựa chọn, nhưng gần đây các bác sĩ đã sử dụng zirconia trên bề mặt nhai của phục hình. Một lo ngại của các bác sĩ là ảnh hưởng của zirconia lên hàm đối. Một nghiên cứu in vitro đã được tiến hành để đánh giá tính hợp lệ trên lâm sàng của bề mặt nhai zirconia nguyên khối. Nghiên cứu này so sánh khả năng gây mòn của zirconia với sứ feldspathic, và người ta báo cáo rằng sự mòn răng đối diện ở zirconia ít hơn so với sứ feldspathic, cho thấy zirconia có thể có lợi hơn cho sự mài mòn răng đối diện [10]. Dữ liệu về chủ đề này còn hạn chế và cần có thêm các nghiên cứu.

Một tình huống lâm sàng trong đó bản chất của hệ răng đối diện đáng được lưu tâm là khi thiết kế phục hình hoàn toàn trên implant cho cả hàm trên và hàm dưới cùng một lúc. Người ta đã ủng hộ việc phục hồi hàm trên bằng một phục hình sứ trên sườn zirconia và một phục hình nhựa acrylic dán trên sườn titan cho hàm dưới [11]. Những ưu điểm của việc sử dụng thiết kế hàm bao gồm: (a) Thẩm mỹ tối đa với sự đổi màu tối thiểu theo thời gian khi sử dụng sứ ở hàm trên. (b) Không có báo cáo về tiếng “lách cách” (clicking) từ bệnh nhân như khi sử dụng các bề mặt sứ đối diện nhau. (c) Sự linh hoạt và đàn hồi trong hệ thống. (d) Giảm chi phí (Hình 13.7).

Một nhược điểm sẽ là sự gia tăng độ mòn của các phục hình nền nhựa acrylic ở hàm dưới. Điều này có thể được xem là một sự thất bại có kiểm soát, và bệnh nhân phải được thông báo rằng các răng nhựa acrylic rất có thể sẽ cần được thay thế sau mỗi 5–7 năm.

4. Nhu Cầu Thẩm Mỹ

Các kỹ thuật viên sứ tài năng có thể tạo ra các kết quả thẩm mỹ độ cao bằng cách sử dụng cả sườn hợp kim kim loại quý truyền thống và zirconia. Về khả năng truyền sáng, cả hợp kim kim loại quý và zirconia đều đã được chứng minh là có tính cản quang (đục) [12]. Theo quan sát lâm sàng, nhiều kỹ thuật viên labo báo cáo kết quả thẩm mỹ vượt trội với sườn zirconia do khả năng có thể tạo màu cho zirconia và có được một sườn màu răng thay vì sườn màu xám đục thường thấy ở sườn hợp kim kim loại quý cao cấp truyền thống.

Từ góc độ thẩm mỹ, các phục hình sứ với sườn hợp kim quý hoặc zirconia ít có khả năng bị nhiễm màu theo thời gian và mang lại kết quả thẩm mỹ ổn định lâu dài vượt trội so với các phục hình nhựa acrylic trên titan. Như đã đề cập ở trên, nên cân nhắc sử dụng sứ cho các phục hình hàm trên và nhựa acrylic trên nền titan ở hàm dưới khi thực hiện phục hồi implant toàn miệng.

5. Nhịp Vói

5.1. Diện tích mặt cắt ngang của sườn cho nhịp vói và quanh lỗ vít

Cần đặc biệt chú ý đến các kích thước của sườn ở khu vực nhịp vói và xung quanh các kênh vít (Hình 13.8 và 13.9). Cụ thể, diện tích mặt cắt ngang của vật liệu được chọn phải đủ để có sức mạnh và độ cứng vững nhằm hoạt động tốt trong môi trường miệng. Đối với các kênh lỗ vít, điều này thường quan trọng nhất khi xem xét diện tích mặt cắt ngang ở phía lưỡi hoặc phía khẩu cái của vật liệu. Khi tập trung vào các nhịp vói, kích thước của cầu nối (connector) là yếu tố cực kỳ quan trọng đối với các sườn hợp kim kim loại quý truyền thống, titan và zirconia. Mặc dù không có dữ liệu cụ thể về kích thước tối thiểu cần thiết cho các sườn này, nếu không gian cực kỳ hạn chế, các tác giả ưu tiên các sườn kim loại quý truyền thống. Tuy nhiên, đối với một phục hình trên implant điển hình, những bệnh nhân bị tiêu xương từ trung bình đến trầm trọng sẽ có rất nhiều khoảng trống để tạo ra các điểm kết nối chắc chắn với diện tích mặt cắt ngang đầy đủ. Y văn về các phục hình nền zirconia tựa trên răng khuyến nghị kích thước connector tối thiểu là 4 mm × 4 mm, và sự lựa chọn của các tác giả là tôn trọng diện tích 16 mm2 này đối với các sườn implant cũng như trong khu vực của các kênh lỗ vít hoặc các điểm kết nối [13].

