Ghép mô liên kết là lấy mô liên kết từ một vị trí nhất định (vị trí cho) và đặt nó vào một vị trí khác (vị trí nhận). Khẩu cái là vị trí cho phổ biến nhất; lớp xơ niêm mạc của nó được đặc trưng bởi mô liên kết dày đặc (lamina propria) được bao phủ bởi biểu mô sừng hóa. Giữa lớp xơ niêm mạc khẩu cái và màng xương lót khẩu cái, có một lớp dưới niêm mạc có độ dày thay đổi chủ yếu bao gồm mô mỡ và mô tuyến.
Theo quan điểm giải phẫu, nếu chúng ta nhìn vào mặt cắt ngang của khẩu cái (sơ đồ) và tưởng tượng việc lấy một mô ghép biểu mô – mô liên kết (hình vẽ), có thể thấy độ dày của các mô tuyến mỡ lớn hơn ở vùng phía trước (răng nanh và răng cối nhỏ) và giảm dần về phía sau (răng cối lớn), nơi các mô này khá hiếm và nằm ở chóp nhiều hơn, tức là về phía vòm khẩu cái. Mặt khác, độ dày của mô liên kết tăng dần từ trước ra sau.
Độ dày mô mềm khẩu cái thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và cũng tùy thuộc vào vị trí. Về mặt lâm sàng, điều này có thể được đánh giá bằng cách xuyên qua các mô vuông góc với bề mặt xương bằng kim gây tê và đặt một stopper bằng silicon (như những stopper được sử dụng với các trâm nội nha). Độ sâu sau đó có thể được đo bằng một thước kỹ thuật số, từ điểm stopper đến đầu kim.
Độ sâu của kim thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và từng vị trí, nhưng thường sẽ lớn hơn ở mặt trong của răng cối nhỏ (đặc biệt là răng cối nhỏ đầu tiên) và tối thiểu ở mức đáy khẩu cái của răng cối lớn đầu tiên. Bất cứ khi nào có răng cối lớn thứ ba, không hiếm khi gặp độ dày khẩu cái đáng kể (gần như hoàn toàn được cấu thành bởi mô liên kết dày đặc) ở vị trí đó.
Vân khẩu cái thường kéo dài đến vùng răng cối nhỏ, tại đây mô tuyến mỡ dày đáng kể, trong khi lớp mô liên kết hầu như không có.
Mặt khác, phía xa răng cối nhỏ, lớp mỡ – tuyến mỏng hơn hoặc hoàn toàn không có. Do đó, chiều rộng của các mô khẩu cái hầu như hoàn toàn là mô liên kết dày đặc (lamina propria).
Có hai loại kỹ thuật để lấy mô ghép liên kết từ khẩu cái:
1. Lấy mảnh ghép nướu tự do và khử biểu mô, trong đó vùng cho sẽ lành theo kiểu thứ phát;
2. Lấy mô ghép dưới biểu mô, trong đó vết thương khẩu cái lành lại chủ yếu nhờ vào việc bảo tồn vạt tiếp cận, sau khi lấy mô ghép, vạt này sẽ được khâu lại để che phủ vùng lấy mô.
Mục tiêu chính của kỹ thuật thứ 2 là giảm tỷ lệ mắc bệnh bằng cách cải thiện quá trình hậu phẫu. Việc lành thương ở khẩu cái theo dạng thứ phát, điển hình là việc lấy ghép nướu tự do, luôn có liên quan đến quá trình hậu phẫu tồi tệ hơn đối với bệnh nhân do đau và/hoặc chảy máu sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đau sau phẫu thuật phụ thuộc nhiều hơn vào độ sâu và kích thước của mảnh ghép hơn là loại lành thương. Kỹ thuật ghép nướu tự do đã khử biểu mô cho phép độ sâu lấy nông hơn, do đó giảm khả năng đau và chảy máu sau phẫu thuật. Các hình minh họa minh họa cách lấy mảnh ghép mô liên kết có cùng độ dày (khu vực giữa các lưỡi dao phẫu thuật màu xanh), thì việc lấy ghép mô liên kết biểu mô được thực hiện ở độ sâu nhỏ hơn so với việc lấy mô liên kết dưới biểu mô. Khi sử dụng kỹ thuật thứ hai này, việc lấy sẽ mở rộng sâu hơn vào các mô mềm khẩu cái, tiếp cận màng xương và để lại một lớp mô mỏng hơn để che xương. Ngoài ra, do phải để lại một số mô liên kết dày trên vạt tiếp cận để tránh nguy cơ hoại tử, nên mảnh ghép cuối cùng sẽ bao gồm nhiều mô tuyến mỡ hơn.
