1. Giới thiệu
Độ bám dính đóng một vai trò không thể thiếu trong nha khoa hiện đại. Chúng ta nợ rất nhiều những người tiên phong trong lĩnh vực nha khoa dán, những người đã đối mặt với nhiều trở ngại để giúp ngành RHM chấp nhận những kỹ thuật này. Khi các nha sĩ hoàn toàn tin tưởng vào độ bám dính, nhu cầu về các đặc điểm lưu giữ cơ học, chẳng hạn như hình dạng lưu giữ và kháng lực, sẽ bị loại bỏ, và do đó cấu trúc răng khỏe mạnh hơn có thể được bảo tồn.
Lợi ích sức khỏe không dừng lại ở việc bảo tồn răng. Thông qua sự tự tin vào độ bám dính và việc dán các vật liệu phục hồi trong mờ, các bác sĩ lâm sàng có thể giữ lại các đường hoàn tất phục hồi trên nướu bằng cách loại bỏ nhu cầu về các đặc điểm lưu giữ cơ học truyền thống như thành trục, hộp hoặc ferrule, do đó bảo tồn sức khỏe nha chu. Thật không may, hiện tại vẫn còn thiếu niềm tin rằng độ bám dính thực sự có thể thay thế các đặc điểm lưu giữ và kháng lực cơ học. Sự thiếu tin tưởng này đã ngăn cản sự chấp nhận rộng rãi của các phục hồi che phủ một phần dán dính. Răng tiếp tục bị mài đi vượt quá điểm mà sâu răng đã được loại bỏ hoàn toàn, và thường thì cấu trúc răng sống bị cắt bỏ vì mục đích lưu giữ cơ học truyền thống (Hình 4.1-4.3a,b).
2. Tin tưởng vào độ bám dính là chìa khóa thành công
Nha khoa xâm lấn tối thiểu trên nướu phụ thuộc vào độ bám dính và niềm tin vào độ bám dính. Sự thiếu tin tưởng vào chất dán nha khoa nên được xem xét lại dựa trên những tiến bộ trong công nghệ dán và niềm tin mà các ngành công nghiệp khác đặt vào độ bám dính. Trong máy bay hiện đại, ô tô mới hơn và thậm chí cả xây dựng tòa nhà, chất dán ngày càng thay thế các kỹ thuật nối thông thường như hàn, tán đinh hoặc bắt vít. Các ngành công nghiệp hiện đại đang đặt niềm tin lớn vào độ bám dính và cho phép các thành phần quan trọng được giữ lại với nhau bằng phương tiện này. Toàn bộ xã hội hiện đại phụ thuộc vào độ bám dính.
Sự thiếu tin tưởng vào độ bám dính như một sự thay thế hoàn toàn cho dạng lưu giữ và kháng lực trong nha khoa phục hồi đã làm chậm sự chấp nhận của nha khoa phục hồi bảo tồn răng, che phủ một phần trên nướu. Sự thiếu tin tưởng vào độ bám dính trong khi thực hiện phục hồi dán thực tế làm giảm thành công với các phục hồi dán. Những thói quen ăn sâu như nhu cầu có dạng lưu giữ và kháng lực và ferrule thường dẫn đến việc các nha sĩ mài thành trục trong các phục hồi dán. Do đó, các đường hoàn tất được đặt dưới nướu, làm cho việc dán trở nên khó khăn hơn và khó dự đoán hơn (Hình 4.4, 4.5a,b). Đường hoàn tất trên nướu với viền men tốt là lý tưởng để đạt được thành công có thể dự đoán được với nha khoa dán, vì vậy cần có một quy trình trên nướu phụ thuộc hoàn toàn vào việc giữ phục hồi bằng dán. Điều quan trọng cần lưu ý là việc bảo tồn càng nhiều men răng càng tốt sẽ làm tăng độ bền và thành công. Tuy nhiên, điều này không nên được hiểu là việc thiếu đường hoàn tất men răng là chống chỉ định với các phục hồi dán. Việc thiếu đường hoàn tất men răng ở các đoạn của đường hoàn tất ngoại vi không phải là chống chỉ định đối với các onlay và veneer dán, vì kinh nghiệm lâm sàng và tài liệu hiện tại cung cấp bằng chứng cho thấy, với một số hệ thống dán như Clearfil™ SE Protect (Kuraray), độ bám dính vào ngà răng thực tế có thể đạt được thành công tương tự như độ bám dính vào men răng.