Có rất ít nghiên cứu hướng dẫn các bác sĩ về chiều dài của nhịp vói ở hàm trên, đặc biệt là khi sử dụng các vật liệu đương đại hơn như zirconia. Chiều dài của nhịp vói có ảnh hưởng đáng kể đến sự thất bại của các loại phục hình này, và trong một phân tích gộp, người ta đã chỉ ra rằng chiều dài nhịp vói có ý nghĩa quan trọng hơn so với số lượng implant [14]. Sự uốn cong (võng) của nhịp vói liên quan đến chiều dài của nó; do đó, sự gia tăng rất nhỏ về chiều dài cũng có tác động đáng kể đến các biến chứng nứt gãy của phục hình. Các nghiên cứu trong phòng lab về zirconia đã chỉ ra rằng: (a) Nhịp vói càng dài thì lực gây gãy vỡ càng thấp. (b) Kích thước connector càng nhỏ thì lực gây gãy vỡ càng thấp. (c) Sự nứt gãy thường xảy ra ở thành abutment phía xa [15].

Các khuyến nghị cho nhịp vói bao gồm: (a) Giới hạn nhịp vói phía xa. (b) Giới hạn nhịp vói phía má. (c) Tăng độ dày của sườn trong phần nhịp vói ở phía xa so với implant nằm xa nhất. (d) Giới hạn điểm chạm khớp cắn trên nhịp vói.

5.2. Sự dễ dàng trong chế tác và độ thụ động

Các kỹ thuật truyền thống trong chế tác sườn implant toàn hàm liên quan đến việc đúc sáp và đắp vật liệu phủ ngoài như acrylic hoặc sứ. Cách tiếp cận này đã được áp dụng trong nhiều năm và được coi là tiêu chuẩn vàng cho việc chế tác các phục hình trên implant. Kết quả đạt được từ các kỹ thuật này rất có thể dự đoán được và thành công [16]. Kỹ thuật truyền thống đòi hỏi mức độ kỹ năng cao và những vấn đề cố hữu đối với việc lên sáp và đúc kim loại có thể biến nó thành một quy trình tốn công sức, không chỉ mất thời gian mà còn làm tăng thêm chi phí điều trị. Với chi phí vàng ngày càng tăng, các bác sĩ đã dần từ bỏ các kỹ thuật truyền thống và bắt đầu áp dụng các kỹ thuật đương đại hơn sử dụng công nghệ CAD/CAM và các vật liệu như zirconia và titan. Các kỹ thuật này cũng yêu cầu mức độ kỹ năng cao nhưng ít tốn thời gian hơn trong quy trình sản xuất và nhờ những hiệu quả đạt được từ các kỹ thuật này, chúng có xu hướng ít tốn kém hơn so với các quy trình chế tác thông thường.

Độ khít sát thụ động (passivity) trong một sườn implant vốn nổi tiếng là khó đạt được khi sử dụng các phục hình nẹp bắt vít. Những điểm không chính xác trong sườn implant là kết quả của nhiều biến số, bao gồm dung sai gia công của các linh kiện, sự biến dạng của vật liệu lấy dấu, sự giãn nở khi đông cứng của thạch cao đổ mẫu, sự giãn nở và co ngót của hợp kim và sáp, cũng như sự biến dạng của sườn trong quá trình xử lý nhiệt và đắp sứ [17].

Các giải pháp phổ biến để mang lại một sườn thụ động là cắt và hàn hoặc chế tác các phục hình gắn xi măng. Mặc dù các phục hình gắn xi măng ngày càng được chấp nhận rộng rãi, chúng vẫn có nhược điểm là không dễ tháo gỡ, và các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng mặc dù bác sĩ đã cố gắng hết sức, xi măng dư thường bị bỏ sót lại và có thể dẫn đến các biến chứng sinh học [18]. Một cách tiếp cận khác để đạt được sườn bắt vít thụ động là việc sử dụng các sườn implant hiệu chỉnh bằng keo dán, trong đó các xi lanh riêng lẻ được dán bằng xi măng bên trong sườn sau khi nó đã được đúc (kỹ thuật KAL). Cách tiếp cận này có giá trị ở chỗ nó loại bỏ nhiều sự thiếu chính xác về mặt phục hình và labo hiện nay liên quan đến các kỹ thuật truyền thống [19].

Với việc ứng dụng công nghệ CAD/CAM, nhiều biến số đã được loại bỏ và sườn có thể được sản xuất với độ chính xác cao [20], với điều kiện là bác sĩ cẩn thận trong việc lấy dấu chính xác bằng vật liệu hoặc bằng phương pháp quét quang học, và kỹ thuật viên labo thận trọng trong việc sao chép nó thành mẫu hàm analogue hoặc tạo ra một tệp kỹ thuật số. Hơn nữa, nhờ việc loại bỏ các lỗi tiềm ẩn, toàn bộ quy trình làm việc đã được đơn giản hóa bằng cách sử dụng CAD/CAM, cho phép các sườn được sản xuất với ít bước lâm sàng hơn và tốn ít công sức hơn tại phòng [21].

