Chất bơm rửa nội nha

1. Natri hypoclorit (NaOCl)

1.1. Cơ chế

Khi hypochlorite tiếp xúc với protein của mô, trong thời gian ngắn sẽ hình thành nitơ, formaldehyde và acetaldehyde. Các liên kết peptide bị phá vỡ để hòa tan protein. Trong quá trình này, hydro trong nhóm imino (-NH-) được thay thế bằng clo (-N-Cl-), tạo thành chloramines, chất này đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả kháng khuẩn. Do đó, các mô và mủ hoại tử được hòa tan và chất kháng khuẩn có thể tiếp cận và làm sạch tốt hơn các vùng bị nhiễm trùng. Ngoài ứng dụng làm chất bơm rửa nội nha, NaOCl còn được sử dụng phổ biến để khử protein các mô cứng cho các ứng dụng y sinh.

Estrela đã báo cáo rằng natri hypoclorit thể hiện sự cân bằng động. Natri hypoclorit hoạt động như một dung môi hữu cơ và chất béo, làm phân hủy axit béo và biến chúng thành muối axit béo (xà phòng) và glycerol (rượu), do đó làm giảm sức căng bề mặt của dung dịch còn lại (phản ứng xà phòng hóa) (Hình 7.1).

Natri hypoclorit trung hòa axit amin, tạo thành nước và muối (phản ứng trung hòa). Với sự thoát ra của các ion hydroxyl, độ pH sẽ giảm. Khi clo tan vào nước và tiếp xúc với chất hữu cơ, nó tạo thành axit hypoclorơ. Nó là một axit yếu có công thức hóa học HCIO. HCIO là chất oxi hóa. Axit này hoạt động như một dung môi, giải phóng clo kết hợp với nhóm protein amino tạo thành cloramin (phản ứng clo hóa). Axit hypoclorơ (HOCl-) và ion hypoclorit (OCl) dẫn đến sự thoái hóa và thủy phân axit amin.

Phản ứng clo hóa giữa clo và nhóm amino (NH) tạo thành cloramin gây cản trở quá trình chuyển hóa tế bào. Clo, một chất oxy hóa mạnh, có tác dụng kháng khuẩn bằng cách ức chế các enzyme của vi khuẩn, dẫn đến quá trình oxy hóa không thể đảo ngược của các nhóm SH (nhóm sulfhydryl) của các enzyme thiết yếu của vi khuẩn.

Natri hypoclorit là một bazơ mạnh (pH > 11). Hiệu quả kháng khuẩn của natri hypoclorit, dựa trên độ pH cao (tác dụng của ion hydroxyl), tương tự như cơ chế hoạt động của canxi hydroxit. Độ pH cao của natri hypochlorite cản trở tính toàn vẹn của màng tế bào chất bằng sự ức chế enzyme không thể đảo ngược, những thay đổi sinh tổng hợp trong chuyển hóa tế bào và sự thoái hóa phospholipid được quan sát thấy trong quá trình peroxid hóa lipid.

1.2. Nồng độ

Là chất bơm rửa nội nha, NaOCl được sử dụng với nồng độ từ 0,5% đến 6%. Đã có tranh cãi về việc sử dụng natri hypochlorite với nồng độ khác nhau trong quá trình điều trị tủy răng. Một số nghiên cứu trong ống nghiệm đã chỉ ra rằng NaOCl ở nồng độ cao hơn có hiệu quả hơn đối với Enterococcus faecalis và Candida albicans. Ngược lại, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng cả nồng độ thấp và nồng độ cao đều có hiệu quả như nhau trong việc giảm vi khuẩn từ hệ thống ống tủy. NaOCl ở nồng độ cao hơn có khả năng hòa tan mô tốt hơn; tuy nhiên, ngay cả ở nồng độ thấp hơn khi sử dụng với số lượng lớn nó vẫn có thể có hiệu quả như vậy. Nồng độ NaOCl cao hơn sẽ độc hơn nồng độ thấp; tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu hạn chế của hệ thống ống tủy nên nồng độ cao hơn đã được sử dụng thành công trong quá trình điều trị ống tủy với tỷ lệ rủi ro thấp. Nhìn chung, nếu sử dụng nồng độ thấp hơn để bơm rửa nội tuỷ thì nên sử dụng dung dịch với thể tích cao hơn và trong khoảng thời gian thường xuyên hơn để bù đắp cho những hạn chế của nồng độ thấp.

Sửa soạn kết hợp với chất bơm rửa kháng khuẩn, chẳng hạn như NaOCl, đã được chứng minh là mang lại nhiều mẫu cấy âm tính hơn so với chỉ sửa soạn. Tuy nhiên, ngay cả khi sử dụng NaOCl, việc loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ thống ống tuỷ sau khi sửa soạn vẫn là một mục tiêu khó đạt được. Grossman quan sát khả năng hòa tan mô tủy, báo cáo rằng natri hypochlorite 5% hòa tan mô này trong khoảng từ 20 phút đến 2 giờ. Sự hòa tan mô tủy của bò bằng natri hypochlorite (0,5%, 1,0%, 2,5% và 5,0%) đã được nghiên cứu trong ống nghiệm trong các điều kiện khác nhau. Người ta kết luận rằng

(i) tốc độ hòa tan của các mảnh tủy bò tỷ lệ thuận với nồng độ của dung dịch natri hypoclorit và lớn hơn khi không có chất hoạt động bề mặt;

(ii) sự thay đổi sức căng bề mặt, từ khi bắt đầu đến khi kết thúc quá trình hòa tan tủy, tỷ lệ thuận với nồng độ của dung dịch natri hypoclorit và lớn hơn trong các dung dịch không có chất hoạt động bề mặt. Các dung dịch không có chất hoạt động bề mặt làm giảm sức căng bề mặt và những dung dịch có chất hoạt động bề mặt tăng lên;

(iii) tăng nhiệt độ của dung dịch natri hypoclorit, sự hòa tan mô tủy bò nhanh hơn;

(iv) phần trăm biến thiên của dung dịch natri hypoclorit, sau khi hòa tan, tỷ lệ nghịch với nồng độ ban đầu của dung dịch, hay nói cách khác, nồng độ ban đầu của dung dịch natri hypoclorit càng lớn thì giá trị giảm độ pH của nó càng nhỏ.

1.3. Thời gian tiếp xúc để đạt hiệu quả tối ưu

Có sự khác biệt đáng kể trong y văn về tác dụng kháng khuẩn của NaOCI. Trong một số bài báo, hypochlorite được báo cáo là có thể tiêu diệt vi sinh vật mục tiêu trong vài giây, ngay cả ở nồng độ thấp, còn các bài báo khác công bố báo cáo thời gian tiêu diệt cùng một loài lâu hơn đáng kể. Sự khác biệt như vậy là kết quả của các yếu tố gây nhiễu trong một số nghiên cứu. Qua thí nghiệm người ta nhận thấy sự có mặt của chất hữu cơ có ảnh hưởng rất lớn đến hoạt tính kháng khuẩn của NaOCl. Haapasalo và cộng sự cho thấy sự có mặt của ngà răng gây ra sự chậm trễ rõ rệt trong việc tiêu diệt E. faecalis bằng NaOCl 1%. Khi các yếu tố gây nhiễu được loại bỏ, người ta chứng minh rằng NaOCl tiêu diệt vi sinh vật mục tiêu một cách nhanh chóng ngay cả ở nồng độ thấp dưới 0,1%. Tuy nhiên, in vivo, sự hiện diện của chất hữu cơ (dịch tiết viêm, tàn dư mô và sinh khối vi sinh vật) tiêu thụ NaOCl và làm suy yếu tác dụng của nó. Vì vậy, việc bơm rửa liên tục và thời gian là những yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả của NaOCl.

