Chuyên ngành phẫu thuật miệng và hàm mặt đang ngày càng mở rộng phạm vi hoạt động; tuy nhiên, khía cạnh quan trọng nhất vẫn là phẫu thuật trên răng và xương ổ. Rối loạn thần kinh sau phẫu thuật là một mối quan tâm đối với bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật. Bài viết này tập trung vào việc xác định các cơ chế gây tổn thương dây thần kinh sinh ba và mức độ phổ biến của chúng, đánh giá trước phẫu thuật thích hợp, các chiến lược để giảm thiểu rủi ro, xác định tổn thương, bao gồm kiểm tra cảm giác, chỉ định phẫu thuật vi phẫu và thảo luận về các lựa chọn chăm sóc, điều trị.
Các thủ thuật gây tổn thương dây thần kinh sinh ba bao gồm điều trị nội nha phẫu thuật, loại bỏ răng ngầm, gây tê vùng, đặt implant, ghép xương và điều trị bệnh lý răng miệng và hàm mặt. Libersa và cộng sự đã xem xét các yêu cầu bảo hiểm từ năm 1988 đến 1997 tại Pháp. Họ đã nhóm các bệnh nhân chấn thương dây thần kinh thành bốn nhóm: (1) thủ thuật phẫu thuật (nhổ răng ngoại trừ nhổ răng khôn, u nang và gây tê dây thần kinh), (2) nhổ răng khôn, (3) điều trị nội nha và (4) đặt implant . Người ta xác định rằng nhổ bỏ răng cối lớn thứ ba có tỷ lệ chấn thương cao nhất (40,8%), tiếp theo là điều trị nội nha (35,3%), các thủ thuật phẫu thuật khác (20,7%) và đặt implant (3,2%). Điều này phù hợp với thực hành lâm sàng, trong đó nhổ răng cối lớn thứ ba là quy trình phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất ở hầu hết các phòng khám.
Vào năm 2011, Renton và Yilmaz đã công bố nghiên cứu mô tả nguyên nhân của 93 chấn thương dây thần kinh lưỡi và 90 chấn thương dây thần kinh xương ổ răng dưới và báo cáo những phát hiện tương tự. Liên quan đến tổn thương dây thần kinh xương ổ răng dưới (IAN), phẫu thuật răng cối lớn thứ ba là phổ biến nhất (60%), tiếp theo là tiêm thuốc tê (19%), cấy ghép implant (18%) và phẫu thuật nội nha (18%). Tỷ lệ chấn thương liên quan đến implant ngày càng cao hơn có thể liên quan đến tỷ lệ đặt implant ngày càng tăng bởi những bác sĩ không chuyên về phẫu thuật. Họ cũng xem xét tổn thương dây thần kinh lưỡi và nhận thấy 73% là do nhổ răng cối lớn thứ ba và 17% là do gây tê vùng.
1. Đánh giá trước phẫu thuật
Như với bất kỳ quy trình phẫu thuật nào, việc đánh giá bệnh nhân bắt đầu bằng việc xem xét than phiền chính, tiền sử bệnh và khám lâm sàng. Chúng nên được kết hợp với các chẩn đoán hình ảnh thích hợp. Việc lựa chọn bệnh nhân, các quy trình được chỉ định, rủi ro và lợi ích có thể được thảo luận với bệnh nhân bằng cách sử dụng Các thông số chăm sóc của Hiệp hội các bác sĩ phẫu thuật răng miệng và hàm mặt Hoa Kỳ. Các tài liệu hiện tại chỉ ra rằng loại bỏ răng cối lớn thứ ba có nguy cơ tổn thương cao nhất đối với dây thần kinh xương ổ răng dưới hoặc dây thần kinh lưỡi, xảy ra ở 0,4% đến 22% trường hợp. Bệnh nhân trên 35 tuổi có nguy cơ chấn thương IAN cao hơn có lẽ là do xương vỏ dày hơn, cấu trúc chân răng phát triển đầy đủ, tình trạng bệnh lý kèm theo và khả năng lành thương giảm. Loại tác động và kinh nghiệm của bác sĩ tương quan với việc tăng nguy cơ chấn thương thần kinh, cụ thể là độ sâu và góc của tác động. Càng nhiều thao tác lên mô và/hoặc loại bỏ xương càng tăng nguy cơ chấn thương.
Ví dụ, có nguy cơ chấn thương cao hơn ở những răng bị mọc kẹt theo chiều ngang khi so sánh với những răng bị mọc lệch gần, thẳng hoặc lệch xa. Răng cối lớn thứ ba được nhổ trong phòng phẫu thuật dưới gây mê toàn thân cũng đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ chấn thương, có lẽ là do lực tăng lên và là những ca khó. Các tác giả cũng đã đưa ra giả thuyết rằng gây tê vùng cho bệnh nhân được gây mê toàn thân có khả năng làm tăng tỷ lệ chấn thương dây thần kinh vì bệnh nhân không thể phản ứng với các mũi tiêm. Vì lý do này, các tác giả không gây tê chặn thần kinh cho bệnh nhân dưới gây mê toàn thân, mà sử dụng các kỹ thuật tiêm ngấm tại chỗ.
Chụp X quang toàn cảnh nên được coi là một tiêu chuẩn đánh giá trước phẫu thuật của bệnh nhân có răng khôn mọc kẹt. Năm 1990, Rood và Shehab đã xuất bản bài báo mang tính bước ngoặt về mối tương quan giữa hình ảnh chụp X quang toàn cảnh với tổn thương IAN tiềm ẩn. Họ đã mô tả ba yếu tố được coi là chỉ ra khả năng cao gây tổn thương IAN. Những phát hiện chụp X quang này bao gồm bóng thấu quang của ống IAN ngang qua chân răng, ống thần kinh bị lệch/đổi hướng và sự gián đoạn của đường trắng phân định ranh giới trên và dưới của ống thần kinh IAN. Hai trong số các dấu hiệu này xuất hiện trong phim toàn cảnh được mô tả trong Hình 1. Các dấu hiệu được coi là quan trọng về mặt lâm sàng là chân răng cối lớn thứ ba bị lệch do ống thần kinh và hẹp chân răng cối lớn thứ ba. Nhiều nghiên cứu đã xác nhận đây là những chỉ số đáng tin cậy về sự liên quan của IAN với chân răng và hầu hết các bác sĩ vẫn sử dụng các tiêu chí này để đánh giá bệnh nhân trước tiểu phẫu thuật.
