Do sự thay đổi về mật độ xương, quy trình mở rộng gờ xương (RSEP) thường được thực hiện khác nhau ở hàm trên và hàm dưới. Chẻ xương 2 thì thường được thực hiện ở hàm dưới do mật độ xương cao và được mô tả trong chương này, trong đó giai đoạn 1 được gọi là phẫu thuật cắt xương vỏ và giai đoạn 2: ghép – mở rộng – tách (split expansion grafting – SEG).
Phẫu thuật cắt xương vỏ được thực hiện như một cửa sổ xương (giống như quy trình nâng xoang từ mặt bên) với thường có bốn vết cắt xương (đôi khi là ba) có hình chữ nhật: mào xương, chóp, trước và sau (Hình 14.3.2 và 14.2.3). Khoảng cách giữa các vết cắt mào xương và chóp (ngang) (chiều cao vết cắt xương) được xác định bởi implant (chiều dài của nó; thường là 10–12 mm). Hiếm khi cần phải mở rộng xương và kéo dài vết cắt ở chóp quá 12 mm tính từ mào xương do sự mở rộng tự nhiên của xương ổ răng (một “hiệu ứng tảng băng trôi”) về phía nền của nó. Ngoài ra, những hạn chế về mặt giải phẫu, chẳng hạn như sự hiện diện của dây thần kinh xương ổ răng dưới (IAN), lỗ cằm hoặc xoang hàm trên, cũng rất quan trọng cần được xem xét. Cũng cần nhớ rằng ở những người hàm dưới mất răng (dân số cao tuổi), chiều cao của cửa sổ xương không được vượt quá 70% tổng chiều cao của xương để ngăn ngừa sự suy yếu đáng kể của xương hàm và gãy xương hàm dưới. Trong một số trường hợp xương mềm hơn, không cần phẫu thuật cắt xương vỏ ở phía chóp để thực hiện việc tách.
Cuối cùng, chiều rộng cắt xương là chiều rộng sau khi tách và được xác định bởi kích thước của implant nha khoa sẽ được đặt vào vùng này tại thời điểm tách hoặc vài tuần đến vài tháng sau đó. Một implant tiêu chuẩn có đường kính 4–5 mm cần ít nhất 7–8 mm chiều rộng sau cùng của xương ổ, tốt hơn là 10 mm. Điều này tính đến ít nhất 1,5 mm xương dự kiến sẽ có ở cả mặt trong và đặc biệt là mặt ngoài của implant. Mở rộng quá mức với việc mở rộng xương ổ gần 9–10 mm thì tốt hơn (xương 10 × 10 mm2) và có tính đến một số mức độ tái phát được thấy trong một số trường hợp; 10–12 mm cũng là chiều rộng bình thường của xương ổ răng.
1. Quy trình phẫu thuật: Mở rộng gờ xương hàm dưới
Giai đoạn 1: CORTICOTOMY
Phẫu thuật có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc tiêm tĩnh mạch (IV). Vệ sinh răng miệng tốt là rất quan trọng và nên cân nhắc dùng chlorhexidine 0,12% súc miệng trước phẫu thuật. Kháng sinh được dùng vào buổi sáng ngày phẫu thuật (1 giờ trước phẫu thuật: amoxicillin 2 g hoặc clindamycin 600 mg, hoặc một loại kháng sinh khác).
• Phẫu thuật bắt đầu với một vạt niêm mạc-màng xương toàn phần ở mặt ngoài (full-thickness muco-periosteal flap – FTMPF) bao gồm đường rạch trên mào xương và hai đường rạch dọc. Đường rạch mào xương nên hơi lệch tâm về phía trong. Các đường rạch giảm căng theo chiều dọc nên bắt đầu ở góc 90 độ so với các răng bên cạnh (góc đường gần) và phân kỳ một chút về phía ngách hành lang. Chú ý đến vị trí của lỗ cằm khi làm việc ở vùng răng cối nhỏ hàm dưới để tránh các biến chứng thần kinh sau phẫu thuật. Vạt được lật phải để lộ xương mặt ngoài có đủ chiều cao (12–15 mm). Vạt mô mềm phải luôn rộng hơn khoảng 2 mm so với cửa sổ cắt xương.
