Gãy trâm trong quá trình sửa soạn ống tủy gây khó chịu. Việc lấy dụng cụ thậm chí còn được coi là khó khăn hơn so với các thủ thuật nội nha khác. Nói chung, khi gãy trâm niken titan (NiTi), chúng chủ yếu bị gãy ở 1/3 chóp hoặc dưới đường cong của ống tủy vì tính siêu đàn hồi của chúng. Ngoài ra, mảnh dụng cụ còn sót lại cản trở quá trình điều trị tiếp theo và do đó kết quả điều trị sẽ bị ảnh hưởng. Mặc dù tỷ lệ thành công của việc lấy dụng cụ chỉ bằng siêu âm là rất cao và trong khoảng từ 80 đến 90 %, nhưng các nỗ lực lấy dụng cụ bằng siêu âm được coi là không thể đoán trước về thời gian và lượng ngà răng bị loại bỏ vì không có giao thức chuẩn hóa cho việc lấy dụng cụ trong quá khứ. Do đó, để có thể dự đoán được việc loại bỏ các dụng cụ bị gãy, giao thức lấy dụng cụ gãy nên được thực hiện theo quy trình hai bước bao gồm giai đoạn chuẩn bị ban đầu, sau đó là các nỗ lực lấy dụng cụ gãy. Điều cần thiết là duy trì càng nhiều cấu trúc răng càng tốt để ngăn ngừa gãy và thủng chân răng trong giai đoạn sửa soạn. Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của từng trường hợp, có thể sử dụng máy siêu âm, loop và trâm quay NiTi để loại bỏ các dụng cụ bị gãy. Một nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc lấy dụng cụ theo giao thức này có thể dự đoán được và thành công hơn đáng kể cũng như bảo tồn trong việc loại bỏ ngà răng so với các kỹ thuật truyền thống khác. Tiên lượng của các trường hợp giữ lại dụng cụ gãy trong ống tủy có thể không bị ảnh hưởng khi không có tổn thương quanh chóp trước điều trị.
1. Nguyên nhân gãy trâm
1.1. Yếu tố ảnh hưởng
Một nguyên nhân rất phổ biến của việc gãy trâm là sử dụng không đúng cách. Bao gồm cả việc sử dụng quá mức hoặc không loại bỏ dụng cụ và thay thế nó bằng một dụng cụ mới khi cần thiết. Sau đây là danh sách các hướng dẫn về thời điểm loại bỏ và thay thế các dụng cụ.

Một kiểu sử dụng không đúng cách khác là tác dụng quá nhiều lực lên chóp trong quá trình sử dụng thiết bị, đặc biệt là khi sử dụng trâm niken-titan chạy máy. Áp lực này có thể dẫn đến sự lệch hướng của dụng cụ hoặc tăng ma sát với thành ống tủy, gây áp lực quá mức cho kim loại, dẫn đến gãy. Bất kể bác sĩ lâm sàng sử dụng loại trâm nào, không bao giờ được sử dụng chúng trong ống tủy khô, vì việc cố gắng đưa dụng cụ vào ống tủy khô sẽ gây ra lực ma sát quá mức lên dụng cụ.
Cần phải liên tục bôi trơn ống tủy bằng dung dịch bơm rửa hoặc chất bôi trơn vì điều này sẽ làm giảm lực cản ma sát cũng như tăng hiệu quả của dụng cụ. Tất cả các trâm đều có rãnh có khả năng tiếp xúc với ngà răng, điều này sẽ làm giảm hiệu quả của dụng cụ dẫn đến lực ma sát lớn hơn và cuối cùng là sự gãy. Do đó, các trâm nên được lấy ra và làm sạch định kỳ trong quá trình sử dụng.
Chuẩn bị khoang tiếp cận không đầy đủ có thể dẫn đến nhiều vấn đề, một trong số đó là lực tác dụng lên dụng cụ quá mức nếu dụng cụ không được phép tự do đi vào ống tủy. Nếu trâm tiếp xúc với thành răng trong quá trình sửa soạn, khả năng bị gãy sẽ tăng lên rất nhiều. Việc chuẩn bị lỗ tủy không phù hợp cũng làm tăng số lượng và mức độ nghiêm trọng của độ cong mà trâm phải vượt qua. Việc tiếp cận thiếu này có thể dẫn đến việc tạo ra một đường cong S do điều trị có thể gây áp lực quá mức cho dụng cụ. Tình huống này đặc biệt nguy hiểm khi sử dụng thiết bị quay vì di chuyển qua một đường cong S gây ra ứng suất lớn cho trâm quay, dẫn đến sự gãy (Hình 10.59).