Với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT), nhiều trường hợp cần sử dụng phương thức hình ảnh này trong đánh giá rủi ro. Chụp CBCT không được ủng hộ cho việc đánh giá thường quy vì chi phí và phơi nhiễm phóng xạ; tuy nhiên, nó vẫn là một phương thức bổ sung hữu ích ở những bệnh nhân đã được xác định trên phim chụp toàn cảnh là có nguy cơ cao bị tổn thương ống IAN. Hầu hết các nghiên cứu được báo cáo tập trung vào những bệnh nhân được xác định là có nguy cơ cao theo tiêu chí của Rood.
Được biết, việc lộ hoặc tiếp xúc của chân răng với IAN làm tăng khả năng tổn thương dây thần kinh từ 20% đến 30%. Các nhà nghiên cứu đã tập trung vào việc đánh giá sự mất lớp vỏ của ống thần kinh IAN ở chân răng cối lớn thứ ba như một yếu tố nguy cơ. Nakamori và các đồng nghiệp đã phát hiện ra rằng khi có các tiêu chí của Rood, có hơn 50% khả năng kênh IAN bị mất lớp vỏ. Tuy nhiên, họ đã cảnh báo rằng những răng có răng và IAN được coi là chồng lên nhau và không đáp ứng các tiêu chí của Rood vẫn có 32% xác suất biểu hiện sự mất lớp vỏ của ống thần kinh. Guerrero và các đồng nghiệp chỉ kiểm tra nhóm này và xác định rằng CBCT chính xác hơn chụp X quang toàn cảnh; tuy nhiên, về mặt lâm sàng, điều này không dẫn đến sự khác biệt về kết quả nhận cảm thần kinh đối với bệnh nhân. Selvi và các đồng nghiệp gần đây đã kiểm tra nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và phát hiện ra rằng, sự sẫm màu của chân răng có tương quan với thủng vỏ ống thần kinh trên CBCT. Hơn nữa, sự mất lớp vỏ của ống thần kinh lớn hơn 3 mm có liên quan đến tăng nguy cơ chấn thương tại thời điểm phẫu thuật. Hình 2 trình bày hình ảnh CT sagittal và coronal của cùng một bệnh nhân được trình bày trong Hình 1 đã được chọn để chụp ảnh thêm dựa trên tiêu chí của Rood.
Những người ủng hộ hình ảnh bổ sung, chẳng hạn như CBCT hoặc quét CT truyền thống, tuyên bố rằng hình ảnh bổ sung cho phép lập kế hoạch phẫu thuật và do đó tránh được tổn thương cho dây thần kinh. Điều này được Umar và các đồng nghiệp nhấn mạnh, trong đó 200 răng thể hiện sự tiếp xúc với IAN đã được nhổ với tỷ lệ tê tạm thời là 12% và không có khiếm khuyết vĩnh viễn. Những người phản đối đã lập luận rằng không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào chứng minh lợi ích thực tế của hình ảnh bổ sung. Trước những tranh cãi hiện nay về vai trò của hình ảnh bổ sung, Các thông số chăm sóc của Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật miệng và hàm mặt gần đây nhất của Hoa Kỳ tuyên bố “Các chỉ định chụp CBCT cho phẫu thuật răng cối lớn thứ ba thông thường nên được ghi lại và tuân theo các nguyên tắc của ALARA (thấp nhất có thể đạt được một cách hợp lý),” về cơ bản là để bác sĩ phẫu thuật quyết định.
Tổn thương dây thần kinh lưỡi trong quá trình nhổ bỏ răng cối lớn thứ ba xảy ra với tỷ lệ tương tự từ 0,4% đến 22% trường hợp. Các nghiên cứu MRI đã làm sáng tỏ vị trí trước khi phẫu thuật của dây thần kinh bằng hoặc cao hơn chiều cao của mào xương mặt trong ở 10% bệnh nhân và tiếp xúc với tấm lưỡi ở 25% trường hợp ở vùng răng cối lớn thứ ba. Hình 3 minh họa một ví dụ trong đó dây thần kinh lưỡi nằm cao bị tổn thương trong quá trình nhổ răng 48 và sau đó được tái tạo lại. Các yếu tố giải phẫu, chẳng hạn như răng nghiêng phía lưỡi và yêu cầu cắt dọc, làm tăng nguy cơ chấn thương dây thần kinh lưỡi. Siêu âm gần đây cũng được mô tả như một phương thức hình ảnh thay thế để đánh giá đường đi của dây thần kinh lưỡi ở vùng này. Benninger và các đồng nghiệp sử dụng xác đã mô tả đường đi của dây thần kinh đi về phía trước trung bình 13,2 mm từ mặt trong xa của răng cối lớn thứ ba trước khi nó hướng sang dưới và vào trong để chi phối lưỡi trong các nghiên cứu siêu âm. Ngoài ra, họ cũng báo cáo trung bình dây thần kinh lưỡi thấp hơn 7,3 mm so với mào xương ổ răng, vẫn tương tự giữa bệnh nhân có răng và bệnh nhân mất răng.
Đường đi ra phía trước dài 13,2 mm này dọc theo tấm xương mặt lưỡi làm nó tiếp xúc mật thiết với vị trí răng cối lớn thứ hai và tiềm ẩn gây tổn thương trong quá trình phẫu thuật răng cối lớn thứ ba. Đánh giá trước phẫu thuật cho bệnh nhân implant cũng bắt đầu bằng việc kiểm tra kỹ lưỡng. Sự sẵn có của xương và các khiếm khuyết của xương có thể được đánh giá thông qua sờ nắn hai bên. Nếu gặp phải một gờ xương mỏng và chiều cao xương được loại bỏ để đặt implant, sự thay đổi theo chiều dọc này cần được tính vào chiều cao cuối cùng của xương có sẵn để đặt implant. Như với việc loại bỏ răng cối lớn thứ ba, phim toàn cảnh vẫn hữu ích về mặt lâm sàng để đánh giá ban đầu bệnh nhân implant nhưng cần biết rằng sự biến dạng có thể lên đến 25%. Việc tiêu chuẩn hóa có thể được thực hiện bằng cách đặt một vật thể kim loại có kích thước đã biết vào khu vực quan tâm và tính toán độ biến dạng dựa trên các phép đo thực tế của vật thể kim loại đó. Sau khi chụp X quang, có thể sử dụng một công thức chuyển đổi đơn giản để xác định chiều cao xương thực tế ([chiều cao xương chụp X quang/kích thước điểm đánh dấu trên phim X quang] x [N/kích thước điểm đánh dấu thực tế], trong đó N là chiều cao xương thực tế). Biên độ an toàn 2 mm nên được duy trì ở mức tối thiểu phía trên ống IAN. Nếu không có bờ này hoặc hình ảnh dây thần kinh không chất lượng, thì nên xem xét sử dụng hình ảnh bổ sung, chẳng hạn như CBCT. Hình 4 cho thấy một trường hợp không duy trì được biên an toàn 2 mm tại thời điểm đặt implant. Ngoài ra, tăng thể tích xương là một lựa chọn được thảo luận với bệnh nhân trong việc thiết lập lại chiều cao của xương để có độ ổn định cơ học tốt hơn cho implant. CBCT và phần mềm lập kế hoạch implant khác cũng có thể được sử dụng để định vị implant ở phía ngoài hoặc phía trong so với ống IAN nếu được chỉ định.