Tóm lại, ngay cả các chất diệt khuẩn tác dụng nhanh như NaOCl cũng cần có thời gian thích hợp để phát huy hết tiềm năng của chúng. Clo, chất chịu trách nhiệm về khả năng hòa tan và kháng khuẩn của NaOCI, không ổn định và được tiêu thụ nhanh chóng trong giai đoạn hòa tan mô đầu tiên, có thể trong vòng 2 phút; do đó, việc bổ sung liên tục là điều cần thiết. Điều này đặc biệt cần được xem xét vì thực tế là kỹ thuật sửa soạn ống tủy bằng trâm quay đã đẩy nhanh quá trình tạo hình. Thời gian tối ưu mà chất bơm rửa hypochlorite ở nồng độ nhất định cần duy trì trong hệ thống ống tủy là một vấn đề vẫn chưa được tìm ra.

1.4. Lưu trữ và xử lý

Những điểm sau đây cần được xem xét khi dùng natri hypoclorit:

(1) Độ ổn định của dung dịch NaOCl bị giảm do độ pH thấp, sự hiện diện của các ion kim loại, tiếp xúc với ánh sáng, thùng chứa mở và nhiệt độ cao.

(2) Để đảm bảo thời hạn sử dụng tốt, tất cả các dung dịch phải được bảo quản trong hộp kín, tránh ánh sáng (thủy tinh mờ hoặc polythen), kín khí, ở nơi mát mẻ.

(3) Nếu pha loãng thì nên thực hiện càng sớm càng tốt sau khi mua, vì dung dịch pha loãng hỏng chậm hơn dung dịch đậm đặc.

(4) Dung dịch thuốc tẩy gia dụng được sản xuất và bảo quản theo cách này sẽ hư hỏng nhanh hơn Milton vì chúng không có thêm muối mang lại sự ổn định.

(5) Nếu sử dụng thuốc tẩy không pha loãng, chai phải luôn được đậy kín và phải vứt bỏ trước ngày “hạn sử dụng”. Điều tương tự cũng xảy ra với Milton; miễn là hộp và nắp còn nguyên vẹn thì sản phẩm sẽ có tác dụng đến hết hạn sử dụng.

(6) Việc thường xuyên mở hộp đựng hoặc không đóng chặt sẽ có tác động tương tự như để hộp đựng mở và thời hạn sử dụng sẽ bị giảm theo.

(7) Không bao giờ được sử dụng thùng kim loại để đựng natri hypoclorit vì hypoclorit sẽ phản ứng với kim loại trong thùng chứa.

(8) Bản chất ăn mòn của natri hypoclorit phải được xem xét trước khi thải bỏ. Vì ống thoát nước từ bồn rửa và thiết bị nha khoa có thể sử dụng thép không gỉ, đồng, thép mạ kẽm, poly(vinyl clorua) (PVC), polythene và có lẽ cả các vật liệu khác, nên cần xả một lượng lớn nước xuống tất cả các cống tại thời điểm xả nước để tránh nguy cơ thủng ống thoát nước.

1.6. Tác dụng của NaOCI đối với ngà răng

Ngà răng bao gồm khoảng 22% vật liệu hữu cơ tính theo trọng lượng. Hầu hết trong số này bao gồm collagen loại I, góp phần đáng kể vào tính chất cơ học của ngà răng. Natri hypochlorite được biết là có khả năng phân mảnh các chuỗi peptide dài và clo hóa các nhóm cuối của protein; kết quả là N-chloramines được phân hủy thành các loại khác. Do đó, dung dịch hypochlorite có thể ảnh hưởng đến tính chất cơ học của ngà răng thông qua sự phân hủy các thành phần hữu cơ của ngà răng.

Một nghiên cứu về ngà bò cho thấy rằng trong thời gian điều trị tủy răng, dung dịch hypochlorite đậm đặc sẽ gây ra những tác động bất lợi lên cơ sinh học của ngà răng. Ngà răng tiếp xúc với dung dịch NaOCl hơn 3% (w/v) trong 2 giờ làm giảm đáng kể mô đun đàn hồi và độ bền uốn của ngà răng so với nước muối sinh lý. Tuy nhiên, kết quả tương phản cũng đã được công bố. Một nghiên cứu gần đây cho thấy tác dụng phụ thuộc nồng độ rõ ràng của dung dịch NaOCl lên các đặc tính cơ học của ngà răng do sự phân hủy của ma trận ngà hữu cơ (Hình 7.4).

Đã có một số báo cáo về tác dụng phụ của natri hypochlorite đối với các tính chất vật lý như độ bền uốn, mô đun đàn hồi và độ cứng vi mô của ngà răng. Những thay đổi về tính chất vật lý của ngà răng không chỉ đến từ những thay đổi trong pha vô cơ mà còn từ pha hữu cơ của ngà răng. Hơn nữa, với mong muốn đảm bảo khử trùng “hoàn toàn”, các nha sĩ không chỉ thay đổi nồng độ mà còn thay đổi thể tích, thời gian, tốc độ dòng chảy và nhiệt độ trong nỗ lực loại bỏ tất cả vi khuẩn. Các tài liệu khá rõ ràng rằng nồng độ natri hypochlorite càng cao thì tác động có hại lên ngà răng càng lớn. Những ảnh hưởng này bao gồm việc giảm mô đun đàn hồi và độ bền uốn.

1.7. Natri hypochlorite thâm nhập vào ống ngà

Chưa có nhiều nghiên cứu phân tích sự xâm nhập của NaOCl vào bên trong ống ngà. Zou và cộng sự. là những người đầu tiên báo cáo sự thâm nhập của hypochlorite vào ngà răng được đo với độ chính xác micromet. Trong thiết lập thử nghiệm của họ, độ sâu thâm nhập của hypochlorite thay đổi từ 77 đến 300 µm. Ba thông số có khả năng ảnh hưởng đến sự xâm nhập của hypochlorite được đánh giá trong nghiên cứu này là nồng độ, thời gian và nhiệt độ.

Tất cả những điều này đều có tác động đến sự thâm nhập, nhưng hiệu quả nhìn chung ít hơn dự kiến. Có lẽ quan sát đáng ngạc nhiên nhất là việc tăng nồng độ từ 1% lên 6% không làm tăng quá 30-50% khả năng thâm nhập. Thời gian tiếp xúc lâu hơn trong nghiên cứu dẫn đến sự thâm nhập sâu hơn của hypochlorite, mặc dù tốc độ thâm nhập giảm mạnh theo thời gian. Ví dụ, ở 20°C, độ sâu thâm nhập của 1% NaOCl trong 2 phút là khoảng 77 µm; sau 18 phút nữa ở cùng nhiệt độ, độ sâu đạt khoảng 185 µm. Do khả năng hòa tan của dung dịch NaOCl bị giảm khi tiếp xúc với chất hữu cơ nên có thể suy đoán rằng phần lớn hoạt tính của nó bị mất sau 2 phút và cần phải bổ sung liên tục dung dịch mới.

Hiệu quả kháng khuẩn của NaOCI phụ thuộc vào nồng độ, nhiệt độ, thể tích và thời gian tiếp xúc trong ống tủy. Kết quả cho thấy ba biến số đều có ảnh hưởng đến sự thâm nhập NaOCl, nhưng tác động này không rõ rệt đối với riêng bất kỳ yếu tố nào. Độ sâu thâm nhập của dung dịch 1%, 2%, 4% và 6% sau 2 phút ở nhiệt độ phòng lần lượt là 77, 96, 105 và 123 µm. Giá trị cao nhất, 291 và 300 µm, được tìm thấy trong các nhóm được xử lý bằng NaOCl 6% ở 37 và 45°C trong 20 phút. Trong giới hạn của nghiên cứu này, nhiệt độ, thời gian và nồng độ đều đóng vai trò xác định độ sâu thâm nhập của hypochlorite vào ống ngà. Sự thâm nhập sâu nhất đạt được khi các yếu tố này hiện diện đồng thời, cho thấy tác động cộng gộp (Hình 7.5).