Các phục hồi chỉ được lưu giữ bằng độ bám dính, chẳng hạn như veneer sứ, đã cho thấy một trong những độ bền lâu nhất so với bất kỳ phục hồi nào, đặc biệt là khi sửa soạn chủ yếu được giữ trên men răng. Các phục hồi composite trực tiếp đã nhanh chóng thay thế amalgam lưu giữ cơ học truyền thống với khả năng dự đoán và thành công lớn. Các loại phục hồi được lưu giữ bằng dán khác, chẳng hạn như xoang V và inlay và onlay dán răng sau, đã thành công nhưng cũng gặp phải một số biến chứng, chủ yếu do kỹ thuật không đúng. Tuy nhiên, bằng chứng từ y văn và kinh nghiệm lâm sàng đã cho thấy rằng việc giữ bằng dán bản thân nó không phải là lý do chính cho sự thất bại của các phục hồi đó. Trong một đánh giá lâm sàng hồi cứu, Ruiz và cộng sự đã báo cáo thành công 100% phục hồi inlay/onlay sau 54 tháng, không có thất bại về giữ và chỉ có hai gãy vỡ nhỏ có thể sửa chữa được trong số 57 phục hồi được tái khám. Hiểu được giá trị hạn chế của bằng chứng cá nhân, trong kinh nghiệm cá nhân của tôi trong thực hành tư nhân toàn thời gian, đặt khoảng 10.000 veneer dán (Hình 4.6a-c) và onlay, và nhiều nghìn phục hồi composite trực tiếp khác trong 24 năm qua, thất bại phục hồi do mất giữ dán là cực kỳ hiếm và chỉ giới hạn ở một số ít trường hợp. Bằng chứng từ tài liệu cho thấy rằng, với các phục hồi dán, thất bại thường liên quan đến gãy vỡ vật liệu phục hồi và rò rỉ ở đường hoàn tất. Cả hai vấn đề này đều liên quan đến sự thất bại của vật liệu phục hồi, quản lý khớp cắn không đúng, các biến chứng do đường hoàn tất dưới nướu và khó khăn trong việc cách ly, và kỹ thuật không đúng, nhưng không phải do thiếu lưu giữ bằng dán.
2.1. Độ bám dính vào men răng
Như đã thảo luận trước đây, men răng được coi là giao diện lý tưởng để dán vì nó đáng tin cậy và bền. Trên thực tế, không có nhiều thay đổi trong 50 năm kể từ khi kỹ thuật xoi mòn men răng được Michael Buonocore giới thiệu vào năm 1955 với cường độ bám dính 15-20 MPa. Thay đổi thực sự duy nhất là thời gian xoi mòn. Trong khi thời gian xoi mòn ban đầu với axit 85% là một phút, hiện nay men răng chỉ được xoi mòn trong 20-25 giây với axit photphoric 35-37%. Hiện nay người ta biết rằng axit 37% là chất xoi mòn mạnh hơn axit 85%. Ngay cả khi sử dụng hệ thống dán tự xoi mòn, việc xoi mòn men răng chọn lọc giúp tăng cường độ bám dính và độ kín, cả hai đều rất quan trọng cho sự thành công lâu dài (Hình 4.7a-c, 4.8a,b). Bởi vì men răng là nền có thể dự đoán nhất để dán, thành công với các phục hồi dán cải thiện đáng kể khi men răng được bảo tồn, đó là một trong năm nguyên tắc của nha khoa trên nướu.
2.2. Độ bám dính vào ngà răng
Việc dán vào ngà răng kém ổn định hơn, bởi vì ngà răng là một nền phức tạp hơn nhiều để dán. Nó chứa 30% chất hữu cơ và 20% chất lỏng (Hình 4.9). Chỉ sau khi giới thiệu kỹ thuật thấm nhựa ưa nước và khái niệm total etch, và những cải tiến tiếp theo trong hệ thống dán ngà răng mà độ bám dính thực sự vào ngà răng mới trở nên khả thi. Để xác định thành công lâm sàng với việc dán ngà, nhiều yếu tố phải được xem xét. Điều gì tạo nên cường độ bám dính thành công lâm sàng có thể dự đoán được là rất quan trọng, nhưng không phải là yếu tố duy nhất cần xem xét. Có ích gì khi có cường độ bám dính tốt nhưng gây nhạy cảm sau điều trị, làm cho phục hồi thất bại theo quan điểm của bệnh nhân, hoặc cuối cùng gây tổn thương tủy? Trong những nỗ lực ban đầu để dán vào ngà răng, toàn bộ cộng đồng nha khoa đã phải chịu đựng, vì ngay cả phục hồi composite trực tiếp nhỏ nhất cũng dẫn đến đau sau điều trị và nhiều thất vọng. Bây giờ chúng ta biết rằng các phục hồi xoang I nông nhất là nhạy cảm nhất với áp lực cắn. Lý do cho điều này là ứng suất co cao hơn trong các composite này, được mô tả bằng các yếu tố cấu hình (Hình 4.10). Ngoài cường độ bám dính, các đặc điểm quan trọng khác là chất dán không gây nhạy cảm sau điều trị, có độ kín viền tốt, dễ sử dụng và bền. Vấn đề về độ bền của liên kết với ngà răng là một trong những mối quan tâm chính, mặc dù các hệ thống dán mới hơn như Clearfil SE Protect đã cải thiện tình hình này.