Giải phẫu, chẳng hạn như đoạn cong đột ngột hoặc gờ, làm tăng khả năng gãy trâm. Khi tiến trình của trâm bị cản trở, việc cố gắng đẩy nó đi xa hơn là điều hoàn toàn tự nhiên. Cách tiếp cận này sẽ hiếm khi dẫn đến việc trâm di chuyển theo đường đi tự nhiên của ống tủy và thực tế có thể dẫn đến gãy trâm, thủng hoặc tạo gờ. Một số bác sĩ lâm sàng muốn đổ lỗi cho việc gãy trâm là do lỗi sản xuất; tuy nhiên, điều này chưa bao giờ được chứng minh là có liên quan đến lâm sàng và khá hiếm.
1.2. Cơ chế gãy trâm
Có hai cơ chế chính gây gãy trâm: mỏi theo chu kỳ (cyclic fatigue) và hỏng do xoắn (torsional failure) hoặc kết hợp cả hai. Mỏi chu kỳ xảy ra thường xuyên hơn trong các ống tủy cong mà không có dấu hiệu biến dạng dẻo trước đó do ứng suất nén và kéo lặp đi lặp lại được tạo ra khi trâm xoay. Sự phá hủy do mỏi theo chu kỳ gây ra bởi sự bắt đầu vết nứt trên bề mặt và sự phát triển vết nứt của thiết bị quay trong một vùng cong. Hiện tượng hỏng do xoắn xảy ra khi đầu trâm bị khóa nhưng cán của trâm vẫn quay (do tay khoan truyền động). Sự phá hủy do là kết quả của mômen cắt vượt quá giới hạn đàn hồi của vật liệu, chủ yếu phát sinh từ mỏi xoắn. Trên lâm sàng, sự mỏi theo chu kỳ dường như phổ biến hơn với các dụng cụ quay trong các ống tủy cong, trong khi sự hỏng do xoắn có thể xảy ra với các dụng cụ cầm tay được xoay với áp lực ở chóp ngay cả trong các ống tủy thẳng. Dụng cụ có kích thước nhỏ hơn thường có khả năng chống mỏi theo chu kỳ cao hơn so với dụng cụ lớn hơn, trong khi dụng cụ có kích thước lớn hơn có xu hướng chống mỏi xoắn hơn. Ngoài ra, khi dụng cụ niken titan (NiTi) ở dưới nhiệt độ austenit finish (Af), nó có khả năng chống mỏi cao hơn, trong khi dụng cụ NiTi trên nhiệt độ Af có mô đun đàn hồi cao hơn và khả năng chống mỏi kém hơn. Do đó, các dụng cụ có kích thước nhỏ hơn hoặc dụng cụ NiTi có nhiệt độ Af cao nên được sử dụng để tạo hình các ống tủy có vùng cong lớn. Điều thú vị là việc sử dụng chuyển động xoay lắc (reciproc) được báo cáo là kéo dài tuổi thọ của dụng cụ và tăng khả năng chống mỏi theo chu kỳ, so với chuyển động quay liên tục. Các dụng cụ chạy máy nên được sử dụng theo chuyển động xoay lắc nếu chúng sẽ được đặt dưới áp lực xoắn hoặc mỏi theo chu kỳ đáng kể trong một ống tủy cong lớn, và chúng nên được loại bỏ sau khi sử dụng một lần để tránh làm gãy trâm.
2. Chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị
2.1. Yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của quy trình lấy trâm gãy
Phương pháp điều trị tốt nhất để lấy dụng cụ gãy có thể dự đoán được sau khi chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phù hợp bao gồm đánh giá rủi ro, tiên lượng và kết quả điều trị dự kiến.
Tỷ lệ thành công để loại bỏ các trâm bị gãy dao động từ 33% đến 95% với thời gian lấy dụng cụ bằng kỹ thuật siêu âm kéo dài từ 3 phút đến hơn 60 phút. Sự khác biệt về tỷ lệ thành công có thể là do kỹ thuật được sử dụng cho từng trường hợp, vị trí của dụng cụ bị gãy, đường kính của ống tủy, mức độ cong của ống tủy, bán kính vùng cong của ống tủy, kinh nghiệm của bác sĩ, sự mệt mỏi của bác sĩ và chiều dài của dụng cụ gãy.
Người ta cũng khuyến nghị rằng các lần thử lấy lại dụng cụ không nên kéo dài quá 45 đến 60 phút vì tỷ lệ thành công có xu hướng giảm khi thời gian điều trị tăng lên. Tỷ lệ thành công giảm có thể liên quan đến sự mệt mỏi của bác sĩ hoặc tai nạn thủ thuật bao gồm thủng và mở rộng ống tủy quá mức, điều này có thể khiến răng bị gãy dọc chân răng.
Nhìn thấy và khả năng tiếp cận dụng cụ bị gãy đóng một vai trò rất quan trọng trong việc lấy dụng cụ. Tỷ lệ thành công trong việc loại bỏ các dụng cụ bị gãy được báo cáo là cao hơn khoảng hai lần khi nhìn thấy được bên trong ống tủy so với khi không nhìn thấy được. Ngoài ra, tỷ lệ thành công của việc lấy bỏ dụng cụ nằm trên vùng cong của ống tủy là cao, trung bình đối với những dụng cụ nằm xung quanh vùng cong và thấp đối với những dụng cụ nằm dưới vùng cong (Hình 18.3). Tỷ lệ thành công cũng thuận lợi hơn khi vùng cong của ống tủy nhỏ hơn và bán kính lớn hơn (>4 mm). Sự kết hợp của kỹ thuật siêu âm và kính hiển vi thường cải thiện tỷ lệ thành công trong việc lấy dụng cụ gãy. Một nghiên cứu đã báo cáo rằng các dụng cụ dài hơn mất nhiều thời gian hơn đáng kể và các dụng cụ ở vùng cong lớn hơn cần thời gian lâu hơn đáng kể so với các dụng cụ ngắn hơn.

2.2. Chẩn đoán bằng CBCT
Khi nói đến chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị, chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) được coi là hữu ích về khả năng dự đoán và độ chính xác. Một nghiên cứu về lập kế hoạch điều trị bằng CBCT đã kết luận rằng người kiểm tra đã thay đổi kế hoạch điều trị của họ sau khi xem bản chụp CBCT trong 49,8% trường hợp và hình ảnh CBCT ảnh hưởng trực tiếp đến chiến lược điều trị nội nha giữa các nha sĩ tổng quát và bác sĩ nội nha, dẫn đến kết quả dễ dự đoán hơn. CBCT cũng cho thấy nhiều tổn thương vùng chóp hơn đáng kể so với các hệ thống X quang thông thường (Hình 18.4). Hình ảnh CBCT có thể cho thấy các góc của ống tủy và có thể xác định vị trí của lỗ chính theo không gian ba chiều, điều này không thể xác định được với phim X quang quanh chóp. Do quét ba chiều, CBCT cũng có thể cung cấp vị trí chính xác của dụng cụ bị gãy và các phép đo chiều dài ống tủy chính xác và đáng tin cậy hơn so với tiêu chuẩn vàng (được đo bằng trâm K để tìm khoảng cách giữa các điểm tham chiếu). Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể giữa các phép đo CBCT thu được ở bốn kích thước điểm ảnh ba chiều khác nhau (các kích thước điểm ảnh ba chiều 0,080 mm3, 0,125 mm3, 0,160 mm3 và 0,250 mm3) mặc dù độ chính xác tăng lên với các kích thước điểm ảnh ba chiều nhỏ hơn nhưng không có sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê. Có một mối quan hệ tích cực trong việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật nha khoa (DOM) và CBCT như một phương pháp chẩn đoán khi xác định các khoảng giải phẫu nhỏ hơn mà không phá hủy răng. Đó là những lý do tại sao CBCT được đề xuất như một phương tiện phụ trợ để xác định sự hiện diện của các ống tủy nhỏ cũng như dụng cụ bị gãy và chẩn đoán chúng. Do đó, việc sử dụng CBCT với kích thước điểm ảnh ba chiều nhỏ hơn để đưa ra chẩn đoán chính xác là điều cần thiết để mang lại kết quả dễ đoán hơn trong quá trình lấy dụng cụ gãy. Biết chính xác vị trí, chiều dài của dụng cụ bị gãy, vùng cong của ống tủy và các cấu trúc giải phẫu xung quanh trước khi lấy dụng cụ giúp tiết kiệm thời gian và ít xâm lấn hơn so với việc phỏng đoán mà không có thông tin chính xác, điều này sẽ làm tốn thời gian (Hình 18.5 và 18.6).


