1. Giới thiệu
Mục đích chính của việc che tủy là để bảo vệ mô bên dưới khỏi bất kỳ tác động nào từ bên ngoài, đặc biệt là vi khuẩn. Do đó, chất lượng của miếng trám và sự bịt kín của nó là điều quan trọng hàng đầu. Trong nhiều năm, sự bít kín này được cho là yếu tố duy nhất quyết định sự thành công của thủ thuật. Trong những năm 1990, các thủ thuật che tủy trực tiếp với chất dán resin được báo cáo là mang lại kết quả trung bình. Tuy nhiên, sự phân rã của vật liệu, đặc biệt là sự bịt kín, vẫn chưa được xem xét đầy đủ. Mặc dù kết quả có thể chấp nhận được trong khoảng thời gian vài tháng, tuy nhiên sự suy giảm mức độ kín và sự xâm nhập sau đó của vi khuẩn dẫn đến các phản ứng viêm cấp tính vài tháng sau khi điều trị hoặc hoại tử tủy ‘mức độ thấp’. Những thiếu sót này dẫn đến sự thay đổi mô hình trong các khái niệm sinh học cơ bản. Do đó, sự đóng kín sinh học lâu dài được coi là điều cần thiết. Điều này ban đầu đạt được thông qua việc sử dụng các vật liệu có đặc tính sinh học, sau đó là sự phát triển của các vật liệu khác với mục tiêu rõ ràng là tạo ra cầu ngà.
Trong nhiều năm, canxi hydroxit đã được sử dụng làm vật liệu che tủy, ở dạng không pha loãng hoặc kết hợp với resin để dễ dàng thao tác hơn. Sản phẩm nổi tiếng nhất của loại này là Dycal® (Dentsply, De Trey). Mặc dù việc đặt vật liệu này trực tiếp lên tủy răng dẫn đến việc hình thành một rào cản khoáng (thường được đặt tên sai là ‘cầu ngà’), rào cản này không đồng nhất và không liên kết với thành ngà răng, do đó ngăn cản sự hình thành sự bịt kín lâu dài. Vì vật liệu này có xu hướng hòa tan theo thời gian, nên sau vài tháng, tình trạng lâm sàng trở về tương tự như khi không sử dụng vật liệu che tủy. Canxi hydroxit đã là vật liệu che tủy được lựa chọn trong nhiều năm, nhưng điều này không còn đúng nữa. Vật liệu che tủy phải có một số đặc điểm cụ thể, trong đó ba đặc điểm sau là rất quan trọng:
• Nó tạo ra một lớp bảo vệ ngay lập tức đối với tủy lộ để bảo vệ tủy trong vài tuần đầu tiên trước khi cầu khoáng được hình thành.
• Nó đáp ứng tất cả các tiêu chí không độc và tương hợp sinh học.
• Nó có các hoạt tính sinh học, kích hoạt việc hình thành hàng rào khoáng giữa tủy và vật liệu.
Một khi tủy răng đã lộ, lớp nguyên bào ngà thường bị hư hại. Vì những tế bào này là tế bào sản xuất ngà răng duy nhất, nên việc hình thành một hàng rào khoáng đòi hỏi sự kích thích sự phát triển của nguyên bào ngà mới. Vì các tế bào biệt hóa cao này là sau nguyên phân (và do đó không thể tái tạo bằng cách phân bào giảm nhiễm), nên quá trình lành thương đòi hỏi phải kích hoạt các cơ chế tái sinh.
Trong một quá trình bù đắp, các tế bào tiền thân được tập kết vào vị trí tủy lộ bằng hóa hướng động hoặc plithotaxis. Khi tiếp xúc với vật liệu che tủy, các tế bào này sẽ biệt hóa thành các tế bào tiết ngà răng và các chức năng sinh học của chúng được kích hoạt. Lý tưởng nhất, vật liệu sinh học nên tạo ra ba phản ứng sau: hóa hướng động, kích thích biệt hóa và kích hoạt tổng hợp ngà răng. Các kết quả thu được cho đến nay với vật liệu sinh học thường được phát hiện một cách tình cờ.
