Trong quá trình điều trị lại, vật liệu trám bít ống tủy thường gặp nhất là gutta-percha và sealer. Việc loại bỏ nó có thể được thực hiện bằng trâm tay, dụng cụ niken-titan (NiTi) quay và reciproc, nhiệt hoặc siêu âm có hoặc không sử dụng dung môi. Kỹ thuật loại bỏ thích hợp nhất được lựa chọn sau khi đánh giá hình ảnh chụp X-quang và thăm dò lâm sàng chất lượng của việc lèn gutta-percha bằng trâm tay nhỏ (Hình 20.32) hoặc bằng dụng cụ thăm dò DG 16. Các hình ảnh X quang trong miệng rất hữu ích để đánh giá chiều dài và mật độ của trám bít hiện có (Hình 20.33) cũng như để phát hiện các ống tủy bị sót (Hình 20.34, 20.35). Hơn nữa, phân tích X-quang nên nhằm mục đích đánh giá xem hình thái ống tủy có được tôn trọng hay thay đổi trong quá trình điều trị tủy trước đó hay không (Hình 20.36, 20.37). Những thay đổi về giải phẫu ban đầu như dời ống, gờ hoặc thủng sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Đã có báo cáo rằng thành công lâm sàng của điều trị lại đối với răng có hình thái ống tủy bị thay đổi (47%) thấp hơn đáng kể khi so sánh với răng có giải phẫu ống tủy được bảo tồn (86,8%). Điều này chỉ ra rằng vấn đề chính trong quá trình điều trị lại ống tủy không chỉ là vi sinh vật kháng thuốc mà còn là những bất thường về mặt giải phẫu mà chất khử trùng không thể xâm nhập được.
1. Dụng cụ tay
Các vật liệu trám bít ống tủy bằng gutta-percha có độ nén kém thường có thể được loại bỏ dễ dàng bằng trâm Hedström được chèn vào giữa vật liệu trám bít và thành ống tủy (Hình 20.43, 20.44). Thường có thể bypass và gá các cone gutta-percha vào trâm Hedström bằng cách xoay nhẹ nhàng theo chiều kim đồng hồ cho đến khi cảm nhận được sự ăn khớp và loại bỏ chất trám ống tủy bị lỏng. Thông thường, các trâm Hedström có kích thước 20–45 được khuyến nghị cho quy trình này; trâm có đường kính nhỏ hơn dễ bị gãy hơn khi chúng được luồn vào gutta-percha vì chúng cũng có thể ăn khớp với thành ống tủy. Kỹ thuật này cũng có thể thành công ngay cả khi cone gutta-percha đã được đưa vào mô quanh chóp (Hình 20.45). Trong những trường hợp như vậy, việc sử dụng dung môi là không cần thiết vì điều này làm giảm khả năng trâm Hedström tiếp xúc và khóa chặt vào gutta-percha.
2. Làm mềm Gutta-percha
2.1. Nhiệt ma sát
2.2. Dụng cụ truyền nhiệt
Plugger mang nhiệt hoặc heat carrier từ thiết bị trám bít cũng có thể được sử dụng trong phần cổ của gutta-percha để làm mềm và loại bỏ vật liệu. Tuy nhiên, cần thận trọng để ngăn ngừa tổn thương không hồi phục đối với dây chằng nha chu và xương do nhiệt sinh ra, đặc biệt là ở chân răng có thành mỏng. Do đó, plugger được làm nóng bằng điện nên được cắm vào gutta-percha với một luồng nhiệt ngắn, sau đó làm mát, vật liệu trám bít sẽ dính vào heat carrier. Sau đó, một đợt kích hoạt nhiệt nhanh chóng cho phép loại bỏ heat carrier cùng với bất kỳ loại nhựa gutta-percha đã được làm mềm trên đó. Ngược lại, pluggers tay được làm nóng sẽ nguội ngay sau khi lấy ra khỏi lửa dẫn đến việc truyền nhiệt đến gutta-percha không hiệu quả. Hơn nữa, một nhược điểm khác của các dụng cụ cầm tay này là không thể truyền lại nhiệt khi dụng cụ nằm bên trong ống tủy. Nói chung, kỹ thuật này chỉ nên được áp dụng ở phần thẳng của ống tủy trong khoảng cách 5–7 mm tính từ chóp.
2.3. Dung môi
Vì tất cả các dung môi đều có tác dụng gây độc tế bào ở một mức độ nhất định, nên việc xử lý chúng đúng cách được khuyến nghị. Phục hình composite để tái tạo thành răng và cách ly cẩn thận răng bằng đê cao su là rất quan trọng để tránh tổn thương mô nướu và bảo vệ bệnh nhân khỏi nuốt hoặc hít phải dung môi (Hình 20.51). Dung môi phổ biến nhất là chloroform vì nó đã được chứng minh là có thể hòa tan guttapercha một cách hiệu quả. Tuy nhiên, đã có những lo ngại về tác dụng gây độc tế bào và gây ung thư của nó đối với các mô quanh chóp. Sự đẩy chloroform thông qua lỗ thủng đến không gian dây chằng nha chu và sự hoại tử tiếp theo của xương và mô nâng đỡ đã được mô tả. Mặc dù một số báo cáo cho thấy không có ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe với nhân viên y tế và mức độ hơi trong không khí thấp hơn nhiều so với mức tối đa cho phép. Mặc dù vậy, việc bán nó cho các nha sĩ đã bị cấm ở Đức, và một số dung môi thay thế có sẵn để loại bỏ gutta-percha. Nói chung, việc lựa chọn một dung môi lý tưởng cho việc điều trị lại đòi hỏi sự cân bằng giữa khả năng tương thích sinh học chấp nhận được và khả năng hòa tan hóa học. Tuy nhiên, kết quả từ tài liệu cho thấy khả năng hòa tan của các dung môi khác nhau có thể gây tranh cãi do sự thay đổi trong thành phần của gutta-percha.