Trong phẫu thuật quanh implant, kỹ thuật lấy mảnh ghép nướu tự do đã khử biểu mô được coi là lựa chọn đầu tiên vì cần ghép mô liên kết không có mô mỡ/mô tuyến và có khả năng cung cấp độ dày thích hợp cho mô mềm quanh implant để che các thành phần phục hình và ngăn ngừa sự phát triển của các vết nẻ mô mềm quanh implant (PSTD). Gây tê khẩu cái nên được thực hiện ở chóp vùng lấy, hướng về vòm khẩu cái, ở vùng có mô dưới niêm mạc dày hơn thì xơ niêm mạc khẩu cái di động hơn so với các mô bên dưới. Những điều kiện này sẽ làm cho việc đâm kim và khuếch tán thuốc tê ít đau hơn (gần như không đau), trái ngược với việc tiêm vào vị trí lấy, gây đau hơn. Hơn nữa, gây tê cách xa vị trí lấy sẽ tránh tạo ra các lỗ thủng hoặc biến đổi mạch máu trong mảnh ghép sau này. Kỹ thuật để có được mảnh ghép nướu tự do đã khử biểu mô bắt đầu bằng cách dùng đầu lưỡi dao phẫu thuật (15C) để vạch một đường rạch theo chiều ngang (không chạm vào khe nướu của các răng bên cạnh) và hai đường rạch dọc (ở gần và xa) để phân định vị trí lấy. Đường rạch dọc xa được thực hiện trước, sau đó, chỉ sau khi xác nhận bằng đầu cây đo túi nha chu rằng kích thước gần xa là chính xác, đường rạch dọc gần mới được thực hiện. Không nên vạch đường rạch ngang chóp tại thời điểm này để tránh chảy máu quá nhiều trong quá trình lấy mảnh ghép.
Sau khi đã phác thảo các vết rạch, độ dày của mảnh ghép được hiệu chỉnh bằng cách đưa lưỡi dao dọc theo đường rạch ngang phía cổ (vát trong) và dọc theo vết rạch dọc phía gần (vuông góc) tới độ sâu mong muốn; sau đó, góc phía gần trên (phía gần cổ răng) của mảnh ghép có thể được lật lên bán phần, giữ cho lưỡi dao song song với mặt ngoài mảnh ghép. Độ dày tương tự được giữ dọc theo vết rạch ngang tới vết rạch dọc phía xa. Sau khi nâng góc phía xa của mảnh ghép, đường rạch bán phần được tiếp tục theo hướng chóp như đã mô tả trước đó: với lưỡi dao song song với bề mặt niêm mạc, đồng thời chú ý duy trì độ dày đồng đều theo chiều trên dưới và gần xa. Đường rạch vát nằm ngang ở phía cổ có tác dụng tránh lộ xương viền, ngay cả khi có mô mềm mỏng ở khẩu cái.
Đường rạch cuối cùng (đường rạch ngang phía chóp) được thực hiện trong khi giữ mảnh ghép bằng kẹp vi phẫu: đầu tiên, đường rạch được vạch ra bằng đầu lưỡi dao, sau đó rạch sâu hơn, giữ lưỡi dao vuông góc với bề mặt niêm mạc cho đến khi mảnh ghép biểu mô-mô liên kết được tách ra hoàn toàn.