Ngà răng là một mô được khoáng hóa một phần, trong đó pha hữu cơ bao gồm một ma trận collagen I được làm giàu với một số protein nền non-collagen. Các protein này ban đầu được tiết ra bởi các nguyên bào ngà và sau đó được hóa cứng trong quá trình khoáng hóa. Vô số protein nền bao gồm một số lượng lớn các yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn như TGF-β, VEGF và ADM. Bất kỳ quá trình sinh học (sâu răng) hoặc điều trị (xoi mòn) nào khử khoáng chất trong ngà răng đều dẫn đến việc giải phóng các yếu tố tăng trưởng này khỏi chất nền. Mặc dù hầu hết các yếu tố tăng trưởng được rửa trong nước bọt, một số yếu tố có thể khuếch tán qua các ống ngà và đến được tủy răng.
Một cách khác để kích thích giải phóng các yếu tố tăng trưởng từ ngà răng là thông qua việc sử dụng vật liệu sinh học kích hoạt quá trình khử khoáng một phần nhưng được kiểm soát, chủ yếu khi nó tiếp xúc với ngà răng. Các protein nền của ngà răng có thể được giải phóng khỏi ngà răng bằng cách tiếp xúc với canxi hydroxit, MTA, hoặc bất kỳ chất xoi mòn nào được sử dụng trong quá trình dán. Các protein nền trong răng giúp thúc đẩy quá trình hóa hướng động, hình thành mạch và sự biệt hóa của các tế bào tiền thân thành các tế bào tạo mô răng. Tuy nhiên, hiện không có giải pháp điều trị khả thi nào để khai thác các đặc tính của các protein này.
Nguyên bào ngà được biết đến nhiều nhất với vai trò của chúng trong việc sản xuất ngà răng, cả về khả năng tiết và sự khoáng hóa của nó trong quá trình tạo ngà sơ cấp và thứ cấp. Khi một tổn thương nghiêm trọng xảy ra, các nguyên bào ngà không hoạt động và giai đoạn tổng hợp ‘tĩnh lặng’ có thể được kích hoạt lại để tổng hợp ngà thứ ba được gọi là ngà răng phản ứng. Mặc dù tiết là hoạt động được mô tả nhiều nhất của nguyên bào ngà, nhưng những tế bào này có hai vai trò đặc biệt khác: thứ nhất, chúng có khả năng miễn dịch liên quan đến các thụ thể giống Toll (Toll like receptors – TLR) trên màng để biến đổi sự gắn kết của độc tố vi khuẩn thành tín hiệu tế bào được truyền đạt đến mô liên kết bên dưới; và thứ hai, sự biến đổi cơ học do sự hiện diện của các lông mao trên bề mặt của màng. Bằng hai khả năng này, nguyên bào ngà hoạt động như một hàng rào bảo vệ cho tủy răng bằng cách chống lại những yếu tố ngoại lai và bằng cách tạo ra một tín hiệu dễ hiểu cho các tế bào miễn dịch thường trú. Nguyên bào ngà có thể biến đổi thông tin mà chúng nhận được thành thông tin truyền được và có thể được giải thích bởi mô bên dưới. Nguyên bào ngà cũng đặc biệt nhạy cảm với các yếu tố tăng trưởng và các chất kích thích sinh học. Khi mô răng bị khử khoáng do sâu răng, các protein nền ngà được giải phóng và chúng có thể lưu thông tự do trong các ống ngà.
2. Viêm tủy và lành thương
Trong bối cảnh lâm sàng, viêm tủy thường được gọi là “có thể hồi phục” hoặc “không thể hồi phục”. Quá trình viêm nếu có thì không thể đảo ngược được. Khả năng đảo ngược là quá trình được kiểm soát đủ tốt để có thể tạm dừng và sau đó được hướng dẫn để hỗ trợ lành thương. Khi tình trạng viêm quá phát triển không thể kiểm soát được, quá trình viêm được cho là ‘không thể hồi phục’. Thuật ngữ này đề cập đến một tình trạng lâm sàng liên quan đến các yếu tố chẩn đoán cơ bản (loại đau, sự dai dẳng, v.v.) hiếm khi liên quan đến tình trạng mô học phù hợp của tủy. Sự thiếu tương quan này đã được chứng minh trong nhiều năm và đã được thử nghiệm nhiều lần. Một số nghiên cứu đã khảo sát các marker của viêm tủy răng và khả năng sử dụng chúng trong chẩn đoán hoặc điều trị. Mặc dù những marker này được biết là tồn tại, nhưng vẫn khó nắm bắt và cần có nhiều nghiên cứu mạnh mẽ hơn.