1.8. Tác dụng lên màng sinh học

Sự phát triển màng sinh học trên bề mặt chân răng đã được chứng minh trên răng bị viêm nha chu quanh chóp mãn tính và răng khó điều trị tủy. Vi khuẩn được tổ chức dưới dạng màng sinh học đã được tìm thấy ở những khu vực không thể tiếp cận được của khoang tủy hoại tử và trên bề mặt chân răng và các lỗ hổng xi măng. Phát triển trong môi trường cạnh tranh, các sinh vật trong màng sinh học thường có tốc độ trao đổi chất thấp và có xu hướng kháng lại các chất kháng vi sinh vật. Các polyme tích điện âm trong chất nền có thể vô hiệu hóa các tác nhân oxy hóa mạnh, khiến chúng khó xâm nhập và tiêu diệt vi sinh vật. Do sự gần gũi của các tế bào vi khuẩn trong màng sinh học nên việc trao đổi DNA dễ dàng diễn ra và có thể nhanh chóng chuyển sang tình trạng kháng kháng sinh. Vì vậy, các chất kháng khuẩn dễ dàng tiêu diệt các sinh vật trôi nổi tự do chưa cho thấy hiệu quả tương tự trên cùng một loại vi khuẩn nhưng ở trong màng sinh học. Thêm vào đó, cấu trúc của màng sinh học cung cấp sự bảo vệ cho màng sinh học khỏi hệ thống miễn dịch. Những đặc tính này giúp giải thích bản chất mãn tính và kháng điều trị của 1 số nhiễm trùng nội nha.

Clegg và cộng sự, trong bài báo kinh điển của họ về tác dụng của NaOCl đối với màng sinh học, đã báo cáo rằng NaOCl 6% là tác nhân duy nhất có khả năng ừa loại bỏ màng sinh học nhân tạo vừa có khả năng tiêu diệt vi khuẩn. Có tác dụng phụ thuộc vào liều lượng của NaOCl đối với vi khuẩn, vì nồng độ cao hơn có khả năng kháng khuẩn cao hơn. Điều này khẳng định kết quả của các nghiên cứu trước đây cũng chứng minh tính chất kháng khuẩn phụ thuộc vào nồng độ của NaOCl. NaOCl 1% và 3% cho thấy sự gián đoạn và loại bỏ vi khuẩn về mặt vật lý khi quan sát bằng kính hiển vi điện tử quét (SEM); tuy nhiên, cả hai đều cho kết quả cấy dương tính khi nuôi cấy mảnh vụn ngà răng, cho thấy vi khuẩn đã thoát khỏi tác động của chất bơm rửa có thể bằng cách xâm nhập vào các ống ngà.

Nồng độ NaOCl càng thấp thì cơ hội sống sót của vi khuẩn càng cao. Tuy nhiên, nồng độ NaOCl thấp hơn có thể chống lại vi khuẩn hiệu quả hơn nếu chúng được bổ sung hoặc có thêm thời gian để phát huy đặc tính kháng khuẩn của chúng. Tác dụng kháng sinh của NaOCI có thể là kết quả của việc loại bỏ các mô hữu cơ, loại bỏ sự bám dính của vi khuẩn vào ngà răng và các sinh vật khác. Một nghiên cứu gần đây đã đánh giá tác dụng kháng khuẩn của một số dung dịch bơm rửa tiêu trên màng sinh học E. faecalis 3 tuần tuổi. Các tác nhân được phân tích là QMiX, 2% CHX, MTAD, 1% và 2% NaOCl. QMiX và 2% NaOCl tiêu diệt vi khuẩn màng sinh học nhiều hơn tới 12 lần so với 1% NaOCl (P<0,01), 2% CHX (P<0,05; P<0,001) và MTAD (P<0,05; P<0,001) (Hình 7.6 ).

1.9. Tăng hiệu quả của NaOCI

Các cách có thể để cải thiện hiệu quả của hypochlorite trong việc hòa tan mô là tăng độ pH và nhiệt độ của dung dịch, sử dụng kích hoạt siêu âm và kéo dài thời gian làm việc.

Tăng nhiệt độ của natri hypoclorit

Cunningham và Joseph đã báo cáo rằng khả năng hòa tan collagen của natri hypochlorite 2,6% tương đương với 5,25% ở cả 21 và 37°C. Các nhà điều tra cũng so sánh khả năng tiêu diệt vi khuẩn của các dung dịch ở các nhiệt độ khác nhau. Họ đã thử nghiệm khả năng của natri hypoclorit 2,6% và 5,25% trong việc giảm môi trường nuôi cấy sinh vật phù du của Escherichia coli xuống dưới mức có thể nuôi cấy ở nhiệt độ 20 và 37°C. Họ phát hiện ra rằng tiêu diệt E. coli ở cả hai nồng độ ở nhiệt độ 37°C mất ít thời gian hơn. Điều thú vị là cũng có báo cáo rằng việc tăng nhiệt độ của natri hypochlorite lên 50°C không giúp làm sạch ống tủy. Tuy nhiên, ở nhiệt độ cao hơn (50°C), Berutti và cộng sự quan sát thấy một lớp mùn mỏng, kém tổ chức và ít bám dính hơn trên thành ống tủy. Lớp mỏng hơn này không thấy rõ trên ống tủy được bơm rửa bằng natri hypoclorit ở 21°C.

Từ những nghiên cứu trên, rõ ràng là việc tăng nhiệt độ có thể mang lại một số lợi ích trong việc tiêu diệt vi khuẩn nhanh hơn. Tuy nhiên, việc tăng nhiệt độ lên 37°C không giúp hòa tan mô hiệu quả hơn. Mặc dù chúng ta có thể nghĩ đến việc tăng nhiệt độ của chất bơm rửa để tiêu diệt vi khuẩn hiệu quả hơn, nhưng không nên tăng cao hơn nhiệt độ cơ thể quá vài độ vì điều này có thể gây hại cho các tế bào của dây chằng nha chu.

Các thiết bị khác nhau để làm ấm ống tiêm NaOCI đã được tung ra thị trường, nhưng những thiết bị này không có khả năng duy trì sự tăng nhiệt độ nào. Cách tốt nhất để làm nóng NaOCl là thực hiện tại chỗ bằng thiết bị siêu âm.

Một nghiên cứu gần đây đã đánh giá và so sánh ảnh hưởng của nồng độ, nhiệt độ và sự khuấy trộn lên khả năng hòa tan mô của natri hypoclorit. Kết quả cho thấy sự giảm khối lượng (sự hòa tan) của mô tăng gần như tuyến tính với nồng độ natri hypochlorite. Nhiệt độ cao hơn và khuấy trộn đã nâng cao đáng kể hiệu quả của natri hypoclorit. Tác động của sự khuấy trộn đến sự hòa tan mô lớn hơn tác động của nhiệt độ; khuấy trộn liên tục dẫn đến sự hòa tan mô nhanh nhất.

Kích hoạt cơ học

Moorer và Wesselink phát hiện ra rằng tác động của sự khuấy trộn cơ học của dung dịch hypochlorite lên sự hòa tan mô là rất quan trọng và họ nhấn mạnh tác động lớn của dòng chất lỏng mạnh và lực cắt gây ra bởi siêu âm đến khả năng hòa tan mô của hypochlorite. Stojicic et al. nhận thấy rằng việc làm mới dung dịch hypochlorite tại vị trí hòa tan bằng cách khuấy trộn, tốt nhất là liên tục, cũng dẫn đến sự gia tăng rõ rệt hiệu ứng hypochlorite. Fabiani cũng chứng minh rằng việc sử dụng kích thích siêu âm làm tăng hiệu quả của NaOCl 5% ở 1/3 chóp của thành ống tuỷ. Cuối cùng, bơm rửa siêu âm thụ động với đầu niken-titan tạo ra hiệu quả hòa tan mô vượt trội so với kích hoạt bơm rửa bằng sóng âm.