Việc loại bỏ biểu mô được thực hiện bằng cách đặt lưỡi dao ở khoảng một nửa chiều dài gần xa của mảnh ghép, sao cho nửa còn lại gần bác sĩ để giữ nó cố định bằng cách ấn nhẹ bằng một ngón tay. Việc loại bỏ biểu mô được thực hiện bằng lưỡi dao 15C mới, ban đầu đặt theo 1 góc xiên (đường rạch vát) cho đến khi chạm đến đáy của lớp biểu mô (độ dày biểu mô khoảng 0,3 mm).
Tại thời điểm này, lưỡi dao có thể được nhìn thấy qua lớp trong suốt của lớp biểu mô. Khi độ dày của lớp biểu mô đã được thiết lập, lưỡi dao được giữ song song với bề mặt bên ngoài trong khi loại bỏ biểu mô (loại bỏ biểu mô theo chiều ngang). Sau đó, mảnh ghép được xoay và nửa thứ hai của nó được loại bỏ biểu mô theo cùng một cách. Đối với bước này, không cần phải bắt đầu bằng lưỡi dao đặt nghiêng góc; chỉ cần đặt lưỡi dao lên trên nửa không có biểu mô và tiến hành theo chiều ngang để loại bỏ biểu mô của nửa chưa được xử lý.
Phần biểu mô cuối cùng được loại bỏ sau khi loại bỏ biểu mô theo chiều ngang sẽ tương ứng với đường rạch vát được thực hiện trong quá trình lấy mảnh ghép, bao gồm một dải biểu mô hẹp không có mô liên kết bên dưới. Việc loại bỏ vùng này được thực hiện bằng cách cắt bỏ theo chiều vuông góc (loại bỏ biểu mô theo chiều dọc). Việc loại bỏ biểu mô ghép nên được thực hiện với kính phóng đại và nguồn sáng trực tiếp được đặt vuông góc với mảnh ghép. Việc loại bỏ hoàn toàn biểu mô được kiểm soát bởi sự khác biệt về màu sắc của mô (biểu mô có màu vàng và mô liên kết có màu trắng hơn), kết cấu bề mặt và phản xạ ánh sáng.
Độ dày đồng đều của mảnh ghép giúp cầm máu tại vị trí cho dễ dàng hơn. Điều này đạt được bằng cách đặt một matrix collagen hoặc miếng bọt biển fibrin cố định tại chỗ bằng chỉ khâu đệm chéo nén được treo xung quanh mặt ngoài của các răng lân cận tương ứng.
Đường khâu đệm chéo bắt đầu từ phía chóp của vị trí cho (hình ảnh A), xuyên qua niêm mạc xơ khẩu cái theo hướng xa (hình ảnh B). Sau đó, kim khâu được luồn qua dưới điểm tiếp xúc phía xa của răng tương ứng (hình ảnh C) và xuyên qua mặt ngoài của răng đó. Sau đó, nó được đưa trở lại theo hướng khẩu cái dưới điểm tiếp xúc phía gần (hình ảnh D).
Chỉ đi qua ma trận collagen/miếng bọt biển fibrin (hình ảnh E) và khâu được hoàn thiện bằng nút thắt phẫu thuật được đặt trên điểm bắt đầu (hình ảnh F). Điều quan trọng là nút thắt phải được thắt ở vị trí xa – chóp của vùng cho, nơi bắt nguồn của các mạch máu, vì nó sẽ góp phần cầm máu.
Mảnh ghép lấy từ vùng răng cối nhỏ có nhiều mô tuyến mỡ ở mặt trong hơn so với mảnh ghép lấy từ vùng răng cối lớn, nơi hầu như không có mô tuyến mỡ.