Hiện tại, không có nhiều thông tin sinh học, các bác sĩ phải xử lý những gì hiện có: thông tin cơn đau của bệnh nhân, cũng như các test nhiệt và điện, mà độ tin cậy vẫn chưa tối ưu. Có thể dựa trên quan sát, bao gồm kiểm soát sự cầm máu tại thời điểm tủy răng lộ và / hoặc cắt tủy buồng một phần, có thể được sử dụng làm dấu hiệu lâm sàng. Tình trạng viêm có liên quan đến sự tăng mạch, có thể nhận biết được bằng cường độ chảy máu. Tuy nhiên, cường độ chảy máu tương tự có thể phát sinh khi mô liên kết mạch máu bị cắt. Để thấy sự khác biệt, tủy chân răng có thể được chèn bằng một viên bông ẩm đặt trực tiếp trên mô, với áp lực trong 1–2 phút. Đây là thời gian đủ để đạt được sự đông máu trong điều kiện sinh lý. Nếu tình trạng chảy máu kéo dài, có thể cho rằng một số mô tủy trên thực tế đã bị viêm và cần phải cắt bỏ một phần cho đến khi mô lành lộ ra.
Vì có thể có sự khác biệt đáng kể giữa tình huống này với tình huống khác và do sự thay đổi của cách giải thích từ bác sĩ này sang bác sĩ khác, những dấu hiệu này không đủ tin cậy để kết luận mô tủy răng có bị viêm hay không. Vì vậy, rõ ràng là các phương tiện để xác định và kiểm tra sự hiện diện của mô bị viêm trong tủy răng lộ là tùy ý và không đầy đủ. Mặc dù có sự phân loại nhị phân (hồi phục hoặc không hồi phục), nhưng đánh giá mô học cho thấy rằng không dễ để phân biệt cái này với cái kia. Do đó, nghiên cứu bổ sung là cần thiết để xác định thêm các dấu hiệu đặc biệt (sinh học hoặc lâm sàng), để phát triển các công cụ chẩn đoán chính xác phù hợp và cải thiện kết quả lâu dài. Đây là một điểm quan trọng cần xem xét vì khả năng kiểm soát tình trạng viêm nhiễm vẫn là yếu tố then chốt để các liệu pháp che tủy thành công.
3. Che tủy và vật liệu sinh học
Mineral trioxide aggregate (MTA) dần dần trở thành vật liệu được lựa chọn khi bằng chứng khoa học về thành công lâm sàng của nó tăng lên. Được bán dưới dạng bột trộn với nước, chất này được đặt vào kính trộn thủy tinh và đặt trực tiếp lên tủy răng bằng dụng cụ chuyên dụng, chẳng hạn như Micro-Apical Placement (MAP) System® (PDSA, Vevey, Thụy Sĩ). Vật liệu này không dùng để lấp đầy mà thay vào đó được đặt tiếp xúc trực tiếp với tủy răng và sau đó dùng một mảnh giấy dày hoặc một viên gòn ấn nhẹ vào thành ngà răng. Gần đây cách sử dụng chúng đã được thay đổi và răng cần được phục hồi với composite ngay. Vì phải mất hơn 4 giờ để vật liệu đông kết, nên cần thực hiện một số biện pháp phòng ngừa vì phun nước để rửa xoang có thể làm trôi vật liệu vừa mới đặt.
Nếu quy trình phục hồi bao gồm phun nước vào mô răng, chúng tôi khuyên bạn nên hoàn thành bước này trước khi đặt MTA. Tính ưu việt về đặc tính sinh học của vật liệu này đã được thể hiện qua các nghiên cứu in vitro và in vivo, cũng như trong các thử nghiệm lâm sàng so sánh nó với canxi hydroxit. Cầu ngà răng được hình thành bằng cách sử dụng vật liệu này đã được chứng minh là có chất lượng mô học tốt hơn so với những cầu răng được hình thành bằng canxi hydroxit. Một trong những nhược điểm chính của vật liệu này là sự khó khăn khi trộn và nguy cơ gây ra rối loạn sắc tố của răng do sự hiện diện của oxit bismuth, thường được thêm vào vật liệu để cải thiện độ cản quang của nó. Nhiều nhà sản xuất đã dành nhiều năm để phát triển một số vật liệu tương tự (xi măng cứng trong nước) với mục đích loại bỏ hạn chế này, do đó dẫn đến việc thay thế ôxít bitmut bằng ôxít zirconi.