Có một số vật liệu khác nhau có thể được sử dụng để chế tác các sườn CAD/CAM này cho phục hình trên implant, và những vật liệu này bao gồm nhưng không giới hạn ở:

1. Nhựa acrylic dán hoặc tiện trên sườn titan.
2. Các polymer hiệu suất cao: PEEK.
3. Hợp kim coban crom CAD/CAM.
4. Zirconia – nguyên khối.

– Đắp lớp tối thiểu.

– Thiết kế lai (hybrid) với sườn zirconia và các mão gắn xi măng riêng lẻ (lithium disilicate hoặc zirconia).

6. Nhựa acrylic dán hoặc tiện trên titan

Thiết kế sườn cho một phục hình nguyên khối, toàn hàm nhựa acrylic và titan đã thay đổi đáng kể từ thời kỳ chuyển giao từ sườn vàng sang titan [22]. Các nhà sản xuất khác nhau có sẵn những thiết kế khác nhau, và bất chấp các tiến bộ công nghệ, các sườn vẫn chưa sao chép được những đặc tính vốn đã quen thuộc của sườn vàng. Đối với sườn titan, một vài thông số then chốt trở nên quan trọng: (a) Thể tích để đảm bảo sức mạnh. (b) Đủ khả năng tiếp cận để vệ sinh răng miệng. (c) Lộ kim loại ở mức tối thiểu. (d) Khả năng lưu giữ cho nhựa acrylic. (e) Đủ không gian cho nhựa acrylic. (f) Đủ độ cứng chắc trong vùng nhịp vói. (g) Chú ý đến diện tích mặt cắt ngang.

Khi xem xét các thông số này, chủ yếu có hai loại thiết kế sườn để nâng đỡ hàm bằng nhựa acrylic. Một trong những thiết kế này là sườn “tối giản”, trong đó nhựa acrylic bọc quanh thanh bar và bao trùm 360°, bao gồm cả bề mặt intaglio (mặt nền tiếp xúc niêm mạc). Một lợi thế là nó có thể được đệm hàm (reline) lại, nhưng người ta ít biết về tuổi thọ của nó xét về khía cạnh cơ sinh học. Dựa trên kinh nghiệm, nhiều đồng nghiệp đã gặp phải tình trạng nứt gãy với loại sườn này. Sự thất bại có thể là do nhịp vói quá dài hoặc hình dạng thanh bar không đầy đủ, và các nghiên cứu sâu hơn cần phải khám phá những vấn đề này. Loại sườn thứ hai có thể bao gồm các thiết kế thanh bar hình chữ I hoặc chữ L để tối đa hóa độ cứng chắc. Ưu điểm của thiết kế này là nhờ hình dạng của sườn titan yêu cầu khối lượng vật liệu ít hơn ở bất kỳ một chiều hướng nào, nên có thể đạt được đủ không gian và sự lưu giữ cho nhựa acrylic, từ đó tối đa hóa độ dày trong khu vực nhịp vói. Nền tảng bằng chứng đối với thiết kế này cũng đang bị thiếu hụt. Mặc dù các sườn này đã phục vụ tốt cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt là ở hàm dưới mất răng, nhưng thành công ở hàm dưới không đồng nghĩa với thành công ở hàm trên (Hình 13.10, 13.11, và 13.12).

Các tác giả đã có kinh nghiệm lâm sàng với tình trạng nứt gãy răng lặp đi lặp lại, sự bong tróc nhựa acrylic và răng giả bị mài mòn ở vùng răng trước hàm trên (Hình 13.13). Một yếu tố có thể dẫn đến biểu hiện lâm sàng này có thể là bản chất của sự tác dụng lực ở vùng răng trước hàm trên, vốn điển hình có bản chất là lực căng/kéo (tensile) trái ngược với vùng răng sau hàm trên và hàm dưới chủ yếu có bản chất là lực nén (compressive). Vấn đề này trở nên trầm trọng hơn ở những bệnh nhân có dấu hiệu nghiến răng (bruxism). Những bệnh nhân này dễ bị mài mòn răng sau nhanh hơn, điều này sẽ dẫn đến gia tăng lực tác động và có nguy cơ gây quá tải cho các răng trước, dẫn đến nứt gãy. Nhằm tránh sự hư hại sớm đối với răng trước hàm trên, một giải pháp khả thi là mở rộng sườn kim loại lên các bề mặt nhai. Việc chế tác các mẫu thử nghiệm (prototypes) với quy trình đắp bù trừ (cutback) chọn lọc và có kiểm soát sẽ cho phép copy milling một cách chính xác và tích hợp bề mặt nhai phía sau bằng kim loại vào sườn. Một lựa chọn khả thi khác là tận dụng các quy trình mới trong việc sản xuất phục hình acrylic trên titan, chẳng hạn như tiện nhựa acrylic xung quanh một sườn titan được nhúng (embedded) bằng cách sử dụng nhựa acrylic nguyên khối đa sắc [23]. Loại phục hình này có thể loại bỏ nhiều biến chứng tiềm ẩn của các loại răng giả truyền thống dán vào sườn titan với nhựa ép (processed acrylic), chẳng hạn như bong tróc răng và nứt gãy vật liệu phủ acrylic. Vẫn còn thiếu các nền tảng bằng chứng với những công nghệ mới hơn này, và các nghiên cứu sâu hơn cần được tiến hành trong những lĩnh vực này.