Bất kể vùng lấy là răng cối nhỏ hay răng cối lớn, độ dày của mô liên kết còn lại sau khi khử biểu mô và loại bỏ các mô dưới niêm mạc về cơ bản là như nhau. Các đặc tính của mô liên kết dưới biểu mô (giàu sợi collagen) mang lại sự ổn định về kích thước và tính dẻo dai cho mô ghép, giúp dễ xử lý và có khả năng thích ứng với các cấu trúc bên dưới. Những đặc điểm này là cơ bản để định vị và khâu chính xác mô ghép liên kết vào vị trí nhận.
Vị trí lấy, được bảo vệ bởi ma trận collagen, lành lại khá nhanh. Chỉ sau 7 ngày sau thủ thuật, đã có sự tái tạo biểu mô ở vị trí lấy. Tốc độ lành và quá trình hậu phẫu bị ảnh hưởng bởi độ dày lấy mô và kích thước trên dưới của mảnh ghép.
Để bảo vệ vết thương ở khẩu cái, có thể sử dụng băng cyanoacrylate. Vật liệu này, được thiết kế riêng cho khoang miệng, có vẻ như làm giảm cảm giác khó chịu sau phẫu thuật và giảm nguy cơ mất ổn định cục máu đông do lưỡi của bệnh nhân. Nhờ đặc tính kết dính, cyanoacrylate có thể được sử dụng thay cho chỉ khâu, giúp giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và góp phần làm giảm cảm giác khó chịu sau phẫu thuật. Sau khi đặt miếng bọt biển fibrin tại vị trí khẩu cái, chỉ định sử dụng cyanoacrylate không cần khâu khi kiểm soát tốt tình trạng chảy máu sau phẫu thuật. Việc sử dụng được thực hiện bằng một ống nhỏ giọt dùng một lần chuyên dụng, đưa nó qua miếng bọt biển fibrin và dọc theo mép vết thương; sau đó, bề mặt được ép nhẹ bằng gạc ướt vô trùng – điều này sẽ làm cho cyanoacrylate có được độ đặc cứng. Điều quan trọng là phải ổn định băng trước khi nó lan ra ngoài vết thương khẩu cái. Bất cứ khi nào lấy các mảnh ghép lớn, có thể áp dụng và ổn định lớp cyanoacrylate đầu tiên từng vùng một. Để cải thiện độ ổn định của băng và vết thương phẫu thuật, nên đặt thêm lớp vật liệu thứ hai như đã mô tả.
Có thể sử dụng băng cyanoacrylate sau khi thực hiện khâu ép khẩu cái trong trường hợp vết thương sâu hơn với kích thước trên dưới rộng hơn hoặc bất cứ khi nào tình trạng chảy máu không được kiểm soát hoàn toàn vào cuối ca phẫu thuật. Điều này làm giảm nguy cơ chảy máu sớm do chấn thương không mong muốn ở vị trí cho.
Kích thước gần xa không ảnh hưởng đáng kể đến quá trình hậu phẫu.
Vì lý do này, bất cứ khi nào cần ghép mô liên kết dày (như trong trường hợp ghép mô mềm trước khi cấy implant), tốt nhất là tăng gấp đôi chiều dài gần xa của mảnh ghép và sau đó, tận dụng tính dẻo của mô này, gấp đôi nó lại để tăng gấp đôi độ dày. Nên tránh lấy mô khẩu cái sâu vì ngoài việc lành chậm hơn và gây đau đớn cho bệnh nhân, các mảnh ghép tạo ra có nhiều mô mỡ và mô tuyến hơn.
Một trong những lợi thế quan trọng nhất của kỹ thuật ghép nướu tự do đã loại bỏ biểu mô là khả năng có được một mảnh ghép khác có thể có cùng độ dày như ghép đầu tiên chỉ sau vài (3) tháng. Điều này là do thực tế là, đặc biệt là ở vùng răng cối lớn, vị trí cho hầu như luôn giới hạn ở lớp liên quan đến niêm mạc xơ khẩu cái; điều này đẩy nhanh quá trình lành thương vì một lượng lớn mô còn lại bao phủ màng xương và xương khẩu cái. Ca lâm sàng được trình bày cho thấy tình huống trong đó hai mảnh ghép mô liên kết biểu mô đã được lấy liên tiếp, một từ vùng răng cối nhỏ (mũi tên trắng) và mảnh còn lại từ vùng răng cối lớn (mũi tên đen). Kết quả là, sau khi khử biểu mô và loại bỏ các mô dưới niêm mạc, thu được mô liên kết dày lần lượt là 1 và 2 mm.