Kiểm tra chẩn đoán bằng CBCT bao gồm:
● Vị trí dụng cụ bị gãy
● Đo chiều dài phần gãy
● Góc cong của ống tủy
● Vị trí của đường cong tiếp xúc với dụng cụ bị gãy
● Khả năng tạo đường tiếp cận thẳng vào dụng cụ bị gãy từ lỗ tủy mà không cần đục ống tủy
● Lượng ngà dự kiến hy sinh trong giai đoạn chuẩn bị
● Độ dày thành ống tủy
● Có thủng và gãy chân răng
● Xuất hiện tổn thương quanh chóp liên quan đến chân răng
● Vị trí ống tủy gây tổn thương quanh chóp liên quan đến dụng cụ gãy trong ống tủy
● Khả năng xảy ra tai nạn do điều trị khi cố gắng lấy dụng cụ bị gãy
● Khả năng không lành thương hoặc lành thương khi dụng cụ bị gãy được giữ lại trong ống tủy liên quan đến các nguyên nhân tiềm ẩn của tổn thương quanh chóp
Răng có tổn thương quanh chóp trước điều trị đã được báo cáo là có khả năng lành ít hơn đáng kể so với răng không có tổn thương quanh chóp trước điều trị khi dụng cụ bị gãy được giữ lại (Hình 18.7). Bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc những ưu điểm và nhược điểm của việc lấy lại hoặc giữ lại dụng cụ bị gãy trong từng tình huống riêng lẻ trước khi bắt đầu điều trị (Hình 18.8).

2.3. Lên kế hoạch
Kế hoạch điều trị nên được thực hiện sau khi kiểm tra chẩn đoán bằng CBCT. Quy trình lấy dụng cụ phải được chia thành hai phần: phần chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ và các lần thử lấy dụng cụ.
Mục tiêu của việc chuẩn bị lấy dụng cụ gãy là làm cho nó lỏng lẻo hoặc ‘khiêu vũ’ (dancing) với sóng siêu âm. Để nới lỏng dụng cụ bị gãy, nó phải được đẩy từ thành trong bằng sóng siêu âm, điều này sẽ dẫn đến việc dịch chuyển dụng cụ bị gãy lên phía cổ hơn. Nếu dụng cụ bị gãy được đẩy từ thành ngoài trên một đoạn cong hoặc đẩy trên đầu của dụng cụ bị gãy, nó sẽ bị dịch chuyển xuống dưới chóp (Hình 18.9). Đây là lý do tại sao vị trí của thành trong trong phải được xác định trước trước khi chuẩn bị. Điều quan trọng nữa là phải biết kích thước lớn nhất của dụng cụ quay được sử dụng để mở rộng ống tủy đến dụng cụ bị gãy bằng cách đo đường kính ống tủy để ngăn ngừa thủng trong khi sửa soạn ống tủy. Wilcox đã báo cáo rằng việc mở rộng ống tủy từ 40 đến 50% chiều rộng chân răng làm tăng gãy dọc chân răng (VRF). Do đó, việc mở rộng ống tủy nên được thực hiện trong phạm vi này. Nếu thiết bị bị gãy ban đầu không thấy được dưới DOM, bạn có thể làm cho nó thấy được bằng cách tạo đường tiếp cận trực tiếp bằng các dụng cụ quay NiTi linh hoạt theo hướng ngược chiều cong. Do đường kính tối đa của dụng cụ quay NiTi thông thường được sử dụng để sửa soạn ống tủy là 0,12 mm, nên ống tủy có thể được mở rộng đến kích thước này và dù sao thì cuối cùng nó cũng sẽ ở kích thước này với các dụng cụ quay NiTi đó. Nếu kích thước ống tủy đã lớn hơn kích thước này thì không cần mở rộng. Nếu tiếp cận theo đường thẳng vượt quá 50% chiều rộng chân răng hoặc dẫn đến thủng ống tủy, thì dụng cụ bị gãy không cần được bộc lộ và nên được xử trí ở tình trạng như vậy.



Nói tóm lại, các nỗ lực lấy dụng cụ gãy bị gãy có thể nhìn thấy chỉ nên được bắt đầu sau khi hoàn thành việc chuẩn bị theo kế hoạch điều trị, luôn bao gồm các lựa chọn can thiệp phẫu thuật và giữ lại dụng cụ bị gãy. Việc giữ lại dụng cụ gãy luôn mang lại lợi ích tốt nhất cho cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng nếu răng dễ bị VRF hoặc dự kiến sẽ bị suy yếu do cố gắng lấy lại dụng cụ. Trâm bị gãy có thể được kết hợp như một phần của trám bít chân răng và được theo dõi nếu nó được giữ lại trong ống tủy.
Khi bệnh nhân đã được tư vấn về các lựa chọn điều trị và quyết định có nên loại bỏ dụng cụ hay không, lựa chọn điều trị đầu tiên của bác sĩ lâm sàng sẽ dựa trên vị trí của dụng cụ. Nếu trâm có thể nhìn thấy trên lâm sàng khi tiếp cận cổ và có thể lấy được bằng dụng cụ, chẳng hạn như kìm cầm máu hoặc Kìm Stieglitz (Sullivan-Schein, Port Washington, NY) (xem Hình 10.41), thì nên sử dụng những dụng cụ này để giữ chặt trâm và lấy nó ra thông qua việc chuẩn bị khoang tiếp cận. Hiện có nhiều kích cỡ và góc kẹp khác nhau, và hầu như tất cả đều cần thiết để có khả năng loại bỏ vật cản từ nhiều góc độ và mức độ tiếp cận khác nhau. Những thứ này sẽ hoạt động tốt nếu dị vật nằm lỏng lẻo trong ống tủy và nếu bác sĩ có thể tiếp cận tốt. Tuy nhiên, việc thiết lập một điểm bám tốt đôi khi có thể khó khăn nếu không loại bỏ cấu trúc răng quá mức. Sau khi đã kẹp được trâm, tốt nhất là kéo nó ra khỏi ống tủy bằng một động tác nhẹ ngược chiều kim đồng hồ. Thao tác này sẽ tháo các rãnh đang gắn vào ngà răng. Đây là kỹ thuật đơn giản nhất để loại bỏ một trâm gãy; tuy nhiên, thật không may, nhiều trâm bị gãy ở điểm không thể sử dụng các kẹp này.

3. Kỹ thuật sửa soạn chân răng
3.1. Nguy hiểm tiềm tàng khi kích hoạt siêu âm
Các đầu siêu âm nhỏ cho phép tầm nhìn liên tục và được cải thiện về vùng làm việc. Việc sử dụng sóng siêu âm, đặc biệt là khi được thực hiện dưới DOM, tăng cường cả việc chuẩn bị ống tủy và nỗ lực lấy dụng cụ, đồng thời có thể mang lại sự an toàn và chính xác trong suốt quy trình. Chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ bị gãy có thể được thực hiện trong điều kiện khô hoặc ướt. Điều kiện khô ráo mang lại khả năng nhìn tốt hơn với DOM, ngăn ngừa các sự cố. Vì lý do này, việc chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ có thể nhìn thấy nên được tiến hành trong điều kiện khô ráo. Tuy nhiên, nhiệt sinh ra khi kích hoạt siêu âm là không thể tránh khỏi và nhiệt độ tăng trên 10° C ở bề mặt chân răng trong hơn 1 phút có thể làm hỏng mô nha chu. Ngoài ra, dụng cụ bị gãy sẽ dễ bị gãy thứ cấp với sóng siêu âm tạo ra cả nhiệt và mỏi theo chu kỳ trên nó. Có một đĩa tinh thể được lắp trong tay khoan piezo và khi nó được kích hoạt, đĩa tinh thể này sẽ giãn nở và co lại hơn 20.000 lần mỗi giây, dẫn đến tích tụ nhiệt và tạo ra chuyển động tuyến tính của đầu siêu âm trong một chu kỳ (Hình 18.12). Khi chuyển động tuyến tính này bị triệt tiêu trong một không gian hẹp trong quá trình kích hoạt siêu âm liên tục, đầu siêu âm sẽ bị mỏi và ngay lập tức dễ bị gãy.