Những thiết kế và công nghệ đa dạng này có thể được sử dụng trong các tình huống lực tác động cao và thấp. Như đã lưu ý ở trước, trong những tình huống chịu lực cao, răng sẽ bị mòn nhanh hơn nhiều và rất có khả năng sẽ cần được thay thế như một phần của công việc bảo trì dài hạn. Mặc dù có thể tạo ra các phục hình bắt mắt bằng răng nhựa tháo lắp, nhựa acrylic màu hồng sẽ mất đi độ bóng theo thời gian và có thể tích tụ nhiều mảng bám màu hơn so với sứ.

7. Các polymer hiệu suất cao: PEEK

Lý do cho sự hào hứng gần đây xung quanh PEEK là tiềm năng sử dụng nó như một giải pháp thay thế kim loại. Có lẽ đặc tính thú vị nhất của PEEK khi sử dụng làm vật liệu sườn là mô-đun đàn hồi Young của nó (4 GPa), cho phép PEEK phù hợp hơn với các đặc tính cơ sinh học của xương hàm tự nhiên (2–12 GPa). Một cách khác thường, PEEK có vị thế tốt ở chỗ nó mạnh mẽ và chịu được các chu kỳ tải trọng lặp đi lặp lại, nhưng lại hơi đàn hồi, nhẹ và có khả năng phân tán các lực căng tác động lên nó. Chính những đặc tính “giống như xương” này đã mang lại cho PEEK tư cách là một vật liệu được thiết kế cơ sinh học tốt hơn [24]. Người ta định đề rằng các đặc tính hấp thụ sốc của vật liệu này có thể dẫn đến việc ít lực căng (stress) được truyền đến bề mặt tiếp xúc xương-implant hơn. Không có bằng chứng nào chứng minh cho tuyên bố như vậy mặc dù về mặt lý thuyết điều đó có vẻ hợp lý. Mô-đun đàn hồi Young của PEEK (4 GPa) tương tự như các loại nhựa acrylic (2 GPa) và thấp hơn rất nhiều so với titan (100 GPa), nhưng vẫn giữ được độ cứng (stiffness) đủ để đảm bảo độ cứng chắc (rigidity) của cấu trúc. Tuy nhiên, không giống như acrylic, PEEK cũng có sức mạnh vừa đủ (độ bền uốn 120 MPa so với 40 MPa của acrylic) và khả năng chống mỏi do uốn tuyệt vời trước các tải trọng theo chu kỳ, khiến nó phù hợp với mục đích của các phục hình dài hạn. Khả năng chống thất bại do mỏi do uốn của PEEK có thể được quan tâm để giải quyết một cách tiềm năng một số biến chứng kỹ thuật liên quan đến thiết kế nhịp vói, và các thử nghiệm trong labo đã được công bố cho thấy khả năng chống thất bại với nhịp vói phía xa có chiều dài lên đến 19 mm [25]. Gần đây, PEEK như một vật liệu sườn vĩnh viễn đã trở thành một lựa chọn thông qua sự sẵn có của các phôi CADCAM. Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng hiện tại thường chỉ giới hạn ở các nghiên cứu ca lâm sàng [26–28] mặc dù các nghiên cứu lâm sàng chính thức đầu tiên đang bắt đầu xuất bản [29].

8. Coban-Crom CAD/CAM

Sườn coban crom đã có sự trỗi dậy mạnh mẽ trong những năm gần đây. Tất cả các vấn đề truyền thống về sự khít sát, liên kết dán và sự ăn mòn liên quan đến thiết kế đúc đã bị loại bỏ với sự ra đời của các thiết kế sườn CAD/CAM [29]. Những sườn này sau đó được đắp sứ để tạo ra các phục hình sứ-kim loại truyền thống. Từ góc độ thẩm mỹ, các phục hình sứ kim loại có thể được tạo ra theo cách giống với răng thật hơn so với các sườn phủ acrylic, đặc biệt là sau vài năm thực hiện chức năng trong khoang miệng (Hình 13.14, 13.15, 13.16 và 13.17).

Các thiết kế CAD-CAM cho phép kiểm soát độ dày của sứ tốt hơn, các sườn thụ động (passive frameworks), liên kết sứ có thể tiên đoán được và ít bị uốn cong hơn so với sườn kim loại quý cao cấp, đặc biệt là ở các nhịp vói. Sườn coban crom đặc biệt có lợi khi khoảng phục hình sẵn có nhỏ hơn 15 mm và có sự hiện diện của nhịp vói phía sau. Phục hình có thể chịu được lực nhai ngay cả ở độ dày tối thiểu [29]. Tuy nhiên, sức hút chính dường như là chi phí so với sườn vàng. Những nhược điểm chính nằm ở khâu labo vì yêu cầu phải có một máy CAD/CAM và nung kết công nghiệp, cùng với một kỹ thuật viên nha khoa lành nghề để sử dụng những công nghệ mới hơn này.