Ba tháng sau, một mảnh ghép mô liên kết biểu mô khác được lấy từ cùng một khu vực. Hình ảnh cho thấy sau khi loại bỏ mô biểu mô và mô dưới niêm mạc, độ dày của mô liên kết giống như độ dày của mảnh ghép trước đó (khoảng 2 mm).
Điều này chứng minh khả năng lành thương/tái tạo nhanh chóng của niêm mạc khẩu cái và có tác động đến hoạt động hàng ngày vì nó cho phép bác sĩ lâm sàng sử dụng cùng một vùng khẩu cái để lấy mảnh ghép nhiều lần sau thời gian chờ chỉ 3 tháng.
Về mặt lâm sàng, khẩu cái có thể được phân loại thành nhiều loại khác nhau tùy theo độ dày của mô mềm: trung bình, mỏng hoặc dày.
Sự khác biệt giữa chúng liên quan nhiều hơn đến độ dày của lớp dưới niêm mạc khẩu cái hơn là lớp xơ niêm mạc.
Khẩu cái “trung bình” là loại thường gặp hơn theo quan điểm lâm sàng. Ở loại khẩu cái này, niêm mạc xơ dày (>1,5 mm) và có dọc theo toàn bộ khẩu cái, cả ở vị trí răng cối nhỏ và răng cối lớn. Lớp dưới niêm mạc chủ yếu có ở mức răng cối nhỏ, trong khi ở vùng răng cối lớn, lớp này chỉ có ở chóp. Ở khẩu cái này, luôn có thể ghép mô liên kết dày từ 1,5 đến 2 mm sau khi khử biểu mô và loại bỏ mô tuyến mỡ.
Phần thân của mảnh ghép được vát (mũi tên đen), giúp có thể để lại một lớp mô liên kết dày bên cạnh các răng gần vị trí cho. Điều này làm giảm nguy cơ tụt nướu ở khẩu cái ngay cả khi mảnh ghép gần với viền nướu.
Mô dưới niêm mạc (chủ yếu là mô mỡ và mô tuyến) và mô liên kết dày đặc của niêm mạc sợi có thể được phân biệt lâm sàng dựa trên màu sắc của chúng (mô mỡ có màu vàng, trong khi mô liên kết có màu trắng), hình dạng bề mặt của chúng (mô tuyến có các nang trên bề mặt của nó) và độ đặc của chúng (mô dưới niêm mạc mềm hơn so với mô liên kết, vốn chắc và đặc). Việc loại bỏ mô dưới niêm mạc được thực hiện bằng cách đặt lưỡi dao phẫu thuật theo chiều ngang. Theo ý kiến của tác giả, điều này có thể khó hơn việc loại bỏ biểu mô do tính di động của mô tuyến mỡ so với mô liên kết.
Việc loại bỏ biểu mô được thực hiện với sự trợ giúp của hệ thống kính phóng đại (ít nhất là 3,5 lần) và nguồn sáng trực tiếp đặt vuông góc với mảnh ghép. Mảnh ghép phải được giữ trên một tấm vải phẫu thuật vô trùng để ngăn không cho nó di chuyển trong quá trình loại bỏ biểu mô. Biểu mô và mô liên kết có thể được phân biệt lâm sàng dựa trên màu sắc của chúng (biểu mô có màu vàng và mô liên kết có màu trắng hơn), kết cấu (biểu mô thô và mô liên kết mịn) và phản xạ ánh sáng (biểu mô phản xạ nhiều hơn). Việc loại bỏ biểu mô được thực hiện bằng một lưỡi dao mớ,i được sử dụng theo một góc cho đến khi chạm đến đáy của lớp biểu mô (khoảng 0,3 mm); lớp này trong suốt và có thể nhìn thấy lưỡi dao bên dưới. Khi độ dày của biểu mô đã được thiết lập, lưỡi dao được giữ song song với bề mặt bên ngoài để loại bỏ hoàn toàn biểu mô (loại bỏ biểu mô theo chiều ngang). Một giọt dung dịch nước muối giúp lưỡi dao cắt và trượt dễ dàng hơn.