1.10. Ảnh hưởng của NaOCI đến độ bền liên kết

Việc bơm rửa NaOCl dẫn đến giảm độ bền liên kết giữa ngà răng và xi măng nhựa và có thể cần một tác nhân đảo ngược vì khả năng ảnh hưởng đến quá trình trùng hợp của sealer nhựa.

2. Chlorhexidin (CHX)

2.1. Cấu trúc phân tử

CHX thuộc họ kháng khuẩn polybiguanide, bao gồm hai 4-chlorophenyl đối xứng vòng và hai nhóm biguanide được nối với nhau bằng chuỗi hexamethylene trung tâm. CHX là một phân tử bazơ mạnh và ổn định ở dạng muối. Muối CHX digluconate dễ tan trong nước (Hình 7.9).

2.2. Cơ chế

CHX là một chất kháng khuẩn phổ rộng, có hoạt tính chống lại vi khuẩn gram dương, gram âm và nấm men. Do bản chất cation của nó, CHX có khả năng liên kết tĩnh điện với bề mặt tích điện âm của vi khuẩn, làm hỏng các lớp bên ngoài của thành tế bào và khiến nó có tính thấm.

Tùy thuộc vào nồng độ của nó, CHX có thể có cả tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn. Ở nồng độ cao, CHX hoạt động như một chất tẩy rửa và bằng cách làm hỏng màng tế bào, nó gây ra sự kết tủa của tế bào chất và do đó có tác dụng diệt khuẩn. Ở nồng độ dưới mức gây chết, CHX có tác dụng kìm khuẩn, khiến các chất có trọng lượng phân tử thấp, tức là kali và phốt pho, rò rỉ ra ngoài làm tế bào tổn thương không thể phục hồi. Nó cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình trao đổi chất của vi khuẩn theo một số cách khác như hủy bỏ hoạt động của hệ thống vận chuyển đường phosphotransferase (PTS) và ức chế sản xuất axit ở một số vi khuẩn.

2.3. Substantivity

(Là khả năng một chất bám dính vào bề mặt mô, theo thời gian nó có thể giải phóng liều lượng thích hợp các chất có tác dụng chính)

Do bản chất cation, CHX có thể được hấp thụ bởi các chất nền anion như niêm mạc miệng. CHX có khả năng liên kết với các protein như albumin, có trong huyết thanh hoặc nước bọt, màng tế bào trên bề mặt răng, glycoprotein nước bọt và màng nhầy. Phản ứng này có thể đảo ngược. CHX cũng có thể được hấp phụ lên hydroxyapatite và răng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự hấp thu CHX vào răng cũng có thể đảo ngược. Phản ứng thuận nghịch của sự hấp thu và giải phóng CHX dẫn đến hoạt động kháng khuẩn đáng kể và được gọi là substantivity . Hiệu ứng này phụ thuộc vào nồng độ CHX. Ở nồng độ thấp 0,005-0,01%, một lớp CHX ổn định được hấp phụ và hình thành trên bề mặt răng, điều này có thể làm thay đổi các tính chất vật lý và hóa học của bề mặt và có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm sự xâm nhập của vi khuẩn. Ở nồng độ cao hơn (>0,02%), nhiều lớp CHX được hình thành trên bề mặt cung cấp một bể chứa CHX, có thể nhanh chóng giải phóng lượng dư thừa ra môi trường khi nồng độ CHX trong môi trường xung quanh giảm.

Khả năng kháng khuẩn của ba nồng độ dung dịch CHX (4%, 2% và 0,2%) sau 5 phút sử dụng đã được đánh giá. Kết quả cho thấy mối quan hệ trực tiếp giữa nồng độ CHX và tính substantivity của nó. Ngược lại, Lin và cộng sự. cho rằng tính substantivity của CHX là do khả năng hấp phụ của nó vào ngà răng trong giờ đầu tiên. Họ tuyên bố rằng chỉ sau khi đạt đến điểm bão hòa sau giờ đầu tiên, khả năng kháng khuẩn của CHX mới tăng theo thời gian. Hơn nữa, Komorowski và cộng sự tiết lộ rằng bôi CHX trong 5 phút không mang lại hiệu quả thực sự và ngà răng nên được điều trị bằng CHX trong 7 ngày. Tổng hợp lại, có vẻ như hoạt tính kháng khuẩn còn sót lại của CHX trong hệ thống ống tủy vẫn tồn tại đến 12 tuần.

2.4. Ứng dụng Clorhexidine trong nội nha

Trong nội nha, CHX đã được nghiên cứu như một loại thuốc bơm rửa và tiêm trong ống tuỷ, cả in-vivo và in-vitro. Trong ống nghiệm, CHX ít nhất có hiệu quả kháng khuẩn tốt hoặc thậm chí tốt hơn Ca(OH)2. Đáng chú ý, 2% CHX rất hiệu quả trong việc loại bỏ màng sinh học của E. faecalis. In vivo, nó ức chế sự ngoại tiêu chân răng do viêm gây ra khi dùng trong 4 tuần. Ở ống tủy bị nhiễm trùng, nó làm giảm vi khuẩn hiệu quả như Ca(OH)2 khi dùng trong 1 tuần. Không giống như Ca(OH)2, CHX có hoạt tính kháng khuẩn đáng kể, nếu được truyền vào ngà răng, có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào thành ống tủy trong thời gian dài. Hiệu ứng này phụ thuộc vào nồng độ CHX, không phụ thuộc vào phương thức ứng dụng của nó, có thể được sử dụng dưới dạng chất lỏng, gel hoặc phương tiện giải phóng có kiểm soát.

2.5. Chlorhexidine là chất bơm rửa nội nha

CHX ở dạng lỏng và gel đã được khuyên dùng làm dung dịch bơm rửa và các đặc tính khác nhau của nó đã được thử nghiệm trong một số nghiên cứu, cả trong ống nghiệm và in-vivo.

Nhiều cuộc điều tra đã được tiến hành để nghiên cứu hiệu quả kháng khuẩn của CHX ở các nồng độ khác nhau. Người ta đã chứng minh rằng 2% CHX làm chất bơm rửa có hiệu quả kháng khuẩn tốt hơn 0,12% CHX trong ống nghiệm. Vì vậy, người ta kết luận rằng hiệu quả kháng khuẩn của CHX phụ thuộc vào nồng độ của nó. Bởi vì NaOCl vẫn là chất bơm rửa được sử dụng phổ biến nhất nên hiệu quả kháng khuẩn của CHX được kiểm tra so với NaOCl. Kết quả từ những nghiên cứu này không mang tính kết luận, nhưng nhìn chung không có sự khác biệt đáng kể nào giữa hai giải pháp này. Tuy nhiên, có thể các phương pháp nuôi cấy không đủ nhạy để phát hiện sự khác biệt về hiệu quả kháng khuẩn của các chất kháng khuẩn khác nhau; nghĩa là, các phương pháp này có thể không phù hợp để định lượng việc tiêu diệt vi khuẩn màng sinh học. Không giống như NaOCI, CHX không có đặc tính hòa tan mô. Vì vậy, NaOCl vẫn được coi là dung dịch bơm rửa chính được sử dụng trong nội nha. Độ sạch của ống tủy sử dụng CHX ở dạng gel và lỏng được đánh giá bằng SEM trong hai thí nghiệm riêng biệt. Trong một nghiên cứu in vitro, ống tủy được điều trị bằng gel CHX 2% sạch hơn so với những chất được xử lý bằng chất lỏng CHX 2% hoặc NaOCI 5,25%, và người ta cho rằng tác động cơ học của gel có thể đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc làm sạch ống tủy. Một nghiên cứu in vitro khác cho thấy chất lỏng CHX 2% kém hơn NaOCl 2,5% trong việc làm sạch ống tủy. Tuy nhiên, các nghiên cứu trong ống nghiệm có thể không phản ánh đúng các tình huống thực tế trong cơ thể.