Một vật liệu gốc tricalcium silicat cứng trong nước (Biodentine®, Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, Pháp) đã được bán trên thị trường vào năm 2012. Ban đầu được phát triển như một chất thay thế ngà trong trám vùng cổ, nó tác động lên các mô sinh học nên dẫn đến mở rộng chỉ định cho việc che tủy. Một trong những tính chất đáng chú ý của nó là kích thích quá trình khoáng hóa và biệt hóa tế bào. Những kết quả này là lý do cho sự lạc quan về việc sử dụng lâu dài trên lâm sàng.
Ngoài khả năng bảo vệ tủy răng và hoạt tính sinh học của chúng (kiểm soát viêm nhiễm), các vật liệu che tủy này còn có khả năng giải phóng các protein chất nền ngà ra khỏi ngà răng. Điều này đã được chứng minh cùng với canxi hydroxit và MTA. Do đó, các chất này có tác dụng trực tiếp trên tủy răng và tác động gián tiếp bằng cách gây ra sự giải phóng từ từ và chậm các yếu tố tăng trưởng, bao gồm một số chất kháng viêm. Do đó, khi sửa soạn răng làm thành ngà mỏng đi, có thể sử dụng vật liệu này để trám rộng ra toàn khu vực đã sửa soạn nhằm kích thích sự tái tạo. Vật liệu tiếp xúc với ngà răng có thể kích thích tạo các protein nền, có thể di chuyển qua các ống ngà răng (khá lớn ở độ sâu này) và do đó thúc đẩy quá trình lành lại của tủy răng. Đây là một ứng dụng mà Biodentine® có thể có tiềm năng thực sự, vì nó có thể được sử dụng trám đầy toàn bộ cổ răng, điều này không thể làm với MTA. Tuy nhiên, đặc tính cơ học của vật liệu vẫn cần quy trình phủ một lớp composite để làm cho phục hồi trở nên đẹp hơn về mặt thẩm mỹ và ngăn không cho vật liệu hòa tan.
4. Quy trình từng bước
4.1. Che tủy
Mục tiêu là che tủy khi bị lộ, bằng vật liệu chuyên dụng. Quy trình từng bước sau đây có thể được sử dụng trong hầu hết các tình huống lâm sàng.
1. Gây tê răng. Việc sử dụng thuốc co mạch là một lựa chọn, nhưng ảnh hưởng của nó đối với phần còn lại của quá trình điều trị cần được xem xét (bước kiểm soát chảy máu).
2. Đặt đê và khử trùng.
3. Loại bỏ các mô bẩn và làm sạch khoang bằng cây nạo và mũi khoan sứ + làm mát bằng nước. Trước tiên, nên loại bỏ hầu hết các mô sâu trước khi làm lộ tủy răng.
4. Khi xoang sâu rất sâu, tủy răng bị lộ ra ngoài.
5. Chảy máu được kiểm soát bằng một viên gòn ẩm (sử dụng nước vô trùng) đặt trong xoang với lực nén nhẹ.
6. Lấy bông gòn ra và đánh giá tình trạng chảy máu. Không được sử dụng sản phẩm nào khác để cầm máu (sunphat sắt, tia laser, v.v.). Thật vậy, đánh giá tình trạng chảy máu là kỹ thuật duy nhất đủ tin cậy để đánh giá tình trạng viêm nhiễm của tủy răng. Nếu tủy răng không bị viêm, có thể cầm máu do vết thương bằng cách ép nhẹ nhàng.
7. Nếu không thể kiểm soát chảy máu, phần tủy lộ nên được loại bỏ bằng một mũi khoan tròn vô trùng (cacbamit vonfram) với nhiều nước để tiến hành phẫu thuật cắt một phần tủy răng. Máu chảy ra sau đó được đánh giá như trước. Ở giai đoạn này, điều quan trọng cần lưu ý là đánh giá chảy máu là cần thiết, mặc dù nó vẫn là một công cụ lâm sàng kém. Tuy nhiên, đây là phương pháp duy nhất có sẵn cho đến khi các công cụ chẩn đoán mới được phát triển. Một yếu tố hạn chế khác là việc sử dụng thuốc co mạch để gây tê. Điều này làm thay đổi lưu lượng máu vào tủy răng và do đó có thể hạn chế chảy máu, do đó giúp kiểm soát tốt ngay cả khi tủy răng bị viêm.