Đã có nhiều loại và tên gọi khác nhau cho các hệ thống dán từ thế hệ thứ tư đến thứ bảy. Tuy nhiên, bất kể danh pháp nào, chúng có thể được chia thành hai họ, etch and rinse (còn gọi là “xoi mòn toàn bộ”) và tự xoi mòn (Bảng 4.1).
Bảng 4.1 Các họ chất dán.
| Total Etch | Self-Etch |
| 2 Lọ (thế hệ thứ 4) | 2 Lọ (thế hệ thứ 6) |
| 1 Lọ (thế hệ thứ 5) | 1 Lọ (thế hệ thứ 7) |
2.3. Hệ thống Etch and Rinse (thế hệ thứ tư và thứ năm)
Thế hệ dán đầu tiên thực sự đạt được độ bám dính tốt vào ngà răng là hệ thống hai thành phần, được gọi là thế hệ thứ tư. Hệ thống này được Fusayama giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1979 và Nakabayashi vào năm 1982. Các hệ thống dán thế hệ thứ tư này có lịch sử thành công lâu dài.
Các hệ thống dán thế hệ thứ tư hoạt động bằng cách xoi mòn ngà răng và men răng bằng axit photphoric khoảng 37% hoặc axit tương đương. Các thành phần khoáng của cả men răng và ngà răng đều hòa tan. Men răng và ngà răng sau đó được rửa bằng nước, và các khoáng chất hòa tan được rửa trôi, để lại men răng đã xoi mòn, và ngà răng với các sợi protein và các ống ngà mở (Hình 4.11a,b). Trên ngà răng đã khử khoáng và các ống ngà lộ, một loại nhựa ưa nước (như hydroxyethyl methacrylate, HEMA), hoặc primer nha khoa, được bôi lên. Nhựa này đi xuống các ống ngà, tạo ra các tag nhựa và thấm vào ngà răng đã khử khoáng để tạo ra một lớp lai (Hình 4.12). Độ bám dính cơ học/hóa học này rất mạnh. Sau đó, nó được gia cố bởi thành phần thứ ba, một loại nhựa kỵ nước có độn nhẹ, làm cho toàn bộ phức hợp dày hơn và ít tan hơn.
Các hệ thống dán thế hệ thứ năm được chứa trong một lọ, kết hợp primer và bond trong một thành phần duy nhất. Một số người đã đặt câu hỏi về lợi ích của việc trộn primer và bond. Các hệ thống dán này gặp phải một số vấn đề như độ ổn định theo thời gian và sự thẩm thấu (Hình 4.13).
Các vấn đề liên quan đến hệ thống dán xoi mòn toàn bộ là chúng có thể rất nhạy cảm với kỹ thuật hoặc khó sử dụng. Một biến chứng là ngà răng có thể dễ dàng bị xoi mòn quá mức. Nghiên cứu cho thấy rằng việc xoi mòn ngà răng hơn 15 giây có thể “khử khoáng ngà răng đến độ sâu lớn hơn mức các monome nhựa có thể xâm nhập”, điều này sẽ để lại một lớp ngà răng đã khử khoáng nhưng chưa được lấp đầy bằng nhựa. Điều này có thể dẫn đến liên kết yếu, bởi vì lớp đã khử khoáng nhưng chưa thấm này có thể bị suy thoái theo thời gian, có thể do hoạt động của các ma trận metalloproteinase (MMPs).
Một vấn đề thứ hai với xoi mòn toàn bộ là nó nhạy cảm với độ ẩm. Khi các khoáng chất bị loại bỏ khỏi ngà răng, các sợi ngà yếu được hỗ trợ bởi nước hoặc độ ẩm (Hình 4.14). Rất dễ làm khô quá mức ngà răng sau khi axit photphoric được rửa sạch, làm các sợi sụp đổ. Sau đó rất khó để mở rộng lại các sợi đã sụp đổ. Các vật liệu bổ sung đã được sử dụng để tái sinh các sợi đã bị sụp, nhưng quy trình này thêm một bước lâm sàng. Việc dán ướt để khắc phục các vấn đề đó đã có một số thành công hạn chế, nhưng cũng có những nhược điểm nghiêm trọng. Độ ẩm hoặc nước quá mức là không mong muốn, vì nhựa kỵ nước (HEMA) chỉ hoạt động với độ ẩm nhẹ. Quá nhiều là phản tác dụng, đặc biệt nếu không được làm bay hơi cẩn thận, và nước còn lại và dung môi có thể làm giảm tuổi thọ của độ bám dính trong dài hạn.