• Sau khi bộc lộ xương mặt ngoài, phẫu thuật cắt xương vỏ được thực hiện. Bốn đường mở xương vỏ (hai theo chiều ngang và hai theo chiều dọc) nên được thực hiện bằng mũi khoan tạo rãnh mỏng (ví dụ: mũi 701) hoặc với sự trợ giúp của các đầu piezoelectric theo kiểu đồng nhất, liên kết với nhau và liên tục. Phẫu thuật cắt mào xương được thực hiện trên mào xương ổ răng và phẫu thuật cắt xương vỏ ở chóp được đặt song song với mào xương và 10–12 mm về phía chóp trên xương vỏ mặt ngoài. Hai đường cắt dọc nối những đường ngang, tạo thành một cửa sổ xương (“cửa sập”) giống hình chữ nhật. Trong nhiều trường hợp, do sự phân kỳ nhẹ của hai đường cắt dọc, hình dạng thực tế của cửa sổ xương giống hình thang (Hình 14.3.2 và 14.3.6). Phẫu thuật cắt mảo xương là rất quan trọng: đó là khu vực duy nhất sẽ được “tiếp cận lại” hoặc mở lại và được sử dụng để bắt đầu phân tách ở giai đoạn phẫu thuật tiếp theo. Nên đặt đường cắt mào xương ở giữa mào xương hoặc hơi hướng về phía trong để tăng độ dày của mảng ngoài – phần sẽ bị gãy và di chuyển ra ngoài ở giai đoạn sau. Nếu tấm xương mặt ngoài không đủ dày, nó có thể bị gãy vụn và sẽ không thể đưa ra ngoài ở dạng nguyên vẹn. Các đường cắt được mở rộng xuyên qua lớp xương vỏ vào trong tủy xương (Hình 14.3.2 và 14.3.6). Trong khi thực hiện giai đoạn phẫu thuật này, bác sĩ có thể dùng cây đo túi đi quanh máng mở xương và trải nghiệm cảm giác “sụp hầm” vào trong xương xốp, như một sự xác nhận về sự thủng đều của lớp xương vỏ (độ sâu của đường cắt xương vỏ thích hợp là 2–3 mm) dọc theo toàn bộ cửa sổ mở xương. Chảy máu là một xác nhận trực quan khác về sự bộc lộ xương tủy. Sẽ tốt hơn nếu cả bốn đường cắt xương vỏ được nối với nhau bằng các góc hơi tròn, đặc biệt chú ý đến hai góc ở chóp.
• Vạt mặt ngoài được định vị lại, và vết thương được đóng lại bằng chỉ khâu chromic 4-0 hoặc 5-0. Khó chịu sau phẫu thuật thường rất ít và bệnh nhân có thể chỉ cần dùng thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS), chẳng hạn như ibuprofen. Nên dùng túi nước đá và băng ép trên má vào ngày phẫu thuật. Bệnh nhân được khám sau 4–5 tuần đối cho giai đoạn 2.