Một quy trình tương tự có thể được dùng cho các implant được đặt trong vùng lỗ cằm, điểm khác biệt duy nhất là vị trí của implant ở phía trước lỗ cằm vì có thể có một quai dây thần kinh phía trước, trước khi thoát ra khỏi ống thần kinh. Greenstein và các đồng nghiệp đã xem xét tài liệu về chủ đề này và nhận thấy có sự khác biệt lớn không chỉ về sự hiện diện của quai trước mà còn về khoảng cách của nó khi nó tồn tại. Nếu một kế hoạch mở xương implant xâm lấn trong vòng 2 mm phía trên hoặc phía trước lỗ cằm, họ đề xuất hai lựa chọn: CBCT hoặc phẫu thuật thăm dò ống thần kinh bằng đầu dò Nabers 2N tại thời điểm phẫu thuật. Chìa khóa để thăm dò là thăm dò cạnh xa của lỗ cằm. Nếu nó không nguyên vẹn, điều này có nghĩa là dây thần kinh đi từ phía trước vòng ra sau, có nghĩa là có một quai trước. Quy trình tương tự này không thể được thực hiện để thăm dò phía trước lỗ cằm vì phần răng cửa của ống thần kinh sẽ bị thăm dò. Các tác giả ủng hộ việc duy trì khoảng cách 5 mm về phía trước so với lỗ thần kinh nhìn thấy được để tránh thương tích cho quai trước của IAN.
Lập kế hoạch cho phẫu thuật nội nha quanh chóp ở răng cối lớn bắt đầu như đã mô tả trước đó với khám thần kinh. Mặc dù hiếm gặp, vẫn có nhiều báo cáo về nhiễm trùng quanh chóp và viêm tạo ra rối loạn cảm giác thần kinh tạm thời. Điều này có thể xảy ra do chân răng của răng cối nhỏ và chân xa của răng cối lớn thứ hai gần với IAN bị viêm hoặc bệnh lý ở chóp. Điều này cung cấp thông tin lâm sàng về dấu hiệu cho thấy IAN có liên quan chặt chẽ và khả năng xảy ra tình huống nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như bệnh ác tính, và có thể được loại trừ bằng đánh giá về mô học.
Velvart và đồng nghiệp đã kiểm tra một loạt 78 bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật nội nha quanh chóp và xác định rõ ràng IAN chỉ ở một nửa số bệnh nhân này và bằng chứng về tổn thương quanh chóp chỉ ở 61 trong số 78 bệnh nhân. Họ đề xuất nếu ống thần kinh hàm dưới không thể được phát hiện trên hình ảnh hoặc ở gần chân răng, thì nên sử dụng CT scan để mô tả giải phẫu hiện có. Hình 5 mô tả ống thần kinh trên phim X quang toàn cảnh sau phẫu thuật của một bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt chóp răng 36 với tổn thương IAN.
2. Chiến lược phẫu thuật để tránh tổn thương
Sau khi phân tầng rủi ro, bác sĩ sẽ thảo luận với bệnh nhân để quyết định quy trình phẫu thuật cụ thể. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ cao và không có bệnh lý liên quan đến răng mọc ngầm, thì nên cân nhắc cắt bỏ một phần răng có chủ ý hoặc làm trồi răng chỉnh nha. Kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật cũng liên quan đến tỷ lệ ảnh hưởng thần kinh sau phẫu thuật thấp hơn. Đối với bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm, việc nhổ răng truyền thống vẫn có thể đạt được kết quả tốt và không có chống chỉ định tuyệt đối nào đối với việc nhổ răng. Các tác giả thường sử dụng phương pháp này sau khi chụp ảnh bổ sung với phẫu thuật được thực hiện trong phòng phẫu thuật dưới gây mê toàn thân để cho phép sửa chữa bất kỳ tổn thương thần kinh nào được phát hiện tại thời điểm phẫu thuật. Những trường hợp này thường thấy lộ dây thần kinh trong phẫu thuật, có thể được bảo vệ bằng cách che phủ bằng miếng bọt biển gelatin có thể tiêu.
Đối với việc nhổ răng thông thường, một kế hoạch được thực hiện nhằm tạo ít lực tác động, chấn thương và phù nề sau phẫu thuật lên bó mạch thần kinh nhất. Steroid trước phẫu thuật đã được tìm thấy trong các nghiên cứu nhỏ để làm giảm rối loạn cảm giác sau khi nhổ răng cối lớn thứ ba. Ngoài ra, các loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), đặc biệt là diclofenac, đã được Shanti và đồng nghiệp chứng minh vào năm 2013 để làm giảm tổn thương dây thần kinh ngồi sau chấn thương ở mô hình chuột. Sự kết hợp của dexamethasone và diclofenac đã được nghiên cứu vào năm 2005 với liều trước phẫu thuật là 8 mg dexamethasone và 50 mg diclofenac và liều sau phẫu thuật là 4 mg dexamethasone và tiếp tục 5 mg diclofenac hai lần một ngày trong 5 ngày. Sự kết hợp được phát hiện là hiệp đồng khi so sánh với một trong hai tác nhân và giúp giảm đau, sưng ngắn hạn một cách đáng kể về mặt thống kê. Kháng sinh dự phòng gần đây đã được chứng minh trong cơ sở dữ liệu Cochrane để ngăn ngừa các biến chứng sau khi nhổ răng cối lớn thứ ba. Dựa trên dữ liệu và các lợi ích bổ sung về sự thoải mái của bệnh nhân, có vẻ hợp lý khi dùng một liều steroid, NSAID và kháng sinh trước phẫu thuật trước khi tiến hành phẫu thuật nhổ răng khôn phức tạp.