Đồng thời, khi dụng cụ NiTi được nung nóng trên nhiệt độ Af, nó sẽ mất tính linh hoạt và khả năng chống mỏi, dẫn đến gãy. Do đó, nên sử dụng các chuyển động xung và in/out (hoặc mổ) để tránh gãy và vỡ thứ cấp của đầu siêu âm cũng như sự gia tăng nhiệt độ (Hình 18.13). Bên cạnh đó, các đầu siêu âm nên được kích hoạt ở công suất thấp nhất có thể và công suất có thể tăng dần trong vòng 30% công suất tối đa nếu hành động cắt bằng siêu âm không hiệu quả như mong muốn.
3.2. Điều chỉnh đầu siêu âm đã bị hư hại
Đầu siêu âm có thể được mài sắc bằng máy đánh bóng Brownie hình viên đạn (Shofu Inc., Kyoto, Nhật Bản) để duy trì chức năng cắt nếu nó bị gãy hoặc cùn dẫn đến giảm hiệu quả cắt thay vì tăng công suất. Kết quả thực nghiệm của tác giả cho thấy rằng cài đặt công suất tăng vượt quá 30% công suất tối đa, thường để cải thiện hành động cắt, thường dẫn đến gãy đầu siêu âm hoặc gãy thứ cấp của trâm gãy trong nhiều trường hợp. Đầu cùn hoặc đầu gãy có thể được mài sắc lại bằng cách giảm đường kính hoặc có thể chuyển đổi thành đầu hình kiếm Katana/kiếm bằng cách làm phẳng hai mặt (mặt trên và mặt dưới hoặc mặt phải và trái) (Hình 18.14 và 18.15).


3.3. Sửa soạn chân răng với những dụng cụ nhìn thấy được
Mở rộng ống tủy
Việc chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ nên được bắt đầu bằng việc mở rộng ống tủy đến dụng cụ bị gãy nếu việc lấy dụng cụ được coi là khả thi mà không làm suy yếu đáng kể cấu trúc răng dựa trên kế hoạch điều trị.
Thấy được dụng cụ bị gãy là điều cần thiết để làm cho nó có thể dự đoán được và ít xâm lấn nhất.


Tạo vùng nhìn thấy ở thành trong với siêu âm
Một đầu siêu âm mỏng (lý tưởng là đầu 0,1 mm với độ thuôn nhỏ hơn 2%) được sử dụng để tạo ra một khoảng hình bán nguyệt mỏng trên thành trong của đường cong để nới lỏng dụng cụ bị gãy. Đầu siêu âm phải được áp vào khoảng trống giữa thành trong và dụng cụ gãy. Khi siêu âm được kích hoạt trên dụng cụ gãy, nơi không có thành ngà ở phía đối diện, vết nứt thứ cấp xảy ra sớm hơn đáng kể so với khi có thành ngà tiếp xúc với dụng cụ bị gãy ở thành ngoài. Điều này chỉ ra rằng việc tạo rãnh xung quanh dụng cụ gãy bằng sóng siêu âm có thể khiến dụng cụ gãy bị gãy thứ cấp vì ứng suất tạo ra bằng sóng siêu âm không thể truyền đến thành ngoài khi tiếp xúc với dụng cụ gãy.
Nếu ống tuỷ hoàn toàn thẳng, khoảng bán nguyệt có thể được tạo ra ở bất cứ nơi nào mà thành ngà xung quanh chân răng dày nhất hoặc sự hy sinh ngà được cho là ít nhất. Đầu hình thanh kiếm (TFRK-RL/UD, SAYA Dent hoặc ET25, Satelec Corp, Merignac France) hoặc bất kỳ đầu siêu âm mỏng nào được chuyển đổi thành hình thanh kiếm đều rất hữu ích để tạo khoảng hình bán nguyệt 90 độ. Sau khi tạo khoảng hình bán nguyệt 90 độ, một đầu hình ngọn giáo mỏng như TFRK-S (SAYA Dent) và ET25 (Satelec Corp) sẽ được sử dụng để mở rộng không gian thành không gian bán nguyệt 180 độ để nới lỏng hoàn toàn dụng cụ gãy (Hình 18.17).

Nói chung, chất lỏng silicon được biết đến là chất lỏng polydimethylsiloxane tuyến tính (PDMS) trong suốt, không màu và không mùi. Chúng cũng được đặc trưng bởi độ nhớt thấp, sức căng bề mặt thấp và độ bôi trơn tuyệt vời. Do những đặc điểm độc đáo đó, dầu silicon có thể giúp nới lỏng dụng cụ bị gãy dễ dàng hơn nếu nó được sử dụng cùng với siêu âm trong giai đoạn chuẩn bị ống tủy. Có thể nhỏ một hoặc hai giọt dầu (dầu silicon tương thích sinh học) vào ống tủy trên trâm bị gãy để tạo điều kiện tách nó ra khỏi thành ống tủy trong quá trình khuấy siêu âm đồng thời vẫn duy trì tầm nhìn. Nếu có quá nhiều dầu trong ống dẫn, cone giấy hoặc thổi khí nhẹ sẽ giúp loại bỏ lượng dầu thừa. Dầu khoáng/silicone gần như ngay lập tức thấm vào khoảng trống giữa các thành ống tủy và dụng cụ bị gãy. Độ sâu của khoảng trống nhỏ được tạo ra trên thành trong phải xấp xỉ hơn một phần ba chiều dài trâm gãy. Trong hầu hết các trường hợp, một phần ba cổ của dụng cụ bị gãy là phần chính chịu áp lực cao nhất dẫn đến gãy trâm (Hình 18.18). Nếu dụng cụ bị gãy do xoắn, 1/3 cổ rất có thể sẽ dính chặt vào thành ống tủy với nhiều lực hơn nghiêng về phía thành ngoài đường cong so với thành trong. Phần cổ này có thể trở nên lỏng bằng rung động siêu âm để gãy trâm bị gãy ra khỏi thành ống tủy khi có dầu tạo điều kiện cho sự di chuyển của dụng cụ bị gãy (Hình 18.19). Do đó, tạo ra một khoảng hình bán nguyệt 180 độ trên ngà thành trong tiếp xúc với 1/3 cổ của trâm bị gãy thường là đủ để giải phóng nó khỏi thành ống tủy (Hình 18.17). Nếu dụng cụ bị gãy không thể bị nới lỏng sau khi tạo khoảng trống, nên sử dụng dụng cụ nội nha DG16 để đẩy dụng cụ bị gãy từ bên này sang bên kia trong ống tủy để nới lỏng nó vì dụng cụ này cứng hơn đầu siêu âm và có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc dịch chuyển dụng cụ bị gãy (Hình 18.20). Các đoạn gãy ngắn hơn có thể nhìn thấy được coi là loại bỏ dễ dàng hơn và nhanh hơn những mảnh dài vì các dụng cụ ngắn hơn cần phải loại bỏ ít ngà răng hơn so với các dụng cụ dài hơn. Ví dụ: nếu dụng cụ bị gãy dài 3 mm, khoảng hình bán nguyệt 180 độ cần phải được mở rộng hơn 1 mm trên đường cong bên trong để nới lỏng dụng cụ bị gãy, trong khi đó chỉ cần một khoảng sâu 0,33 mm trên thành trong để nới lỏng dụng cụ bị gãy 1 mm.