Những lỗi nhỏ trong quá trình xoi mòn toàn bộ cũng có thể dẫn đến nhạy cảm sau điều trị và độ bám dính yếu hơn. Các hệ thống xoi mòn toàn bộ đã chứng minh rằng chúng có thể là chất dán rất hiệu quả, và có thể rất thành công với các hệ thống đó. Một số bác sĩ lâm sàng đã trở thành bậc thầy trong việc sử dụng chúng, với thành công lớn. Sự phức tạp của kỹ thuật xoi mòn toàn bộ có thể gây khó khăn cho một số bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm và tạo ra kết quả gây nản lòng. Các báo cáo cho thấy sự gia tăng nhạy cảm sau điều trị. Kết quả của một cuộc khảo sát năm 2003 với 4.446 nha sĩ được trình bày trong Bảng 4.2. Tài liệu rất rõ ràng rằng sự nhạy cảm sau điều trị đã gây khó khăn cho bác sĩ. Nhìn nhận điều này từ góc độ lâm sàng thực tế, sự nhạy cảm sau điều trị là một trong những kẻ thù tồi tệ nhất của một phòng khám nha khoa.
Bảng 4.2 Nhạy cảm sau điều trị trong hệ thống tự xoi mòn và xoi mòn toàn bộ.
| Nhạy cảm sau điều trị | Tự xoi mòn (%) | Xoi mòn toàn bộ (%) |
| Không | 24 | 12 |
| Nghiêm trọng | 4 | 17 |
Vì tất cả những lý do trên, một loại hệ thống dán ngà hoàn toàn mới đã được phát triển, có thể đáp ứng tốt hơn các yêu cầu của một hệ thống dán lý tưởng, đó là hệ thống dán tự xoi mòn.
2.4. Hệ thống tự xoi mòn (thế hệ thứ sáu và thứ bảy)
Hệ thống dán tự xoi mòn ban đầu bao gồm hai thành phần. Chúng được gọi là hệ thống thế hệ thứ sáu. Thành phần đầu tiên “primer” là một loại nhựa axit, thay thế nhu cầu về axit photphoric làm chất xoi mòn ngà răng. Khi primer được bôi lên ngà răng, lớp mùn hòa tan, tạo thành một lớp lai, và primer trộn với các nút mùn để gia cố chúng. Không có lúc nào các ống ngà bị mở. Không cần thiết và cũng không mong muốn rửa bằng nước sau khi dùng primer. Lợi ích của việc sử dụng nhựa axit vừa làm chất xoi mòn vừa làm primer là, không giống như trong các hệ thống xoi mòn toàn bộ, không có khả năng chất xoi mòn đi sâu hơn primer nhựa, bởi vì chúng là một và giống nhau. Các ống ngà bị bịt kín ngăn chặn sự di chuyển chất lỏng từ tủy, điều này ngăn chặn sự nhạy cảm sau điều trị đối với áp lực cắn.
Lợi ích lớn thứ hai của hệ thống tự xoi mòn là ngà không bị khử khoáng, rửa sạch và để không được bảo vệ, nên vấn đề về sự sụp đổ của sợi và mức độ ẩm hoàn hảo không tồn tại. Mức độ ẩm không phải là mối quan tâm, vì không có sự khử khoáng và do đó không có sợi không được bảo vệ. Nghiên cứu của Warner Finger xác nhận sự không nhạy cảm với độ ẩm và cho rằng do điều này, đê cao su là không bắt buộc – điều mà vẫn thường thấy với các hệ thống xoi mòn toàn bộ, do sự nhạy cảm với độ ẩm của các hệ thống này.
Khi dung môi từ primer được loại bỏ, thành phần thứ hai, một loại nhựa kỵ nước có độn nhẹ được áp dụng. Nó củng cố, tăng tính kỵ nước và độ bền của toàn bộ phức hợp. Lớp thứ hai không chứa nước ngăn chặn “sự thẩm thấu” – sự di chuyển của chất lỏng tủy qua các vùng giàu nước trong lớp lai.
Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng một nhược điểm của một số hệ thống tự xoi mòn là chúng không có khả năng xoi mòn men răng lý tưởng, đặc biệt là men răng chưa mài. Thành công xoi mòn thay đổi tùy theo hệ thống được sử dụng. Như nhiều nha sĩ đã phát hiện ra, việc sử dụng một số hệ thống theo khuyến nghị của nhà sản xuất khiến bệnh nhân có đường hoàn tất màu vàng hoặc nâu (Hình 4.15) và khả năng tái phát sâu răng trên cùng một chiếc răng. Năm 2004, tôi đã thực hiện một nghiên cứu với Warner Finger, người phát minh ra iBond (Heraeus Kulzer), một hệ thống thế hệ thứ bảy. Nghiên cứu này so sánh việc chỉ sử dụng iBond so với việc xoi mòn men răng trước bằng axit photphoric rồi mới sử dụng iBond (Hình 4.16a,b). Nghiên cứu kết luận rằng cường độ bám dính tăng gấp đôi khi men răng được xoi mòn trước khi đặt hệ thống dán. Việc xoi mòn men răng chọn lọc cũng làm tăng độ kín viền, giảm đáng kể nguy cơ sâu tái phát và các đường hoàn tất màu nâu và vàng. Tôi đề xuất một quy trình xoi mòn chọn lọc 10 giây, tập trung đặc biệt vào men răng chưa cắt (Hình 4.17). Khi sử dụng xoi mòn men răng chọn lọc, điều quan trọng là phải tránh xoi mòn ngà răng. Luôn có khả năng xảy ra lỗi của con người, và một số chất xoi mòn có thể chạm vào ngà răng bề mặt. Một nghiên cứu đã chứng minh rằng không có sự giảm đáng kể về cường độ bám dính khi ngà răng vô tình bị xoi mòn trong một khoảng thời gian ngắn. Cần phải cẩn thận để giảm thiểu việc xoi mòn ngà răng để tránh khả năng nhạy cảm với áp lực cắn do mở các ống ngà, đặc biệt nếu các ống ngà sâu hơn bị mở.