Câu hỏi thường gặp
Tại sao vạt được đóng lại và phẫu thuật không tiến xa hơn đến việc tách thực sự? Trong một số trường hợp tăng thể tích theo chiều cao, có thể làm điều này. Yêu cầu chính để sự tách rời xảy ra ở giai đoạn này là bảo tồn phần bám màng xương vào bề mặt ngoài (Hình 14.3.1, 14.3.3 và 14.3.6). Trong phần lớn các trường hợp, tác giả đề xuất cách tiếp cận hai giai đoạn để tách xương ổ răng hàm dưới. Nếu bề mặt ngoài của xương lộ ra hoàn toàn và việc tách được thực hiện ở giai đoạn này, mảnh xương ngoài bị lộ, mất mạch máu sẽ bị gãy khỏi gốc của nó, đây là một biến chứng đối với RSEP. Đó là lý do tại sao việc tái định vị vạt niêm mạc-màng xương mặt ngoài và đóng vết thương là rất quan trọng để thiết lập lại nguồn cung cấp máu cho đoạn xương mặt ngoài. Ở giai đoạn tiếp theo, sự phân tách thực sự sẽ xảy ra, với vạt mô mềm phía má được gắn vào mảnh xương phía ngoài. Điều này hoàn toàn ngược lại với ghép xương khối, trong đó một khối xương vỏ được lấy ra có chủ đích từ một vị trí (cho) và gắn vào vị trí (nhận) khác. Trong RSEP, các vùng cho và vùng nhận là một.
Giai đoạn 2: Tách – Mở rộng – Ghép
• Giai đoạn này bắt đầu với một FTF (full thickness flap) bán mở (có giới hạn) xuyên qua mào xương và hai đường rạch dọc ngắn (Hình 14.3.7). Mục tiêu là chỉ mở phần mào xương vỏ để giữ nguyên vẹn sự hình thành mạch máu màng xương. Một cách tiếp cận khác là sử dụng một vạt có độ dày bán phần, để lại màng xương dính vào bề mặt ngoài của xương ổ răng và chỉ lật mô mềm trên màng xương (lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc). Elian và cộng sự ủng hộ một vạt kết hợp bao gồm một “FTF ở đỉnh của gờ xương, sau đó được chuyển thành một vạt bán phần dọc theo mặt ngoài”. Kang và cộng sự cũng ủng hộ FTF không có đường rạch giảm căng.
Theo cả hai nhóm tác giả, một FTF ở đỉnh của gờ xương chỉ giúp thấy sự phân tách và mở rộng nếu nó được thực hiện ở cùng một giai đoạn mà không có nguy cơ vô tình làm gãy xương vỏ ngoài mà không có mô mềm bám dính. Cả hai kỹ thuật tạo vạt (FTF mở hạn chế hoặc PTF) đều nhằm bảo tồn mạch máu cần thiết cho xương tại thời điểm tách và ghép.
• Sự tách xương sau đó nên được bắt đầu bằng cắt xương ở trung tâm của mào xương và tiến sâu vào bên trong khi sự tách rời mở rộng (Hình 14.3.8). Quá trình tách bắt đầu bằng đưa lưỡi dao 15 vào vết cắt xương vỏ ở mào xương, tiếp theo là gõ bằng spatula hoặc đục vào vết cắt để bắt đầu quá trình tách. Việc tiếp tục gõ nhẹ nhàng bằng những cái đục sắc nhọn tăng dần (rộng hơn), kèm theo một lực sang bên có kiểm soát, trước tiên sẽ tạo ra một vết nứt cành tươi ở đoạn xương mặt ngoài. Tiếp theo là sự mở rộng dần của vết nứt (Hình 14.3.7 và 14.3.8), với một vạt mô mềm vẫn còn dính vào xương mặt ngoài (vạt niêm mạc-màng xương). Mảnh xương mặt ngoài bị gãy ở dưới và đẩy sang một bên với mô mềm kèm theo, bảo toàn nguồn cung cấp máu màng xương cho xương mặt ngoài dưới dạng cuốn sách (gãy xương cành tươi) hoặc vạt đảo (gãy hoàn toàn có tách rời). Một vạt I (vạt đảo) tạo thành một vạt xương trôi nổi tự do. Độ dày ưu tiên của tấm vỏ mặt ngoài ở vạt I ít nhất là 2 mm. Tấm xương mặt ngoài có độ dày nhỏ hơn 2 mm dường như có nguy cơ bị tiêu cao hơn trong bất kỳ quy trình ghép xương hoặc implant nào.