8. Tủy răng lộ ra ngoài có thể bị viêm, nhưng không bị nhiễm trùng. Có thể khử trùng khoang ngà răng bằng dung dịch chlorhexidine 2% để lại trong khoang trong 2-3 phút. Điều trị bằng laser (Er: YAG) cũng là một lựa chọn. Natri hypoclorit không được khuyến khích vì nó làm thay đổi cấu trúc ngà răng và có thể cản trở quá trình kết dính sau đó.
9. Vật liệu che tủy được đặt tiếp xúc trực tiếp với tủy răng bằng thiết bị chuyên dụng (MAP ONE; PDSA, Vevey, Thụy Sĩ), nhưng không được nhồi.
10. Khoang được lấp đầy bằng vật liệu nếu nó phù hợp với mục đích này, chẳng hạn như Biodentine®. Nếu tủy răng được phủ bằng MTA, việc phục hồi composite có thể được thực hiện trong cùng một lần hẹn.
11. Chụp X-quang sau khi đặt, kiểm tra khớp cắn.
12. Theo dõi bệnh nhân ngắn hạn (1 tháng) và dài hạn (6–12 tháng). Độ nhạy của tủy răng được kiểm tra bằng thử nghiệm lạnh và chụp X-quang cũng được khuyến nghị. Ví dụ về hình ảnh che tủy răng 1, 2, 3, 4, 5 và 6.
4.2. Lấy tủy buồng
Quy trình lâm sàng cũng tương tự. Phẫu thuật cắt buồng tủy được chỉ định khi không thể đánh giá mức độ chảy máu của vị trí tủy lộ hoặc trong trường hợp có bất kỳ nghi ngờ nào về tình trạng viêm nhiễm của tủy răng. Trong những trường hợp như vậy, có lẽ sẽ an toàn hơn nếu tiến hành phẫu thuật cắt tủy buồng sâu. Sáu bước đầu tiên của việc che tủy răng vẫn giữ nguyên, như đã đề cập:
1. Buồng tủy được làm sạch bằng mũi khoan cacbamit với tay khoan tốc độ thấp + nhiều nước làm mát.
2. Tủy răng được cắt bằng cây nạo bén và vô trùng ở lối vào của ống tủy.
3. Chảy máu được kiểm soát bằng cách ấn nhẹ với một viên bông ẩm.
4. Các tủy chân được phủ bằng vật liệu che tủy, như đã mô tả trước đây.
5. Phần còn lại xoang sau đó được lấp đầy bằng vật liệu tương tự (Biodentine) hoặc bằng composite dán.
6. Chụp X-quang sau phẫu thuật để đánh giá chất lượng điều trị và kiểm tra khớp cắn.
7. Bệnh nhân nên quay lại kiểm tra ngắn hạn và dài hạn. Lưu ý rằng trong trường hợp cắt buồng tủy, các test độ nhạy không đáng tin cậy.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
5. Sự phát triển trong tương lai của vật liệu che tủy
Tiến bộ trong việc phát triển vật liệu sinh học che tủy trong 10 năm qua đã giúp kích thích sự quan tâm đến các kỹ thuật bảo tồn sự sống của tủy răng. Sự hiểu biết của chúng ta về sinh học tủy răng vẫn tiếp tục tiến bộ, do đó có thể giải thích lý do cho những thất bại nhất định là do các quy trình này vẫn đánh giá tình trạng viêm của tủy răng cần được điều trị. Về mặt lâm sàng, vẫn còn khó khăn để biết chính xác mức độ sâu của mô tủy răng cần được loại bỏ để loại bỏ nguy cơ để lại bất kỳ mô viêm nào. Gần đây, một gợi ý đã được thực hiện, trong đó một phần lớn hơn của tủy răng được lấy, do đó đảm bảo rằng tất cả các mô bị viêm được loại bỏ, mặc dù mà không dẫn đến việc cắt bỏ hoàn toàn tủy răng. Cho đến nay, phương pháp điều trị này chỉ được giới hạn cho răng sữa hoặc một số răng chưa trưởng thành. Tuy nhiên, trong những năm tới, lấy tủy buồng có thể được coi là một phương pháp điều trị nội nha thay thế cho lấy tủy chân và điều trị tủy răng. Trong quy trình này, tất cả các mô buồng tủy sẽ được loại bỏ, và tủy chân được bao phủ bởi một vật liệu che tủy. Các nghiên cứu sơ bộ đã mang lại những kết quả đầy hứa hẹn, mặc dù những nghiên cứu này cần được chứng minh bởi các nghiên cứu chính thức hơn trước khi điều này có thể trở thành một quy trình chung.
6. Kết luận