Một kỹ thuật thay thế cho các phục hồi trực tiếp, để loại bỏ khả năng xoi mòn ngà răng và mở ống ngà, là hoàn thành việc sửa soạn, thực hiện quy trình dán với cả primer và bond, như đã mô tả, và tiếp theo là chiếu đèn đúng cách và đặt lớp composite lỏng đầu tiên và chiếu đèn. Sau đó cẩn thận làm sạch men răng bằng mũi khoan kim cương để loại bỏ lớp dán, xoi mòn men răng và dán chỉ với thành phần thứ hai. Primer không cần thiết trừ khi ngà răng bị lộ. Đối với các trường hợp gián tiếp, việc che ngà răng ngay sau khi sửa soạn răng là một lựa chọn, thường được gọi là che ngà tức thì.
Một lợi ích lớn với các hệ thống tự xoi mòn là tăng độ bền của liên kết ngà răng. Nghiên cứu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng việc dán vào ngà răng bằng các hệ thống xoi mòn toàn bộ giảm theo thời gian. Các nghiên cứu cho thấy rằng các hệ thống xoi mòn toàn bộ yêu cầu một ít độ ẩm, điều này có thể dẫn đến sự suy thoái lâu dài của liên kết ngà-dán. Điều này có thể do nhiều yếu tố gây ra, nguy cơ xoi mòn quá mức và thấm nhựa không đúng, và một số ngà răng đã khử khoáng còn lại chưa được lấp đầy, làm yếu ngà trong dài hạn. MMPs cũng có thể là một yếu tố. Các hệ thống dán tự xoi mòn chất lượng tốt đã cho thấy độ bền được cải thiện. Sử dụng Clearfil SE Protect, một bản sửa đổi của Clearfil SE Bond, Tagami đã chứng minh sự hình thành của một lớp ngà răng bền hơn và kháng axit, mà ông gọi là “siêu ngà” (Hình 4.18a,b). Một chất dán thành công khác đang ngày càng phổ biến là Prelude Self-Etch (Danville). Chất dán này hoạt động ở cả chế độ tự xoi mòn và xoi mòn toàn bộ và ngoài ra có thể hoạt động như lưỡng trùng hợp.
Mặc dù nhiều chuyên gia tiếp tục cho rằng xoi mòn toàn bộ là tiêu chuẩn vàng, tài liệu và kinh nghiệm lâm sàng đã cho thấy rằng các hệ thống dán tự xoi mòn tốt nhất có thể có nhiều lợi thế hơn xoi mòn toàn bộ. Chúng có thể vượt trội hơn xoi mòn toàn bộ về cường độ bám dính. Các liên kết tự xoi mòn được thiết kế tốt hơn để giảm thiểu hoặc loại bỏ nhạy cảm sau điều trị. Độ bám dính và độ kín men răng tối ưu có thể đạt được với việc xoi mòn chọn lọc. Độ bám dính vào ngà răng bền hơn khi sử dụng hệ thống tự xoi mòn. Hệ thống tự xoi mòn dễ sử dụng hơn mà không cần lo lắng về việc xoi mòn quá mức hoặc kiểm soát độ ẩm. Vì tất cả những lý do này, hệ thống tự xoi mòn tốt nhất nên được coi là tiêu chuẩn vàng mới cho nha khoa lâm sàng.