Hiệu quả kháng khuẩn của CHX trong việc giảm vi khuẩn trong ống tủy bị nhiễm trùng in-vivo đã được nghiên cứu trong một số nghiên cứu.

Ringel và cộng sự. báo cáo rằng natri hypoclorit 2,5% hiệu quả hơn đáng kể so với CHX 0,2% khi ống tủy bị nhiễm trùng được bơm rửa trong 30 phút bằng một trong hai dung dịch.

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và có kiểm soát, hiệu quả của chất lỏng CHX 2% đã được thử nghiệm đối với nước muối bằng kỹ thuật nuôi cấy. Tất cả các răng ban đầu được sửa soạn và bơm rửa bằng natri hypoclorit 1%. Sau đó, chất lỏng CHX 2% hoặc nước muối được sử dụng làm nước bơm rửa cuối cùng. Các tác giả đã báo cáo sự giảm thêm về tỷ lệ nuôi cấy dương tính trong nhóm CHX. Kết quả của họ cho thấy việc khử trùng ống tủy bằng chlorhexidine tốt hơn so với nước muối ở bước rửa cuối cùng.

Trong một nghiên cứu gần đây, hiệu quả của gel CHX 2% đã được thử nghiệm với NaOCl 2,5% ở răng bị viêm nha chu vùng chóp và lượng vi khuẩn được đánh giá bằng phản ứng chuỗi polymerase định lượng thời gian thực (RTQ-PCR) và các đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFU) . Mức độ giảm vi khuẩn ở nhóm NaOCl lớn hơn đáng kể so với nhóm CHX khi được đo bằng RTQ-PCR. Trên cơ sở kỹ thuật nuôi cấy, sự phát triển của vi khuẩn được phát hiện ở 50% trường hợp nhóm CHX so với 25% ở nhóm nhóm NaOCl. Mặt khác, một nghiên cứu gần đây hơn cũng dựa trên kỹ thuật nuôi cấy cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hiệu quả kháng khuẩn của 2,5% NaOCl và chất lỏng CHX 0,12% khi được sử dụng làm chất bơm rửa trong quá trình điều trị ống tủy bị nhiễm trùng. Điều quan trọng là phải chỉ ra một lần nữa rằng kỹ thuật nuôi cấy không đủ nhạy để phát hiện sự phát triển của vi khuẩn.

2.6. Tác dụng lên màng sinh học

Một mô hình nhiễm trùng ngà răng đã được sử dụng để so sánh tác dụng kháng khuẩn của các dung dịch khử trùng khác nhau trên màng sinh học E. faecalis non và già (Hình 7.10). NaOCl nồng độ cao (6%) cho thấy tác dụng kháng khuẩn mạnh nhất trong số các dung dịch được thử nghiệm trên cả màng sinh học E. faecalis non và già. QMiX, một sản phẩm có chứa axit ethylenediaminetetraacetic (EDTA), CHX và chất tẩy rửa, có hiệu quả tương đương với 6% NaOCI trong việc tiêu diệt vi khuẩn E. faecalis 1 ngày tuổi nhưng kém hiệu quả hơn một chút đối với vi khuẩn trong màng sinh học 3 tuần tuổi. Điều đáng chú ý là 2% CHX và 2% NaOCl chỉ giết chết 13-15% vi khuẩn màng sinh học 3 tuần tuổi trong ngà răng sau 1 phút tiếp xúc. Kết quả này cho thấy rằng việc rửa nhanh lần cuối bằng hai chất này ở nồng độ nhất định sẽ không hiệu quả trong việc làm giảm số lượng vi khuẩn sống sót trong ống ngà.

2.7. Tương tác NaOCI và CHX

Một phác đồ lâm sàng được đề xuất bởi Zehnder để xử lý ngà răng trước khi trám bít ống tủy bao gồm bơm rửa bằng NaOCl để hòa tan các thành phần hữu cơ, bơm rửa bằng EDTA để loại bỏ lớp mùn và bơm rửa bằng CHX để tăng phổ hoạt động kháng khuẩn và đạt tính bám dính vào bề mặt mô. Mặc dù sự kết hợp các chất bơm rửa như vậy có thể nâng cao hiệu quả kháng khuẩn tổng thể, nhưng phải xem xét các tương tác hóa học có thể có giữa các chất bơm rửa. Một số nghiên cứu đã báo cáo sự xuất hiện sự thay đổi màu sắc và kết tủa khi kết hợp NaOCl và CHX (Hình 7.12). Hơn nữa, người ta lo ngại rằng sự thay đổi màu sắc có thể có liên quan đến lâm sàng do sự nhuộm màu và chất kết tủa có thể cản trở việc bịt kín phần chân răng. Sự hình thành của một kết tủa có thể được giải thích bằng phản ứng axit-bazơ xảy ra khi NaOCl và CHX trộn lẫn với nhau. CHX, một axit dicic, có khả năng cho proton trong khi NaOCl có tính kiềm và có thể nhận proton từ axit dicic. Sự trao đổi proton này dẫn đến sự hình thành một chất trung tính và không hòa tan được gọi là kết tủa. Basrani và cộng sự. đã đánh giá bản chất hóa học của kết tủa này và báo cáo rằng có phản ứng ngay lập tức khi 2% CHX được kết hợp với NaOCl, ngay cả ở nồng độ thấp (0,023%). Việc tăng nồng độ NaOCl lên 0,19% dẫn đến sự hình thành kết tủa, bao gồm chủ yếu là PCA. Điều này xảy ra thông qua sự thay thế nhóm guanidine trong phân tử CHX.

Người ta nhận thấy rằng lượng PCA tăng trực tiếp khi nồng độ NaOCl ngày càng tăng. PCA đã được chứng minh là độc hại khi trong thời gian ngắn dẫn đến chứng xanh tím, đây là biểu hiện của sự hình thành methemoglobin. Trong một nghiên cứu khác, Bui et al. đã đánh giá hiệu quả của việc bơm rửa ống tủy bằng sự kết hợp của NaOCl và CHX trên ngà chân răng và ống ngà. Phát hiện của họ chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể về lượng mảnh vụn còn lại giữa nhóm đối chứng âm tính và nhóm thử nghiệm mặc dù có sự khác biệt đáng kể về số lượng ống ngà ít hơn ở nhóm thử nghiệm khi so sánh với nhóm đối chứng âm tính. Họ kết luận rằng kết tủa NaOCI/CHX có xu hướng làm tắc các ống ngà và đề xuất rằng, cần thận trọng khi bơm rửa bằng cả NaOCl và CHX.

Một nghiên cứu gần đây nhằm xác định liệu hình thức Có thể tránh được PCA bằng cách sử dụng chất bơm rửa thay thế sau natri hypoclorit nhưng trước khi sử dụng CHX; tuy nhiên, không có giải pháp thử nghiệm nào được sử dụng để bơm rửa gián đoạn có thể ngăn chặn sự hình thành PCA. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng axit citric được sử dụng làm chất bơm rửa trung gian dẫn đến lượng hình thành PCA ít nhất trong hệ thống ống tuỷ. Khi trộn NaOCl và QMiX, không có sự hình thành kết tủa nhưng có sự thay đổi màu sắc trong hỗn hợp. Đây là lý do tại sao nhà sản xuất khuyến cáo nên súc miệng bằng dung dịch muối trước khi sử dụng QMiX.