3.4. Sửa soạn ống tủy mà không nhìn thấy trâm gãy
Mở rộng ống tủy
Việc chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ không nhìn thấy được cũng nên được bắt đầu bằng việc mở rộng ống tủy đến chỗ dụng cụ bị gãy. Tùy thuộc vào vùng cong, có thể sử dụng mũi khoan 2 hoặc 3 GG để mở rộng phần thẳng của ống tủy trên phần cong bằng chuyển động vuốt vào thành ngoài để giảm vùng cong. Sau đó nên sử dụng trâm quay NiTi có pha martensitic linh hoạt lớn trên dụng cụ bị gãy để mở rộng phần cong của ống tủy. Nếu kích thước ống tủy đã lớn hơn ba size so với đường kính cổ của dụng cụ bị gãy, thì không cần mở rộng ống tủy.
Tạo khoảng (dựa vào xúc giác) với đầu siêu âm
Khi dụng cụ bị gãy không thể nhìn thấy bên dưới đường cong, việc chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ được coi là khó có thể dự đoán được do tầm nhìn hạn chế thu được từ kính hiển vi trong quá trình sửa soạn. Khi không thể nhìn thấy dụng cụ bị gãy ngay từ đầu, thì cả quá trình chuẩn bị và cố gắng lấy dụng cụ ra phải được thực hiện đồng thời trong điều kiện ẩm ướt trong suốt toàn bộ quy trình. Đầu tiên, dầu (dầu silicon tương thích sinh học) phải được lấp đầy ống tủy để tạo điều kiện nới lỏng dụng cụ bị gãy trong khi chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ bằng siêu âm vì cảm giác xúc giác trên đầu siêu âm là manh mối duy nhất để gợi ý liệu dụng cụ bị gãy có bị nới lỏng hay không trong quá trình giai đoạn chuẩn bị. Chìa khóa thành công trong việc nới lỏng dụng cụ bị gãy trong các trường hợp không nhìn thấy được là cảm giác dính xảy ra với các đầu siêu âm trong khoảng trống trên thành trong của ống tủy. Đầu siêu âm được sử dụng trong tình huống này phải đủ mỏng và sắc để cảm nhận được khe hở nhỏ giữa thành trong ống tủy và dụng cụ bị gãy.



Khi dụng cụ bị gãy nằm ngoài lỗ chóp, không cần thiết phải sửa soạn ống tủy để nới lỏng nó vì dụng cụ bị gãy bên ngoài ống tủy đã bị lỏng vì nó nằm ngay trong phạm vi chóp của ống tủy mà không có bất kỳ thành nào giữ nó. Dụng cụ bị gãy trong tình trạng này, nếu khoang ngoài ống tủy này là một không gian kín giống như khoang ống tủy, có thể được bơm rửa ra khỏi ống tủy một cách đơn giản bằng các thiết bị bơm rửa siêu âm như ProUltra PiezoFlow (Dentsply, Tulsa, OK) và GentleWave (Sonendo, Inc., Laguna Hills, CA) sử dụng nước muối (Hình 18.25 và 18.26).