Một số dung môi đã được khuyến nghị để hòa tan và loại bỏ guttapercha để điều trị lại (Hình 10.32) bao gồm chloroform, methylchloroform, eucalyptol, halothane, nhựa thông đã tinh chế, và xylene. Tất cả các dung môi đều có một số mức độ độc hại, vì vậy nên tránh sử dụng chúng nếu có thể; tuy nhiên, thường cần một dung môi để loại bỏ tốt gutta-percha được nén chặt. Dung môi phổ biến nhất là chloroform vì nó hòa tan gutta-percha nhanh chóng và có một lịch sử sử dụng lâm sàng lâu dài. Năm 1976, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã cấm sử dụng chloroform trong dược phẩm và mỹ phẩm do có báo cáo về khả năng gây ung thư. Không có lệnh cấm nào liên quan đến việc sử dụng chất này trong nha khoa; tuy nhiên, báo cáo trên đã dẫn đến việc tìm kiếm các giải pháp thay thế. Khi được sử dụng cẩn thận, chloroform được coi là một dung môi nội nha an toàn và hiệu quả. Tất cả những loại khác nói chung kém hiệu quả hơn hoặc có một số nhược điểm khác làm hạn chế việc sử dụng chúng.
Halothane đã được chứng minh là một dung môi hiệu quả như chloroform trong một số nghiên cứu, nhưng một nghiên cứu gần đây hơn chỉ ra rằng thời gian để loại bỏ chất trám bít lâu hơn so với sử dụng chloroform. Chi phí gia tăng và tính dễ bay hơi của halothane và tiềm năng hoại tử gan đặc ứng làm cho nó ít được sử dụng làm dung môi hơn. Mặc dù methylchloroform ít độc hơn chloroform, nhưng nó cũng kém hiệu quả hơn khi làm dung môi. Cả halothane và chloroform đều được chứng minh là có ảnh hưởng đến thành phần của ngà răng và có thể ảnh hưởng đến độ bền liên kết của xi măng kết dính với ngà răng. Tuy nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những tác động này vẫn chưa được biết. Bằng chứng về khả năng gây ung thư của chloroform ở người là đáng ngờ, nhưng với việc sử dụng cẩn thận, độc tính của nó có thể được loại bỏ như một yếu tố rủi ro đối với cả bệnh nhân và nhân viên. Như vậy, việc tiếp tục sử dụng nó như một loại dung môi được khuyến khích.
Xylene, một dung môi hữu cơ thơm, có hiệu quả tương tự so với chloroform nhưng cũng được coi là chất có khả năng gây ung thư. Bên cạnh những cân nhắc về mặt sinh học, các dung môi như chloroform, xylene và halothane được báo cáo là làm giảm độ cứng vi mô của men và ngà răng; tuy nhiên, sự liên quan lâm sàng của hiệu ứng này vẫn chưa rõ ràng. Xylene và eucalyptol hòa tan gutta-percha chậm và chỉ đạt hiệu quả tương đương với chloroform khi đun nóng.
Nhựa thông trắng đã được tinh chế cũng có thể là một chất thay thế phù hợp cho chloroform để làm mềm gutta-percha vì nó không gây ung thư và có đủ khả năng tương thích sinh học. Dầu nhựa thông hòa tan gutta-percha ở nhiệt độ cơ thể nhưng làm ấm nó đến 160°F (71°C) sẽ làm tăng hiệu quả của nó.
Các loại tinh dầu, chẳng hạn như dầu cam và dầu khuynh diệp, đã được chứng minh là dung môi hiệu quả về mặt lâm sàng mặc dù chúng không làm mềm gutta-percha nhanh như chloroform. Chúng không làm thay đổi thành phần mô hóa học của ngà chân răng; tuy nhiên, eucalyptol có thể ảnh hưởng đến độ bền liên kết của một số thế hệ keo với ngà răng. Khả năng tương thích sinh học thuận lợi của các dung môi này và hiệu quả của chúng làm cho chúng trở thành một chất thay thế phù hợp cho chloroform. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã báo cáo rằng việc loại bỏ chất trám bít ống tủy có hoặc không sử dụng dung môi gốc eucalyptol dẫn đến giảm cường độ đau sau phẫu thuật và lượng thuốc cần uống.
Sự hòa tan của sealer bằng dầu khuynh diệp và dầu cam được báo cáo là vừa phải và phụ thuộc vào loại sealer. Trong khi sealer nền canxi hydroxit, kẽm oxit-eugenol và ionomer thủy tinh chỉ có độ hòa tan hạn chế trong dầu khuynh diệp, thì dầu cam hòa tan hiệu quả sealer ống tủy kẽm oxit-eugenol. Chất trám bít silicone như RoekoSeal (Coltène/Whaledent, Langenau, Đức) hầu như không tan trong dầu khuynh diệp và dầu cam. Chất trám bít nhựa epoxy được sử dụng rộng rãi AH Plus (Dentsply Sirona, Baillaigues, Thụy Sĩ) có thể được hòa tan ở một mức độ nào đó bằng cách sử dụng dầu khuynh diệp hoặc dầu cam.
