1. Lộ tủy có phải là một vấn đề đáng lo ngại?
Ngay từ năm 1756, Philipp Pfaff (1713–1766; Nha sĩ hoàng gia Phổ cho Frederick Đại đế) đã nhận ra rằng sự sống của tủy răng có thể được bảo tồn sau khi lộ bằng cách che phủ nó với một cap nhỏ làm từ lá vàng mỏng (1). Trong bối cảnh thiếu các kỹ năng chuyên môn về sửa soạn và trám bít ống tủy, sự quan tâm đến các biện pháp điều trị như vậy là rất cao và chúng được sử dụng rộng rãi, vì giải pháp thay thế duy nhất cho việc duy trì sự sống của tủy lúc bấy giờ thường là nhổ răng để giảm đau. Trong những thế kỷ tiếp theo, nhiều nỗ lực đã được thực hiện để bảo tồn sự sống của tủy trong mọi hoàn cảnh, dẫn đến sự ra đời của vô số các vật liệu và phương pháp che tủy trực tiếp khác nhau. Đáng tiếc là những phương pháp này thường không phù hợp để duy trì sự sống tủy và thường dẫn đến thất bại (2). Do đó, vào năm 1922, Hans-Hermann Rebel (1889–1967) đã đưa ra học thuyết của mình: “Một khi tủy đã lộ là một cơ quan đã mất” (3).
Vài năm sau, vào khoảng năm 1930, Bernhard W. Hermann (1884–1954) đã giới thiệu Calcium Hydroxide như một tác nhân để duy trì sự sống của tủy và đã chứng minh được về mặt mô học rằng điều trị tủy sống (VPT) có thể thực hiện thành công bằng vật liệu này nếu có chỉ định đúng (4, 5). Tuy nhiên, học thuyết của Rebel từ một trăm năm trước vẫn tồn tại cho đến tận ngày nay, khiến một số nha sĩ có quan điểm rằng phải tránh việc lộ mô tủy bằng mọi giá, và do đó, họ chọn cách để lại ngà sâu trong xoang bên dưới phục hồi. Hơn nữa, nhiều người vẫn giữ quan điểm rằng – nếu xảy ra lộ tủy – thì lấy tủy sống và điều trị nội nha (lấy tủy toàn bộ) là không thể tránh khỏi.
Cả hai học thuyết trên đều đã được chứng minh là không đúng. Hiện nay chúng ta đã biết rằng nguyên lý lành thương của tủy răng không khác gì so với các mô khác trong cơ thể. Lành thương luôn là một phản ứng được lập trình của vật chủ đối với một tổn thương, với mục tiêu là tái tạo hoặc sửa chữa mô (6). Nhờ đó, đã có một sự “hồi sinh” đáng khích lệ về mối quan tâm đối với VPT. Mục đích của che tủy trực tiếp là bảo vệ mô tủy và kích thích hình thành mô cứng mới (cầu ngà) thông qua một vật liệu che tủy phù hợp. Điều này giúp bảo tồn sự sống của răng (7, 8).
Một thực tế rõ ràng là răng có thể được bảo tồn lâu dài bằng cách thực hiện điều trị nội nha đúng kỹ thuật. Ví dụ, nhiều năm trước, “Nghiên cứu Toronto” nổi tiếng đã chỉ ra rằng ở những răng có tổn thương quanh chóp, tỷ lệ thành công sau 4 đến 6 năm điều trị nội nha là 79%, và đối với răng không có tổn thương quanh chóp ban đầu (ví dụ: sau khi lấy tủy sống) là 93% (9). Tuy nhiên, một vấn đề đối với răng đã điều trị nội nha là răng không còn tủy có thể chịu được lực nhai cao hơn gấp đôi so với răng sống trước khi các thụ thể cảm giác bản thể kịp phản hồi (10, 11). Điều này có nghĩa là răng đã điều trị nội nha không nhận diện được các dị vật trong thức ăn cho đến khi lực cắn đã quá mạnh, về lâu dài có thể dẫn đến quá tải cơ học và nứt gãy răng. Các vấn đề khác có thể xảy ra sau điều trị nội nha bao gồm tăng nguy cơ sâu răng do tích tụ mảng bám và thay đổi hệ vi sinh vật (12), cũng như tình trạng đổi màu răng (13). Điều trị nội nha cũng có thể trở nên phức tạp hơn dự kiến ban đầu, gây ảnh hưởng đến sự thành công của ca điều trị. Nếu điều trị nội nha lần đầu thất bại, các thủ thuật phức tạp hơn (điều trị lại hoặc phẫu thuật cắt chóp) có thể sẽ cần thiết để giữ lại răng (14, 15).
Ngược lại, che tủy trực tiếp là một kỹ thuật không xâm lấn, tương đối đơn giản, có thể thực hiện với thời gian ít hơn đáng kể so với điều trị nội nha, không đòi hỏi các phục hình tốn kém và do đó mang lại hiệu quả kinh tế (16). Ngoài ra, tủy sống chính là lớp bảo vệ tốt nhất chống lại sự xâm nhập của vi sinh vật vào hệ thống ống tủy. Khi được chỉ định và thực hiện đúng cách, che tủy trực tiếp có tỷ lệ thành công cao tương đương với điều trị nội nha (14, 15).
2. Xử trí lộ tủy do chấn thương và do sai sót thủ thuật (Iatrogenic)
Tủy răng có thể bị lộ trong quá trình nạo sạch sâu răng hoặc do hệ quả của chấn thương. Trong trường hợp chấn thương răng, men và ngà răng có thể bị gãy dưới tác động của lực, khiến mô tủy bị lộ (Hình 5.1). Những trường hợp này được gọi là gãy thân răng phức tạp, chủ yếu xảy ra ở những răng không bị sâu và chưa có phục hồi của các bệnh nhân trẻ tuổi. Do đó, vùng ngà răng xung quanh điểm lộ tủy không bị vi khuẩn xâm nhập (17–19). Điều tương tự cũng xảy ra khi tủy bị lộ do việc loại bỏ ngà lành trong các thủ thuật nha khoa phục hồi, gọi là lộ tủy do sai sót thủ thuật (iatrogenic exposure) (20). Trong cả hai trường hợp, tiên lượng của che tủy trực tiếp được coi là tốt, vì có thể giả định rằng mô tủy “khỏe mạnh”, chưa bị tổn thương do sâu răng và do đó có khả năng tái tạo (18, 19). Tuy nhiên, trong trường hợp chấn thương kèm theo các tổn thương di lệch, tình trạng có thể trầm trọng hơn do nguồn cung cấp máu và khả năng phòng vệ của mô tủy ở răng bị gãy đã bị ảnh hưởng (21).
Việc sửa soạn xoang trám hoặc mài cùi răng cũng có thể dẫn đến việc bộc lộ các ống ngà, tạo đường dẫn trực tiếp cho độc tố vi khuẩn xâm nhập vào tủy ngay cả khi mô tủy chưa thực sự bị lộ (20). Ở thanh thiếu niên, một biến chứng bổ sung là phức hợp tủy-ngà thậm chí còn dễ bị nhiễm khuẩn hơn do sự hiện diện của các ống ngà rất rộng (17).
Nếu nước bọt và các vi sinh vật từ khoang miệng xâm nhập vào phần tủy buồng bị lộ do chấn thương hoặc do thủ thuật, mô tủy đó phải được coi là đã nhiễm khuẩn. Độ sâu của vùng nhiễm khuẩn này tương quan với thời gian mô tủy tiếp xúc với môi trường miệng. Điểm lộ càng để lâu không được xử trí, vi khuẩn càng thâm nhập sâu vào mô tủy. Do đó, trong cả hai trường hợp (chấn thương và sai sót thủ thuật), điều trị tủy sống (VPT) phải được thực hiện càng sớm càng tốt (17).
Các thực nghiệm trên động vật cho thấy lộ tủy do chấn thương hoặc thủ thuật dẫn đến những thay đổi bề mặt mô tủy (22), nhưng tình trạng nhiễm khuẩn sau thời gian lộ từ 2 giờ đến tối đa 24 giờ có thể được xếp vào mức độ thấp, vì vậy che tủy trực tiếp vẫn khả thi (23, 24). Trong trường hợp thời gian lộ tủy kéo dài đến 7 ngày, có thể giả định tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm đã sâu khoảng 2 mm (18, 19). Khi đó, che tủy trực tiếp không còn chỉ định nữa. Thay vào đó, phải thực hiện lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ. Nhìn chung, lấy tủy buồng bán phần sau chấn thương có tỷ lệ thành công cao hơn so với che tủy trực tiếp và do đó được ưu tiên trong những trường hợp này.