4. Lấy trâm gãy
4.1. Dung dịch
Sau khi hoàn thành việc chuẩn bị, các nỗ lực lấy dụng cụ gãy có thể được thực hiện trong điều kiện ướt với chất lỏng để tận dụng lợi thế của hiện tượng cavitation và acoustic streaming, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tháo thiết bị nếu siêu âm được sử dụng để lấy dụng cụ gãy thiết bị.
(Acoustic streaming được định nghĩa là các lực vật lý của sóng âm thanh cung cấp động lực có khả năng dịch chuyển các ion và phân tử nhỏ)
Khả năng chất lỏng bôi trơn dụng cụ gãy trong không gian ống tủy chật hẹp và rửa trôi dụng cụ gãy với sự hỗ trợ của acoustic streaming và tạo lỗ hổng do sóng siêu âm chủ yếu phụ thuộc vào các đặc tính của chất lỏng như độ nhớt và sức căng bề mặt. Độ nhớt, theo định nghĩa, là khả năng chống chảy và cắt của dầu. Lực thủy động trong chất lỏng có độ nhớt cao hơn yêu cầu cài đặt công suất siêu âm cao hơn để tạo ra áp suất cao hơn nhằm tác động động lực lên trâm gãy do chất lỏng có độ nhớt cao hấp thụ sóng xung kích. Đồng thời, các sóng xung kích dao động được tạo ra bởi kích hoạt siêu âm cao hơn trong chất lỏng có độ nhớt cao có thể tạo ra áp suất thủy động lực mạnh hơn để đẩy dụng cụ bị gãy so với các dụng cụ trong chất lỏng có độ nhớt thấp hơn. Tuy nhiên, kích hoạt siêu âm ở công suất cao hơn có xu hướng dẫn đến gãy đầu siêu âm. Nói chung, độ nhớt cao hơn và sức căng bề mặt cao hơn của chất lỏng làm giảm cả acoustic streaming và tạo bọt khí, nhưng tăng khả năng bôi trơn, trong khi độ nhớt thấp hơn và sức căng bề mặt thấp hơn giúp tăng cường cả acoustic streaming và tạo bọt khí, nhưng giảm khả năng bôi trơn. Nước là chất lỏng có độ nhớt thấp với sức căng bề mặt cao, trong khi dầu thực vật như dầu ô liu là chất lỏng có độ nhớt trung bình với sức căng bề mặt trung bình và xi-rô là chất lỏng có độ nhớt cao với sức căng bề mặt cao hơn. Dầu ngô và dầu đậu nành là những chất lỏng ít nhớt hơn dầu ô liu. Các yếu tố được xem xét là chất lỏng có độ nhớt trung bình với sức căng bề mặt thấp như dầu đậu nành/ngô có thể lý tưởng để sử dụng với cài đặt công suất siêu âm cao hơn để loại bỏ các dụng cụ gãy, đặc biệt là từ ở đoạn cong lớn (lớn hơn 30 độ), trong khi EDTA với cài đặt công suất cao hơn có thể được sử dụng để loại bỏ các dụng cụ bị gãy khỏi ống tủy bằng sóng siêu âm với vùng cong nhỏ dưới 15 độ. Ngoài ra, đã có báo cáo rằng các đầu tip có kích thước nhỏ hơn tạo ra luồng acoustic streaming tương đối lớn hơn, tốc độ của luồng này có xu hướng tăng lên khi công suất tăng lên.
Cavitation là sự hình thành các bong bóng chứa hơi được tạo ra bởi sóng siêu âm bên trong chất lỏng. Sự sụp đổ của bong bóng gây ra các vụ nổ tác động lên bề mặt, dẫn đến tạo ra lực cắt có thể làm bật dụng cụ bị gãy trong ống tủy. Khi nhiều sóng xung kích dao động hơn được tạo ra từ sóng siêu âm trong chất lỏng tích tụ trên thiết bị bị gãy, thiết bị bị gãy sẽ dễ bị trật hơn và bị đẩy ra ngoài bởi các sóng áp suất liên tục của acoustic streaming và tạo bọt từ không gian bị kẹt.
Do đó, khi EDTA được sử dụng để lấy dụng cụ ra khỏi một ống tủy thẳng, dụng cụ bị gãy sẽ được lấy ra ngay lập tức vì dung dịch EDTA có sức căng bề mặt thấp và loại bỏ các mảnh vụn mô cứng được tạo ra trong quá trình kích hoạt siêu âm để dọn sạch đường ra, mặc dù có thể không ra khi tháo dụng cụ bị gãy ra khỏi đường cong lớn do độ nhớt thấp, nghĩa là khả năng bôi trơn thấp. Khi sử dụng dầu đậu nành/ngô có độ nhớt trung bình với sức căng bề mặt thấp, nó sẽ tăng cường khả năng bôi trơn để tạo điều kiện loại bỏ dụng cụ gãy bằng siêu âm khỏi một đường cong lớn. Tuy nhiên, nếu dầu đậu nành/dầu ngô được sử dụng để lấy dụng cụ bị gãy ra khỏi ống tủy thẳng, thì nó thường có thể lấy ra chậm hơn do có độ nhớt cao hơn so với EDTA.
Tuy nhiên, cả hai loại chất lỏng đều có thể cho phép tạo bọt và acoustic streaming, đồng thời giảm ma sát bên trong ống tủy để tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy dụng cụ bị gãy. Do đó, hỗn hợp EDTA và dầu đậu nành/dầu ngô có thể tốt nếu nó được sử dụng để lấy dụng cụ ra khỏi ống tủy có đoạn cong trung bình.
Khi loop được sử dụng trong các lần thử lấy dụng cụ, nó phải được thực hiện trong điều kiện khô ráo vì nó phải thấy được trong suốt quy trình lấy dụng cụ. Nếu XP-endo Shaper được sử dụng trong các nỗ lực lấy dụng cụ gãy, nó nên được thực hiện trong điều kiện ẩm ướt vì nó yêu cầu giảm ma sát và bôi trơn dụng cụ bị gãy trong quy trình lấy dụng cụ gãy.
4.2. Kích hoạt siêu âm
Sau khi hoàn tất việc chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ ra, điều quan trọng là phải xác nhận rằng thành ống tủy bên ngoài trơn láng đến mức cổ răng, không có phần nhô ra chặn dụng cụ bị gãy. Nếu có phần nhô ra ở thành ngoài, phần nhô ra đó phải được loại bỏ bằng trâm quay NiTi linh hoạt hoặc đầu siêu âm trước khi thực hiện các nỗ lực lấy dụng cụ gãy. Sau đó, ống tủy được làm đầy với một chất lỏng thích hợp cho đến bề mặt cavo (ít nhất đến một nửa chiều cao buồng tủy), ‘không chỉ trong ống tủy’, để tận dụng lợi thế của tạo bọt và acoustic streaming để tạo điều kiện thuận lợi cho dụng cụ lấy dụng cụ gãy trong điều kiện ẩm ướt. Nếu dịch chỉ được lấp đầy trong ống tủy, dụng cụ bị gãy có thể không ra khỏi ống tủy nhưng có thể thấy rung động bên trong ống tủy khi kích hoạt siêu âm (Hình 18.27). Đầu siêu âm được đặt trong không gian và được kích hoạt liên tục ở cài đặt công suất cao hơn khoảng 5% so với trong giai đoạn chuẩn bị với các hành trình lên xuống ngắn trong không gian được tạo ra trên đường cong bên trong dung dịch 17% EDTA cho đến khi dụng cụ bị gãy được lấy ra, thường hoàn thành trong 10 giây (Hình 18.28a và b). Nếu dầu có độ nhớt trung bình được đổ vào ống tủy, cài đặt công suất để lấy dụng cụ gãy phải cao hơn 10% so với cài đặt được sử dụng trong giai đoạn chuẩn bị vì dầu có độ nhớt trung bình như dầu ô liu cần nhiều năng lượng hơn để đẩy dụng cụ gãy ra ngoài so với nước hoặc dung dịch EDTA 17%. Điều quan trọng là sử dụng một đầu siêu âm mỏng và đặt nó cách xa dụng cụ bị gãy trong quá trình kích hoạt siêu âm để tạo khoảng trống cho nó. Nếu khoảng trống giữa đầu rung và thành ngoài bị đóng lại, nó sẽ không thoát ra khỏi ống tuỷ. Nếu dụng cụ bị gãy không ra khỏi ống tuỷ trong 10 giây, có bốn khả năng thất bại trong việc lấy dụng cụ ra: khả năng đầu tiên là dụng cụ bị gãy có thể đã được đầu siêu âm rung động giữ chặt vào thành ngoài do khoảng trống phía cổ đã bị đóng lại, thứ hai là khoảng trống được tạo ra giữa thành ngoài và đầu siêu âm có thể nhỏ hơn đường kính của dụng cụ bị gãy (Hình 18.28c–e), thứ ba là dụng cụ bị gãy có thể đã được ấn ở trên đầu đoạn gãy hoặc từ thành ngoài bằng đầu siêu âm rung, và thứ tư là lượng chất lỏng chứa đầy trong ống tủy có thể không đủ để cho dụng cụ gãy chảy ra ngoài của ống với sự trợ giúp của acoustic streaming và cavitation. Nếu không có bất kỳ khả năng nào trong số này và các nỗ lực lấy dụng dụng cụ không thành công với siêu âm trong điều kiện ẩm ướt hoặc khi dụng cụ bị gãy dài hơn 4,5 mm hoặc từ 3,1 mm đến 4,4 mm với vùng cong lớn hơn 30 độ, các kỹ thuật khác ngoài siêu âm nên được sử dụng (Hình 18.29).