Tóm lại, vì tất cả các dung môi đều độc hại ở một mức độ nào đó và gây tác dụng phụ, nên hạn chế hoặc tránh sử dụng chúng trong các trường hợp nội nha lại bất cứ khi nào có thể. Hơn nữa, việc sử dụng dung môi tạo ra một lớp mỏng gutta-percha trên thành ống tủy và bên trong ống ngà làm cản trở hoạt động kháng khuẩn của dung dịch bơm rửa. Ngoài ra, không thể hòa tan hoàn toàn vật liệu trám bít ống tủy và việc loại bỏ chúng thường đòi hỏi sự kết hợp giữa trâm tay và/hoặc quay và dụng cụ kích hoạt siêu âm. Do đó, việc sử dụng dung môi không nên là tiêu chuẩn trong quá trình điều trị lại và việc sử dụng chúng chỉ nên được xem xét nếu không thể đạt được chiều dài làm việc. Ở những răng chỉ có một cone hoặc trám bít ống tủy kém chặt, guttapercha có thể dễ dàng loại bỏ bằng trâm Hedström mà không cần sử dụng dung môi (Hình 20.52).
Các nghiên cứu sử dụng hình ảnh micro-CT cũng chứng minh rằng việc sử dụng dung môi không cải thiện đáng kể việc loại bỏ vật liệu trám ra khỏi ống tủy có eo thắt (isthmus). Tuy nhiên, việc sử dụng dung môi trong giai đoạn đầu của quá trình điều trị lại có thể làm giảm thời gian cần thiết để đạt được chiều dài làm việc.
2.4. Kỹ thuật
Sử dụng một ống bơm rửa, dung môi đã chọn được đưa vào phần cổ của ống tủy, sau đó sẽ hoạt động như một bể chứa dung môi. Sau đó, các trâm tay nhỏ (cỡ #15 và #20) được sử dụng để xuyên qua phần trám bít còn lại và tăng diện tích bề mặt của gutta-percha để tăng khả năng hòa tan. Quy trình này có thể được thực hiện dễ dàng bằng cách sử dụng các trâm cứng, uốn cong trước như Trâm C+ (Maillefer, Baillagues, Thụy Sĩ) (Hình 10.33), trâm này có thể xuyên qua khối gutta-percha hiệu quả hơn so với các loại trâm K. Trâm C+ là một loại trâm cầm tay, đầu cắt bằng thép không gỉ được xoắn từ một phôi hình vuông. Bí mật về độ cứng của nó là độ thuôn thay đổi dọc theo trục mang lại cho nó độ cứng và sức mạnh để cắt xuyên qua gutta-percha một cách hiệu quả. Tuy nhiên, gutta-percha phải được loại bỏ cẩn thận để tránh đẩy hỗn hợp gutta-percha và dung môi ra ngoài giới hạn của ống tủy để giảm thiểu nguy cơ đau dữ dội sau quy trình. Thật không may, máy định vị chóp điện tử, vốn rất chính xác trong các tình huống điều trị lần đầu, dường như thường xuyên đọc sai chiều dài làm việc khi loại bỏ gutta-percha. Quan sát lâm sàng này có thể là do trâm được bao phủ bởi chloropercha có thể ảnh hưởng đến độ dẫn điện của nó. Người ta đã chứng minh rằng máy định vị chóp có thể kém chính xác hơn trong các tình huống điều trị lại; tuy nhiên, trong nghiên cứu này, lỗi là máy định vị chiều dài làm việc quá ngắn. Trong một nghiên cứu gần đây hơn, một bộ định vị chóp được tích hợp trong một tay khoan quay cho biết chiều dài làm việc quá dài trong các tình huống mô phỏng điều trị lại. Một nghiên cứu khác gần đây chỉ ra rằng việc đánh giá chiều dài quá mức có thể xảy ra trong các tình huống điều trị lại và có thể dẫn đến việc sử dụng dụng cụ quá chóp và đẩy vật liệu trám bít khi điều trị lại. Nên chụp X-quang để có được phép đo sơ bộ khi gần tới chiều dài ước tính để tránh đẩy quá mức các vật liệu trám bít vào mô nha chu. Ngoài ra, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hình ảnh CBCT có thể được sử dụng để đo chiều dài làm việc ước tính chính xác hơn so với chụp X quang quanh chóp. Nếu CBCT được thực hiện để phân tích răng cần điều trị lại, theo hướng dẫn AAE/AAOMR, thì volume cũng có thể được sử dụng để ước tính thời gian làm việc trước phẫu thuật.
Trong quá trình điều trị lại, sau khi phần trám bít đã được loại bỏ hoàn toàn, thiết bị định vị chóp sẽ lấy lại độ chính xác nếu sử dụng một trâm sạch. Sau khi đạt đến chiều dài làm việc, các trâm tay có đường kính lớn hơn dần dần được xoay theo kiểu doa theo chiều kim đồng hồ một cách thụ động, không gá để loại bỏ phần lớn gutta-percha còn lại cho đến khi trâm sạch được lấy ra khỏi ống tủy (nghĩa là không còn vật liệu màu hồng trên chúng ). Nên bổ sung dung môi thường xuyên và khi dụng cụ lỏng trong ống tủy và sạch, ống tủy sẽ được làm đầy bằng dung môi, sau đó hoạt động như một chất bơm rửa. Dung môi sau đó được loại bỏ bằng các cone giấy. Hoạt động thấm hút của các cone giấy sẽ loại bỏ phần lớn màng gutta-percha và sealer còn sót lại dính vào thành ống tủy và ở những điểm bất thường của hệ thống ống tủy. Độ sạch của ống tủy sau khi loại bỏ gutta-percha không được cải thiện bằng cách sử dụng kính hiển vi; tuy nhiên, bằng cách sử dụng các trâm nhỏ gấp khúc, bác sĩ lâm sàng nên thăm dò thành ống tủy để tìm những điểm bất thường có thể chứa những tàn tích cuối cùng của gutta-percha. Những bất thường này thường có thể cảm nhận được hơn là nhìn thấy và nên được làm sạch bằng phương pháp này. Cần lưu ý rằng có tồn tại một chất trám bít nội nha nền ionomer thủy tinh (Ketac-Endo, ESPE, Seefeld, Đức) được sử dụng kết hợp với gutta -percha. Sealer này hầu như không hòa tan trong cả chloroform và halothane, và phải được loại bỏ bằng cách loại bỏ gutta-percha và sau đó sử dụng sóng siêu âm để làm sạch thành ống tủy. Độ sạch của ống tủy có thể gần bằng với các trường hợp điều trị lại gutta-percha khác, nhưng rất khó và tốn thời gian để đạt được kết quả này. Gần đây, sealer ceramic sinh học như EndoSequence BC Sealer (Brasseler, Savannah, GA) đã được giới thiệu. Những vật liệu này trở nên cứng khi đông kết và cũng có khả năng chống lại sự hòa tan và loại bỏ khỏi hệ thống ống tủy.