Một nghiên cứu khác đề xuất rằng có thể ngăn chặn kết tủa bằng cách sử dụng cồn hoặc giảm thiểu bằng cách sử dụng nước muối và nước cất làm chất tẩy rửa trung gian.

Như vậy, sự kết hợp của NaOCl và CHX gây ra sự thay đổi màu sắc và hình thành kết tủa trung tính và không hòa tan, có thể cản trở khả năng bịt kín của chân răng. Ngoài ra, ống tủy có thể được làm khô bằng cách sử dụng các đầu giấy trước khi bơm rửa CHX lần cuối.

3. Giải pháp khử calci

Cho đến gần đây, dung dịch khử canxi trong nội nha chỉ bao gồm chelators và axit, phổ biến nhất là EDTA và axit xitric. Tuy nhiên, trong vài năm qua, một số sản phẩm kết hợp đã xuất hiện với chức năng chính là khử canxi, đã được kết hợp với các đặc điểm khác được cho là hữu ích cho việc điều trị. Các đặc tính bổ sung là giảm sức căng bề mặt và có lẽ quan trọng hơn là hoạt động kháng khuẩn. Các sản phẩm kết hợp mới dựa trên EDTA hoặc axit xitric. Chúng sẽ được thảo luận ở cuối phần này sau các sản phẩm “thông thường”.

Một lớp mùn được hình thành trong quá trình chuẩn bị ống tủy. Lớp mùn bao gồm cả thành phần hữu cơ và vô cơ. Cần có cả NaOCI và chất khử vôi hóa để loại bỏ hoàn toàn lớp mùn ngà. Không có sự hiểu biết rõ ràng dựa trên cơ sở khoa học về việc liệu lớp này phải được loại bỏ hay có thể để lại. Tuy nhiên, có rất nhiều ý kiến ​​được đưa ra ở cả hai phía về vấn đề này. Ngoài các axit yếu, các giải pháp loại bỏ lớp mùn ngà bao gồm carbamide peroxide, aminoquinaldinium diacetate (tức là Salvizol) và EDTA. Trong các nghiên cứu khách quan, carbamide peroxide và Salvizol dường như ít ảnh hưởng đến sự tích tụ lớp mùn ngà. Dung dịch axit citric 25% cũng không thể loại bỏ lớp mùn ngà một cách đáng tin cậy.

3.1. EDTA

EDTA (Hình 7.13) thường được đề xuất như một giải pháp bơm rửa vì nó có thể chelat và loại bỏ phần khoáng hóa của các lớp mùn ngà.

EDTA là từ viết tắt của hợp chất hóa học axit ethylenediaminetetraacetic. EDTA là một axit cacboxylic polyamino có công thức [CH2N(CH₂CO₂H)2]2. Chất rắn không màu, hòa tan trong nước này được sản xuất trên quy mô lớn cho nhiều ứng dụng. Sự nổi bật của nó như là một tác nhân chelat xuất phát từ khả năng “cô lập” các ion kim loại hai và ba ion như Ca2+ và Fe3+. Sau khi bị trói bởi EDTA, các ion kim loại vẫn ở trong dung dịch nhưng có khả năng phản ứng giảm đi. Các hợp chất và đặc tính của nó được thể hiện trong Bảng 7.6.

Cơ chế

Khi tiếp xúc trực tiếp trong thời gian dài, EDTA lấy protein bề mặt của vi khuẩn bằng cách kết hợp với các ion kim loại từ vỏ tế bào, cuối cùng có thể dẫn đến tiêu diệt vi khuẩn.

Ứng dụng trong nội nha

Chỉ riêng EDTA thông thường không thể loại bỏ lớp mùn ngà một cách hiệu quả (Hình 7.14); một thành phần phân giải protein (ví dụ NaOCl) phải được thêm vào để loại bỏ các thành phần hữu cơ của lớp mùn. Các sản phẩm thương mại với sự kết hợp như vậy đều có sẵn. EndoDilator N-Ø (Union Broach, York, PA) là sự kết hợp giữa EDTA và hợp chất amoni bậc bốn. Chất lỏng bơm rửa như vậy có tác dụng tẩy rửa nhẹ ngoài tác dụng chelat. Một số giải pháp bơm rửa tiêu mới, MTAD (DENTSPLY Tulsa), QMiX và Smear Clear (SybronEndo), gần đây đã được nghiên cứu. Smear Clear, có bán trên thị trường, là dung dịch trong, không mùi, hòa tan trong nước, chứa nước, 17% muối EDTA, chất hoạt động bề mặt cation (CTR) và chất hoạt động bề mặt anion.

EDTA thường được sử dụng ở nồng độ 17%. Nó loại bỏ các lớp mùn trong vòng chưa đầy 1 phút (Hình 7.15) nếu chất lỏng có thể chạm tới bề mặt của thành ống tủy. Quá trình khử vôi hóa tự giới hạn vì chất chelat đã được sử dụng hết. Để sửa soạn ống tuỷ, EDTA có giá trị hạn chế như một chất lỏng bơm rửa. Nó có thể mở ra một ống tủy nhỏ nếu có thời gian để làm mềm 50 µm. Lượng này, ở hai thành ống tủy đối diện nhau, cho kết quả là 100µm, tương đương với đầu của file #010.

Mặc dù axit citric có vẻ mạnh hơn một chút ở nồng độ tương tự so với EDTA, nhưng cả hai chất này đều cho thấy hiệu quả cao trong việc loại bỏ lớp mùn ngà. Ngoài khả năng làm sạch, chất chelat hóa có thể tách các màng sinh học bám vào thành ống tủy. Điều này có thể giải thích tại sao chất bơm rửa EDTA được chứng minh là vượt trội hơn nước muối trong việc giảm hệ vi sinh vật nội ống tuỷ, mặc dù thực tế khả năng sát trùng của nó tương đối hạn chế. Mặc dù chưa bao giờ được chứng minh trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, chế độ bơm rửa xen kẽ NaOCl và EDTA có thể hiệu quả hơn trong việc giảm tải lượng vi khuẩn trong hệ thống ống tủy so với chỉ sử dụng NaOCl. Các chất khử trùng như hợp chất amoni bậc bốn (EDTAC, axit ethylenediaminetetraacetic cộng với Cetavlon) hoặc kháng sinh tetracycline (MTAD) đã được thêm vào chất bơm rửa EDTA và axit xitric, để tăng khả năng kháng khuẩn. EDTAC cho thấy hiệu quả loại bỏ mùn ngà tương tự như EDTA, nhưng nó ăn da hơn.

Tương tác giữa EDTA, NaOCI và CHX

Grawehr đã nghiên cứu tương tác của EDTA với natri hypoclorit (NaOCl). Grawehr kết luận rằng EDTA vẫn giữ được khả năng tạo phức với canxi khi trộn với NaOCl. Tuy nhiên, EDTA khiến NaOCl mất khả năng hòa tan mô và hầu như không phát hiện thấy clo tự do trong các hỗn hợp. Về mặt lâm sàng, điều này cho thấy EDTA và NaOCl nên được sử dụng riêng biệt. Trong chế độ bơm rửa xen kẽ, nên sử dụng một lượng lớn NaOCl để rửa sạch tàn dư của EDTA.

Sự kết hợp của CHX và EDTA tạo ra kết tủa màu trắng. Rasimick và cộng sự. xác định xem kết tủa có liên quan đến sự phân hủy hóa học của CHX hay không. Kết tủa được tạo ra và hòa tan lại trong một lượng axit tri-fluoroacetic loãng. Người ta phát hiện ra rằng CHX tạo thành muối với EDTA thay vì trải qua phản ứng hóa học.