Loại bỏ răng mọc kẹt phức tạp có thể yêu cầu sử dụng các đường rạch giảm căng. Khi thiết kế các đường rạch, bác sĩ cũng phải đặc biệt chú ý đến mào xương phía lưỡi vì vị trí của dây thần kinh lưỡi có thể thay đổi, đòi hỏi phải giảm căng ra ngoài xa để tránh tổn thương dây thần kinh. Trong một số trường hợp hiếm gặp, dây thần kinh có thể đi một đường ngang qua tam giác hậu hàm, trong trường hợp đó, chấn thương dây thần kinh lưỡi hầu như không thể tránh khỏi ngay cả ở những người lành nghề nhất. Khi một vạt được lật, việc bóc tách dưới màng xương được thực hiện. Nếu kế hoạch trước phẫu thuật yêu cầu phải loại bỏ xương ở xa, một vạt lưỡi có thể được lật lên để quan sát tốt hơn và bảo vệ dây thần kinh lưỡi. Kỹ thuật này đã được chứng minh là dẫn đến rối loạn cảm giác thần kinh tạm thời cao hơn nhưng không làm tăng rối loạn lâu dài (điều cần được báo trước cho BN). Sau đó, kế hoạch phẫu thuật được thực hiện với việc tạo máng xương thích hợp đến đường nối men xi măng để cho phép quan sát và thực hiện việc cắt một cách thận trọng để không xâm lấn vào tấm xương phía lưỡi. Sau khi thân răng được cắt và loại bỏ, chân có thể được lấy ra với lực tối thiểu để cho phép bơm rửa nhiều vào ổ răng. Sau đó, một đánh giá trực quan về ổ nhổ răng được thực hiện để ghi nhận bất kỳ lỗ thủng nào ở mặt lưỡi hoặc sự lộ ra của bó mạch máu thần kinh IAN, điều này cũng cần được ghi lại trong hồ sơ bệnh nhân. Có thể nên ghi lại những phát hiện vào thời điểm này, chẳng hạn như tấm lưỡi nguyên vẹn, không gãy xương, không chảy máu nhiều từ ổ răng và không có hình ảnh IAN nào được ghi nhận. Hình 6 trình bày các bức ảnh phẫu thuật của cùng một bệnh nhân trong Hình 1 và 2. Khả năng tiếp cận rộng đạt được khi giảm căng các vết mổ trong phòng phẫu thuật với bệnh nhân được gây mê toàn thân. Lưu ý mức độ lộ của IAN giống như CT trước phẫu thuật đã dự đoán. Vùng này được tái tạo bằng cách sử dụng miếng bọt biển gelatin làm hàng rào bảo vệ dây thần kinh, sau đó được ghép bằng xương dị loại và cuối cùng là màng collagen.
Nếu việc kiểm soát chảy máu là cần thiết, thì phải chọn tác nhân thích hợp. Alkan và các đồng nghiệp đã xem xét bốn chất cầm máu thường được sử dụng và nhận thấy cellulose tái sinh oxy hóa (oxidized regenerated cellulose) làm gia tăng điện thế hoạt động tổng hợp và giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh sau 1 giờ, với sự phục hồi hoàn toàn cảm giác sau 4 tuần. Họ thấy một miếng bọt biển gelatin có khả năng tăng tác động của hợp chất lên 4 tuần, mặc dù miếng bọt biển của họ được phủ một lớp bạc có khả năng gây ra tác dụng này. Họ cảnh báo không nên sử dụng sáp xương vì có các báo cáo về trường hợp viêm mãn tính và thuyên tắc phổi. Họ kết luận rằng collagen của bò là tác nhân an toàn nhất. Các ống dẫn collagen là một lựa chọn phổ biến cho các kỹ thuật bảo vệ ống thần kinh trên lâm sàng.
Sau khi đã cầm máu xong, nên đặt một mũi khâu để đóng một phần phía xa răng cối lớn thứ hai. Một đánh giá của các tài liệu gần đây cho thấy đây là phương pháp khâu tốt nhất để tránh phù nề và dễ áp dụng. Bác sĩ cũng phải nhận thức được sự liên quan với dây thần kinh lưỡi và không đâm kim quá sâu vào mô phía lưỡi để tránh đụng dây thần kinh lưỡi khi khâu, có thể trực tiếp làm tổn thương dây thần kinh và có khả năng chèn ép dây thần kinh sau khi buộc chỉ khâu.
Phẫu thuật cắt bỏ răng một phần có chủ ý hoặc phẫu thuật cắt bỏ thân răng cung cấp một lựa chọn khác. Chống chỉ định cho phẫu thuật cắt bỏ một phần răng có chủ ý bao gồm các bệnh lý đi kèm nghiêm trọng, chẳng hạn như suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đã lên kế hoạch hoặc đã được xạ trị, bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường kiểm soát kém và sự hiện diện của bệnh lý tại chỗ mâu thuẫn với việc sử dụng kỹ thuật này. Răng bị kẹt theo chiều ngang đã được báo cáo là một chống chỉ định tương đối, mặc dù một bài báo gần đây của Monaco và các đồng nghiệp báo cáo về kỹ thuật này không tìm thấy biến chứng nào khi điều trị răng kẹt theo chiều ngang. Làm trồi răng bằng chỉnh nha là một lựa chọn tiềm năng khác để nhổ răng cối lớn thứ ba có nguy cơ cao; tuy nhiên, các tác giả có kinh nghiệm tối thiểu với kỹ thuật này và nó còn hạn chế trong y văn.
Các kỹ thuật trong phẫu thuật có thể được sử dụng để giảm thiểu chấn thương dây thần kinh trong quá trình đặt implant ở hàm dưới. Điều này bắt đầu với các kỹ thuật gây tê tại chỗ, trong đó một số ủng hộ việc sử dụng phương pháp tiêm ngấm so với chặn dây thần kinh, cho phép bệnh nhân phản ứng với cơn đau nếu có sự xâm lấn vào dây thần kinh. Nếu một vạt đang được lật và nó nằm ở vùng răng cối lớn thứ hai, bác sĩ phải nhận thức được khả năng có thể tiếp cận với dây thần kinh lưỡi. Việc kéo vạt cẩn thận ở vùng thần kinh cằm và skeletonization của dây thần kinh khi nó thoát ra khỏi hàm dưới cũng có thể cần thiết để tránh chấn thương do lực kéo. Trong quá trình chuẩn bị mở xương, việc sử dụng phim chụp X-quang quanh chóp có ghim đánh dấu đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ xâm lấn mạch máu thần kinh. Một số người cũng ủng hộ việc sử dụng nút chặn mũi khoan xương để tránh đâm quá sâu. Các vị trí mở xương nên được thăm dò bằng đầu dò cùn để đảm bảo không có sự thủng vỏ ống thần kinh.