Có thể thử loại bỏ gutta-percha quá chóp bằng cách chèn một trâm Hedstrom mới vào phần quá chóp bằng cách xoay nhẹ theo chiều kim đồng hồ đến độ sâu từ 0,5 đến 1,0 mm bên ngoài chỗ thắt chóp. Sau đó, trâm được rút ra từ từ và chắc chắn mà không xoay, loại bỏ vật liệu quá chóp (Hình 10.34). Kỹ thuật này thường xuyên hiệu quả, nhưng phải cẩn thận để không ép dụng cụ hoặc nếu không thì gutta-percha sẽ tiếp tục đùn ra hoặc gãy trâm. Không nên làm mềm vật liệu quá chóp bằng dung môi vì có thể làm giảm khả năng trâm Hedstrom gá vào cone.
3. Dụng cụ NiTi chạy máy
Các hệ thống NiTi máy đã được ủng hộ để loại bỏ gutta-percha do hiệu quả được cải thiện so với các dụng cụ cầm tay. Tuy nhiên, một đánh giá có hệ thống đã kết luận rằng việc điều trị lại bằng cách sử dụng trâm tay là kỹ thuật duy nhất không liên quan đến sai sót do điều trị. Một số nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã báo cáo tình trạng gãy dụng cụ trong quá trình điều trị lại trong các ống tủy cong với hệ thống NiTi. Ngoài ra, một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ gãy của dụng cụ K3 (Sybron Endo, Orange, CA, USA) cao hơn đáng kể trong quá trình điều trị lại (2,96%) so với điều trị tủy ban đầu (0,74%). Ngược lại, tỷ lệ gãy quan sát được trên tổng số 1696 dụng cụ Reciproc (VDW) sau khi sử dụng lâm sàng được báo cáo là không khác biệt đáng kể giữa các trường hợp điều trị ban đầu và điều trị lại. Năm dụng cụ R25 bị gãy trong quá trình điều trị ban đầu (0,29%) và ba trâm R25 bị gãy trong quá trình điều trị lại (0,18%). Nói chung, gãy dụng cụ xảy ra do sử dụng sai hoặc trong trường hợp ống tủy cong chủ yếu ở vùng chóp của hệ thống ống tủy. Tuy nhiên, tỷ lệ gãy cũng có thể do một số yếu tố khác như loại răng, kỹ năng của bác sĩ, sử dụng kéo dài và sử dụng lại.
3.1 Hệ thống điều trị lại
Một số nhà sản xuất đã phát triển các hệ thống NiTi quay được thiết kế đặc biệt để loại bỏ vật liệu trám bít ống tủy. Ngoài ra, các hệ thống điều trị lại bao gồm cả trâm quay bằng thép không gỉ và NiTi đều có sẵn để kết hợp lợi thế của việc sử dụng trâm cứng để đi vào lúc ban đầu, loại bỏ gutta-percha khỏi phần ba cổ và dụng cụ linh hoạt để hoạt động bên dưới vùng cong của ống tủy.
3.2 Hệ thống NiTi quay
ProTaper Universal Retreatment
Hệ thống ProTaper Universal Retreatment (Dentsply Sirona) được phát triển để đạt được chiều dài làm việc trong quá trình điều trị lại; tuy nhiên, nhà sản xuất khuyến nghị loại bỏ vật liệu thừa bằng các dụng cụ bổ sung và mở rộng chóp răng hơn nữa. Những dụng cụ này có mặt cắt ngang hình tam giác lồi tương tự như trâm định hình và hoàn thiện ProTaper Universal. Trâm D1 (kích thước 30, độ thuôn .09) có đầu làm việc cắt tạo điều kiện cho đưa vào ban đầu và loại bỏ gutta-percha khỏi phần ba cổ (Hình 20.54).
Trâm D2 (kích thước 25, độ thuôn 0,08) và D3 (kích thước 20, độ thuôn 0,07) có các đầu không cắt và được sử dụng để loại bỏ vật liệu trám từ phần giữa và phần ba chóp ống tủy.
Mtwo Retreatment System
Hệ thống Mtwo Re Treatment (VDW) bao gồm hai dụng cụ (kích thước 15 và 25, độ thuôn 0,05) với các đầu cắt và mặt cắt ngang hình chữ S để loại bỏ gutta-percha hiệu quả.