Sau khi quá trình khử biểu mô của mảnh ghép hoàn tất, có thể nhìn thấy phần biểu mô còn lại ở cổ mảnh ghép, nơi vết rạch ngang dạng vát được thực hiện vào thời điểm lấy mảnh ghép. Phần này dễ dàng được xác định bằng cách quan sát mảnh ghép từ mặt trong bởi vì biểu mô thiếu sự nâng đỡ của mô liên kết, trông mỏng và trong suốt. Dải biểu mô này được cắt bỏ, giữ cho lưỡi dao vuông góc mô ghép (khử biểu mô theo chiều dọc).
Sau khi loại bỏ các mô tuyến mỡ và khử biểu mô, mô ghép sau cùng bao gồm toàn bộ mô liên kết đặc và có độ dày đồng đều cả về phía gần xa và trên dưới. Theo ý kiến của tác giả, chỉ có thể có được mảnh ghép có những đặc điểm này bằng kỹ thuật ghép nướu tự do đã loại bỏ biểu mô.
Trong khẩu cái “mỏng”, lớp niêm mạc xơ dày <1,5 mm và trở nên mỏng hơn theo hướng trên dưới, cả ở vùng răng cối nhỏ và vùng răng cối lớn. Lớp dưới niêm mạc dồi dào ở mức răng cối nhỏ và hầu như không có ở răng cối lớn. Ở loại khẩu cái này, có thể ghép mô liên kết dày đặc dày 1 mm sau khi loại bỏ biểu mô và loại bỏ lại các mô tuyến mỡ.
Hình ảnh lâm sàng của mảnh ghép sau khi loại bỏ mô dưới niêm mạc (chủ yếu là mô mỡ và mô tuyến).
Sau khi mô dưới niêm mạc đã được loại bỏ, có thể thực hiện khử biểu mô. Mảnh ghép nên được làm ẩm bằng một giọt nước muối để tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển lưỡi dao trong quá trình khử biểu mô.
Theo ý kiến của tác giả, trong trường hợp khẩu cái mỏng, chỉ có sử dụng kỹ thuật ghép nướu tự do đã khử biểu mô mới có thể tạo ra ghép có độ dày đồng đều 1 mm dọc theo kích thước gần xa và trên dưới.
Sự vắng mặt của các mô tuyến mỡ và sự hiện diện của mô liên kết dày đặc hơn (dưới biểu mô) mang lại sự ổn định về kích thước, giúp mảnh ghép dễ xử lý hơn và có khả năng thích ứng với các cấu trúc bên dưới.
Khẩu cái “dày” không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với niêm mạc xơ dày. Ngược lại, hầu như luôn luôn là lớp dưới niêm mạc dày lên và tùy thuộc vào bệnh nhân, các mô có thể chủ yếu là mô mỡ hoặc mô tuyến. Lớp mô liên kết đặc được tìm thấy trên loại khẩu cái này có thể tương tự như lớp được tìm thấy trên khẩu cái trung bình hoặc hiếm hơn là lớp khẩu cái mỏng. Hầu hết, độ dày mảnh ghép ở vùng răng cối nhỏ tương tự như của khẩu cái mỏng (khoảng 1 mm), nhưng ở răng cối lớn, tương tự như khẩu cái trung bình (khoảng 1,5 mm). Vì lý do này, kỹ thuật ghép nướu tự do đã khử biểu mô là kỹ thuật duy nhất cho phép lấy một mảnh ghép có chứa mô liên kết dày ở toàn bộ phạm vi của nó (gần xa và trên dưới). Ở loại khẩu cái này, việc đi sâu hơn vào các mô tại thời điểm lấy là hoàn toàn vô ích vì điều này sẽ chỉ gây ra việc loại bỏ nhiều mô dưới niêm mạc hơn, và nếu để nguyên tại chỗ sẽ giúp quá trình lành thương dễ chịu hơn.