9. Zirconia

Sườn Zirconia đã phát triển đáng kể trong 10 năm qua và đã trở nên vô cùng phổ biến như một vật liệu phục hình cho các phục hình trên implant. Ưu điểm chính của zirconia là tương thích sinh học, có tính thẩm mỹ và độ bền vật liệu cao [30]. Màu sắc giống như răng của zirconia khiến nó có lợi ở những vùng thẩm mỹ trong khoang miệng, và các đặc tính chịu mài mòn tuyệt vời khiến nó cũng có lợi ở những vùng răng sau. Những đặc tính này đã dẫn đến việc sử dụng zirconia ngày càng nhiều trong việc chế tác các phục hình.

Các báo cáo lâm sàng đã đánh giá các phục hình zirconia trên implant và đã cung cấp một số cái nhìn sâu sắc [31]. Zirconia có độ bền uốn cao, làm cho nó phù hợp làm sườn trong các phục hình đắp lớp hoặc nguyên khối. Một số biến chứng kỹ thuật có khả năng xảy ra; bao gồm nhưng không giới hạn ở:

1. Mẻ (chipping) lớp sứ phủ.
2. Bong tróc (debonding) các inserts titan.
3. Thất bại thảm khốc của sườn.

Để giảm nguy cơ biến chứng, có vô số chi tiết mà bác sĩ và kỹ thuật viên labo phải tuân thủ. Sườn Zirconia có thể được thiết kế theo các thông số sau:

1. Zirconia nguyên khối.
2. Zirconia cutback tối thiểu có đắp lớp sứ.
3. Các thiết kế lai với các mão lithium disilicate hoặc zirconia riêng lẻ.
4. Các thiết kế lai với một thanh bar titan bên dưới cùng một sườn zirconia phủ bên trên, có thể được đắp lớp hoặc nguyên khối sử dụng quy trình quét trong miệng và các giao thức CADCAM.

10. Nguyên khối (Monolithic)

Từ góc độ dựa trên bằng chứng, hiện tại vẫn thiếu các dữ liệu dài hạn (từ 10 năm trở lên) để hỗ trợ cho sườn nguyên khối toàn phần. Tuyên bố này không nên được coi là một yếu tố ngăn cản, nhưng phải thận trọng trong quá trình lựa chọn ca lâm sàng (Hình 13.18 và 13.19).

11. Đắp lớp tối thiểu

Hoàn toàn có thể đạt được độ bền và tính thẩm mỹ tối đa bằng cách đắp lớp sứ phủ ở mức tối thiểu lên sườn zirconia [32]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy sứ phủ không có sự nâng đỡ có nguy cơ bị mẻ cao hơn [33]. Để tận dụng cả sức mạnh của zirconia và tính thẩm mỹ lý tưởng, người ta khuyến cáo rằng sườn nên được thiết kế sao cho các vùng tiếp xúc mặt nhai là zirconia nguyên khối với việc đắp lớp tối thiểu trên các bề mặt ngoài ở những vùng thẩm mỹ. Một lưu ý là tất cả các lớp sứ phủ phải được nâng đỡ một cách thích hợp, với một thiết kế hình dáng giải phẫu ở sườn zirconia bên dưới [34]. Khi tập trung vào vấn đề này, các câu hỏi thường nảy sinh liên quan đến độ bền uốn của chỉ riêng zirconia nguyên khối và độ bền uốn của các hệ thống sứ dán trên zirconia. Các bác sĩ có những lo ngại về khả năng sứt mẻ và nứt gãy của lớp sứ phủ. Hầu hết các nghiên cứu sẽ báo cáo rằng lớp sứ phủ là điểm yếu trong bất kỳ hệ thống đa lớp nào, bao gồm cả các kỹ thuật sứ kim loại (PFM) truyền thống [35]. Bất kể sử dụng sườn kim loại quý hay zirconia, lớp sứ phủ bên trên phải được nâng đỡ tốt [36]. Độ bền liên kết cắt (shear bond strength) của sứ với zirconia cũng đã được điều tra; các nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về độ bền liên kết tùy thuộc vào loại sứ phủ được sử dụng và liệu cấu trúc zirconia có được nhuộm màu hay không [36]. Khuyến nghị của các tác giả là khi sử dụng sườn zirconia, nên sử dụng các loại sứ phủ tương thích và các chu kỳ nung nóng cũng như làm nguội phải được kiểm soát cẩn thận. Việc giới hạn lớp sứ phủ và có một sườn zirconia toàn phần với mặt nhai zirconia là rất có lợi trong khía cạnh này (Hình 13.20, 13.21, 13.22, 13.23, 13.24, 13.25, và 13.26).