D-RaCe Retreatment System
Các trâm D-RaCe Re Treatment (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Thụy Sĩ) được thiết kế với các cạnh cắt xen kẽ cũng như mặt cắt ngang hình tam giác. Trâm DR1 (kích thước 30, độ thuôn .10) có đầu làm việc cắt để thâm nhập ban đầu và loại bỏ gutta-percha khỏi phần cổ và phần thẳng của ống tủy. Trâm DR2 (kích thước 25, độ thuôn .04) với đầu không hoạt động được sử dụng để đạt được độ dài làm việc. Sau khi loại bỏ phần lớn vật liệu trám và đạt đến chiều dài làm việc, cần phải sửa soạn thêm bằng trâm NiTi thông thường để đạt được kích thước chóp yêu cầu. Vì các hệ thống điều trị lại được thiết kế đặc biệt này chỉ nhằm thâm nhập và loại bỏ gutta-percha chứ không phải để sửa soạn ống tuỷ, nên cần có các dụng cụ NiTi bổ sung để cho phép sửa soạn đủ đường kính chóp và độ thuôn để tạo điều kiện khử trùng hiệu quả hơn.
3.3. Kết hợp thép không gỉ và NiTi
Mani NRT-GPR System
Hệ thống loại bỏ Mani NRT-GPR (Mani Inc, Tokyo, Nhật Bản) bao gồm bốn dụng cụ có mặt cắt ngang hình giọt nước. Các trâm 1S (cỡ 70, độ côn 0,04) và 2S (cỡ 50, độ côn 0,04) được sản xuất từ thép không gỉ để loại bỏ vật liệu trám khỏi 1/3 cổ, tiếp theo là hai dụng cụ NiTi (3 N, cỡ 40, độ côn 0,04) và 4 N, cỡ 30, độ côn 0,04) để vào 1/3 giữa và 1/3 chóp.
R-Endo System
Hệ thống R-Endo Re Treatment (Micro-Mega, Besançon, Pháp) bao gồm một trâm cầm tay bằng thép không gỉ (Rm, cỡ 25, độ côn .04) để tạo đường dẫn, do đó cho phép định tâm và căn chỉnh bốn dụng cụ NiTi có tiết diện hình tam giác và đầu không hoạt động sau đó. Re-instrument (cỡ 25, đầu thuôn .12) được sử dụng để loại bỏ phần tam giác ngà và làm loe vài mm đầu tiên của ống tủy. Ba trâm sau được dùng để điều chỉnh lại phần thân răng (R1, cỡ 25, độ thuôn .08), giữa (R2, cỡ 25, độ thuôn .06) và phần ba ống tủy ở chóp (R3, cỡ 25, độ thuôn .04). Trâm Rs tùy chọn (kích thước 30, độ thuôn .04) có thể được sử dụng để tăng kích thước sửa soạn chóp.
3.4. NiTi Reciprocating Systems
Reciproc System
Mặc dù hệ thống Reciproc (VDW) ban đầu được phát triển để sửa soạn ống tủy, nhưng nhà sản xuất đã khuyến nghị những dụng cụ này để điều trị lại. Reciproc là một hệ thống trâm đơn có mặt cắt ngang hình chữ S. Thông thường, trâm R25 (kích thước 25 với độ thuôn 0,08 trên milimét chóp đầu tiên) được sử dụng để loại bỏ vật liệu trám và đã chứng minh kết quả khả quan trong nghiên cứu trong phòng thí nghiệm cũng như trong một nghiên cứu lâm sàng.
Khả năng điều trị lại của Reciproc so với các dụng cụ Reciproc Blue được xử lý nhiệt đã được nghiên cứu với các kết quả trái ngược nhau. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo hiệu quả tương tự của cả hai hệ thống trong quy trình loại bỏ vật liệu. Hoạt động cắt hiệu quả của các dụng cụ này liên quan đến thiết kế mặt cắt ngang hình chữ S với hai cạnh cắt sắc bén.
WaveOne System
Hệ thống WaveOne (Dentsply Sirona) cũng là một hệ thống trâm đơn để tạo hình ống tủy trong quá trình điều trị ban đầu. Tất cả các trâm đều có mặt cắt ngang hình tam giác lồi đã sửa đổi ở đầu và mặt cắt ngang hình tam giác lồi ở cổ. Để điều trị lại, trâm chính WaveOne (kích thước 25 với độ thuôn 0,08 trên milimét chóp đầu tiên) đã được chứng minh là có hiệu quả trong nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã báo cáo hiệu quả kém hơn trong quá trình loại bỏ gutta-percha và sealer cũng như nhiều dụng cụ bị gãy hơn khi so sánh các trâm WaveOne với một hệ thống NiTi được thiết kế đặc biệt. Chỉ có một nghiên cứu đánh giá khả năng của trâm WaveOne Gold được xử lý nhiệt (kích thước 25 với độ thuôn 0,07 trên những milimét chóp đầu tiên) được đặc trưng bởi mặt cắt ngang hình bình hành lệch tâm và cho thấy dụng cụ này an toàn cho các quy trình điều trị lại.
Trong một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm sử dụng chụp cắt lớp vi tính để đánh giá vật liệu trám còn sót lại, các nhà nghiên cứu đã kết luận rằng không có dụng cụ nào có thể loại bỏ hoàn toàn gutta-percha và chất trám bít khỏi ống tủy với tỷ lệ phần trăm trung bình của chất còn sót lại dưới 10% (Hình 20.55). Cả hệ thống NiTi điều trị lại cũng như trâm quay hoặc trâm reciproc thông thường đều không liên quan đến bất kỳ lợi thế nào trong việc loại bỏ vật liệu trám.
Ngược lại, kích thước sửa soạn chóp lớn hơn và kỹ thuật lai có liên quan đến ít vật liệu trám còn lại hơn. Mở rộng ống tủy lên hai kích cỡ lớn hơn so với sửa soạn ban đầu dẫn đến tăng gấp 10 đến 20 lần trong việc loại bỏ vật liệu trám. Tuy nhiên, phải tránh loại bỏ quá nhiều ngà răng và sửa soạn quá mức vùng cổ răng (Hình 20.56, 20.57) để giảm sự yếu đi của chân răng và nguy cơ gãy dọc chân răng.