Xét về tỷ lệ giữ lại răng, các y văn thường báo cáo tỷ lệ thành công của che tủy trực tiếp ở những răng này cao hơn so với răng bị sâu, vì giả định rằng mô tủy không có hoặc chỉ có sự nhiễm khuẩn tối thiểu trước khi che tủy (17, 25). Như vậy, lộ tủy do thủ thuật trên ngà lành hoặc sau chấn thương răng tạo điều kiện lý tưởng cho VPT trong hầu hết các trường hợp, và không nên chỉ giới hạn áp dụng cho trẻ em và thanh thiếu niên (18, 19).
Ngược lại, sự xâm nhập của sâu răng vào tủy dẫn đến nhiễm khuẩn tủy, gây ra tình trạng viêm tủy (26). Hệ quả là tủy răng bị giảm khả năng đáp ứng và chữa lành so với lộ tủy cơ học (nơi vốn không có tình trạng viêm từ trước) (25).
3. Chỉ định của che tủy trực tiếp
Điều kiện tiên quyết cơ bản để VPT thành công là mô tủy còn sống và có khả năng tái tạo. Vấn đề là tình trạng chính xác của tủy rất khó xác định trên lâm sàng (27). Trong hầu hết các trường hợp, sách giáo khoa thường phân biệt giữa viêm tủy có hồi phục và viêm tủy không hồi phục. Chẩn đoán lâm sàng này dựa trên các triệu chứng khách quan và chủ quan. Theo định nghĩa, trong viêm tủy có hồi phục, tình trạng viêm được giả định sẽ thuyên giảm và tủy sẽ trở lại bình thường. Trong viêm tủy không hồi phục, tủy sống có mức độ viêm cao, không có khả năng hồi phục (28).
Về mặt lâm sàng, viêm tủy có hồi phục đặc trưng bởi cơn đau liên quan đến kích thích. Bệnh nhân có thể xác định được răng đau và thử nghiệm cảm giác tủy (sensibility test) cho kết quả dương tính (29). Về mặt mô học, có các dấu hiệu viêm mức độ trung bình, sự di trú của lympho bào và tương bào, sung huyết, giảm số lượng tế bào, các nguyên bào tạo ngà trông phẳng hơn và quan trọng nhất là không có hoặc hầu như không có vi khuẩn trong buồng tủy.
Ngược lại, trong viêm tủy không hồi phục, xuất hiện các cơn đau do kích thích kéo dài hoặc thậm chí đau tự phát, đau với nhiệt, và bệnh nhân thường không xác định rõ được răng gây đau. Thử nghiệm cảm giác tủy dương tính, điều này gây khó khăn cho việc chẩn đoán. Về mặt mô học, có các dấu hiệu viêm với bạch cầu hạt trung tính đa nhân, các vi áp-xe (microabscesses) và thậm chí là hoại tử từng phần do vi khuẩn đã xâm nhập vào buồng tủy (30).
Sự hiện diện của vi sinh vật trong mô tủy là yếu tố quyết định liệu viêm tủy có thể lành (có hồi phục) hay không (không hồi phục). Tuy nhiên, điều này không dễ xác định trên lâm sàng, vì viêm tủy không hồi phục có thể không có triệu chứng lâm sàng trong 14–60% trường hợp (29, 31). Do đó, trong viêm tủy, các phát hiện mô học thường khác biệt so với bệnh cảnh lâm sàng. Có 15,6% trường hợp chẩn đoán lâm sàng và mô học không trùng khớp (30). Trong các nghiên cứu mô học khác, sự sai lệch này thậm chí lên tới 60–80%, nghĩa là các thay đổi của tủy thường bị đánh giá thấp trên lâm sàng (chẩn đoán dưới mức – hypodiagnosis) (32, 33).
Do đó, việc phân loại lâm sàng các triệu chứng thành viêm tủy có hồi phục và không hồi phục ít nói lên khả năng tái tạo thực tế của mô và ngày càng bị nghi ngờ (27). Nó chủ yếu chỉ giúp bác sĩ dễ dàng đưa ra quyết định điều trị theo một sơ đồ định sẵn (7).
Đau tự phát hoặc đau do kích thích (ví dụ: khi thử tủy) không cung cấp chỉ báo đáng tin cậy về tình trạng của tủy. Ngay cả với viêm tủy không hồi phục, bệnh nhân không nhất thiết phải phản ứng đau với thử nóng hoặc lạnh. Đau không tương quan với mức độ viêm, luôn mang tính chủ quan và không thể phát hiện được về mặt mô học (34).
Nếu mô tủy bị lộ trong quá trình điều trị, tình trạng chảy máu (xuất huyết) của mô có thể được sử dụng cho mục đích chẩn đoán. Mức độ xuất huyết tủy được coi là một phương pháp chẩn đoán đáng tin cậy hơn so với thử nghiệm cảm giác và các triệu chứng đau. Nếu mô tủy không bị viêm hoặc chỉ viêm bề mặt do sâu răng, tủy sẽ chảy máu ít. Ngược lại, nếu vi khuẩn hoặc độc tố đã xâm nhập và phản ứng viêm lan sâu vào mô, tủy sẽ chảy máu nhiều hơn. Do đó, mức độ chảy máu có thể phản ánh mức độ viêm tủy. Chảy máu kéo dài hoặc trầm trọng là dấu hiệu của viêm tủy không hồi phục. Do đó, mô tủy bị xuất huyết nặng hoặc dai dẳng được báo cáo là có cơ hội lành thương kém hơn đáng kể (35–38). Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra điều này; ví dụ, Careddu và Duncan đã chứng minh rằng thời gian chảy máu kéo dài (cũng như tình trạng nhạy cảm khi gõ trước thủ thuật) không phải là chỉ báo cho tỷ lệ thất bại cao hơn (39).
Trong các nghiên cứu lâm sàng, việc cầm máu (haemostasis) đạt được trong vòng 6 phút sau khi lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ ở 84% các răng có triệu chứng viêm tủy không hồi phục, và tủy vẫn sống sau khi che tủy (40, 41). Trên lâm sàng, do đó, nên kiểm soát được việc chảy máu tủy trong vòng khoảng 5 phút (7), mặc dù cần nhấn mạnh rằng bằng chứng khoa học về thời gian chảy máu bao lâu thì tủy được coi là không còn khả năng bảo tồn sự sống vẫn còn thiếu (27). Một số nghiên cứu đã báo cáo VPT thành công ngay cả sau thời gian chảy máu lên đến 25 phút (42, 43).
Mối tương quan chính xác giữa việc xuất huyết và viêm tủy vẫn chưa rõ ràng. Tuy nhiên, có thể kết luận rằng ở một tủy khỏe mạnh, không nhiễm trùng, việc chảy máu tủy sẽ tự cầm hoặc dễ dàng kiểm soát, trong khi ở một tủy bị viêm, tình trạng chảy máu ồ ạt là điều có thể dự đoán trước (35–38) (Hình 5.2a,b).
4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của che tủy trực tiếp
Tuổi của bệnh nhân
Bản thân tuổi tác của bệnh nhân không phải là một chống chỉ định đối với che tủy trực tiếp. Ở những bệnh nhân cao tuổi, khả năng tái tạo của mô tủy dường như giảm đi (8, 17) do thể tích tủy, hệ thống mạch máu, khả năng phòng vệ miễn dịch và các cơ chế sửa chữa chức năng đều suy giảm (44, 45). Tuy nhiên, về nguyên tắc, che tủy trực tiếp vẫn có thể được thực hiện thành công ở bệnh nhân lớn tuổi (Hình 5.3a,b).
Cần lưu ý rằng tuổi bệnh nhân không nhất thiết tương quan với khả năng lành thương của tủy. Thay vào đó, tuổi sinh học của mô mới là yếu tố quan trọng, cụ thể là tiền sử của răng trong suốt giai đoạn hoạt động chức năng. Những răng có tiền sử bị chấn thương, có phục hồi lớn hoặc có tình trạng khoáng hóa nội tủy (sỏi tủy, thoái hóa vôi) thường có tiên lượng kém hơn so với những răng bị tổn thương sâu răng nguyên phát (8, 17) (Hình 5.4).
Kích thước điểm lộ tủy
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng kích thước điểm lộ không ảnh hưởng đến sự thành công của che tủy trực tiếp. Quy định trước đây cho rằng diện tích lộ tủy tối đa chỉ được là 1mm2 hiện không còn phù hợp. Khi điều trị tủy sau chấn thương hoặc lấy tủy buồng bán phần, mô tủy bị bộc lộ trên một diện tích lớn; tuy nhiên, che tủy trực tiếp vẫn có thể thành công miễn là tránh được việc nhiễm khuẩn mô tủy (8, 17) (Hình 5.5).