Các máng hướng dẫn phẫu thuật đã được chứng minh là tăng độ chính xác, mặc dù các hướng dẫn này phải được đặt đúng vị trí để tránh sự thiếu chính xác khi chuyển từ kế hoạch ảo sang bệnh nhân. Vẫn nên tuân theo vùng an toàn 2 mm. Tổn thương do nhiệt có thể xảy ra ngay cả khi không có sự xâm nhập trực tiếp vào ống thần kinh do thiếu bơm rửa thích hợp hoặc tốc độ khoan cao. Nếu đặt vật liệu ghép và có sự mất lớp vỏ của ống thần kinh, vật liệu này có thể bị ép cơ học vào ống thần kinh gây ra tổn thương thần kinh. Cuối cùng, tại thời điểm cắm implant, implant không được đặt vượt quá phạm vi chóp của lỗ mở xương bằng cách đặt chìm (submerged) nếu IAN gần phía chóp.
Phẫu thuật chóp bắt đầu bằng việc xem xét hình ảnh hiện có. Các mốc nên được xác định để giúp hướng dẫn bác sĩ phẫu thuật trong phẫu thuật và duy trì khoảng cách an toàn với IAN và lỗ cằm. Ba thiết kế đường rạch có thể được sử dụng: (1) trong khe nướu, (2) giữ lại gai nướu, và (3) vạt bán nguyệt. Thông thường, các vết rạch giảm căng được sử dụng với hai răng đầu tiên và chúng nên được lên kế hoạch cho ít nhất một răng phía trước hoặc phía sau lỗ cằm. Việc bóc tách nên được thực hiện dưới màng xương và nếu gần dây thần kinh, cấu trúc này nên được xác định và bảo vệ để tránh tổn thương. Nên tiếp cận tổn thương quanh chóp và chân răng bằng cách sử dụng các tham chiếu giải phẫu đã được chọn trước khi phẫu thuật. Phải thận trọng khi dùng mũi tạo xoang nếu gần các cấu trúc giải phẫu. Khi tổn thương quanh chóp đã được loại bỏ, quá trình cầm máu sẽ được thực hiện bằng cách sử dụng các chất cầm máu đã biết. Nếu dây thần kinh bị lộ ra ngoài, nên đặt một hàng rào collagen có thể tự tiêu lên trên dây thần kinh để tạo ra một hàng rào ngăn chặn vật liệu trám. Trong một mô hình in vitro, MTA được phát hiện là vật liệu trám bít chân răng duy nhất không có khả năng gây nhiễm độc thần kinh ngay cả khi đông. Do khả năng tương thích sinh học thuận lợi, nó cung cấp sự lựa chọn vật liệu tuyệt vời khi gần IAN. Nếu tái tạo xương có hướng dẫn được lên kế hoạch và vật liệu ghép được đặt ở chóp thì phải đảm bảo rằng nó không bị nén chặt vào ống thần kinh. Hình 7 mô tả các bức ảnh trong khi phẫu thuật của cùng một bệnh nhân trong Hình 5. Dây thần kinh có lẽ đã bị tổn thương do nạo mạnh hoặc dụng cụ quay tại thời điểm bị thương. Dị vật được ghi nhận trong mô sẹo và được gửi đến giải phẫu bệnh.
Mặc dù không có đánh giá trước phẫu thuật nào có thể tránh được tổn thương dây thần kinh liên quan đến gây tê vùng, nhưng kỹ thuật tiêm có thể đóng một vai trò nào đó. Khi thực hiện chặn dây thần kinh cằm hoặc thần kinh xương ổ răng dưới, phẫu thuật viên nên chọc hút trước khi tiêm. Nếu bệnh nhân báo cáo có cảm giác choáng hoặc giống như sốc ngay lập tức, kim nên được rút ra và chuyển hướng để tránh tiêm vào dây thần kinh. Sự kiện này nên được ghi lại trong biểu đồ để giúp phân biệt nguyên nhân trong trường hợp xảy ra chấn thương dây thần kinh. Nên tránh sử dụng thuốc gây tê vùng nồng độ cao và gây tê nhiều lần nếu có thể. Đặc biệt 4% prilocaine và 4% articaine có khả năng gây dị cảm cao hơn 7,3% và 3,6% khi sử dụng cho chặn dây thần kinh IAN. Ngoài ra, các chất này có khả năng gây đau thần kinh cao hơn so với các chất gây tê vùng thường được sử dụng khác.
3. Phân loại tổn thương thần kinh
Ngày xảy ra chấn thương thần kinh và tiến triển của các triệu chứng là các đặc điểm được sử dụng trong phân loại Seddon và Sunderland lâu đời, và cách tiếp cận Zuniga và Essick gần đây hơn để đánh giá các chấn thương này. Phân loại của Seddon đã hơn 75 năm nhưng vẫn được sử dụng phổ biến nhất. Ông phân loại tổn thương thần kinh thành ba loại:
- Neuropraxia: Chặn dẫn truyền cục bộ kèm giảm dẫn truyền; tức là co rút trong mổ hoặc phù nề sau mổ.
- Axonotmesis: Sự phá hủy dẫn truyền sợi trục và thoái hóa các đoạn xa mà không phá vỡ các cấu trúc hỗ trợ; nghĩa là, một lực ấn tại chỗ mạnh hơn.
- Neurotmesis: Sự gián đoạn hoàn toàn dẫn truyền sợi trục và các cấu trúc thần kinh hỗ trợ.
Sunderland chia những chấn thương này thành 5 loại với mức độ nghiêm trọng tăng dần:
- Chặn dẫn
- Cắt sợi trục với endoneurium nguyên vẹn
- Cắt sợi trục thần kinh và vỏ bọc bên trong, perineurium còn nguyên vẹn
- Cắt bỏ các fascicles, sự liên tục của thân thần kinh chỉ được duy trì bởi các mô epineural
- Cắt toàn bộ thân thần kinh
Meyer và Bagheri đã so sánh các phân loại tổn thương thần kinh ngoại biên của Seddon và Sunderland, kết luận rằng phân loại của Seddon hữu ích nhất cho các bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra quyết định kịp thời về can thiệp phẫu thuật. Jones cũng phát hiện ra rằng chứng mất vận động thần kinh thường dẫn đến cảm giác trở lại trong vòng 4 tuần đầu tiên, ngụ ý một tiên lượng tốt. Việc bắt đầu hoạt động trở lại muộn cho thấy một chấn thương nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như axonotmesis, và không có cảm giác trở lại trong vòng 3 tháng có nghĩa là có khả năng tê thần kinh. Những phát hiện này được Meyer và Bagheri nhóm lại thành một bảng tương quan giữa các dấu hiệu lâm sàng với tổn thương giải phẫu (Bảng 2).