3.5. Tổng quan về loại bỏ GP bằng trâm máy
Sử dụng hệ thống quay để loại bỏ gutta-percha trong ống tủy đã được ủng hộ do hiệu quả trong việc loại bỏ gutta-percha khỏi ống tủy đã điều trị. Điều này nói chung đã được chứng minh. Có một số loại hệ thống quay cơ học có sẵn để loại bỏ gutta-percha, bao gồm các hệ thống trâm quay chẳng hạn như ProFile (Dentsply, York, PA) (Hình 10.35); một hệ thống kéo đẩy cơ học, quay một phần tư, Canal Finder (Endo Technique Co., Tustin, CA); và các dụng cụ loại bỏ gutta-percha chuyên dụng, chẳng hạn như GPX (Brasseler, Savannah, GA), trâm điều trị lại ProTaper Universal (Dentsply, York, PA) (Hình 10.36) và Mtwo R (Thụy Điển và Martina, Padua, Ý ). Các dụng cụ chạy máy này sẽ cắt gutta-percha và sealer một cách cơ học trong khi nhiệt dẻo hóa khối trám bít thông qua nhiệt ma sát để hỗ trợ loại bỏ. Một cuộc khảo sát gần đây của các nha sĩ Úc cho thấy 54% số người được hỏi thực hiện điều trị nội nha đã sử dụng dụng cụ quay để loại bỏ gutta-percha, luôn luôn (15%) hoặc đôi khi (39%) với khả năng loại bỏ gutta-percha bằng máy quay tăng lên nếu bác sĩ lâm sàng có nhiều kinh nghiệm hơn. Các nghiên cứu trong ống nghiệm nói chung cho thấy các hệ thống này hiệu quả ở chỗ chúng thường cần ít thời gian hơn để loại bỏ phần lớn vật liệu trám gutta-percha so với loại bỏ bằng tay, mặc dù trong hai nghiên cứu, chúng loại bỏ phần trám bít chậm hơn so với trâm tay. Các đánh giá về độ sạch của ống tủy và các mảnh vụn quá chóp thường chỉ ra rằng không có sự khác biệt tổng thể nào giữa việc loại bỏ gutta-percha bằng tay và cơ học. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu sử dụng dụng cụ Quantec SC (Tycom, Irvine, CA), người ta thấy rằng trâm tay và dung môi làm sạch ống tủy hiệu quả hơn. Phát hiện này gần đây đã được lặp lại bằng cách sử dụng trâm ProTaper, nhưng trong một nghiên cứu khác trong cùng tạp chí, trâm ProTaper được phát hiện là để lại ống tuỷ sạch hơn so với trâm tay. Rõ ràng, đây là một lĩnh vực cần nghiên cứu thêm. Khuyến cáo rằng sau khi loại bỏ gutta-percha bằng trâm quay, cần có dụng cụ cầm tay để loại bỏ hoàn toàn các vật liệu còn sót lại khỏi ống tủy. Trong một số nghiên cứu về việc loại bỏ guttapercha cơ học, đã xảy ra hiện tượng gãy dụng cụ hoặc chân răng. Tuy nhiên, kết quả này được báo cáo là xảy ra ít thường xuyên hơn khi tốc độ quay của dụng cụ tăng từ 350 lên 1500 vòng/phút và một nghiên cứu cho thấy không có sự gãy hoặc các khiếm khuyết ống tủy khác khi sử dụng trâm điều trị lại chuyên dụng, dụng cụ ProTaper Universal và Mtwo R. Các trâm chuyên dụng có các đầu cắt ở cuối để tăng cường khả năng thâm nhập và loại bỏ chất trám bít chân răng, do đó làm tăng hiệu quả của chúng (xem Hình 10.36, B). Điều này, kết hợp với thiết kế ống sáo và các kỹ thuật được ủng hộ, có thể là lý do làm giảm nguy cơ gãy. Trong một nghiên cứu hồi cứu gần đây hơn, người ta thấy rằng tỷ lệ gãy dụng cụ trong quá trình điều trị lại lớn hơn đáng kể so với điều trị nội nha mới. Mặc dù các hệ thống loại bỏ guttapercha cơ học có thể mang lại hiệu quả nâng cao, nhưng nguy cơ gãy dụng cụ tăng lên, khiến việc điều trị lại trở nên phức tạp hơn, có thể lớn hơn lợi ích này. Các trâm điều trị lại chuyên dụng có thể làm giảm rủi ro này.