Sau khi loại bỏ mô dưới niêm mạc và biểu mô, mô liên kết dày còn lại dày 1,5 mm ở mức vùng răng cối lớn và dày 1 mm ở vùng răng cối nhỏ.
Trong một số trường hợp hiếm gặp, khẩu cái có thể dày do sự hiện diện của một lớp tuyến dày. Trong trường hợp này, khó phân biệt lớp dưới niêm mạc với lớp xơ niêm mạc hơn vì không có sự khác biệt về màu sắc như mô mỡ. Tuy nhiên, độ đặc khác nhau (ít chắc hơn so với mô liên kết), màu xanh lam/trắng nhạt và đặc điểm bề mặt (cấu trúc acinar) của mô tuyến giúp có thể phân biệt và loại bỏ lớp tuyến dưới niêm mạc khỏi mô liên kết dưới biểu mô. Ngay cả trong loại khẩu cái này, hầu hết độ dày mảnh ghép cuối cùng ở vùng răng cối nhỏ tương tự như khẩu cái mỏng (khoảng 1 mm) và ở vùng răng cối lớn tương tự như khẩu cái trung bình (khoảng 1,5 mm). Cũng trong trường hợp này, ghép nướu tự do đã khử biểu mô vẫn là kỹ thuật duy nhất cho phép thu được mảnh ghép có chứa mô liên kết dày ở mọi phạm vi (gần xa và trên dưới).
Biến thể ít gặp nhất, cũng là biến thể ít thuận lợi nhất, là khẩu cái mỏng với biểu mô mỏng. Nó có lớp xơ niêm mạc mỏng hơn (<1 mm) và độ dày mô dưới niêm mạc giảm (gần như chỉ có ở vùng răng cối nhỏ). Một đặc điểm đặc biệt khác là sự hiện diện của biểu mô có vẻ mỏng và kém sừng hóa, điều này mang lại cho loại khẩu cái này một màu sắc đặc biệt (sắc thái tối hơn) và đặc điểm bề mặt (hình dạng sáng bóng). Để có được mô ghép liên kết có độ dày hữu ích về mặt lâm sàng, bắt buộc phải thực hiện kỹ thuật ghép nướu tự do đã khử biểu mô.
Khi cần ghép mô liên kết rất dày (như trong trường hợp ghép mô mềm trước khi cấy implant) hoặc khi loại khẩu cái không cho phép lấy mảnh ghép đủ dày, có thể tăng gấp đôi độ dày bằng cách tăng gấp đôi kích thước gần xa của mô được lấy và gấp đôi lại. Điều này có thể thực hiện được do tính dẻo đặc trưng và dễ thao tác của mô liên kết dưới biểu mô. Kỹ thuật lấy mảnh ghép có thể sử dụng là ghép nướu tự do đã khử biểu mô. Ghép mô liên kết được gấp đôi lại và khâu đệm bên trong (axit polyglycolic 7-0 [PGA], kim 7 mm) được áp dụng như sau: kim xuyên qua 2 lớp từ một bên (hình minh họa A); quay trở lại theo chiều ngang từ phía bên kia (hình minh họa B), xuyên qua 2 lớp một lần nữa; và thắt nút phẫu thuật tại điểm bắt đầu (hình minh họa C). Kỹ thuật này tránh phải kéo dài quy trình thu thập sâu vào các mô mềm khẩu cái, điều này sẽ vô ích trong mọi trường hợp vì các mô dưới niêm mạc sẽ bị loại bỏ khỏi mảnh ghép và nó sẽ chỉ làm tăng đau sau phẫu thuật đồng thời khiến việc cầm máu tại vị trí cho trở nên khó khăn hơn. Kỹ thuật này giúp có thể đạt được đủ độ dày mô liên kết ngay cả khi khẩu cái mỏng.