3. Cách ly và nha khoa dán
Rõ ràng là việc dán các composite hoàn toàn không dung nạp với sự nhiễm bẩn. Thực tế này có thể khiến nhiều người cho rằng đê cao su là bắt buộc khi thực hiện bất kỳ quy trình dán nào. Kinh nghiệm lâm sàng (Hình 4.19) và bằng chứng từ tài liệu không ủng hộ sự vượt trội của đê cao su và cho thấy rằng, với kỹ thuật đúng, việc cách ly có thể đạt được bằng cách ly bằng gòn cuộn hoặc các phương tiện cách ly khác với kết quả tích cực tương đương. Mặc dù việc cách ly hoàn hảo là nền tảng, việc đạt được sự cách ly đó phụ thuộc vào sở thích, phong cách thực hành và trình độ kỹ năng với từng kỹ thuật cách ly. Thực tế lâm sàng cho thấy rằng việc cách ly bằng đê cao su được sử dụng bởi ít hơn 22% các bác sĩ phục hình. Việc cho rằng cách ly bằng đê cao su là bắt buộc đối với nha khoa dán, cũng tạo thêm gánh nặng không đáng có cho nhiều bác sĩ và có thể ngăn cản một số người thực hiện nha khoa dán. Tôi đã giảng dạy tại Đại học Nam California trong gần một thập kỷ, và có thể chứng thực rằng một số lượng lớn răng được cách ly bằng đê cao su còn lâu mới được cách ly (Hình 4.20). Như với bất kỳ quy trình nào trong nha khoa, kỹ thuật là rất quan trọng, và trong nhiều trường hợp không thể sử dụng thành công đê cao su. Việc sử dụng các hệ thống dán tự xoi mòn, vốn dung nạp tốt hơn với các độ ẩm và tuân theo các quy trình trên nướu giúp việc đạt được sự cách ly thích hợp trở nên dễ dàng hơn với bất kỳ kỹ thuật cách ly nào. Cuối cùng, phải nhấn mạnh rằng việc cách ly tối đa là bắt buộc.
4. Tầm quan trọng của kỹ thuật
Người thực hiện đóng vai trò hàng đầu trong sự thành công của quy trình. Cùng một vật liệu và cùng một chiếc răng trong tay các bác sĩ khác nhau có thể mang lại kết quả khác nhau đáng kể. Kỹ thuật tỉ mỉ là cần thiết để thành công. Có một vài bước chính cần thiết để đạt được độ bám dính tối ưu với hệ thống dán tự xoi mòn.
4.1. Quy trình dán từng bước
Bước 1
Loại bỏ ngà nhiễm khuẩn đúng cách bằng dụng cụ truyền thống, và kiểm tra bằng thuốc nhuộm sâu răng để tránh loại bỏ ngà bị ảnh hưởng, vốn có thể tái khoáng hóa (Hình 4.21a). Để biết thêm chi tiết về việc loại bỏ sâu răng đúng cách, xem Chương 10.
Bước 2
Ngay sau khi sửa soạn, cách ly răng, và không để nước bọt hoặc bất kỳ chất gây ô nhiễm nào chạm vào nó, để tránh nhiễm không cần thiết. Cách ly là bắt buộc.
Bước 3
Cần xoi mòn men răng chọn lọc bằng axit photphoric 35-37% trong 10 giây, sử dụng chất xoi mòn đặc, không chảy (như SureEtch Gel, Danville), giới hạn chất xoi mòn trên men răng và tập trung chủ yếu vào men răng chưa cắt, tránh ngà răng càng nhiều càng tốt. Kỹ thuật cẩn thận là quan trọng (Hình 4.21b). Có thể không tránh khỏi việc một lượng nhỏ chất xoi mòn tiếp xúc với ngà răng bề mặt. Điều này sẽ chỉ gây ra hậu quả nhỏ, trừ khi nó chạm đến ngà răng sâu hơn (gần tủy), điều này rất không mong muốn. Nếu tiếp xúc như vậy xảy ra, ngay lập tức rửa sạch bằng nước, và xoi mòn lại men răng với độ chính xác cao hơn. Nếu ngà răng sâu bị xoi mòn, các ống ngà sẽ mở. Để giảm thiểu khả năng nhạy cảm sau điều trị trong trường hợp đó, hãy áp dụng chất khử nhạy cảm GLUMA (Kulzer GmbH) hoặc Microprime™ G (Danville) trong 40 giây lên ngà răng. Điều này sẽ giảm thiểu hậu quả.
Một kỹ thuật thay thế cho kỹ thuật trên, tốn thời gian hơn nhưng đảm bảo không vô tình xoi mòn ngà răng, là đặt chất dán tự xoi mòn lên cả men răng và ngà răng, và chiếu đèn. Tùy chọn áp một lớp composite lỏng lên ngà răng, chiếu đèn, sau đó làm sạch đường hoàn tất men răng và xoi mòn bằng axit photphoric. Rửa sạch, làm khô (hoặc để ẩm, tùy thuộc vào chất dán), sau đó bôi chất dán. Khi sử dụng Clearfil, cả primer và bond đều cần được bôi lại. Nếu đang sử dụng Prelude SE, chỉ cần bôi chất dán (#2) và chiếu đèn.
Bước 4
Rửa sạch và làm khô chất xoi mòn. Bởi vì ngà răng chưa được xoi mòn trước khi dùng primer, việc làm sụp đổ ngà răng không phải là mối lo ngại, vì vậy việc làm khô có thể được thực hiện an toàn bằng đầu thổi hơi. Làm khô có lợi trong các hệ thống tự xoi mòn. Men răng nên trông mờ và ngà răng không nên sáng bóng, nhưng tránh làm khô răng quá mức (Hình 4.21c,d).
Bước 5
Sử dụng hệ thống tự xoi mòn hai thành phần chất lượng tốt, chẳng hạn như Clearfil SE Bond hoặc Clearfil SE Protect, hoặc Prelude SE. Các hệ thống dán tự xoi mòn một thành phần mới hơn cũng là một khả năng, nhưng hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng hai thành phần tốt hơn một.