Có nhiều set đục xương tăng dần được thiết kế đặc biệt cho RSEP. Hình 14.3.9 minh họa các dụng cụ ví dụ, bao gồm các dụng cụ đục xương có thể được sử dụng cho giai đoạn này. Bộ này bao gồm dao mổ, đục rãnh/mở rộng (3 và 5 mm), dụng cụ Tatum “D” spreader bảo vệ tấm lưỡi và mở rộng mặt ngoài, nạy mỏng nhỏ và các dụng cụ khác.
• Sau khi hoàn thành việc tách và mở rộng, bước tiếp theo là ghép xương dạng hạt bằng cách sử dụng xương tự thân và/hoặc xương ghép thay thế do bác sĩ lựa chọn, được ghép từ dưới lên vào lỗ mở xương đã tạo ra, tương tự như quy trình bảo tồn gờ xương (Hình 14.3.10). Tác giả thường sử dụng mô ghép đồng loại của người (cortico-cancellous) hoặc mô ghép dị loại của bò, hoặc cả hai (ghép tổng hợp). Những mảnh ghép này mang lại chất lượng kích dẫn xương cũng như tạo ra “body” cần thiết để duy trì kích thước (thể tích) của gờ xương mở rộng trong giai đoạn lành thương ban đầu. Để cách ly mảnh ghép khỏi môi trường miệng và khuyến khích sự di chuyển của tế bào tạo xương, có thể sử dụng màng tái tạo mô có hướng dẫn (GTR) tự tiêu hoặc không tiêu (Hình 14.3.11).
2. Chẻ xương 2 thì: ca minh họa
Một phụ nữ khỏe mạnh 60 tuổi đến phòng khám với một chân răng 35 không thể phục hồi được.
Gờ xương ổ răng hàm dưới hẹp 3 mm ở vùng răng cối nhỏ thứ hai đến răng cối lớn thứ nhất. Điều trị Chẻ xương 2 thì đã được lên lịch và bao gồm việc loại bỏ chân răng 35, bộc lộ xương vỏ mặt ngoài và RSEP theo nhiều giai đoạn ở vùng răng cối lớn. Trong phẫu thuật đầu tiên (giai đoạn 1), chân răng được loại bỏ bằng phương pháp không sang chấn, và các đường cắt xương vỏ được thực hiện như đã mô tả ở trên từ răng nanh đến răng cối lớn thứ hai, tạo thành một cửa sổ xương (Hình 14.3.14 và 14.3.15). Vạt sau đó được khâu lại. Giai đoạn 2 của RSEP được thực hiện 4 tuần sau đó với một vạt hạn chế. Phẫu thuật mở mào xương và các kỹ thuật đục xương tuần tự được sử dụng theo cách tăng dần bằng cách gõ vào khe của vết nứt. Tấm xương mặt ngoài được bẻ gãy cẩn thận và vạt đảo niêm mạc – màng xương toàn phần được đưa sang bên (Hình 14.3.16). Trong trường hợp này, xương vỏ và xương xốp đồng loại Puros® 1:1 được sử dụng làm vật liệu ghép (Zimmer Dental Inc., Carlsbad, CA, USA).
Màng GTR không tiêu Teflon (Kendall Curity™, Tyco Healthcare, Mansfield, MA, USA) được nhét vài milimet dưới vạt FTF mặt trong. Sau đó, màng này được quấn quanh và nhét dưới vạt hạn chế ở mặt ngoài. Các vạt được đóng lại bằng chỉ khâu chromic 4-0 (Hình 14.3.17). Ba implant Replace Select™ (Nobel BioCare, Yorba Linda, CA, USA) được đặt 6 tháng sau ở vị trí của răng cối lớn thứ hai và thứ nhất và răng cối nhỏ thứ hai (Hình 14.3.18). Tất cả các implant đều tích hợp xương. Chúng được phục hình 6 tháng sau đó (Hình 14.3.19 và 14.3.20).
Nguồn: Tolstunov, L. (2023). Essential techniques of alveolar bone augmentation in implant dentistry: A Surgical Manual. Wiley-Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/