Một cân nhắc thiết kế quan trọng với các phục hình zirconia này là việc kết hợp các nhịp vói. Nhịp vói trong implant rất có giá trị đối với các vị trí mà các cấu trúc giải phẫu như xoang hàm trên ngăn cản việc cấy ghép implant lý tưởng, và đang được sử dụng thường xuyên hơn cho các thủ thuật không ghép xương. Tuy nhiên, chúng có thể tác động tiêu cực đến cơ sinh học của các phục hình implant và có thể dẫn đến các vấn đề về cơ học và/hoặc sinh học. Hiện tại, bằng chứng về sự gãy vỡ của các sườn implant zirconia có nhịp vói còn hạn chế. Bằng chứng này chủ yếu chỉ giới hạn ở các báo cáo lâm sàng mang tính kinh nghiệm (anecdotal) và của các chuyên gia. Cần có các nghiên cứu trong labo được thiết kế tốt và có tính ứng dụng lâm sàng để xác lập các đặc tính cơ học của sườn nhịp vói zirconia.

Khi thiết kế sườn implant nền zirconia, cần xem xét các yếu tố sau:

1. Tối đa hóa kích thước cầu nối, theo chiều ngoài-trong và nhai-nướu.
2. Giảm thiểu chiều dài nhịp vói phía xa.
3. Giảm thiểu nhịp vói phía ngoài.
4. Đảm bảo các tiếp xúc mặt nhai rất nhẹ trong vùng nhịp vói.
5. Làm dày “ống khói” (chimney) xung quanh implant nằm xa nhất và làm dày các thành ngoài và thành trong xung quanh ống khói của implant.
6. Đảm bảo zirconia nguyên khối được đánh bóng kỹ lưỡng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nó thân thiện với hệ răng đối diện.
7. Điều chỉnh tối thiểu sau khi nung kết. Điều này cũng sẽ giúp bảo tồn độ bền của vật liệu và tránh những thất bại do lão hóa nhanh trong sự hiện diện của nước bọt.
8. Thiết kế để có thể tháo gỡ (retrievability). Điều này cho phép tháo lắp một cách đơn giản và có cơ hội bảo dưỡng phục hình hoặc điều trị bất kỳ vấn đề nào liên quan đến implant. Với vị trí đặt implant thích hợp, điều này có thể đạt được trong hầu hết các tình huống khi điều trị cho hàm mất răng.
9. Nếu phục hình gắn vào đầu (head) của implant, y văn ủng hộ việc sử dụng một trụ nối titan (titanium insert). Điều này làm tăng khả năng chịu tải tối đa của phục hình. Nó cũng bù trừ cho sự biến dạng ba chiều xảy ra sau quá trình nung kết. Abutment Zirconia đã được thiết kế với một thành phần titan được nung chảy hoặc gắn xi măng vào zirconia. Đặc điểm thiết kế độc đáo là nó cho phép tiếp xúc titan-titan tại bề mặt giao tiếp abutment-implant và dẫn đến mức độ có thể tiên đoán được cao tương tự như kết nối abutment-implant bằng kim loại thông thường [37].

12. Thiết kế lai với các mão sứ riêng lẻ

Những loại phục hình này mang lại nhiều ưu điểm: (a) Tính thẩm mỹ tối đa do đây là các phục hình riêng lẻ, đặc biệt là tính thẩm mỹ ở các vùng kẽ răng. (b) Phân tán lực căng nhờ vào việc nẹp bên dưới và sự ổn định chéo hàm (cross-arch) của các implant. (c) Dễ dàng xử lý các biến chứng phục hình—nếu một mão đơn lẻ bị gãy vỡ, nó có thể được thay thế riêng biệt (Hình 13.27, 13.28, 13.29, 13.30, và 13.31).

Lý tưởng nhất, chúng nên được thiết kế với các hướng lỗ vít ở một vị trí thuận lợi để phục hình có thể dễ dàng được bảo dưỡng tại các cuộc hẹn vệ sinh. Tuy nhiên, bất chấp những ý định tốt nhất của bác sĩ, các giới hạn về mặt giải phẫu có thể không cho phép đặt implant bắt vít ở vùng răng trước hàm trên, ngay cả sau khi đã hiệu chỉnh bằng các abutment bẻ góc. Trong những tình huống này, một sự kết hợp ‘lai’ (hybrid) giữa thiết kế nguyên khối và các phục hình gắn xi măng riêng lẻ có thể giải quyết được một vấn đề đầy thách thức do hướng implant vùng răng trước tạo ra [38].

13. Thiết kế lai với một thanh bar titan và sườn zirconia phủ bên trên, sử dụng quy trình quét trong miệng và các giao thức CAD/CAM

Việc lắp các phục hình trên implant đã tiến bộ đáng kể nhờ sự ra đời nhanh chóng của các công nghệ kỹ thuật số đổi mới vào thực hành lâm sàng. Những công nghệ này mang lại sự dễ dàng hơn, hiệu quả về chi phí và cải thiện quy trình làm việc. Quét trong miệng (Intraoral scanning) là một trong những công nghệ đã cải thiện đáng kể việc thu thập dữ liệu chẩn đoán và thông tin lâm sàng cần thiết cho phục hình sau cùng. Nó cho phép bác sĩ thực hiện một ca phục hồi implant phức tạp với số lần hẹn ít hơn.