Các dụng cụ bị gãy dài hơn khi dancing, đặc biệt là xung quanh một đường cong lớn, có xu hướng chạm vào nhiều thành ống tủy hơn, điều này tạo ra nhiều ma sát hơn khi bị đẩy theo hướng coronal trong quá trình kích hoạt siêu âm và khiến chúng có khả năng chống lại lực lấy dụng cụ gãy cao hơn, cần nhiều lực cơ học hơn và nhiều chất bôi trơn hơn để loại bỏ khỏi ống tủy. Đây là lý do tại sao các kỹ thuật khác có nhiều lực cơ học hơn như được mô tả tiếp theo là cần thiết để lấy lại các loại dụng cụ bị gãy đó.
4.3. Sử dụng Loop
Một hệ thống loop bao gồm EndoCowboy (Köhrer Medical Engineering, Neuss, Đức), BTR Pen (CERKAMED, Stalowa Wola, Ba Lan) và Yoshi Loop (SAYA Dent) cũng có thể được sử dụng để gài và tháo các dụng cụ bị gãy dài hơn với nhiều lực hướng về phía cổ hơn .
Yoshi Loop cần ít nhất một khoảng trống có đường kính 0,4 mm để đặt nó vào trong ống tủy, và phần cổ của dụng cụ bị gãy cần phải lộ ra ít nhất 0,7 mm để vòng Yoshi có thể giữ được (Hình 18.30e). Kích thước vòng phải được điều chỉnh để phù hợp với đường kính cổ của trâm bị gãy bằng cách sử dụng dụng cụ thăm dò nội nha như dụng cụ thăm dò nội nha DG16 (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA). Đầu của DG16 được đặt vào trong vòng và vòng được thắt chặt xung quanh nó. Phần chóp của DG16 được sử dụng để làm cho kích thước loop nhỏ hơn và phần cổ được sử dụng để làm cho nó lớn hơn. Sau đó, loop được uốn cong trước 45 độ thay vì 90 độ để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt loop trên dụng cụ bị gãy vì nó chiếm nhiều chỗ hơn để uốn cong nó thành 90 độ so với 45 độ (Hình 18.31).

Sau đó, loop được đưa vào trong ống tủy và được đẩy trở lại 90 độ phía trên dụng cụ bị gãy. Sau đó, vòng được thắt chặt xung quanh dụng cụ bị gãy. Dụng cụ bị gãy nên được lấy ra bằng thao tác nhẹ nhàng bằng cách kéo vòng ra khỏi ống tủy vì nó đã được nới lỏng. Nếu cảm thấy nó chống lại chuyển động kéo, thì nên kéo nó theo nhiều hướng như hướng 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ và 12 giờ với chuyển động lắc lư để đẩy nó ra khỏi thành ống tủy (Hình 18.32). Một vài chuyển động kéo theo một trong các hướng đó sẽ làm bật dụng cụ bị gãy ra khỏi thành ống tủy và kéo nó ra khỏi ống tủy (Hình 18.33).

4.4. Dùng XP-endo Shaper
Cũng có thể sử dụng dụng cụ quay có đường kính nhỏ với đầu thuôn nhỏ như XP-endo Shaper (FKG) để loại bỏ các dụng cụ bị gãy dài hơn với lực hướng về phía cổ nhiều hơn. XP-endo Shaper đang ở pha martensitic ở nhiệt độ phòng và thay đổi thành hình dạng giống con rắn khi tiếp xúc với nhiệt độ bên trong ống tủy (cơ thể) do sự chuyển đổi pha sang pha austenit. Độ thuôn ban đầu của XP-endo Shaper là 0,01 mm với đầu cỡ 15. Khi XP-endo Shaper được xoay bên trong ống tủy, nó sẽ nở ra và đạt độ thuôn ít nhất 0,04 mm, chạm và cạo nhiều khu vực hơn của thành ống tủy hoặc dụng cụ gãy lỏng lẻo. Khi XP-endo Shaper quay theo chiều kim đồng hồ ở mặt bên của dụng cụ bị gãy đã tách khỏi thành ống tủy, nó sẽ khiến dụng cụ bị gãy quay ngược chiều kim đồng hồ, điều này cuối cùng có thể thúc đẩy chuyển động tháo vít của dụng cụ bị gãy theo hướng cổ (hình 18.34). Sự hiện diện của dầu thực vật hoặc dầu silicon sẽ tạo điều kiện thuận lợi như một chất bôi trơn để xoay ngược chiều kim đồng hồ của dụng cụ bị gãy trong quá trình xoay theo chiều kim đồng hồ của XP-endo Shaper. Hạn chế của XP-endo Shaper là nó có khả năng chống mỏi xoắn kém hơn so với các dụng cụ quay NiTi thông thường. Đây là lý do tại sao dụng cụ này nên được sử dụng ở tốc độ cao hơn (hơn 2000 vòng/phút) với áp suất nhẹ tự nhiên khi đặt trong ống tuỷ để ngăn ngừa gãy do mỏi xoắn.

Một hành trình lên/xuống ngắn với XP-endo Shaper cũng giúp giảm mỏi do xoắn và tạo ra chuyển động thẳng đứng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy dụng cụ ra. Hơn nữa, một số nghiên cứu về ảnh hưởng của tốc độ quay đã chỉ ra rằng XP-endo Shaper có vẻ hiệu quả hơn và an toàn hơn khi đẩy dụng cụ trong không gian ống tủy nhỏ ở tốc độ 3000 vòng/phút so với 1000 vòng/phút, giữ độ thông suốt (patency) với trâm tay 08 (không gian nhỏ), không có đường trượt để sửa soạn các ống tủy gần, cong vừa đến nhiều của răng cối lớn hàm dưới mà không có bất kỳ hậu quả bất lợi lớn nào. Khi tạo ra một khoảng hẹp giữa thành trong ống tủy và dụng cụ bị gãy, XP-endo Shaper nên được quay ở tốc độ cao hơn 2000 vòng/phút. Do đó, XP-endo Shaper nên được quay ở tốc độ cao hơn trong không gian được tạo ra trên thành ngoài để lấy dụng cụ bị gãy ra khỏi ống tủy khi có dầu thích hợp (Hình 18.35).