Trên cơ sở nghiên cứu hiện có, trình tự bơm rửa rửa sau đây được khuyến nghị trong quá trình điều trị tủy răng:

Nên sử dụng nồng độ cao (5,25-6%) NaOCl trong quá trình sửa soạn. Sau khi sửa soạn, quá trình bơm rửa sau cùng có thể được thực hiện theo một trong các chiến lược sau: (i) 17% EDTA trong 2 phút, hoặc (ii) EDTA, sau đó là 2% CHX, hoặc (iii) MTAD, SmearClearTM hoặc QMiX. Khuấy trộn liên tục trong quá trình bơm rửa sẽ giúp ích cho việc làm sạch ống tủy (Hình 7.16).

3.2. Cơ chế MTAD và Tetraclean

MTAD (6) và Tetraclean là hai chất bơm rửa mới dựa trên hỗn hợp kháng sinh, axit xitric và chất tẩy rửa (Hình 7.18). MTAD là dung dịch bơm rửa đầu tiên có khả năng loại bỏ lớp mùn ngà và khử trùng hệ thống ống tủy; Ngoài ra, nó còn là hỗn hợp của 3% doxycycline hyclate, 4,25% axit citric và 0,5% chất tẩy rửa polysorbate (Tween) 80. Nó đã được thương mại hóa dưới tên BioPure MTAD (BioPure, Dentsply, Tulsa Dental, Tulsa, OK, USA) và có sẵn dưới dạng bộ hai phần, ở dạng chất lỏng trong ống tiêm và bột trong chai, cần được trộn trước khi áp dụng. MTAD đã được khuyến nghị trong thực hành lâm sàng như là nước rửa cuối cùng sau khi hoàn thành quá trình chuẩn bị cơ hóa học thông thường (145-149).

Tetraclean (Ogna Laboratori Farmaceutici, Mugio, Ý) là một sản phẩm kết hợp khác tương tự như MTAD. Hai chất này khác nhau về nồng độ kháng sinh (doxycycline 150 mg/5 ml đối với MTAD và 50 mg/5 ml đối với Tetraclean) và loại chất làm sạch (Tween 80 for MTAD, polypropyleneglycol for Tetraclean)

Không có thông tin chi tiết về cơ chế hoạt động chính xác của MTAD trong việc loại bỏ lớp mùn và tiêu diệt vi khuẩn. Trong hầu hết các nghiên cứu, tác dụng của nó đối với lớp mùn là do cả doxycycline và axit citric. Hai thành phần này của MTAD đã được báo cáo riêng biệt là giải pháp loại bỏ lớp mùn ngà hiệu quả. Tác dụng kháng khuẩn của nó chủ yếu là do doxycycline, một đồng phân của tetracycline. Tetracycline, bao gồm tetracycline HCl, minocycline và doxycycline, là những loại kháng sinh phổ rộng có hiệu quả chống lại nhiều loại vi sinh vật. Tetracycline là một loại kháng sinh kìm khuẩn, phát huy tác dụng thông qua việc ức chế tổng hợp protein. Theo Torabinejad và cộng sự., đặc tính này có thể có lợi vì khi không có quá trình ly giải tế bào vi khuẩn, các sản phẩm phụ kháng nguyên (tức là nội độc tố) sẽ không được giải phóng.

Ở nồng độ cao, tetracycline cũng có thể có tác dụng diệt khuẩn. Vai trò của axit citric trong việc tiêu diệt vi khuẩn vẫn chưa được biết rõ. Tween 80 dường như có hoạt tính kháng khuẩn hạn chế, tuy nhiên nó có thể làm tăng tác dụng kháng khuẩn của một số chất do tác động trực tiếp lên màng tế bào vi khuẩn. Nó có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thâm nhập của MTAD vào ngà răng. Mặt khác, Tween 80 cũng có thể được một số vi khuẩn sử dụng làm chất dinh dưỡng và nó có thể làm bất hoạt Đặc tính kháng khuẩn của một số chất khử trùng chẳng hạn như CHX và PI. Doxycycline, axit xitric và Tween 80 với nhau có thể có tác dụng hiệp đồng trên vách tế bào vi khuẩn và trên màng tế bào chất.

Độc tính tế bào của MTAD

Sử dụng phương pháp MMT-tetrazolium, Zhang và cộng sự. đã so sánh độc tính tế bào của MTAD với độc tính tế bào của eugenol, hydro peroxide 3%, nước bơm rửa REDTA, Peridex (CHX 0,12%), paste Pulpdent Ca(OH)2 và bốn nồng độ NaOCl (5,25%, 2,63%, 1,31% và 0,66%). Họ kết luận rằng MTAD dường như ít gây độc tế bào hơn eugenol, paste 3% H2O2, Ca(OH)2, NaOCl 5,25%, Peridex và EDTA và gây độc tế bào nhiều hơn các dung dịch NaOCl 2,63%, 1,31% và 0,66%. Các tác giả đề nghị cần nghiên cứu thêm để xác định xem kết quả từ nghiên cứu trong ống nghiệm của họ có thể áp dụng được vào tình huống lâm sàng hay không.

Sức căng bề mặt

Để giảm sức căng bề mặt, Tween 80 đã được thêm vào dung dịch MTAD. Được biết, MTAD có sức căng bề mặt thấp hơn 5,25% NaOCl, 17% EDTA và nước. Mặc dù có vẻ như việc giảm sức căng bề mặt có thể giúp chất bơm rửa xâm nhập sâu hơn vào ống ngà hoặc các khu vực hạn chế khác của hệ thống ống tủy và do đó cải thiện hiệu quả kháng khuẩn của chất bơm rửa, nhưng không có bằng chứng lâm sàng nào chứng minh khả năng này.

Loại bỏ lớp mùn ngà

SEM đã được sử dụng để xác định hiệu quả của các chất bơm rửa khác nhau trong việc loại bỏ lớp mùn ngà. Bài báo giới thiệu MTAD đã đề cập đến tiềm năng của nó trong việc loại bỏ lớp mùn ở răng người đã nhổ. Các tác giả báo cáo rằng MTAD hoạt động tốt hơn EDTA trong việc làm sạch ống ngà khỏi các mảnh vụn và lớp mùn ở 1/3 chóp của ống tủy; tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể ở phần giữa và phần thân của ống tủy. Trong cùng nghiên cứu đó, kết quả cũng chỉ ra rằng MTAD tạo ra ít xói mòn hơn EDTA ở phần thân răng và phần giữa của ống tủy. Hiệu quả tốt hơn của MTAD trong việc loại bỏ lớp mùn ngà là do sự kết hợp của axit citric, doxycycline và Tween 80 trong dung dịch MTAD. Trong hai nghiên cứu khác, hiệu quả của MTAD hoặc EDTA trong việc loại bỏ lớp mùn đã được xác nhận; tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai giải pháp này.

Hiệu quả kháng khuẩn

Các kết quả được báo cáo liên quan đến đặc tính kháng khuẩn của MTAD còn mâu thuẫn nhau. Các nghiên cứu đo vùng ức chế trên đĩa thạch đã chỉ ra rằng MTAD là chất kháng khuẩn hiệu quả chống lại E. faecalis. Tay và cộng sự. cũng tìm thấy vùng ức chế vi khuẩn lớn hơn khi sử dụng lõi ngà được bơm rửa bằng MTAD so với lõi ngà được bơm rửa bằng NaOCl; tuy nhiên, khi họ bôi MTAD lên ngà răng đã được bơm rửa bằng 1,3% NaOCl, họ đã có kết quả trái ngược nhau. Đường kính của vùng ức chế nhỏ hơn đáng kể so với đường kính của MTAD đơn thuần và có thể so sánh với đường kính của vùng được bơm rửa bằng NaOCl 1,3%. Họ kết luận rằng tác dụng kháng khuẩn của MTAD đã bị mất do quá trình oxy hóa MTAD bởi NaOCl. Tuy nhiên, xét nghiệm khuếch tán thạch không còn được coi là đáng tin cậy vì không có mối liên hệ nào được thiết lập giữa vùng ức chế trên đĩa thạch và hiệu quả thực sự của chất khử trùng nội nha trong ống tủy.