Các bảng dưới đây mô tả kỹ hơn phân loại và các đặc điểm tổn thương
4. Khi xảy ra chấn thương
Thật không may, mặc dù có sự chuẩn bị và kỹ thuật phẫu thuật tốt nhất, chấn thương vẫn có thể xảy ra. Thời điểm chấn thương cho biết các hành động có thể thực hiện. Chấn thương được phát hiện ngay sẽ yêu cầu can thiệp sớm ngay lập tức hoặc trì hoãn tùy thuộc vào kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật. Nếu bệnh nhân đang ở trong phòng phẫu thuật và có sẵn thiết bị thích hợp, có thể cố gắng sửa chữa ngay lập tức. Nếu không, các đầu dây thần kinh có thể được khâu bằng chỉ khâu không tiêu, chẳng hạn như nylon hoặc polypropylene, và vết thương được đóng lại. Lưu ý về vị trí và loại chấn thương để có thể giới thiệu ngay đến bác sĩ phẫu thuật vi thần kinh. Nghiên cứu trước đây đã cho thấy lợi ích của thuốc kháng viêm sau chấn thương thần kinh cấp tính và nên cân nhắc sử dụng steroid, NSAID hoặc cả hai.
Tuy nhiên, hầu hết các tổn thương thần kinh không được thấy và được ghi nhận khi theo dõi sau phẫu thuật. Chìa khóa để đảm bảo kết quả tốt nhất cho bệnh nhân là xác định cơ chế, kiểm tra cảm giác thần kinh thích hợp và can thiệp phẫu thuật kịp thời nếu cần. Một quy trình được cung cấp trong Hình 8 có thể cung cấp hướng dẫn cho bác sĩ khi đối mặt với một bệnh nhân quay trở lại với tình trạng giảm cảm giác sau phẫu thuật.
Đầu tiên và quan trọng nhất, một kiểm tra cảm giác thần kinh hoàn chỉnh được tiến hành và ghi lại trong biểu đồ. Bắt đầu với bệnh sử và mô tả về sự thiếu hụt cảm giác hoặc đau. Trước tiên, nó phải được phân loại là đau hoặc khó chịu (chứng khó chịu – dysesthesia) hoặc không có, giảm hoặc thay đổi cảm giác (paresthesia, hypoesthesia, anesthesia – dị cảm, giảm cảm giác, tê). Đau liên tục thường là kết quả của một chấn thương lâu dài do thiếu đầu vào hướng tâm từ ngoại biên – lack of afferent input from the periphery (sự biệt hóa) và được thấy ở những bệnh nhân có sự hình thành u thần kinh. Nếu đau từng cơn thì phải xác định đau do kích thích hay đơn thuần tự phát và thời gian kéo dài của từng cơn. Sau đó, một thang đo điểm đau VAS (visual analog scale) được sử dụng để định lượng cơn đau theo thang điểm từ 1 đến 10. Bệnh nhân nên được hỏi xem đã dùng thuốc giảm đau nào hay chưa và nếu có thì tác dụng của chúng là gì. Nếu than phiền của bệnh nhân là do giảm cảm giác thì nên định lượng theo mức từ 1 đến 10 và so sánh với bên đối diện. Đối với chấn thương, nên ghi lại sự ảnh hưởng vào các hoạt động của cuộc sống hàng ngày. Đặc biệt lưu ý, nếu đã xảy ra tổn thương dây thần kinh lưỡi, thì cần lưu ý đến sự thay đổi cảm giác vị giác (paraguesia).
Sau khi than phiền chính và các triệu chứng đã rõ ràng, sự chú ý tiếp theo được hướng đến việc kiểm tra lâm sàng. Bệnh nhân nên được ngồi thoải mái và tất cả các thử nghiệm được thực hiện khi bệnh nhân nhắm mắt trong một môi trường yên tĩnh. Vùng bình thường đối bên luôn được kiểm tra đầu tiên để thiết lập chuẩn. Việc kiểm tra bắt đầu với việc lập bản đồ của khu vực bị thay đổi. Điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng đầu bông gòn theo kiểu nét cọ và yêu cầu bệnh nhân giơ tay lên khi họ không còn cảm nhận được bông gòn nữa. Vùng này sau đó được đánh dấu và quá trình này được lặp lại từ các hướng khác nhau cho đến khi toàn bộ khu vực được đánh dấu. Chụp ảnh cũng có thể được thực hiện tại thời điểm này. Kiểm tra cảm giác thần kinh sẽ khác nếu bệnh nhân bị tê/dị cảm so với chứng khó chịu.
Nếu bệnh nhân bị giảm hoặc không có cảm giác, chức năng sẽ được kiểm tra theo cách tiếp cận từng bước. Thử nghiệm cấp A đánh giá các sợi A alpha và A beta có đường kính từ 5 đến 12 mm. Điều này được thực hiện bằng cách sử dụng tăm bông với bông được kéo thành sợi. Thử nghiệm được thực hiện bằng cách áp dụng 10 nét vẽ ở phía bình thường và bệnh nhân được yêu cầu xác định hướng của mỗi nét vẽ. Quá trình này sau đó được lặp lại ở phía bị thay đổi và kết quả một lần nữa được ghi lại là có bao nhiêu trong số 10 lần thử được xác định chính xác. Điểm 9/10 trở lên được coi là bình thường.
Sau đó, phân biệt hai điểm được thực hiện bằng thước đo Boley hoặc kìm college và thước đo milimet. Đầu tiên, vùng bình thường được kiểm tra lại bằng cách bắt đầu với thước cặp ở mức 0 và chạm nhẹ vào khu vực đó. Bệnh nhân được yêu cầu xác định xem cảm giác này là một hay hai điểm. Khoảng cách sau đó được mở rộng dần dần cho đến khi bệnh nhân có thể phân biệt được hai điểm riêng biệt. Sau đó, quá trình này được lặp lại ở phía bị ảnh hưởng theo cách tương tự. Trong phạm vi phân bố của thần kinh xương ổ răng dưới và thần kinh lưỡi, bệnh nhân nên có hai điểm phân biệt lần lượt là 4 mm và 3 mm. Bởi vì có sự khác biệt lớn từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác, nên các con số phải tương quan với bên không bệnh lý đối diện. Nếu bệnh nhân có phản ứng bình thường thì không cần tiếp tục khám. Nếu các câu trả lời bất thường được ghi lại, người kiểm tra sẽ chuyển sang kiểm tra cấp độ B.