Các dụng cụ chạy máy cũng có thể giúp loại bỏ các vật liệu trám bít còn sót lại sau khi phần lớn gutta-percha đã được loại bỏ. Một công cụ mới, Self-Adjusting Files (SAF) (ReDent, Ra’anana, Israel), đã được khuyên dùng để loại bỏ cặn trám bít còn sót lại sau khi loại bỏ G. Khi các trâm Self-Adjusting được sử dụng sau các trâm điều trị lại quay, lượng cặn trong ống tủy giảm lần lượt là 66%, 68% và 81% ở 1/3 thân răng, chóp và giữa của ống tủy khi so sánh với việc sử dụng trâm điều trị lại ProTaper Universal một mình. Một nghiên cứu khác đã so sánh việc sử dụng các trâm Điều trị lại ProTaper, sau đó là các dụng cụ F1 và F2 ProTaper với việc sử dụng trâm #25.06, sau đó là Trâm SelfAdjusting, về hiệu quả của chúng trong việc loại bỏ các chất trám bít gutta-percha. Với việc sử dụng micro-CT có độ phân giải cao và ngưỡng được chọn là còn lại dưới 0,5% là làm sạch hiệu quả, nhóm ProTaper không có trường hợp nào đáp ứng ngưỡng này trong khi 57% trường hợp trong nhóm ProFile/SAF đáp ứng ngưỡng. Thật không may, trong cả hai nghiên cứu đã đề cập trước đó, không có phương pháp điều trị nào làm cho tất cả các ống tủy được điều trị hoàn toàn không còn cặn trám bít chân răng. Trâm SAF được coi là trâm phù hợp với ống tủy và gần đây đã có những bổ sung mới cho nhóm này, chẳng hạn như trâm TruShape (Dentsply, York, PA) và hệ thống Trâm XP (Brasseler, Savannah, GA). Những trâm mới hơn này có nhiều đoạn cong dọc theo chiều dài dụng cụ để tăng lượng tiếp xúc giữa dụng cụ và thành ống tủy có đường viền không đều (chẳng hạn như ống tủy hình bầu dục) (Hình 10.37 ). Các nghiên cứu cho đến nay cho thấy rằng các dụng cụ này có thể giảm lượng vật liệu trám bít chân răng ở mức độ lớn hơn so với các trâm điều có lõi hình trụ truyền thống, nhưng chúng vẫn không làm cho các ống tủy hoàn toàn không còn vật liệu trám sót lại.
4. Dụng cụ và kỹ thuật bổ sung
Trong các ống tủy có giải phẫu phức tạp như cong, có eo thắt và mặt cắt ngang không đều, nên sử dụng thêm các dụng cụ, kỹ thuật và phương pháp đặc biệt để tăng cường loại bỏ vật liệu trám hiện có nhằm khử trùng. Do đó, các dụng cụ có thiết kế sáng tạo được ủng hộ để cải thiện khả năng thích ứng với các bất thường về mặt giải phẫu. Ví dụ, việc sử dụng bổ sung SAF (ReDentNOVA) hoặc XP-endo Finisher (FKG Dentaire) đã được báo cáo là tăng cường đáng kể việc loại bỏ vật liệu trám còn sót lại trong các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Sau khi loại bỏ phần lớn gutta-percha, SAF thích ứng với mặt cắt ngang không đều của ống tủy và tạo ra hiệu ứng cọ rửa trên thành ống tủy. Ngay cả trong các ống tủy hình bầu dục, việc sử dụng bổ sung SAF với việc bơm rưae đồng thời đã được báo cáo để tăng cường loại bỏ các chất trám còn sót lại sau các quy trình điều trị lại thông thường, do đó cải thiện độ sạch của ống tủy và cho phép bơm rửa hiệu quả hơn. Ngoài ra, việc sử dụng kết hợp XP-Endo Finisher đã cho thấy làm tăng khả năng loại bỏ vật liệu trám. Do thiết kế hình chiếc thìa, các chuyển động xoắn ốc của XP‐Endo Finisher tạo ra sự hỗn loạn bên trong chất bơm rửa đồng thời di chuyển chất trám còn sót lại từ thành ống tủy (Hình 20.58–20.60).
Là một biến thể của XP‐Endo Finisher, XP-Endo Finisher R (FKG Dentaire) có đường kính lõi cỡ 30 và được dành riêng cho việc điều trị lại. Người ta đã chứng minh rằng cả hai dụng cụ XP-Endo đều có hiệu quả như nhau trong việc loại bỏ gutta-percha còn sót lại khỏi các ống tủy hình bầu dục thẳng. Tuy nhiên, không có nghiên cứu kết quả lâm sàng nào được báo cáo khi các công cụ hỗ trợ này được sử dụng và việc sử dụng chúng vẫn là vấn đề lựa chọn của bác sĩ.
Phần còn lại của gutta-percha nhỏ gắn trên thành ống tủy hoặc nằm trong các eo thắt có thể được đánh bật và loại bỏ bằng các đầu siêu âm được thiết kế đặc biệt, ví dụ: REDO (VDW) hoặc ProUltra (Dentsply Sirona). Rung động siêu âm tạo ra nhiệt ma sát dẫn đến làm mềm và dịch chuyển gutta-percha. Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật nha khoa kết hợp với đầu siêu âm trơn bằng thép không gỉ đã được báo cáo là cải thiện độ chính xác khi loại bỏ vật liệu trám mà không gây tổn thương ngà ống tủy.
Việc sử dụng tia laser Nd:YAG để loại bỏ gutta-percha khỏi răng đã trám bít đã được nghiên cứu trong ống nghiệm. Thời gian cần thiết để loại bỏ gutta-percha nằm trong phạm vi của các nghiên cứu khác mà loại bỏ gutta-percha bằng cơ học, và việc bổ sung dung môi không cải thiện hiệu suất của laser. Như trong hầu hết các nghiên cứu khác, gutta-percha, với số lượng khác nhau, được để lại trong ống tủy sau khi loại bỏ bằng laser. Tuy nhiên, nhiệt độ bề mặt chân răng đã tăng lên và nếu không có nghiên cứu sâu hơn để chứng minh tính an toàn và hiệu quả, thì việc loại bỏ gutta-percha bằng laser không thể được khuyến nghị vào thời điểm này.