Lồi củ xương hàm trên thường có độ dày niêm mạc sợi cho phép thu được một mảnh ghép mô liên kết rất dày (hoặc hai mảnh ghép có độ dày trung bình). Về mặt lâm sàng, mối quan tâm thường gặp nhất là liệu khi có răng cối lớn thứ hai, chiều dài gần xa ở vùng hậu hàm có đủ để có được một mảnh ghép có chiều dài mong muốn hay không.
Việc thu hoạch mô ghép liên kết từ lồi củ xương hàm trên có thể được thực hiện trong quá trình phẫu thuật vạt hình chêm để loại bỏ túi phía xa răng cối lớn thứ hai. Trong trường hợp này, vùng trước-sau lành nguyên phát do sự gần nhau của các vạt má và khẩu cái được tạo ra để loại bỏ mô hình chêm.
Chỉ cần loại bỏ biểu mô ở mặt nhai (mũi tên đen) và ở phần đối diện với mặt xa của răng cối lớn thứ hai (nơi túi từng xuất hiện, mũi tên trắng), sử dụng cùng kỹ thuật đã mô tả trước đó để loại bỏ biểu mô ngoài miệng. Từ một mảnh ghép mô liên kết dày như vậy, cũng có thể thu được hai mảnh ghép có độ dày trung bình.
Đôi khi, lồi củ xương hàm trên chỉ được lấy để có được một mảnh ghép dày, mà không có bất kỳ tình trạng nha chu nào trước đó ở mặt xa của răng cối lớn thứ hai.
Trong những trường hợp này, có thể thu được lượng mô liên kết tối đa có sẵn, nhưng quá trình lành thương sẽ diễn ra theo dạng thứ phát (thường không quá đau). Các mô được lấy theo cách này (toàn phần) có thành phần niêm mạc sợi khá dày, trong khi lớp dưới niêm mạc hầu như không có. Việc loại bỏ biểu mô được thực hiện dọc theo tất cả các bề mặt có chứa biểu mô.
Trong hầu hết các trường hợp, độ dày còn lại của mảnh ghép lồi củ sau khi loại bỏ biểu mô rất lớn, do đó, nếu cắt đôi theo chiều dọc, có thể thu được hai mảnh ghép mô liên kết dày (2 đến 2,5 mm).
Mảnh ghép được chia ra bằng cách giữ cố định bằng kẹp vi phẫu và cắt vuông góc, dọc theo trục dọc của mảnh ghép, bằng lưỡi dao 15C mới.
Người ta cũng có thể tách một phần mô ghép và mở ra (giống như mở một cuốn sách) để thu được mô ghép có chiều dài gấp đôi so với kích thước ban đầu của mô lấy từ lồi củ.
Mảnh ghép lồi củ đã khử biểu mô có kích thước 8 mm gần xa và dày 5 mm.
Đường rạch sắc, như đã mô tả trước đó, cho phép mô liên kết được chia thành hai. Đường rạch này phải kết thúc cách gốc khoảng 2 mm để có thể mở hai phần như một cuốn sách.
Việc tách một phần và “mở” mảnh ghép giúp tăng gần gấp đôi chiều dài gần xa ban đầu của mô được lấy từ lồi củ (dài khoảng 15 mm). Mặt khác, độ dày cuối cùng sẽ tương ứng với khoảng một nửa độ dày từ mảnh ghép từ lồi củ ban đầu (thay đổi từ 2 đến 2,5 mm).
Nguồn: Zucchelli, G., Mazzotti, C., Monaco, C., Stefanini, M., Gori, G., & Rendón, A. (2023). Mucogingival esthetic surgery around implants. Quintessence Publishing.