Dù vậy, cần ghi nhớ rằng nếu tủy bị lộ một vùng lớn trong quá trình nạo sạch sâu răng, thì khả năng vi khuẩn đã xâm nhập trên diện rộng vào ngà răng là rất cao. Sự nhiễm khuẩn sâu này của mô có thể làm giảm cơ hội thành công của che tủy trực tiếp. Trong trường hợp cần thiết, có thể thực hiện lấy tủy buồng bán phần (xem Chương 6: Các hình thức điều trị tủy sống: Lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ).
Vị trí điểm lộ tủy
Vị trí lộ tủy từng được thảo luận như một yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của che tủy trực tiếp. Tuy nhiên, trên thực tế, vị trí của xoang trám (mặt nhai, cạnh cắn so với vùng cổ răng hoặc mặt bên) có lẽ không ảnh hưởng đến sự thành công của thủ thuật. Tương tự, không có sự khác biệt đáng kể về tiên lượng giữa các nhóm răng cụ thể (răng cửa, răng cối nhỏ, răng cối lớn) hoặc các hàm (hàm trên hoặc hàm dưới) (8, 17).
Vi sinh vật
Chỉ có một tủy răng không bị viêm và không có vi khuẩn mới có thể duy trì sự sống lâu dài. Nghĩa là, trong điều kiện không có nhiễm khuẩn, tủy răng người cho thấy khả năng tái tạo rõ rệt khi được che tủy trực tiếp bằng hỗn dịch Calcium Hydroxide hoặc xi-măng calcium silicate ngậm nước (HCSC) (7, 8).
Vi sinh vật và các sản phẩm chuyển hóa của chúng đóng vai trò quyết định trong việc hình thành các bệnh lý tủy và bệnh quanh chóp. Kakehashi và cộng sự đã chứng minh trong một nghiên cứu mô học trên chuột vô khuẩn rằng: nếu không có vi sinh vật, tủy có khả năng tái tạo để tự đóng kín điểm lộ bằng cách hình thành mô cứng, ngay cả khi không có vật liệu che tủy hay phục hồi kết thúc. Sự hiện diện hay vắng mặt của vi sinh vật là yếu tố then chốt quyết định sự lành thương của mô tủy bị lộ (46).
Do vị trí của vi khuẩn nằm sâu trong các ống ngà trong quá trình sâu răng, hiện tượng thực bào (tiêu diệt vi sinh vật) bởi các tế bào phòng vệ từ dòng máu sẽ không xảy ra cho đến khi mô tủy tiếp xúc trực tiếp với tổn thương sâu (47–49). Đây là vấn đề lớn đối với che tủy trực tiếp vì mô tủy đã nhiễm khuẩn sẽ mất đi khả năng tái tạo (50).
Thậm chí không nhất thiết phải là vi khuẩn trực tiếp gây viêm mô tủy. Chỉ cần các sản phẩm chuyển hóa của chúng (được gọi là nội độc tố như lipopolysaccharides và lipoteichoic acid) khuếch tán vào tủy thông qua các ống ngà cũng đủ để gây ra phản ứng viêm (51–54). Do đó, để loại trừ nhiễm khuẩn tủy trong hoặc sau khi che tủy trực tiếp, việc điều trị phải luôn được thực hiện với các dụng cụ vô khuẩn và có đặt đê cao su (dental dam). Sâu răng phải được nạo sạch hoàn toàn, xoang trám được khử khuẩn và thực hiện phục hồi kết thúc ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn (7, 8).
Nạo sạch sâu răng (Caries Excavation)
Liên quan đến việc bảo tồn sự sống của tủy, việc điều trị lớp ngà răng biến đổi do sâu ở các lỗ sâu sâu đã là chủ đề gây tranh cãi trong nhiều thập kỷ. Phổ điều trị được khuyến cáo trải dài từ việc để lại phần lớn ngà sâu cho đến nạo sạch hoàn toàn tới tận lớp ngà lành (ngà không sâu). Có thể phân biệt các khái niệm khác nhau và đôi khi mâu thuẫn sau đây: nạo sâu răng siêu bảo tồn, nạo sâu răng chọn lọc (lấy ngà chọn lọc), nạo sâu răng không hoàn toàn hai thì, nạo sâu răng hoàn toàn hai thì và nạo sâu răng hoàn toàn (55, 56).
Ngoại trừ phương pháp nạo sạch hai thì và hoàn toàn, tất cả các khái niệm nạo sạch khác đều chủ động để lại ngà sâu ở vị trí gần tủy. Do đó (theo quan điểm của Rebel (3)), mục tiêu hàng đầu là tránh lộ tủy. Ý tưởng đằng sau việc này là tạo một lớp dán kín (adhesive seal) tuyệt đối bên trên phần ngà sâu còn lại, từ đó cắt đứt nguồn cung cấp carbohydrate có khả năng lên men (cơ chất) cho vi khuẩn sâu răng. Vi khuẩn được cho là sẽ bị “bỏ đói” dưới lớp phục hồi khi không có nguồn cơ chất.
Vì lý do này, gần đây phương pháp “nạo sâu răng chọn lọc” đã được khuyến cáo như một giải pháp thay thế cho việc nạo sạch sâu răng hoàn toàn (55, 56). Tuy nhiên, cần lưu ý các vấn đề sau: Bên cạnh vi khuẩn gây sâu răng (vốn chuyển hóa carbohydrate từ thức ăn), một số loại vi khuẩn kỵ khí không lên men đường (anaerobic asaccharolytic bacteria), vốn sử dụng cơ chất chứa nitơ để tạo năng lượng, cũng xuất hiện trong ngà răng bị nhiễm khuẩn. Protein và glycoprotein từ collagen bị khử khoáng và dịch ngà từ các ống ngà đóng vai trò là nguồn thức ăn cho chúng. Do đó, những vi khuẩn kỵ khí không lên men đường này không cần nguồn cơ chất từ “bên ngoài” và có thể tiếp tục hoạt động ngay cả dưới các phục hồi dán dính ngà kín khít. Các sản phẩm thoái hóa của những vi sinh vật này sau đó có thể dẫn đến viêm tủy mãn tính (57–60).
Vi khuẩn còn sót lại trong ngà răng luôn tiềm ẩn nguy cơ sâu răng tái phát và ngay cả sau khi vi sinh vật đã chết, chúng vẫn tạo thành một kho chứa nội độc tố (endotoxins). Chúng có thể duy trì các quá trình viêm trong tủy (61). Nội độc tố dễ dàng khuếch tán qua lớp ngà dày 0,5 mm (51). Khi xâm nhập vào tủy, chúng giải phóng các chất trung gian gây viêm từ nguyên bào tạo ngà và đại thực bào, dẫn đến viêm tủy mãn tính (54). Do đó, ngay cả sâu răng không hoạt động cũng dẫn đến những thay đổi về mặt mô học trong mô tủy (62). Hệ quả là, viêm tủy mãn tính có thể xảy ra sau khi “nạo sâu răng chọn lọc” về mặt mô học. Do tình trạng nhiễm khuẩn, khó có thể mong đợi sự lành thương lý tưởng.
Tuy nhiên, trên lâm sàng, răng thường không có triệu chứng và phản ứng bình thường với các thử nghiệm cảm giác tủy (sensibility test). Phản ứng lâm sàng của bệnh nhân với thử nghiệm tủy có thể không tương quan với kết quả mô học (63–65). Vì vậy, nếu chỉ dựa vào việc không có triệu chứng lâm sàng sau khi “nạo sâu răng chọn lọc” để coi là điều trị thành công thì đó là cái nhìn quá thiển cận. Chỉ có phân tích mô học mới có thể đánh giá tình trạng thực tế của mô tủy sau thủ thuật này (26, 27). Các nghiên cứu mô học chứng minh rằng tủy hiếm khi duy trì trạng thái không viêm trong thời gian dài sau khi “nạo sâu răng chọn lọc”. Do đó, các kết quả lâm sàng này cần được diễn giải một cách thận trọng.
Một so sánh trực tiếp giữa “nạo sâu răng chọn lọc” với nạo sạch hoàn toàn và che tủy sau đó cho thấy: “nạo sâu răng chọn lọc” dẫn đến viêm tủy mãn tính về mặt mô học trong 68–100% trường hợp và được coi là thất bại điều trị. Ngược lại, nạo sạch hoàn toàn sau đó thực hiện che tủy trực tiếp hoặc gián tiếp với Calcium Hydroxide chỉ thất bại về mặt mô học trong 7–33% trường hợp. Trong tất cả các trường hợp, bệnh nhân đều không có triệu chứng lâm sàng trong suốt thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 5 năm (63, 64).