Resilon (Resilon Research, LLC) (Hình 10.38) là một polyme polyester nhiệt dẻo được liên kết vào khoang ống tủy bằng hệ thống liên kết nhựa không chất độn (Epiphany, Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT). Nó cũng được bán trên thị trường với tên RealSeal (Sybron Endodontics, Orange County, CA). Nó được ủng hộ như một vật liệu trám bít ống tủy để thay thế guttapercha và sealer truyền thống do khả năng bịt kín rõ ràng, tăng cường khả năng chống gãy của chân răng do liên kết bên trong. Các hệ thống trám bít bằng nhựa đã được ủng hộ trong quá khứ; tuy nhiên, việc không thể điều trị lại ống tuỷ chứa đầy vật liệu trám bít này đã ngăn cản việc sử dụng rộng rãi của nó. Bản thân polyme Resilon được nhà sản xuất báo cáo là hòa tan trong cloroform và có thể bị loại bỏ bằng nhiệt, giống như gutta-percha. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng polyme polycaprolactone của Resilon được loại bỏ dễ dàng và để lại thành ống tủy sạch hơn so với việc loại bỏ gutta-percha và sealer AH+, mặc dù phát hiện này vẫn còn gây tranh cãi. Hassanloo và cộng sự thấy rằng có ít cặn bám trên thành khi loại bỏ guttapercha/AH+ nếu vật liệu được đông kết trong thời gian dài hơn. Phát hiện này đã được chứng thực và chỉ ra rằng có thể có một tác động tạm thời, dẫn đến sai lệch về phương pháp luận trong các nghiên cứu này. Cũng có thể có vấn đề với việc loại bỏ sealer nhựa Epiphany, đặc biệt là khi các sealer đã được chứng minh là thâm nhập sâu vào các ống ngà và có lẽ cũng vào các nhánh giải phẫu của ống tủy. Sau khi lõi Resilon đã được loại bỏ bằng cách sử dụng nhiệt và chloroform, các tác giả sẽ khuyến nghị sử dụng dung môi nhựa như Endosolv-R (Septodont, Paris, FR) (Hình 10.39) để cố gắng loại bỏ sealer nhựa trước khi đo chiều dài. Thật không may, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng vật liệu Resilon không ổn định và bị phân hủy bên trong răng theo thời gian, có lẽ là do sự phân hủy của enzym. Các tác giả đã điều trị lại các trường hợp bịt kín bằng Resilon và đã tìm thấy các vật liệu bị đổi màu, mềm, dễ bị loại bỏ trong ống tủy. Mặc dù điều này có thể làm cho việc điều trị lại dễ dàng hơn, nhưng nó cũng có vẻ ảnh hưởng tiêu cực đến sự thành công lâu dài của răng được trám bít bằng vật liệu này và nó đã bị rút khỏi thị trường vào năm 2014. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng nên biết về nó vì giống như bất kỳ kỹ thuật trám bít nào khác, thỉnh thoảng sẽ cần phải điều trị lại những trường hợp này.
5. Hướng dẫn của Zvi Metzger và Ariel Ben-Amar
Mười tám trường hợp thất bại với guttapercha quá chóp đã được điều trị. Đầu tiên, vật liệu phục hồi và sealer được lấy ra khỏi buồng tủy và phần trám bít cổ chân răng được lấy ra bằng mũi khoan tròn #3-4 với độ sâu từ 2 đến 3 mm. Không gian này được lấp đầy bằng xylene (Hình 1A) và trâm số 20 hoạt động trong gutta-percha bằng cách sử dụng chuyển động xoay qua lại với áp lực nhẹ về phía chóp (Hình IB). Trâm này được rút ra và đâm lại vào gutta-percha, do đó tạo thành một kênh được làm ướt bằng xylene trong gutta-percha. Mục đích là làm mềm gutta-percha trong vòng 3 đến 4 mm tính từ chóp. Vị trí này đã được xác nhận bằng chụp X quang. Trong bước này, guttapercha không bị lấy ra và cẩn thận để tránh buộc trâm phải gá vào gutta-percha. Xylene được hút và buồng tủy ngập trong dung dịch natri hypochlorite 3,5 % (Hình 1C), dung dịch này đã biến đổi gutta-percha đã hòa tan thành vật liệu dạng hạt không dính vào dụng cụ. Một trâm Hedstrom mới (#30-35) được đưa liên tục theo chiều kim đồng hồ từ 2 đến 3 mm vào guttapercha đã được làm mềm và kéo ra. Gutta-percha đã được loại bỏ thành từng mảnh theo chiều dài được làm mềm. Vật liệu còn lại trên thành ống tủy được loại bỏ bằng trâm Hedstrom (Hình 1 D). Chụp X quang được thực hiện để xác minh việc hoàn thành thành công bước ban đầu này (Hình 2A). Một trâm Hedstrom mới, chưa được sử dụng (#30 hoặc 35) được sử dụng để loại bỏ đoạn gutta-percha còn lại. Dụng cụ được đưa vào mảnh gutta-percha theo chuyển động quay theo chiều kim đồng hồ cách lỗ chóp 0,5 đến 1,0 mm (Hình 2 B). Trâm được rút ra từ từ và chắc chắn mà không có chuyển động quay (Hình 2C). Nếu trâm bị mất độ bám, quy trình được lặp lại bằng trâm Hedstrom có kích thước lớn hơn. Dụng cụ không được phép chạm vào thành ngà trong quá trình lấy ra và chuyển động là giữa gutta-percha và thành ống tủy, không phải giữa dụng cụ và gutta-percha.
Nguồn:
- Berman, L. H., Hargreaves, K. M., Rotstein, I., & Cohen, S. (2021). Cohen’s pathways of the pulp. Elsevier.
- Metzger, Z., & Ben-Amar, A. (1995). Removal of overextended gutta-percha root canal fillings in endodontic failure cases. Journal of Endodontics, 21(5), 287–288. https://doi.org/10.1016/s0099-2399(06)81001-0
- Ahmed, H. M. A., & Dummer, P. M. H. (2022). Endodontic advances and evidence-based clinical guidelines. Wiley-Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/