4.5. Các kỹ thuật cơ học khác
Các kỹ thuật cơ học khác bao gồm kẹp cầm máu, kẹp Steiglitz, giá đỡ kim Castroviejo đã được sửa đổi, kìm Perry, kỹ thuật bện với một số trâm Hedström để loại bỏ các dụng cụ bị gãy kéo dài phía trên lỗ tủy, bộ Masserann (Micro-Mega, Besançon, Pháp) , Endo Extractor (Brasseler Inc., Savannah, GA, USA), Canal Finder System (FaSociété Endo Technique, Marseilles, France) hoặc EndoPuls System (EndoTechnic, San Diego, CA, USA) để loại bỏ những thứ từ cổ đến 1/3 giữa của các ống tủy thẳng. Các nỗ lực lấy dụng cụ bằng các kỹ thuật cơ học đó được thực hiện đồng thời với việc chuẩn bị ống tủy để lấy dụng cụ và thường đòi hỏi phải loại bỏ một lượng ngà đáng kể do các dụng cụ trong các hệ thống này thường lớn.
Việc loại bỏ dụng cụ bị gãy bên dưới lỗ tủy phải để hở khoảng 2 mm phần cổ của dụng cụ bị gãy. Điều này cho phép sử dụng một thiết bị nhổ để gá vào dụng cụ bị gãy, cố định và tháo nó ra. Bộ Masserann hoặc Endo Extractor liên quan đến việc sử dụng mũi khoan trephine để lộ phần cổ của dụng cụ bị gãy và để tạo không gian cho dụng cụ nhổ. Sau đó, một cây extractor được sử dụng để lấy dụng cụ bị gãy. Hạn chế của hệ thống này là nó không thể được sử dụng để lấy các dụng cụ bị gãy nằm quá phần giữa của chân răng hoặc dưới đường cong vì kỹ thuật này liên quan đến một lượng lớn ngà răng bị hy sinh, điều này có thể làm suy yếu cấu trúc chân răng và tăng nguy cơ thủng. The Canal Finder System (FaSociété Endo Technique, Marseilles, Pháp) hoặc EndoPuls System (EndoTechnic, San Diego, CA, USA) cung cấp một cách tiếp cận khác với bộ Masserann và bao gồm một tay khoan và trâm được thiết kế dành riêng cho hệ thống này. Hệ thống tạo ra chuyển động thẳng đứng với biên độ tối đa từ 1 đến 2 mm, biên độ này giảm khi tốc độ tăng. Chuyển động thẳng đứng này của trâm cũng sẽ giúp vượt qua (bypass) dụng cụ bị gãy. Các rãnh của trâm có thể ăn khớp cơ học với trâm gãy, dụng cụ gãy có thể được nới lỏng hoặc thậm chí lấy ra bằng rung động dọc. Chuyển động cơ học của trâm có thể mạnh, vì vậy bác sĩ lâm sàng phải thận trọng để ngăn ngừa thủng, đặc biệt là xung quanh một đoạn cong. Các hệ thống này nhạy cảm với kỹ thuật và do đó, kết quả có thể khác nhau giữa các trường hợp.
4.6. Kỹ thuật không dùng lực cơ học
Một số dung môi hóa học như iốt triclorua, axit nitric, axit clohydric, axit sunfuric, tinh thể iốt, dung dịch sắt clorua, v.v. đã từng được đề xuất là phương pháp lấy dụng cụ gãy hóa học để ăn mòn dụng cụ kim loại gãy. Một phương pháp hóa học khác liên quan đến quá trình điện hóa để hòa tan dụng cụ với sự có mặt của dung dịch natri floride và natri clorua. Tuy nhiên, rõ ràng là cần thời gian lâu hơn đáng kể để hòa tan toàn bộ dụng cụ kim loại với các hóa chất đó và cũng không thể đoán trước được vì dung môi hóa chất chỉ có thể chạm vào bề mặt của dụng cụ gãy trong ống tủy, điều này cũng có thể dẫn đến ảnh hưởng xấu đến phần mềm xung quanh và mô cứng.

5. Tiên lượng
Khi dụng cụ nội nha bị gãy trong ống tủy trong quá trình làm sạch và tạo hình trước khi đạt đến chiều dài làm việc và sự hiện diện của dụng cụ bị gãy cản trở việc làm sạch ống tủy đầy đủ, tiên lượng có thể bị ảnh hưởng tiêu cực. Hơn nữa, những nỗ lực mạnh để lấy dụng cụ bị gãy ra khỏi ống tủy cong mà không chẩn đoán chính xác có thể tạo ra các biến chứng bổ sung như loại bỏ quá nhiều cấu trúc ngà răng, gãy trâm thứ phát, thủng chân răng hoặc thậm chí gãy chân răng. Bản thân dụng cụ bị gãy trong ống tủy hoặc bên ngoài chân răng không nhất thiết gây ra bệnh sau phẫu thuật. Nó phụ thuộc vào vi khuẩn sống sót tăng lên và trở nên độc hại do sự thay đổi môi trường có lợi cho vi khuẩn để thúc đẩy bệnh quanh chóp sau phẫu thuật. Việc sửa soạn ống tủy càng gần điểm cuối tại thời điểm gãy trâm thì kết quả càng tốt. Có ý kiến cho rằng gãy trâm xảy ra trong giai đoạn sau của việc đặt dụng cụ trong ống tủy, đặc biệt nếu nó ở điểm cuối ống tủy, có tiên lượng tốt nhất vì ống tủy có thể sẽ được làm sạch tốt và tương đối sạch vi khuẩn. Nếu không có tổn thương quanh chóp trước phẫu thuật liên quan đến chân răng, sự hiện diện của dụng cụ bị gãy sẽ không ảnh hưởng đến tiên lượng và dụng cụ bị gãy có thể được tích hợp vào vật liệu trám ống tủy (Hình 18.8). Nếu trâm bị gãy có thể được loại bỏ một cách dự đoán mà không phải hy sinh một lượng đáng kể ngà răng, tiên lượng sẽ không bị giảm (Hình 18.36).


Nói tóm lại, tiên lượng điều trị phụ thuộc nhiều vào việc loại bỏ vi khuẩn hơn là bản thân dụng cụ bị gãy. Việc không làm sạch không gian phía chóp của dụng cụ bị gãy có thể làm giảm tiên lượng của việc điều trị tủy giống như sự hiện diện của sự hình thành gờ cản trở việc mở rộng không gian phía chóp của ống tủy phía dưới gờ. Bất chấp mối bận tâm của cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng, một đánh giá có hệ thống về các dụng cụ được giữ lại cho thấy tiên lượng trong hầu hết các thủ thuật liên quan đến dụng cụ bị gãy là thuận lợi. Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với răng còn giữ dụng cụ gãy là sự hiện diện của tổn thương quanh chóp trước phẫu thuật. Tiên lượng của những răng đã chữa tủy có tổn thương trước điều trị là kém khi giữ lại các dụng cụ gãy (Hình 18.37).

Nguồn:
- Berman, L. H., Hargreaves, K. M., Rotstein, I., & Cohen, S. (2021). Cohen’s pathways of the pulp. Elsevier.
- Ahmed, H. M. A., & Dummer, P. M. H. (2022). Endodontic advances and evidence-based clinical guidelines. Wiley-Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/