Do đó, không thể khẳng định tỷ lệ thành công của “nạo sâu răng chọn lọc” cao hơn so với điều trị tủy sống (VPT) sau khi lộ tủy (7). Vì lý do này, tuyên bố hiện tại của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (AAE) về VPT kêu gọi loại bỏ hoàn toàn sâu răng và loại bỏ tất cả các mô bị nhiễm khuẩn (66). Như vậy, để ngăn ngừa nhiễm khuẩn tủy, mục tiêu của việc nạo sâu răng nên là loại bỏ hoàn toàn ngà răng nhiễm khuẩn – ngay cả khi có nguy cơ lộ tủy – và thực hiện che tủy trực tiếp bằng các vật liệu tương hợp sinh học và có hoạt tính sinh học (ví dụ: HCSC – Xi-măng Calcium Silicate ngậm nước).
Cầm máu và khử khuẩn xoang trám
Như đã đề cập, phải đảm bảo cầm máu đầy đủ nếu mô tủy bị lộ. Tình trạng xuất huyết tủy phải dễ dàng kiểm soát được. Chảy máu nhiều có thể là dấu hiệu cho thấy mức độ viêm trong tủy cao hơn, dẫn đến khả năng sửa chữa bị giảm sút (26). Bên cạnh việc chẩn đoán tủy, điều quan trọng là vật liệu che tủy phải được đặt trực tiếp lên mô tủy bị lộ. Không được để lại cặn máu giữa lớp vật liệu che tủy và mô tủy. Cục máu đông làm hạn chế sự hình thành mô cứng và do đó cản trở sự lành thương của tủy, vì cục máu đông là môi trường nuôi cấy cho các vi sinh vật gây bệnh có thể còn sót lại. Ngoài ra, các chất trung gian gây viêm hướng động được giải phóng vào mô tủy, dẫn đến tình trạng viêm mạn tính của tủy thay vì quá trình lành thương (67, 68).
Lý do thứ ba cho việc cần cầm máu hiệu quả là độ ẩm và sự nhiễm bẩn của ngà răng gần vị trí lộ do xuất huyết có thể làm cho vật liệu che tủy khó dán dính vào ngà răng hơn. Nếu vật liệu che tủy không bám dính đúng cách vào ngà răng, hiện tượng vi kẽ sẽ xảy ra và vi sinh vật có thể xâm nhập vào tủy (26).
Lý tưởng nhất, việc cầm máu có thể được thực hiện cùng lúc với khử khuẩn xoang trám. Theo truyền thống, hydrogen peroxide (H2O2) thường được sử dụng để làm sạch xoang sau khi nạo sạch sâu răng. Nó hoạt động như một peroxidase trên các catalase của mô, giải phóng oxy mới sinh. H2O2 có ít tác dụng ăn mòn hoặc gây độc lên mô tủy, cho thấy khả năng cầm máu tốt ở tủy bị lộ và có tác dụng làm sạch cơ học nhờ hiện tượng sủi bọt khi tiếp xúc với máu. Tuy nhiên, tác dụng khử khuẩn của H2O2 thường bị đánh giá quá cao và có thể không đủ để khử khuẩn xoang trám trong bối cảnh nạo sạch sâu răng (8). Về mặt mô học, người ta thấy rằng sau khi cầm máu bằng H2O2, có thể xảy ra tình trạng tràn khí trong tủy, gây tác động tiêu cực đến quá trình lành thương (69).
Sodium hypochlorite (NaOCl) ở nồng độ khoảng 3% dường như phù hợp hơn nhiều trong trường hợp này. NaOCl có hiệu quả trong việc cầm máu, có tác dụng khử khuẩn trên bề mặt ngà, và loại bỏ tàn dư máu, sợi huyết và màng sinh học khỏi bề mặt ngà, cũng như mùn ngà và các tế bào tủy bị tổn thương ở lớp bề mặt mô tủy. NaOCl không gây độc cho mô tủy và dường như không cản trở sự lành thương của tủy bị lộ. Thậm chí, độ pH cao của NaOCl có thể có lợi cho quá trình lành thương tủy. NaOCl ở nồng độ dưới 2,5% có lẽ không đủ hiệu quả về mặt khử khuẩn và cầm máu. Mặt khác, nồng độ trên 5% có thể quá mạnh và do đó gây tổn thương cho mô (8).
Tuy nhiên, một nghiên cứu mô học cho thấy sau khi bơm rửa trong 15 phút với 5ml NaOCl 5,25%, hiện tượng hòa tan đã xảy ra trên mô tủy sống, nhưng chỉ giới hạn ở ba đến năm lớp tế bào bề mặt. Không có thay đổi nào ở các vùng tủy sâu hơn cũng như không có thay đổi nào ở ngà răng. Có lẽ, mô tủy được tưới máu đã đệm lại tác dụng của NaOCl (70). Do tác dụng hòa tan mô bề mặt này, một dạng ‘cắt tủy bằng hóa chất’ có thể đã diễn ra, qua đó các tế bào tủy bị tổn thương không hồi phục sẽ bị loại bỏ (71). Do đó, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh rõ ràng rằng việc sử dụng NaOCl để khử khuẩn xoang trám giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công trong che tủy trực tiếp. Ở 84 bệnh nhân, tủy bị lộ trong quá trình nạo sạch sâu răng hoàn toàn. Sau khi bơm rửa vết thương tủy bằng nước muối sinh lý đẳng trương (NaCl 0,9%) hoặc NaOCl (2,5%) và che tủy trực tiếp bằng MTA, tỷ lệ sống sót sau một năm ở nhóm dùng nước muối chỉ là 55%, nhưng đạt tới 89% ở nhóm dùng NaOCl (71).
Ngược lại, có một điểm bất lợi là NaOCl ảnh hưởng tiêu cực đến sự bám dính của keo dán ngà và nhựa composite vào ngà răng. Tuy nhiên, các dữ liệu được báo cáo không nhất quán về khía cạnh này. Đối với một số hệ thống dán ngà, việc xử lý bề mặt ngà trước bằng NaOCl không ảnh hưởng đáng kể đến độ bám dính của phục hồi composite nền nhựa (72). Để an toàn, xoang trám nên được rửa lại bằng nước trước khi thực hiện phục hồi dán vĩnh viễn (7, 8).
Chlorhexidine digluconate (CHX) ở nồng độ 2% là một giải pháp thay thế khả thi cho NaOCl (73). Về mặt mô học, không có sự khác biệt đáng kể về lành thương tủy và hình thái mô tủy sau khi cầm máu bằng NaOCl (0,5–5,25%) và CHX (2%) trong che tủy trực tiếp. Cả hai dung dịch đều không cho thấy tác động tiêu cực nào lên mô tủy (74, 75). Tuy nhiên, nhìn chung, hiệu quả khử khuẩn của CHX 2% trên ngà sâu thấp hơn so với NaOCl (76). Do đó, không nên sử dụng dung dịch nước súc miệng CHX ở nồng độ 0,1–0,2% trong trường hợp này, vì chúng không đủ khả năng kháng khuẩn cũng như không đủ khả năng cầm máu.
Trong nha khoa trẻ em, ferric sulphate đã được khuyến cáo để cầm máu tủy trên răng sữa. Ở răng vĩnh viễn, các chất cầm máu như ferric sulphate, aluminium chloride và các vật liệu khác không được chỉ định vì chúng sẽ ‘che lấp’ tình trạng viêm thực sự của tủy do có hiệu quả cầm máu quá cao (77). Do đó, người ta có thể dễ đánh giá sai và tiến hành che tủy trực tiếp cho một tủy đã bị viêm không hồi phục. Hơn nữa, những chất này gây tổn thương mô và có thể cản trở quá trình lành thương (78). Do vậy, sau khi cầm máu bằng ferric sulphate, sự khó chịu sau điều trị xảy ra phổ biến hơn đáng kể sau khi che tủy trực tiếp (26).
Lựa chọn vật liệu che tủy
Hỗn dịch calcium hydroxide đã được coi là vật liệu tiêu chuẩn phổ biến để duy trì sự sống của tủy kể từ những công bố đầu tiên của B. W. Hermann vào khoảng năm 1930 (4, 5). Các đặc tính mong muốn của calcium hydroxide bao gồm độ pH kiềm cao ban đầu, có tác dụng kích thích các tế bào và enzyme của tủy. Nó trung hòa cả các axit có độ pH thấp do vi khuẩn gây sâu răng tạo ra và độc tố vi khuẩn, ức chế đại thực bào và do đó ức chế viêm, thể hiện đặc tính kháng khuẩn và thúc đẩy các cơ chế phòng vệ cũng như sửa chữa mô tủy. Các nhược điểm của calcium hydroxide bao gồm khả năng dán kín ngà răng kém, sự bất ổn định về mặt cơ học và bị tiêu theo thời gian (79). Sự phân hủy chậm của calcium hydroxide sau khi hình thành mô cứng có thể dẫn đến hiện tượng vi kẽ và cho phép vi sinh vật xâm nhập từ từ qua các khiếm khuyết (80). Các khiếm khuyết dạng đường hầm đã được chứng minh trong mô cứng hình thành sau khi che tủy trực tiếp bằng calcium hydroxide, qua đó vi khuẩn và độc tố của chúng sau đó có thể xâm nhập thứ phát vào tủy (81).