Thử nghiệm cấp độ B đo các sợi A beta nhỏ hơn có đường kính khoảng 4 đến 8 mm, cung cấp cảm giác chạm nhẹ tĩnh. Những sợi này được đánh giá bằng cách chạm nhẹ vào da mà không có vết lõm bằng đầu gỗ của tăm bông. Nếu bệnh nhân không thể cảm nhận được sự tiếp xúc, áp lực sẽ được tăng lên và da bị lõm nhẹ. Tuy nhiên, nếu điều này có thể được cảm nhận ở ngưỡng cao hơn thì nó được ghi lại là cảm thấy ở ngưỡng cao hơn. Nếu cảm giác vẫn không xuất hiện ngay cả ở ngưỡng cao hơn thì điều này sẽ được ghi lại và sang kiểm tra cấp độ C. Ngoài ra và chính xác hơn, có thể sử dụng sợi Semmes-Weinstein. Đây là một tập hợp các sợi được phân loại với áp suất cần thiết để làm biến dạng từng sợi tăng dần. Các sợi có thể được sử dụng theo kiểu từng bước để đánh giá chính xác ngưỡng phát hiện của bệnh nhân.
Thử nghiệm cấp độ C đo lường phản ứng với kích thích độc hại, được đảm nhiệm bởi các sợi A delta ít myelin hoặc sợi C không myelin. Thử nghiệm tương tự như cấp độ B trong đó tiếp xúc nhẹ ban đầu được thực hiện bằng kim nha khoa. Nếu bệnh nhân không cảm thấy điều này, thì tiếp xúc lại một lần nữa, tuy nhiên lần này hơi lõm vào da. Nếu bệnh nhân cảm thấy điều này thì nó được ghi nhận là một phản ứng bất thường. Nếu bệnh nhân không cảm thấy gì thì nó cũng được ghi lại; tuy nhiên, không cần áp dụng thêm áp lực. Không cần thử nghiệm thêm bằng phương pháp nhiệt; tuy nhiên, nhiệt có thể cung cấp cái nhìn sâu sắc về các sợi bị hư hại chính xác hơn. Xịt ethyl clorua cung cấp kích thích lạnh và nhiệt có thể được áp dụng với gutta-percha ấm hoặc đầu bông nhúng nước ấm. Kết quả của các xét nghiệm này sau đó được ghi lại và bệnh nhân được chẩn đoán là bình thường, nhẹ, vừa, nghiêm trọng hoặc tê. Mức độ bị tổn thương có thể được xác định từ hiệu suất ở từng cấp độ thử nghiệm bằng cách sử dụng quy trình của Zuniga và Essik trong Hình 9.
Nếu bệnh nhân cảm thấy khó chịu, lại khám ba cấp độ; tuy nhiên, trong bối cảnh này, cả ba cấp độ luôn được kiểm tra bất kể kết quả ở bất kỳ cấp độ cụ thể nào. Mục tiêu của cuộc kiểm tra này là xác định loại chứng khó chịu. Bắt đầu với cấp độ A, thử nghiệm được thực hiện như trước bằng cách cọ nhẹ vùng khó chịu bằng một miếng bông. Nếu bệnh nhân cảm thấy hết đau khi dừng dùng bông, điều này được gọi là loạn cảm đau (allodynia) hoặc phản ứng đau bất thường đối với kích thích không đau và ngừng khi loại bỏ kích thích. Cấp độ B được sử dụng để phát hiện xem bệnh nhân có bị tăng cảm (hyperpathia) hay không, biểu hiện này xuất hiện nếu bệnh nhân bị đau khởi phát muộn, tăng cường độ khi kích thích lặp đi lặp lại hoặc đau tiếp tục sau khi kích thích kết thúc. Thử nghiệm cấp C kiểm tra chứng tăng cảm giác đau (hyperalgesia). Như lần trước, kim nha khoa được sử dụng ở ngưỡng bình thường để gây đau và ngưỡng cao hơn một chút nếu không có phản ứng nào xảy ra. Nếu bệnh nhân bị đau vượt quá mức so với khi khám ở bên không bệnh lý đối diện thì đây được coi là chứng tăng đau.
Chặn thần kinh để chẩn đoán có thể phục vụ như một công cụ hỗ trợ hữu ích trong việc xác định vị trí tổn thương ở bệnh nhân bị chứng khó chịu. Chặn có thể được sử dụng đầu tiên ở ngoại vi và sau đó ở trung tâm hơn để giúp xác định vị trí tổn thương. Thất bại của chặn thần kinh trong việc loại bỏ triệu chứng có thể chỉ ra rằng dây thần kinh không bị chặn, collateral macro sprouting đã xảy ra từ các dây thần kinh lân cận hoặc có một cơ chế trung tâm gây ra cơn đau. Tuy nhiên, nếu cơn đau giảm bớt bằng cách chặn dây thần kinh, thì có thể chỉ định vi phẫu.
Sau khi xác nhận tổn thương dây thần kinh, phân loại và lập tài liệu về chấn thương, người ta có thể quay lại phần đầu của quy trình trong Hình 8. Bước tiếp theo là chụp ảnh, có thể bắt đầu bằng chụp X quang toàn cảnh để xác định xem có bất kỳ bệnh lý rõ ràng nào không. Nếu nghi ngờ và phát hiện ra chấn thương cơ học, có thể chụp hình ảnh bổ sung, chẳng hạn như CBCT hoặc CT truyền thống. Nếu điều này khẳng định nghi ngờ và có sự mất tính liên tục của ống thần kinh hoặc sự xâm lấn của dị vật, nên chuyển đến bác sĩ phẫu thuật thần kinh càng sớm càng tốt. Nếu một implant xâm lấn vào ống thần kinh thì nó nên được rút lên hoặc loại bỏ càng sớm càng tốt.
Hình 10 cho thấy cùng một bệnh nhân bị chấn thương IAN như trong Hình 4 tại thời điểm phẫu thuật. Thật không may, các implant đã không được lấy ra vào thời điểm xác định chấn thương, khiến BN phải phẫu thuật thăm dò và sửa chữa dây thần kinh. Tại thời điểm này, không có phương pháp đáng tin cậy nào để chụp ảnh dây thần kinh lưỡi; tuy nhiên, với sự ra đời của 3-T MRI, siêu âm tiên tiến, điều này có thể sớm trở thành hiện thực.