Việc quét trong miệng cho các phục hình implant răng đơn lẻ đã được chứng minh là chính xác như các kỹ thuật lấy dấu truyền thống (analog). Tuy nhiên, việc quét toàn hàm chưa đạt được độ tin cậy và nhất quán như vậy. Người ta đã chỉ ra rằng độ chính xác của các bản quét toàn hàm giảm khi khoảng cách giữa các trụ quét (scanning abutments) tăng lên. Sự thiếu chính xác này có thể là do các giao thức quét, thiết kế của trụ quét và các công nghệ khác nhau liên quan đến các loại máy quét khác nhau. Gần đây, các thanh quét tiêu chuẩn (scan gauges) đã được giới thiệu nhằm chuẩn hóa quy trình quét (Osteon Technologies). Việc quét cho các phục hình implant toàn hàm trên các multi-unit abutments đã trở thành một thực tế lâm sàng.

Các giao thức để quét bao gồm nhưng không giới hạn ở:

1. Một đường dẫn (pathway) có kiểm soát hơn để máy quét đi theo giúp giảm thiểu số lượng các chuyển động của đầu quét.
2. Cho phép xóa nhiều hơn một tính năng có thể quét trên gauge nếu dung sai của bản quét thu được nhỏ hơn số đo đã biết của gauge.
3. Bao gồm một quy trình căn chỉnh trong đó thông tin quét được phân tích bằng cách sử dụng tập hợp dữ liệu đám mây điểm (point cloud data set) lớn hơn để tham chiếu nó với các mặt phẳng hiện diện trong thiết kế gauge.

Quá trình sản xuất cũng được hưởng lợi từ công nghệ với các labo hiện có thể hoàn thành các phục hình sau cùng bằng cách sử dụng quy trình kỹ thuật số hoàn toàn (full digital workflow). Việc chế tác phục hình zirconia toàn hàm được nâng đỡ bởi sườn titan có thể được hoàn thành bằng cách sử dụng quy trình kỹ thuật số hoàn toàn. Những loại phục hình toàn hàm này có thể mang lại các lợi ích sau:

1. Dễ dàng chế tác—Công nghệ CADCAM.
2. Độ thụ động của sườn—Việc sử dụng các scan gauges và công nghệ AI cho phép các sườn được chế tác với quy trình hoàn toàn không cần mẫu hàm kỹ thuật số. Điều này có thể mang lại một sườn thụ động có thể chấp nhận được về mặt lâm sàng.
3. Bề mặt tiếp xúc Implant/abutment—Một bề mặt titan-titan được sử dụng để giảm thiểu sự mài mòn trên đầu (head) của implant. Không có phần zirconia nào chạm vào đầu implant hoặc thậm chí là multi-unit abutment. Bác sĩ cũng có thể siết chặt phục hình mà không tạo ra ứng suất quá mức trong sườn zirconia.
4. Khớp cắn/Mài mòn—Sườn có thể được tạo ra bằng zirconia nguyên khối với phần cutback tối thiểu hoặc zirconia nguyên khối kết hợp với nhuộm màu. Khớp cắn được thiết kế bằng zirconia nhằm đảm bảo sự ổn định của các tiếp xúc nhai.
5. Độ bền của sườn/Sứ phủ—Zirconia được nâng đỡ bởi một sườn titan giúp tăng cường cơ sinh học cho phục hình. Cần chú ý đảm bảo độ dày của zirconia là đầy đủ.
6. Thẩm mỹ—Được cải thiện bằng cách cutback và đắp lớp tối thiểu.
7. Lắp/Khả năng tháo gỡ—Toàn bộ phục hình được lưu giữ bằng vít và được thiết kế với mục tiêu có thể tháo gỡ được.

Bác sĩ phải cung cấp các thông tin sau cho phòng lab:

1. Quét trong miệng các gauges theo các đường dẫn (pathways) cụ thể.
2. Quét các mô mềm trong miệng.
3. Quét các phục hình tạm với các gauges ở ngoài miệng và quét khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa trong miệng.
4. Các hình ảnh lâm sàng.
5. Yêu cầu về những thay đổi mong muốn.