Để khắc phục những nhược điểm của hỗn dịch calcium hydroxide dạng nước, vào những năm 1960, các dạng bào chế khác của calcium hydroxide như xi-măng đông cứng (xi-măng calcium salicylate ester; ví dụ: Dycal của Dentsply Sirona hoặc Kerr Life của Kerr Dental) đã được phát triển. Trái ngược với hỗn dịch calcium hydroxide dạng nước, các loại xi-măng calcium hydroxide đông cứng mang lại khả năng dán kín phức hợp ngà-tủy tốt hơn. Nhưng các chế phẩm này lại giải phóng ít ion hydroxyl hơn, dẫn đến giá trị pH thấp hơn và tác dụng kháng khuẩn yếu hơn đáng kể (79, 82). Ngoài ra, xi-măng calcium salicylate ester đông cứng sẽ bị hòa tan dưới lớp phục hồi bên trên về lâu dài (79, 83) và do đó không cung cấp được sự nâng đỡ vĩnh viễn cần thiết cho miếng trám chính (84). Sự hình thành mô cứng dưới xi-măng calcium salicylate ester phát triển chậm hơn và ít đồng đều hơn. Do vậy, khả năng tái tạo mô cứng yếu hơn so với hỗn dịch calcium hydroxide dạng nước. Thêm vào đó, tình trạng viêm cũng xảy ra thường xuyên hơn (68, 85, 86). Một số chất phụ gia cần thiết cho quá trình đông cứng của xi-măng calcium hydroxide có thể gây độc cho tủy (86). Vì thế, xi-măng calcium hydroxide đông cứng gốc salicylate ester không thể được khuyến cáo là tác nhân lựa chọn hàng đầu cho che tủy trực tiếp (7, 8, 17).
Xi-măng calcium silicate ngậm nước (HCSC) bao gồm bột xi-măng trộn với nước. Các thành phần chính của bột là tri- và/hoặc dicalcium silicate, vốn cũng được tìm thấy trong xi-măng Portland. Trong quá trình hydrat hóa, tức là khi xi-măng đông cứng, calcium hydroxide được hình thành, nghĩa là các ion canxi và hydroxyl được giải phóng (87). Tương tự như các chế phẩm calcium hydroxide, ion canxi có tác động tích cực đến quá trình tái tạo tế bào tủy. Do đó, HCSC kích thích chỉ số phân bào của các tế bào tủy (88). Ion hydroxyl góp phần duy trì độ pH kiềm kéo dài (89, 90) và kích thích giải phóng các yếu tố tăng trưởng cũng như cytokine từ ngà răng xung quanh, điều này cũng tương đương với sự hình thành mô cứng sửa chữa (91). Ngoài calcium hydroxide, silicon cũng được giải phóng trong quá trình đông cứng của HCSC (92). Chức năng chính xác của silicon trong việc hình thành mô cứng vẫn chưa rõ ràng, nhưng nó có thể đóng một vai trò trong giai đoạn đầu của quá trình khoáng hóa (93) và góp phần cảm ứng sự hình thành mô cứng (94). Hơn nữa, silicon có thể tái khoáng hóa ngà răng bị khử khoáng trong ống nghiệm (in vitro) (95). Một ưu điểm chính khác của HCSC trong che tủy là chúng can thiệp vào quá trình điều hòa các chất trung gian gây viêm và gây đau ở cấp độ phân tử. Việc đặt HCSC lên mô tủy bị lộ dẫn đến giảm sự hình thành mạch máu và giãn mạch, cũng như giảm sự huy động các tế bào viêm. Kết quả là, áp lực mô bên trong tủy giảm xuống, và phản ứng đau cũng giảm theo. Do đó, sau khi che tủy, cả phản ứng viêm và đau đều bị ức chế. Điều này có tác động tích cực đến quá trình lành thương và sức khỏe của bệnh nhân sau điều trị (96).
Đặc tính đông cứng của HCSC không bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của dịch mô hoặc máu. Do đó, chúng cũng được gọi là xi-măng ‘ưa nước’ (hydraulic), vì chúng đông cứng khi tiếp xúc với cả không khí và nước (87). HCSC tạo ra một liên kết chặt chẽ với ngà răng. Kích thước hạt nhỏ của HCSC cho phép các hạt xi-măng này xâm nhập vào các ống ngà (97), tạo ra độ bám dính với ngà răng tương đương với xi-măng glass ionomer (98). Kết hợp với độ pH kiềm, điều này cũng giúp bẫy (trap) các vi khuẩn gây sâu răng còn sót lại tại vùng chuyển tiếp giữa ngà răng và HCSC, từ đó ngăn chặn vi khuẩn tiến triển, ngăn sâu răng lan rộng và tránh tổn thương tủy dai dẳng (99).
Khi tiếp xúc với các dịch (cơ thể) có chứa canxi và phosphate, những loại xi-măng này thể hiện sự hình thành tinh thể giống hydroxyapatite trên bề mặt của chúng (100, 101). Do đó, các nguyên bào xương, nguyên bào xê-măng, tế bào dây chằng nha chu và (trong trường hợp che tủy) tế bào tủy sẽ lắng đọng trực tiếp trên bề mặt HCSC, vì vật liệu này được nhận diện là ‘không ngoại lai’ (non-foreign), điều này giải thích cho tính tương hợp sinh học của các loại xi-măng này (102).
Nhìn chung, tất cả các dữ liệu hiện có đều chỉ ra rằng HCSC là một vật liệu tương hợp sinh học, không gây độc tế bào, thúc đẩy môi trường kháng khuẩn và hình thái bề mặt thuận lợi cho việc hình thành mô cứng sửa chữa. HCSC kích thích giải phóng các thành phần của khuôn ngà cần thiết cho quá trình sửa chữa và tái tạo mô cứng ở các tủy khỏe mạnh và viêm một phần bị lộ do cơ học (7, 103). Tuy nhiên, các tế bào giống nguyên bào tạo ngà và sự hình thành ngà răng hoặc mô giống ngà răng không thể được phát hiện sau khi che tủy trực tiếp bằng một loại HCSC (RetroMTA; BioMTA, Daejeon, Hàn Quốc). Do đó, mô cứng mới được hình thành không phải là ‘ngà răng thông thường’ và dường như không phải là sản phẩm của sự biệt hóa tế bào tủy thành nguyên bào tạo ngà (104). Quan sát này đồng nhất với các kết quả sau khi che tủy trực tiếp bằng calcium hydroxide (105). Vì vậy, sự hình thành mô cứng sau khi che tủy trực tiếp dường như là sự khoáng hóa nội tủy loạn dưỡng để đáp ứng với quá trình điều trị (104, 105).
Ưu điểm của các HCSC này so với các sản phẩm calcium hydroxide thường được sử dụng là độ bền cơ học cao hơn, độ hòa tan thấp hơn và khả năng dán kín ngà răng tốt hơn. Nhược điểm của calcium hydroxide được khắc phục khi sử dụng HCSC: sự hòa tan của vật liệu che tủy cũng như sự bất ổn định về mặt cơ học, và do đó giúp bảo vệ lâu dài chống lại vi kẽ vi khuẩn. HCSC có vẻ rất hứa hẹn trong việc bảo tồn sự sống của tủy. Các nghiên cứu gần đây dường như ủng hộ tiềm năng và việc mở rộng sử dụng chúng trong duy trì sự sống tủy (8, 103).
ProRoot MTA (Tulsa/Dentsply, Tulsa, OK, Mỹ) là HCSC đầu tiên được giới thiệu vào nha khoa vào giữa những năm 1990. Một nhược điểm của ProRoot MTA là nó có thể gây đổi màu răng. Điều này có thể đặc biệt rắc rối khi che tủy răng cửa sau chấn thương (106). Sự đổi màu là do các kim loại nặng có trong MTA, chẳng hạn như bismuth oxide (được sử dụng làm chất cản quang) (107, 108) hoặc sắt (109). Sự đổi màu chủ yếu là do quá trình oxy hóa của các kim loại này sau khi tiếp xúc với NaOCl hoặc sự hấp thu các thành phần của máu (109, 110). Các HCSC khác chứa ít hoặc lượng nhỏ kim loại nặng và khả năng gây đổi màu răng của chúng là rất thấp. Các HCSC sử dụng zirconia hoặc tantalum oxide làm chất cản quang đặc biệt ổn định về màu sắc (106).