Nếu không có bệnh lý rõ ràng nào được ghi nhận, bệnh nhân nên bắt đầu một bài kiểm tra cảm giác thần kinh cùng với NSAIDS và có thể xem xét sử dụng corticosteroid. Một cuộc kiểm tra giống hệt nhau nên được thực hiện tại mỗi cuộc hẹn để cho phép so sánh theo thời gian. Lịch trình theo dõi nên bao gồm các lần kiểm tra sau 1 tuần và 1, 2 và 3 tháng. Vẫn còn tranh cãi về thời gian tối ưu để can thiệp phẫu thuật. Những gì được biết là 75% chấn thương đối với nhánh thứ ba của dây thần kinh sinh ba sẽ phục hồi mà không cần can thiệp. Có lẽ một trong những nghiên cứu in vitro tốt nhất cho đến nay được thực hiện bởi Jasskelainen và các đồng nghiệp vào năm 2004. Họ đã theo dõi trong phẫu thuật 40 dây thần kinh IAN trong phẫu thuật cắt xương tách dọc hai bên (bilateral sagittal split osteotomy – BSSO). Họ phát hiện ra rằng các chấn thương mất myelin đơn giản đã hồi phục về mức ban đầu khi xét nghiệm sinh lý thần kinh trong vòng 3 tháng sau chấn thương.
Vì những lý do được mô tả trước đây, thử nghiệm cảm giác thần kinh nối tiếp được thực hiện cho đến thời điểm 3 tháng và quyết định được đưa ra là cần can thiệp phẫu thuật. Nếu bệnh nhân không có cảm giác trở lại, sự phục hồi tối thiểu không được cải thiện hoặc chứng khó chịu đáp ứng với chặn thần kinh, thì việc giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật vi thần kinh là điều cần thiết vào thời điểm này. Kết quả của chính chúng tôi đã cho thấy kết quả cảm giác tốt hơn có ý nghĩa thống kê nếu việc sửa chữa được tiến hành trước 6 tháng và đặc biệt đối với chấn thương IAN. Ngoài ra, người ta đã chứng minh rằng sau 3 tháng, một loạt các thay đổi trung tâm và ngoại vi phức tạp không có khả năng đáp ứng với thao tác phẫu thuật có thể xảy ra. Thời điểm quyết định giới thiệu trong 3 tháng này cho phép kiểm tra, đồng ý và lên lịch trong vòng 6 tháng bởi một bác sĩ phẫu thuật vi thần kinh. Nếu bệnh nhân tiếp tục cải thiện, bệnh nhân sẽ được theo dõi theo lịch trình hàng tháng và được đánh giá lại khi không có cải thiện nào nữa hoặc đã đạt được 12 tháng.
Dữ liệu xung đột tồn tại liên quan đến việc sửa chữa muộn IAN và dây thần kinh lưỡi. Kết quả tốt đã được ghi nhận trong một số nghiên cứu ngay cả sau mốc 12 tháng, trong khi những nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ thành công giảm mạnh. Bởi vì có bằng chứng mâu thuẫn vào thời điểm này, nên có vẻ thận trọng khi tôn trọng sinh lý lành thương và tránh để lại sẹo ảnh hưởng đến các dây thần kinh bằng cách sắp xếp mọi can thiệp chậm trễ không quá 1 năm.
Hình 11 mô tả một trường hợp sửa chữa muộn. U thần kinh lớn và hình thành mô sẹo rõ ràng đòi hỏi phải cắt bỏ một phần lớn dây thần kinh lưỡi và sau đó là ghép dây thần kinh (AxoGen, Alachua, FL). Chứng khó chịu không đáp ứng với chặn dây thần kinh ngoại vi có thể một phần do cơ chế trung ương gây ra và có thể không chỉ định phẫu thuật sửa chữa (xem Hình 8). Benoliel và đồng nghiệp gần đây đã xuất bản một bài đánh giá về chủ đề này nêu chi tiết thuật ngữ, cơ chế và cách điều trị. Họ đề xuất thuật ngữ đau dây thần kinh sinh ba do chấn thương để mô tả các tổn thương đau sau phẫu thuật. Sơ đồ điều trị dựa trên bằng chứng của họ được thấy trong Hình 12. Sau khi một người nào đó được chẩn đoán mắc bệnh thần kinh sinh ba do chấn thương gây đau đớn, một quyết định được đưa ra là cho bệnh nhân bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) hoặc thuốc ức chế thụ thể norepinephrine chọn lọc (duloxetine) so với gabapentin hoặc pregabalin. Amitriptyline vẫn là thuốc được lựa chọn; tuy nhiên, TCA có nhiều tác dụng phụ do hoạt động của chúng ở nhiều thụ thể (cholinergic, alpha, histamine, v.v.) và có thể bị chống chỉ định hoặc dung nạp kém ở bệnh nhân. Các chất ức chế thụ thể norepinephrine chọn lọc giải quyết một trong các cơ chế hoạt động của TCA nhưng được phát hiện là kém hiệu quả hơn. Các loại thuốc chống động kinh mới hơn bao gồm gabapentin hoặc pregabalin có tác dụng phụ lành tính hơn và có thể được bắt đầu ở những bệnh nhân từ chối TCA hoặc có chống chỉ định. Nếu một trong hai loại không thành công, thì loại kia sẽ được thử. Nếu điều này không thành công, thì liệu pháp kết hợp được tiến hành với một thuốc từ mỗi nhóm. Nếu điều này một lần nữa thất bại, opioids có thể được xem xét. Thật không may, ngay cả với cách tiếp cận từng bước này, chỉ có 25% bệnh nhân cải thiện được 30% hoặc nhiều hơn các triệu chứng. Lưu ý, những loại thuốc này có thể được sử dụng trong chăm sóc bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật để giúp giảm thêm sự nhạy cảm trung ương và ngoại vi.
Nguồn:
- Nizam, S. A., & Ziccardi, V. B. (2015). Trigeminal nerve injuries. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 27(3), 411–424. https://doi.org/10.1016/j.coms.2015.04.006
- Kaleem, A., Amailuk, P., Hatoum, H., & Tursun, R. (2020). The trigeminal nerve injury. Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America, 32(4), 675–687. https://doi.org/10.1016/j.coms.2020.07.005