Bước 5a
Bôi hệ thống dán bằng cọ lên cả ngà răng và men răng, chà xát primer ngà răng trong 20-25 giây (Hình 4.21e).
Bước 6
Loại bỏ dung môi trong primer là một mối quan tâm lớn. Hơn 90% primer là dung môi, và bất kỳ dung môi nào còn lại trên răng sẽ phản tác dụng đối với sự thành công của liên kết và tuổi thọ của nó. Dung môi có thể được làm bay hơi bằng khí và cách duy nhất để chắc chắn rằng dung môi đã được làm bay hơi hoàn toàn là thông qua nhìn bằng mắt thường. Thổi khí sẽ di chuyển primer lỏng, và chuyển động của chất lỏng sẽ giảm khi dung môi bay hơi, cho đến khi nó ngừng di chuyển, lúc đó chúng ta sẽ biết rằng dung môi đã bay hơi. Việc làm khô dung môi không hoàn toàn có thể dẫn đến rò rỉ đáng kể – một trong những lỗi phổ biến nhất khi sử dụng các hệ thống này. Đơn giản là không thể làm khô quá mức. Cần chú ý đến nguồn của luồng khí; khí phải khô và không bị ô nhiễm. Ống hút tốc độ cao nên được sử dụng bên cạnh răng để hút dung môi bị đẩy ra khỏi răng bởi thổi khí.
Bước 7
Bước 7a
Khi sử dụng hệ thống hai thành phần (thế hệ thứ sáu) như Clearfil SE Protect, hãy áp dụng thành phần thứ hai sau đó làm mỏng nó. Sau khi bôi lớp thứ hai, lớp “bond” này nên được làm mỏng. Một phương pháp hiệu quả là làm khô cọ bond, sau đó thấm lớp bond dư thừa. Gợi ý của nhà sản xuất về việc làm mỏng bằng thổi khí dường như không hiệu quả bằng việc thấm. Lớp thứ hai của Prelude SE cũng được thổi khí. Nó không cần làm mỏng, vì nó đã rất mỏng, nhưng chúng ta cần làm bay hơi một số dung môi.
Bước 7b
Đối với các phục hồi gián tiếp, trộn thành phần thứ hai, chất dán kỵ nước, với chất xúc tác lưỡng trùng hợp. Nó nên được làm mỏng.
Bước 8
Bước 8a
Chiếu đèn trong một chu kỳ đầy đủ. Việc chiếu đèn không đúng là một yếu tố quan trọng trong sự thất bại của các phục hồi dán. Với các quy trình trực tiếp, hệ thống dán sẽ được chiếu đèn tại thời điểm này.
Bước 8b
Với các quy trình gián tiếp, chất dán sẽ được để không chiếu đèn, và cả chất dán và xi măng đều được chiếu đèn cùng một lúc. Nếu bạn đang sử dụng Prelude SE, nó mỏng đến mức có thể được chiếu đèn tại thời điểm này mà không cần lo lắng về việc ảnh hưởng đến sự vừa khít của phục hồi. Một kỹ thuật chi tiết về việc gắn dán các phục hồi gián tiếp được giải thích trong Chương 9.
4.2. Che ngà sâu và buildup cho quy trình gián tiếp
Các kỹ thuật dán truyền thống được trình bày ở trên đã thành công trong nhiều thập kỷ, nhưng trong một số trường hợp gián tiếp khi sâu răng rất lớn, cách tủy dưới 2 mm, cần bảo vệ tủy (Hình 4.22). Theo truyền thống, các lớp lót glass ionomer gia cố nhựa đã được sử dụng thành công cho các phục hồi trực tiếp với ngà sâu, nhưng đối với các phục hồi gián tiếp rất sâu, “che ngà tức thì” đã cho thấy kết quả tuyệt vời. Phương pháp này có thêm các lợi thế, chẳng hạn như tăng cường độ bám dính vào ngà tươi, bảo vệ tủy và giảm nhạy cảm sau điều trị. Trong các trường hợp cần gia cố một hoặc nhiều múi răng bị gãy, hoặc ở những răng bị tổn thương nặng, răng đã điều trị nội nha cần buildup hoặc khi đường hoàn tất cổ răng sẽ nằm trên ngà, che ngà tức thì có thể tăng thành công. Thực tế nhất là trám ngà sâu cùng lúc với việc buildup, gia cố múi răng bị tổn thương, sửa chữa các chỗ lẹm lớn và nâng đường hoàn tất, hoặc bất kỳ việc buildup mong muốn nào khác.