Kể từ khi ProRoot MTA ra đời, một loạt các HCSC mới đã được phát triển, chẳng hạn như Biodentine (Septodont, St. Maur-des Fossés, Pháp) (111). Do đó, hiện có hơn 40 loại HCSC khác nhau đang được bán trên thị trường quốc tế. Các nghiên cứu đã chứng minh các đặc tính hóa lý và cảm ứng sinh học của chúng tương đương với MTA, cho thấy một ứng dụng đầy hứa hẹn trong việc duy trì sự sống tủy (111, 112). Nhìn chung, HCSC vượt trội hơn tất cả các sản phẩm calcium hydroxide trong việc duy trì sự sống tủy, và không có sự khác biệt đáng kể giữa các HCSC khác nhau về cơ chế hoạt động (113).
Trái ngược với HCSC và calcium hydroxide, tất cả các vật liệu quang trùng hợp, lưỡng trùng hợp hoặc hóa trùng hợp có chứa monomer như keo dán ngà hoặc nhựa composite đều không thích hợp cho việc che tủy. Điều này cũng áp dụng cho các loại nhựa composite được bổ sung calcium hydroxide, xi-măng Portland hoặc calcium silicate làm chất độn (7, 8, 17). (Để biết thêm chi tiết, xem Chương 7. Điều trị Tủy sống: Lựa chọn Vật liệu.)
Phục hồi sau cùng
Để ngăn ngừa một cách đáng tin cậy sự (tái) nhiễm khuẩn của phức hợp ngà-tủy, xoang trám phải được phục hồi bằng một vật liệu trám kết thúc, ngăn vi khuẩn ngay trong cùng một lần hẹn điều trị sau khi che tủy trực tiếp. Lý tưởng nhất, việc này nên được thực hiện bằng một phục hồi composite nền nhựa có keo dán ngà. Nếu xoang trám chỉ được phục hồi bằng vật liệu tạm thời (như xi-măng glass ionomer) sau khi che tủy trực tiếp, tỷ lệ thành công của VPT sẽ giảm đáng kể (14, 114). Nếu không thể thực hiện một miếng trám kết thúc, ngăn vi khuẩn trong cùng một buổi điều trị, điều này là một yếu tố chống lại việc cố gắng bảo tồn sự sống của tủy (7, 8) (Hộp 5.1).
| Hộp 5.1. Các điều kiện tiên quyết để che tủy trực tiếp thành công |
| Điều trị tủy sống (VPT) chỉ có thể thành công nếu loại trừ được một cách đáng tin cậy sự nhiễm khuẩn của tủy trước, trong và sau quá trình điều trị (7, 8). Do đó, cần phải tuân thủ các điều kiện sau để che tủy trực tiếp thành công: – Răng trước đó phải không có triệu chứng hoặc chỉ biểu hiện các triệu chứng nhẹ của viêm tủy có hồi phục. – Không được có các dấu hiệu và triệu chứng của ‘viêm tủy không hồi phục’. – Đặt đê cao su và kiểm soát cách ly tốt khi thao tác điều trị ở vùng một phần ba ngà gần tủy. – Giảm thiểu vi sinh vật bằng cách sử dụng các dụng cụ vô khuẩn. – Nạo sạch sâu răng hoàn toàn. – Chảy máu từ phần tủy bị lộ (xuất huyết tủy) phải có thể được kiểm soát một cách dễ dàng. – Khử khuẩn xoang trám và cầm máu đầy đủ bằng dung dịch NaOCl nồng độ khoảng 3% (hoặc CHX 2%). – Sử dụng vật liệu che tủy có tính kháng khuẩn (lý tưởng nhất là HCSC – Xi-măng Calcium Silicate ngậm nước). – Thực hiện phục hồi sau cùng ngăn vi khuẩn (trám composite nền nhựa có dán dính) ngay trong cùng một lần hẹn điều trị. – Tuổi của bệnh nhân, kích thước và vị trí của điểm hở tủy, cũng như loại răng không có ảnh hưởng đáng kể đến sự thành công của thủ thuật (17). Trong tất cả các trường hợp khác, lấy tủy buồng (pulpotomy) có thể được chỉ định trong một số hoàn cảnh để bảo tồn sự sống của răng (xem Chương 6. Các Phương thức Điều trị Tủy sống: Lấy tủy buồng – Bán phần và Toàn bộ). Tuy nhiên, việc đặt đê cao su và thực hiện một phục hồi thân răng dán kín, đúng kỹ thuật ngay trong cùng một buổi điều trị vẫn là điều bắt buộc. |
5. Các chống chỉ định của che tủy trực tiếp
Nếu không thể tuân thủ các điểm đã liệt kê trước đó, nên tránh thực hiện che tủy trực tiếp. Một chống chỉ định khác là sự thiếu lưu giữ cho vật liệu che tủy, ví dụ: khi tủy bị lộ trong quá trình sửa soạn cùi răng. Các miếng trám lớn, gần tủy được trám đi trám lại nhiều lần từ các lần điều trị trước đó cũng được dự đoán là sẽ làm hạn chế khả năng tái tạo của tủy. Điều tương tự cũng áp dụng cho các thay đổi nội tủy có thể nhìn thấy trên phim X-quang như sỏi tủy (denticles hoặc pulp stones). Đây thường là dấu hiệu cho thấy tủy có thể đã bị tổn thương và khả năng lành thương giảm. Trong trường hợp có các tổn thương nha chu – nội nha và các thay đổi vùng chóp có thể nhìn thấy trên X-quang, VPT bị chống chỉ định, vì trong những trường hợp này, phải luôn lường trước tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng của mô tủy (8, 17).
Đặc điểm của một tủy khỏe mạnh lý tưởng bao gồm mô đàn hồi, tràn đầy máu được bao quanh bởi lớp ngà răng khỏe mạnh, không sâu. Tuy nhiên, nếu có mô tủy đổi màu hơi vàng hoặc thậm chí hoại tử, che tủy trực tiếp bị chống chỉ định. Trong trường hợp này, việc loại bỏ mô tủy bị nhiễm khuẩn, viêm cấp tính hoặc hoại tử (lấy tủy buồng bán phần) hoặc, nếu cần thiết, lấy tủy buồng toàn bộ (loại bỏ toàn bộ tủy thân răng) có thể được coi là biện pháp bảo tồn tủy sống cuối cùng có thể thực hiện (8, 64) (xem Chương 6. Các Phương thức Điều trị Tủy sống: Lấy tủy buồng – Bán phần và Toàn bộ) (Hộp 5.2 và 5.3).