Một nghiên cứu sử dụng răng người đã nhổ bị nhiễm nước bọt cho thấy MTAD có hiệu quả hơn NaOCl 5,25% trong việc khử trùng răng. Ngược lại, Krause và cộng sự. sử dụng các phần răng bò cho thấy NaOCl 5,25% hiệu quả hơn MTAD trong việc khử trùng các đĩa ngà được cấy vi khuẩn E. faecalis. Trong một nghiên cứu khác được thực hiện trên răng người đã nhổ được tiêm E. faecalis, quy trình NaOCl 1,3% sau đó là MTAD 5 phút, có hiệu quả hơn trong việc khử trùng ống tủy so với quy trình NaOCl 5,25% sau đó là 1 phút 17% EDTA và sau đó dùng NaOCl 5,25% trong 5 phút để rửa lần cuối. Sử dụng phương pháp nuôi cấy và nhổ răng người được tiêm E. faecalis, người ta thấy điều ngược lại, nghĩa là quy trình sau vượt trội hơn đáng kể so với quy trình MTAD 1,3% NaOCl/ 5 phút trong việc khử trùng ống tủy.

Trong một loạt nghiên cứu, người ta phát hiện ra rằng MTAD đã không thể hiện được hiệu quả kháng khuẩn vượt trội đối với màng sinh học vi khuẩn. Vi khuẩn được thu thập từ răng của bệnh nhân được chẩn đoán viêm nha chu vùng chóp được phát triển dưới dạng màng sinh học trên các phần cắt đôi của chóp chân răng. MTAD đã được chứng minh là chất kháng khuẩn hiệu quả trong mô hình này; tuy nhiên, nó không thể phá vỡ hoàn toàn màng sinh học vi khuẩn so với NaOCl 6%. NaOCI (5,25%) là chất bơm rửa hiệu quả nhất chống lại màng sinh học của E. faecalis được tạo ra trên màng lọc cellulose nitrat, trong khi việc giảm lượng vi khuẩn sử dụng MTAD là không đáng kể. MTAD là chất bơm rửa kém hiệu quả nhất khi so sánh với 6% và 1% NaOCI, SmearClear, 2% CHX và REDTA, khi được thử nghiệm trong tế bào dòng chảy tạo ra màng sinh học của E. faecalis (156).

Khi hiệu quả của bốn chất bơm rửa bao gồm MTAD được thử nghiệm trên răng được cấy C. albicans, người ta chứng minh rằng 6% NaOCl và 2% CHX có hiệu quả như nhau và vượt trội hơn MTAD và 17% EDTA. Theo Portenier và cộng sự, mặc dù tác dụng kháng khuẩn của MTAD tương đương với CHX, canxi hydroxit, iốt kali iodua và natri hypochlorite, nhưng sự hiện diện của ngà răng hoặc albumin huyết thanh bò làm giảm rõ rệt hiệu quả kháng khuẩn của MTAD chống lại vi khuẩn E.faecalis.

Kết quả thử nghiệm hiệu quả kháng khuẩn thu được từ các nghiên cứu in vitro phải được phân tích một cách thận trọng vì chúng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như môi trường thử nghiệm, độ nhạy cảm của vi khuẩn và các phương pháp khác nhau được sử dụng để đánh giá tác dụng của kết quả.

Pappen và cộng sự. đã nghiên cứu tác dụng kháng khuẩn của Tetraclean, MTAD và năm chất bơm rửa thử nghiệm sử dụng cả thử nghiệm phơi nhiễm trực tiếp với nuôi cấy sinh vật phù du và hỗn hợp các loài trong ống nghiệm. Kết quả cho thấy Tetraclean có hiệu quả hơn MTAD đối với E. faecalis trong nuôi cấy sinh vật phù du và trong màng sinh học trong ống nghiệm hỗn hợp loài. CTR đã cải thiện đặc tính kháng khuẩn của các dung dịch, trong khi Tween 80 dường như có tác động trung tính hoặc tiêu cực đến hiệu quả kháng khuẩn của chúng.

Giao thức sử dụng

Giao thức MTAD được phát triển trên cơ sở một dự án thí điểm.

Kết quả của dự án này cho thấy rằng việc khử trùng liên tục các ống tủy bị nhiễm trùng có thể xảy ra sau khi sửa soạn cơ hóa bằng 1,3% NaOCl làm chất bơm rửa ống tủy và thời gian tiếp xúc 5 phút với MTAD như bơm rửa sau cùng.

Đề kháng kháng sinh

Tình trạng kháng tetracycline không phải là hiếm gặp ở vi khuẩn phân lập từ ống tủy. Việc sử dụng kháng sinh thay vì các chất diệt khuẩn như hypochlorite hoặc CHX có vẻ không chính đáng, vì các loại kháng sinh này được phát triển để sử dụng toàn thân hơn là làm sạch vết thương cục bộ và có phổ hẹp hơn nhiều.

Tác dụng kháng khuẩn của MTAD phần lớn là do sự hiện diện của doxycycline. Trong một nghiên cứu gần đây, CHX đã được thêm vào hoặc thay thế cho doxycycline để so sánh ba công thức này về khả năng khử trùng răng người đã nhổ nhiễm vi khuẩn E. faecalis. Kết quả của họ cho thấy rằng mặc dù việc bổ sung CHX không tác động tiêu cực đến hiệu quả của MTAD, việc thay thế chất kháng khuẩn này bằng doxycycline làm giảm đáng kể hiệu quả của dung dịch.

4. Kết luận

Bơm rửa có vai trò quan trọng trong điều trị nội nha thành công. Một quy trình bơm rửa gợi ý được trình bày trong Hình 7.19. Mục tiêu chính của điều trị tủy răng là loại bỏ hoàn toàn các thành phần khác nhau của mô tủy, vi khuẩn và màng sinh học, đồng thời tạo ra một lớp seal để ngăn ngừa nhiễm trùng hoặc tái nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình lành vết thương của các mô xung quanh. Chúng ta nên sử dụng thời gian để bơm rửa nhiều nước nhằm đạt được khả năng làm sạch hệ thống ống tủy tốt hơn, từ đó góp phần nâng cao thành công của điều trị. Dung dịch bơm rửa được sử dụng phổ biến nhất là sodium hypochlorite. Mặc dù sodium hypoclorit có nhiều đặc tính và chất lượng mong muốn nhưng bản thân nó không đủ để làm sạch hoàn toàn hệ thống ống tủy khỏi các mảnh vụn hữu cơ, vô cơ và màng sinh học. Để bơm rửa tối ưu, phải sử dụng kết hợp các giải pháp bơm rửa khác nhau. Nha sĩ nên lưu ý về sự tương tác giữa các loại hóa chất khác nhau được sử dụng để bơm rửa , vì chúng có thể làm suy yếu hoạt động của nhau và dẫn đến các sản phẩm phụ có hại cho vật chủ. Phát triển một trình tự bơm rửa hợp lý để các hóa chất giải phóng tiềm năng đầy đủ của chúng, là điều bắt buộc để điều trị nội nha thành công.

Nguồn: Cohenca, N. (2014). Disinfection of root canal systems: The treatment of apical periodontitis. John Wiley & Sons, Inc.

Tự học RHM

Website: https://tuhocrhm.com/

Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm

Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/