Việc che ngà không cần thiết trong mọi trường hợp, bởi vì cũng có một số nhược điểm phải xem xét. Nó tốn thời gian và làm phức tạp việc làm phục hồi tạm. Vì lý do này, việc che ngà sâu và buildup nên được dành riêng cho những răng bị tổn thương nặng. Kinh nghiệm và lịch sử lâu dài của việc sử dụng phương pháp mài sửa soạn răng và lấy dấu truyền thống mà không che ngà, cho thấy rằng nó đã cực kỳ thành công và có thể dự đoán được (Hình 4.23). Điều quan trọng cần nhớ là để đạt được độ bám dính tốt khi ngà không được che, cần phải làm sạch kỹ ngà và men răng trước khi gắn. Sử dụng máy thổi cát trong miệng sẽ mang lại kết quả tuyệt vời. Việc lựa chọn đúng kỹ thuật tiền lấy dấu và gắn được thảo luận chi tiết trong Chương 6 và 7.
Kỹ thuật che ngà sâu và buildup
Bước 1
Loại bỏ ngà răng nhiễm khuẩn đúng cách, sử dụng dụng cụ truyền thống cùng với việc kiểm tra bằng thuốc nhuộm sâu răng, để tránh loại bỏ ngà ảnh hưởng, vốn có thể tái khoáng hóa.
Bước 2
Ngay sau khi sửa soạn, cách ly răng, và không để nước bọt hoặc bất kỳ chất gây nhiễm nào chạm vào răng, để tránh ô nhiễm. Cách ly là bắt buộc.
Bước 3
Áp dụng xoi mòn men răng chọn lọc bằng axit photphoric trong 10 giây, chỉ khi việc bảo tồn đường hoàn tất men răng hoặc gia cố múi men sẽ được thực hiện tại thời điểm này. Nếu không có men răng nào cần được gia cố, hãy chuyển sang bước 5. Tốt nhất là có men răng tươi để dán phục hồi sau cùng.
Bước 4
Rửa sạch và làm khô chất xoi mòn, như đã mô tả ở trên. Nếu không có men răng nào được gia cố, hãy chuyển sang bước 5.
Bước 5
Bôi hệ thống dán ưa thích bằng cọ lên ngà răng (và men răng nếu nó đang được gia cố), chà xát primer trên ngà răng trong 20-25 giây.
Bước 6
Loại bỏ dung môi như đã mô tả.
Bước 7
Nếu đang sử dụng hệ thống hai thành phần (thế hệ thứ sáu), hãy bôi một lớp mỏng thành phần thứ hai, sau đó thấm phần dư thừa bằng cọ khô.
Bước 8
Chiếu đèn, như đã mô tả.
Bước 9
Bôi một lớp mỏng, dưới 1 mm, vật liệu lỏng có độn cao, cản quang cao.
Bước 10
Nếu có nhiều tổn thương hoặc chỗ lẹm lớn, hoặc nâng đường hoàn tất, hãy buildup nếu cần bằng composite, và chiếu đèn. Mô tả chi tiết về kỹ thuật được đưa ra trong Chương 3.
Bước 11
Sử dụng chất ức chế oxy, thực hiện chiếu đèn sau cùng. Người ta biết rằng composite nền nhựa không đông cứng khi có oxy. Sử dụng một lớp gel gốc glycerin, sẽ đảm bảo việc chiếu đèn đúng cách cho toàn bộ composite.
Bước 12
Chỉnh sửa lại phần sửa soạn, loại bỏ bất kỳ composite hoặc hệ thống dán nào khỏi men răng và lấy dấu sau cùng bằng vật liệu lấy dấu chất lượng cao hoặc lấy dấu kỹ thuật số.
5. Kết luận
Hệ thống Dán Tốt + Kỹ thuật Tốt = Thành công
Độ bám dính đã thay đổi bộ mặt của nha khoa phục hồi. Chúng ta nợ rất nhiều những người tiên phong trong lĩnh vực nha khoa dán, và những tiến bộ đang diễn ra hàng ngày. Ngày nay, chúng ta có các chất dán và kỹ thuật cần thiết để thành công. Công thức trên tóm tắt chương này, và mỗi yếu tố chứa trong đó đã được xác định rõ ràng. Các hệ thống xoi mòn toàn bộ và tự xoi mòn đã thành công, vì chúng là kết quả của việc ngành nha vượt qua sự phức tạp của độ bám dính vào các mô sống. Hiện tại, các hệ thống tự xoi mòn được ưa chuộng hơn về mặt lâm sàng so với xoi mòn toàn bộ, vì một số lý do. Hệ thống dán tốt nhất không là gì nếu không có kỹ thuật đúng được thực hiện bởi bác sĩ . Thành công đã được định nghĩa là độ bám dính mạnh, không có nhạy cảm sau điều trị, độ kín thích hợp, dễ sử dụng và độ bền. Tất cả những yếu tố này được tìm thấy khi chúng ta kết hợp một hệ thống dán tốt với kỹ thuật tốt.
Nguồn: Ruiz, J.-L. (2017). Supra-gingival minimally invasive dentistry: A healthier approach to esthetic restorations. Wiley Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
Nếu thấy page bổ ích, mọi người có thể ủng hộ page qua QR code dưới đây