| Hộp 5.2. Các chống chỉ định của che tủy trực tiếp |
| – Đau tự phát – Chảy máu nhiều, kéo dài hoặc có rỉ dịch huyết thanh hay dịch mủ từ tủy – Mô tủy hoại tử – Có các thay đổi vùng quanh chân răng (quanh chóp) hiện hữu – Răng bị tổn thương nha chu – Khoáng hóa nội tủy có thể nhận thấy trên phim X-quang – Thiếu sự lưu giữ cho vật liệu che tủy / lớp băng vết thương (ví dụ: trong quá trình sửa soạn cùi răng) – Thiếu sự lưu giữ cho một phục hồi sau cùng ngăn vi khuẩn tức thì – Không thể đặt đê cao su – Các phục hồi lớn, lặp đi lặp lại ở vị trí rất sát với tủy (=> tuổi sinh học của tủy cao) |
| Hộp 5.3. Quy trình và phác đồ lâm sàng của che tủy trực tiếp |
| 1. Sau khi gây tê tại chỗ, răng được cách ly bằng đê cao su và thân răng lâm sàng được sát khuẩn bằng NaOCl (2,5–5%), CHX (2%) hoặc cồn (70%). Việc sửa soạn ban đầu được hoàn thành bằng mũi khoan kim cương gắn trên tay nhanh dưới tia nước làm mát liên tục. 2. Tiến hành nạo sạch sâu răng hoàn toàn bằng mũi khoan (bud burs/mũi khoan tròn) trên tay khoan tốc độ chậm, kết hợp bổ sung bằng các dụng cụ cầm tay nếu cần thiết. Phóng đại quang học (kính lúp/kính hiển vi) và nguồn sáng trực tiếp được đặc biệt khuyến cáo cho bước này. Ngay trước khi đi tới buồng tủy, nên sử dụng một dụng cụ mới, vô khuẩn nhằm giảm thiểu sự lây lan có thể xảy ra của các vi sinh vật, ví dụ như từ mùn ngà nhiễm khuẩn. 3. Xoang trám và vùng lộ tủy được làm sạch bằng NaOCl 2,5–5%. Tình trạng chảy máu tủy có thể được cầm bằng một viên bông tẩm NaOCl ép với lực vừa phải. (Có thể sử dụng CHX 2% như một biện pháp thay thế cho NaOCl). Máu chảy từ tủy nên được cầm trong vòng khoảng 5 phút. Nếu không thể cầm máu sau khoảng 5 phút, có thể thử tiến hành lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ và, sau khi cầm máu thành công cũng như đánh giá tình trạng mô, tiến hành che phần tủy đã cắt hoặc tủy chân. Tất cả các mô bị nhiễm khuẩn phải được loại bỏ. Nếu không đạt được sự cầm máu đầy đủ ngay cả sau khi lấy tủy buồng toàn bộ, bắt buộc phải tiến hành lấy tủy toàn bộ. 4. Nếu không có máu chảy ra sau khi lộ tủy, phải kiểm tra vùng này xem có mô hoại tử hay không. Nếu có, mô tủy hoại tử được loại bỏ bằng dụng cụ mũi kim cương ở tốc độ cao dưới tia nước làm mát liên tục cho đến khi bộc lộ vùng mô có tưới máu. 5. HCSC (hoặc hỗn dịch calcium hydroxide) được trộn theo hướng dẫn của nhà sản xuất. 6. Sử dụng một dụng cụ thích hợp, HCSC được đặt lên phần tủy bị lộ với độ dày khoảng 1,5 mm, bao phủ cả một phần ngà răng xung quanh. Phải để lại một vùng rìa ngà đủ rộng không dính xi-măng dành cho việc phục hồi dán ngà. Mặt khác, hỗn dịch calcium hydroxide chỉ được đặt trên một vùng nhỏ tại vị trí lộ tủy và phải được lót một lớp nền (subbase) (ví dụ: xi-măng phosphate và xi-măng glass ionomer) trước khi đắp vật liệu phục hồi kết thúc. 7. Việc xoi mòn (etching) bằng gel phosphoric acid và rửa lại bằng nước là không thể thực hiện ở giai đoạn này, vì HCSC sẽ bị rửa trôi. Do đó, cần tuân thủ thời gian đông cứng của HCSC (ít nhất 15 phút, tùy thuộc vào sản phẩm). 8. Hoặc thay vào đó, sau khi đặt, HCSC có thể được che phủ bằng một lượng nhỏ compomer lỏng quang trùng hợp, xi-măng glass ionomer lai nhựa (RMGI), composite lỏng tự dán tự xoi mòn hoặc composite lỏng kết hợp với keo dán ngà tự xoi mòn. HCSC (hoặc hỗn dịch calcium hydroxide) phải được che phủ hoàn toàn. 9. Sau đó, xoang trám được phục hồi dán kết thúc bằng keo dán ngà và composite nền nhựa ngay trong cùng một lần hẹn (sử dụng theo hướng dẫn của nhà sản xuất). 10. Cảm giác tủy nên được kiểm tra bằng thử nghiệm lạnh ở lần hẹn tiếp theo (Hình 5.6a–j). Nguồn: Phỏng theo (8). |
6. Kết quả dựa trên bằng chứng của che tủy trực tiếp
Kết quả của che tủy trực tiếp sau khi nạo sạch sâu răng sâu
Tỷ lệ thành công của VPT rất khác nhau trong y văn, đặc biệt là đối với che tủy trực tiếp ở những răng bị sâu. Một bài tổng quan đã báo cáo tỷ lệ thành công dao động từ 64% đến 97% trong các khoảng thời gian theo dõi khác nhau (115). Những thất bại lâm sàng sớm (trong vòng vài ngày hoặc vài tuần) là do nhiều yếu tố nhưng chắc chắn có tương quan với việc chẩn đoán tủy không chính xác hoặc xác định và loại bỏ ngà sâu, mô tủy hoại tử không đầy đủ. Chẩn đoán tủy không chính xác có thể đánh giá thấp tình trạng viêm của tủy, dẫn đến viêm tủy không hồi phục và hoại tử tủy kèm theo đau sau phẫu thuật (8).
Mặc dù VPT dường như ít thuận lợi hơn trong trường hợp có sâu răng so với sau khi lộ tủy do thủ thuật hoặc chấn thương, nhưng vẫn có thể đạt được tỷ lệ thành công cao, ví dụ: Ricucci và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ thành công của che tủy trực tiếp bằng calcium hydroxide ở 225 răng từ 148 bệnh nhân là 100%, 95%, 95%, 86% và 89% tương ứng tại các đợt kiểm tra theo dõi sau 1, 5, 10, 20 và 35 năm (116). Một cách logic, sự thành công về mặt mô học vẫn chưa rõ ràng.
Một đánh giá từ 14 nghiên cứu lâm sàng với hơn 2300 trường hợp che tủy bằng calcium hydroxide thậm chí còn cho thấy tỷ lệ thành công lên tới 90% khi được thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm (25). Kết quả thực tế hơn có lẽ là tỷ lệ thành công gộp và được tính trọng số của che tủy trực tiếp do Aguilar và Linsuwanont tính toán lần lượt là 87,5%, 95,4%, 87,7% và 72,9% sau 6 tháng đến 1 năm, 1–2 năm, 2–3 năm và hơn 3 năm (117). Nếu giả định rằng có chỉ định và thực hiện kỹ thuật đúng, tỷ lệ thành công của che tủy trực tiếp bằng calcium hydroxide ở răng sâu có thể đạt 70,1% (±10,1%) về lâu dài, theo một phân tích gộp (118).
HCSC đã được khuyến cáo cho che tủy trực tiếp để tăng tỷ lệ thành công (103). Nhiều nghiên cứu lâm sàng khác nhau đã chỉ ra rằng sau khi áp dụng HCSC, tỷ lệ thành công được ước tính sơ bộ cao hơn khoảng 10% so với calcium hydroxide, trung bình khoảng 80% (114, 119–122).
Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu phân tích gộp đã được công bố so sánh tỷ lệ thành công của cả hai vật liệu che tủy. Nhìn chung, che tủy trực tiếp bằng HCSC được chứng minh là mang lại tỷ lệ thành công lâm sàng cao hơn (117, 123–127), với phản ứng viêm tủy thấp hơn và sự tái tạo mô cứng rõ rệt hơn (123, 124).
Tỷ lệ thành công gộp hiện tại khác nhau tùy theo vật liệu và thời gian theo dõi. Đối với calcium hydroxide, tỷ lệ thành công là 74% ở 6 tháng, 65% ở 1 năm, 59% ở 2–3 năm và 56% ở 4–5 năm. Tỷ lệ thành công của MTA ở cùng các thời điểm tương ứng là 91%, 86%, 84% và 81%. Tỷ lệ thành công của Biodentine là 96% ở 6 tháng, 86% ở 1 năm và 86% ở 2–3 năm. Những phân tích gộp này cho thấy HCSC nhìn chung thành công hơn calcium hydroxide ở thời điểm 1 năm và ở 2–3 năm (127). Ngoài ra, một phân tích GRADE đã chỉ ra rằng ở răng vĩnh viễn, nguy cơ thất bại thấp hơn đáng kể khi sử dụng HCSC thay vì calcium hydroxide cho che tủy trực tiếp (128). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thành công giữa các HCSC khác nhau (125–127).
Đáng tiếc là, tình trạng sức khỏe hoặc bệnh lý thực sự của tủy không thể được xác định từ các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng hoặc hình ảnh X-quang. Tình trạng thực sự, tức là về mặt mô học, của tủy vẫn chưa rõ ràng vì tất cả các xét nghiệm lâm sàng hiện có đều không thể làm được điều này. Chỉ có phân tích mô học mới có thể đánh giá được tình trạng thực tế của mô tủy răng sau khi che tủy trực tiếp (26, 27). Do đó, về mặt mô học, tỷ lệ thành công của che tủy trực tiếp về cơ bản thấp hơn so với tỷ lệ lâm sàng, ở mức 66% (64).
Tuy nhiên, liên quan đến sự tái tạo mô cứng sau che tủy trực tiếp, cần lưu ý rằng sự hoàn chỉnh và độ dày của phần mô cứng tái tạo không có tương quan thuận rõ ràng với thành công lâm sàng. Từ góc độ lâm sàng, kết quả quan trọng nhất là sự sống lâu dài của tủy và không có các triệu chứng lâm sàng (124).
Kết quả của che tủy trực tiếp sau chấn thương răng
VPT sau chấn thương răng mang lại mức độ chắc chắn cao về tỷ lệ thành công, với điều kiện là tủy không bị tổn thương từ trước hoặc nguồn cung cấp máu không bị suy giảm bởi một tổn thương trật khớp kèm theo. Đối với che tủy trực tiếp bằng calcium hydroxide, thành công điều trị được báo cáo là từ 54–90% (129–131). Khi sử dụng HCSC, cơ hội thành công có lẽ cao hơn.