Thông tin lâm sàng được tổ chức và thao tác một cách có hệ thống trong phần mềm CAD để đề xuất một thiết kế cho phục hình. Thiết kế này có thể được xem trước, và các sửa đổi có thể được thực hiện. Bác sĩ có thể chọn tiến hành ngay các phục hình sau cùng trong một lần hẹn nếu các phục hình tạm thỏa mãn các yêu cầu về thẩm mỹ, hình dạng viền và khả năng phát âm. Tuy nhiên, có một khuyến cáo là nên thực hiện việc thử răng lâm sàng với một hàm nhựa in (printed resin prosthesis) trước khi tiến hành lắp phục hình sau cùng để xác minh các yêu cầu của bác sĩ. Các phục hình sau cùng được chế tác thông qua quy trình CADCAM, trong đó sườn được thiết kế kỹ thuật số và được CAD/CAM từ một phôi titan nguyên chất thương mại thông qua một máy điều khiển số bằng máy tính (CNC). Quy trình này đã cho thấy tính hiệu quả trong việc sản xuất các sườn chính xác, có thể tùy chỉnh và bền bỉ. Ngày nay, ngay cả cấu trúc bên trên cũng được chế tác thông qua quy trình CADCAM để tạo ra phục hình phủ acrylic hoặc zirconia.

Trường hợp bệnh nhân sau đây sẽ minh họa cho quy trình làm việc kỹ thuật số. Bệnh nhân đến khám với tình trạng răng thật ở giai đoạn cuối và được lập kế hoạch điều trị bằng một phục hình trên implant cho cả hàm trên và hàm dưới (Hình 13.32). Thủ thuật nâng xoang hai bên đã được thực hiện ở hàm trên, và bảy implant dạng chân răng (root-form implants) đã được cấy ghép ở hàm trên cùng với sáu implant ở hàm dưới (Paltop Dynamic, Keystone Dental Group) (Hình 13.33). Các phục hình tạm đã được chế tác để tối ưu hóa tính thẩm mỹ, hình thể và chức năng (Hình 13.34). Các ưu điểm của một quy trình kỹ thuật số hoàn toàn bao gồm nhưng không giới hạn ở:

1. Không cần lấy dấu.
2. Bác sĩ có thể hoàn thành phục hình sau cùng trong hai lần hẹn sau khi implant đã tích hợp.
3. Thẩm mỹ có thể được kiểm chứng bằng hàm thử nghiệm in 3D và các sửa đổi có thể được thực hiện.
4. Không yêu cầu các thiết bị tinh vi. Bác sĩ có thể sử dụng máy quét trong miệng hiện có của họ để thu thập tất cả dữ liệu cần thiết (Hình 13.35).

Các dữ liệu sau đây được yêu cầu:

1. Các scan gauges độc quyền được đặt và quét (Osteon Technologies) (Hình 13.36).
2. Mô mềm được quét (Hình 13.37).
3. Bề mặt dưới (undersurface) của hàm tạm được quét (Hình 13.38).
4. Bệnh nhân được yêu cầu cắn lại ở tư thế lồng múi tối đa và bản quét khớp cắn bên phải cũng như bên trái được thực hiện (Hình 13.39).

Các hình ảnh sau đây cũng được gửi kèm với các bản quét:

1. Răng tạm trong miệng.
2. Nụ cười.
3. Toàn mặt (Hình 13.40).

Tất cả các dữ liệu được tải lên phần mềm CAD và một thiết kế đề xuất được tạo ra để bác sĩ phê duyệt (Hình 13.41 và 13.42). Sau khi được phê duyệt, một sườn titan được tiện để nâng đỡ một sườn zirconia phủ bên trên. Hai vật liệu này được dán với nhau bằng xi măng nhựa (resin cement) (Hình 13.43). Bề mặt dưới của phục hình và các đường viền có dạng lồi và có thể làm sạch được (Hình 13.44). Các phục hình sau cùng được tiến hành lắp và các vít được siết theo khuyến cáo của nhà sản xuất (Hình 13.45).

Trên lâm sàng, những loại phục hình này đã được báo cáo (thông qua trao đổi cá nhân) là có ít biến chứng hơn so với các phục hình nguyên khối và đắp lớp tối thiểu. Mặc dù vậy, chúng không có một hồ sơ theo dõi lâm sàng lâu dài và không thể đưa ra một sự so sánh tương đương (like-to-like comparison). Chúng được khuyến nghị sử dụng trong các tình huống thực hiện việc gọt xương ở mức tối thiểu và bác sĩ đang lên kế hoạch cho một loại phục hình FP1 (Hình 13.46, 13.47, 13.48, 13.49, 13.50, 13.51, 13.52, 13.53, và 13.54).

14. Kết Luận

Có thể thấy rõ rằng việc lựa chọn vật liệu cho các phục hình trên implant là một vấn đề đa yếu tố với một loạt các cân nhắc nhằm đạt được thành công lâm sàng. Thiết kế sườn, các quy trình chế tác được sử dụng và các thông số lâm sàng chỉ là một vài trong số những cân nhắc này, và chương này đưa ra các hướng dẫn để hỗ các quyết định phù hợp. Mặc dù một số thông số cơ bản đã được nêu, cần phải tiến hành các nghiên cứu sâu hơn để xem xét các chi tiết cụ thể hơn nhằm có các quyết định có thể tiên lượng được cao hơn đối với các điều trị này.

Nguồn: Jivraj, S. (2023). GRAFTLESS solutions for the edentulous patient. Springer.

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/