Tuy nhiên, phần lớn, che tủy trực tiếp sau chấn thương chỉ được khuyến cáo đối với các lộ tủy diện tích nhỏ được điều trị ngay sau khi bị thương. Trong phần lớn các trường hợp, lấy tủy buồng bán phần được ưu tiên hơn, đặc biệt là khi tủy bị lộ rộng và việc điều trị không thể được thực hiện trong những giờ đầu sau chấn thương (18, 19). Ngoài ra, lấy tủy buồng bán phần có mức độ thành công chắc chắn hơn. Trong y văn, tỷ lệ thành công từ 86–100% được báo cáo tại đây, ngay cả khi sử dụng calcium hydroxide (131–134) (xem Chương 8. Điều trị Tủy sống cho Chấn thương Răng).
Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là, cả đối với che tủy trực tiếp trong bối cảnh nạo sạch sâu răng và sau chấn thương, tỷ lệ thành công tổng thể được báo cáo trong các nghiên cứu riêng lẻ rất không đồng nhất và có rất ít điểm chung về phương pháp đánh giá cũng như thời gian theo dõi. Ngoài việc ghi nhận thông số ‘đau’, vẫn còn thiếu các dữ liệu liên quan đến bệnh nhân. Do đó, cần tìm kiếm sự đồng thuận và phát triển một bộ kết quả cốt lõi (core outcome set) để đạt được sự cải thiện về tỷ lệ thành công của che tủy trực tiếp và các phương pháp điều trị khác nhằm duy trì sự sống của tủy (135).
7. Những phát triển tương lai của che tủy trực tiếp
Theo mức độ kiến thức hiện tại, che tủy trực tiếp được chỉ định cho các răng không có triệu chứng hoặc, nhiều nhất là, có các triệu chứng của viêm tủy có hồi phục. Ngược lại, bằng chứng cho điều trị tủy sống (VPT) ở các răng bị ‘viêm tủy không hồi phục’ vẫn còn tương đối thấp; đặc biệt là đang thiếu các nghiên cứu lâm sàng có thời gian theo dõi dài hạn (136). Tuy nhiên, dựa trên các dữ liệu hiện có cho đến nay, lấy tủy buồng bán phần và toàn bộ có thể được coi là một lựa chọn điều trị hợp lệ cho ‘viêm tủy không hồi phục’ và có thể được xem như một phương pháp thay thế cho lấy tủy sống và điều trị nội nha (15). Do đó, có khả năng trong tương lai sẽ có một sự chuyển dịch chung từ che tủy trực tiếp sang lấy tủy buồng nhằm mục đích dự phòng loại bỏ mô tủy nhiễm khuẩn trước khi che tủy.
Mặc dù VPT được chỉ định trong ‘viêm tủy có hồi phục’, nhưng chẩn đoán ‘viêm tủy không hồi phục’ thường dẫn đến việc lấy tủy toàn bộ (pulpectomy) và bắt đầu điều trị nội nha (137). Do đó, gần đây, một nỗ lực đã được thực hiện nhằm thiết lập một sơ đồ chẩn đoán mở rộng (138). Theo đó, có thể phân biệt giữa viêm tủy giai đoạn đầu, nhẹ, trung bình và nặng. Các lựa chọn điều trị cho viêm tủy giai đoạn đầu và nhẹ là che tủy gián tiếp hoặc trực tiếp, và đối với viêm tủy trung bình là lấy tủy buồng bán phần hoặc toàn bộ. Ngược lại, đối với viêm tủy nặng, lấy tủy buồng toàn bộ hoặc, trong trường hợp xuất huyết tủy dai dẳng, lấy tủy sống được chỉ định (138). Do đó, phân loại mới được đề xuất này có thể dẫn đến việc bảo tồn sự sống của tủy thường xuyên hơn, vì nó dường như có lợi trong các trường hợp mà VPT được xem xét như một lựa chọn điều trị (139).
Một công cụ quan trọng khác cho sự thành công của che tủy trực tiếp sẽ là việc phát triển một thử nghiệm nhanh tại ghế đối với các chất trung gian gây viêm. Với sự trợ giúp của thử nghiệm như vậy, có thể kiểm tra ngay lập tức máu từ vị trí lộ tủy và quyết định xem liệu che tủy trực tiếp, lấy tủy buồng bán phần hay toàn bộ được chỉ định – hay liệu thực hiện lấy tủy sống thì tốt hơn (136). Điều này là do ngay cả trước khi đáp ứng miễn dịch tế bào được kích hoạt, đáp ứng miễn dịch phân tử đã giải phóng các chất trung gian gây viêm như cytokine (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, TNF-β và các chất khác) (140, 141). Những phân tử này, được biểu hiện trong các giai đoạn đầu của viêm tủy, có thể đóng vai trò như các dấu ấn sinh học (markers) để chẩn đoán các thay đổi viêm trong mô tủy (140, 142). Các nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ tăng cao của các dấu ấn sinh học từ dịch ngà, máu tủy, dịch khe nướu và dịch quanh chóp có tương quan với các giai đoạn viêm tủy khác nhau (140–142). Do đó, chẩn đoán dựa trên phân tử có tiềm năng cải thiện chẩn đoán lâm sàng đối với các bệnh lý tủy thực sự (136, 141).
Việc phát triển thêm các vật liệu che tủy hiện có cũng rất đáng mong đợi. HCSC (Xi-măng calcium silicate ngậm nước) dường như hoạt động rất tốt trên tủy, nhưng đôi khi chúng khó thao tác, và thời gian xử lý/đông cứng là quá dài và cần được rút ngắn đáng kể. Việc bổ sung các chất kháng viêm hoặc thuốc thúc đẩy quá trình sửa chữa cũng sẽ là một sự cải tiến (143). Sự dán dính của HCSC vào ngà răng một mặt (98) và vào các vật liệu lót hay phục hồi kết thúc mặt khác (144) cũng cần được cải thiện. Để đảm bảo việc sử dụng HCSC trên toàn thế giới trong che tủy trực tiếp, các loại HCSC chi phí thấp là điều rất cần thiết.
Cùng với những tiến bộ của chúng ta về sinh học tủy và vật liệu nha khoa, những thay đổi trong phác đồ điều trị thúc đẩy VPT và sự sống sót của tủy cuối cùng sẽ góp phần cải thiện sức khỏe răng miệng cho tất cả bệnh nhân. Một sự thay đổi mô thức chuyển từ điều trị nội nha sang VPT chắc chắn là có thể hình dung được trong tương lai. Việc công bố các hướng dẫn điều trị mức độ S3 cho che tủy trực tiếp và các phương pháp VPT khác do đó rất được mong đợi nhằm cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng các hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng để thực hiện các liệu pháp này một cách sáng suốt (136).
8. Kết luận
Một tủy răng bị lộ hoàn toàn không phải là một cơ quan đã mất. Trong môi trường không có vi sinh vật, tủy răng người cho thấy khả năng tái tạo đặc biệt khi được che bằng các vật liệu được chỉ định cho VPT. HCSC và các hỗn dịch calcium hydroxide truyền thống thúc đẩy rõ rệt sự tái tạo mô tủy, trong đó HCSC như MTA hoặc Biodentine là những lựa chọn thay thế tốt hơn cho các hỗn dịch calcium hydroxide dạng nước nhờ vào những ưu điểm vật liệu của chúng về độ ổn định và tính không hòa tan. Tỷ lệ thành công của che tủy trực tiếp không phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân và kích thước của điểm lộ tủy. Ngược lại, sâu răng còn sót lại, vi sinh vật và các monomer từ vật liệu phục hồi ảnh hưởng tiêu cực đến sự thành công, vì những yếu tố này dẫn đến viêm mô tủy. Do đó, để bảo vệ chống lại vi sinh vật, đê cao su phải luôn được đặt khi tiếp cận phần ba ngà răng gần tủy ngay từ lúc điều trị, đồng thời phải tiến hành nạo sạch sâu răng cẩn thận kết hợp với khử khuẩn xoang trám. Việc phục hồi kết thúc, ngăn vi khuẩn cho xoang trám phải được thực hiện trong cùng một lần hẹn với quy trình che tủy. Nếu tuân thủ các điều kiện này và sử dụng HCSC, tỷ lệ thành công khoảng 80% đối với che tủy trực tiếp là hoàn toàn thực tế, ngay cả khi tủy bị bộc lộ trong quá trình nạo sạch sâu răng.
Nguồn: Duncan, H., & El-Karim, I. A. (2024). Vital pulp treatment. Wiley-Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/