1. Lịch sử
Các công trình nghiên cứu lâm sàng và động vật của William H. Bell vào cuối những năm 1960–đầu những năm 1970 về tạo mạch trong xương, quá trình lành xương và sức sống của tủy đã giúp thiết lập cơ sở sinh học cho cắt xương hàm phân đoạn và toàn bộ (Le Fort I) trong phẫu thuật chỉnh hình. Bell đã chứng minh rằng, sức sống của đoạn xương hàm được cắt sẽ được bảo tồn nếu cuống mô mềm được giữ nguyên vẹn. Nguyên tắc bảo tồn sự hình thành mạch máu của xương thông qua cuống màng xương (mô mềm) còn nguyên vẹn đã được các nhà nghiên cứu sử dụng trong các nghiên cứu tiếp theo, và họ đã khám phá ra khả năng của phẫu thuật chẻ xương ổ răng.
Năm 1992, một nhóm người Ý do Simion đứng đầu đã xuất bản một bài báo có tên “Tăng thể tích xương hàm bằng cách sử dụng implant tức thì kết hợp với kỹ thuật tách mào xương và tái tạo mô có hướng dẫn.” Kỹ thuật phẫu thuật liên quan đến việc tách dọc xương ổ răng “làm hai phần, gây ra một đường gãy cành tươi (a green-stick fracture),” và đưa ra một khái niệm về implant tức thì.
Năm 1994, một nhóm người Ý khác do Scipioni dẫn đầu đã xuất bản một bài báo có tựa đề “Kỹ thuật mở rộng sống hàm mất răng: Một nghiên cứu kéo dài 5 năm.” Trong nghiên cứu này, 329 implant đã được đặt cho 170 bệnh nhân sau khi mở rộng sống hàm một giai đoạn (edentulous ridge expansion – ERE). Các tác giả nhận xét rằng “Đặc điểm cơ bản của kỹ thuật ERE là vạt có độ dày bán phần với việc bảo toàn nguồn cung cấp máu từ mặt ngoài” cũng như “sự toàn vẹn của màng xương phải được duy trì.”
Vào năm 2000, Smiler đã mô tả kỹ thuật ghép, tách xương vỏ “sandwich” để đặt implant với mảnh ghép thay thế xương được “đặt trong khoang xương xốp và được chứa bởi khối xương vỏ tự thân được lấy từ người nhận.” Trong một báo cáo cùng năm, Vercellotti đã trình bày một kỹ thuật mở rộng gờ xương với piezoelectric với các implant được đặt trong phẫu thuật một giai đoạn. Sau ba tháng, độ dày gờ xương tăng lên và tất cả các implant tích hợp xương thành công. Đến năm 2007, Bravi và cộng sự đã thu thập một lượng lớn dữ liệu trong khoảng thời gian 10 năm về 1715 implant được đặt bằng kỹ thuật ERE bởi một nhóm các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và tỷ lệ implant thành công là 95,7%.
Năm 2010, Sohn và cộng sự đã mô tả sự khác biệt trong các kỹ thuật mở rộng sống hàm tức thì và trì hoãn ở sống hàm sau bị teo trên 32 bệnh nhân (84 implant đã được đặt). Các tác giả kết luận rằng phương pháp trì hoãn (9 bệnh nhân) an toàn và dễ dự đoán hơn ở những bệnh nhân có xương đặc hơn và xương vỏ dày (điển hình cho các gờ xương hàm dưới). Năm 2014, Ella và cộng sự, trong một nghiên cứu tiền cứu kéo dài 3 năm ở 32 bệnh nhân, đã kết luận rằng “việc thiếu chất thay thế xương dẫn đến tình trạng tiêu đáng kể,” với khuyến nghị xem xét ghép xương trong quy trình mở rộng xương ổ – chẻ xương (ridge-split expansion procedure – RSEP) để ngăn chặn xương ổ tiêu và tái phát sau đó.
2. Chẩn đoán và kế hoạch điều trị cho chẻ xương
2.1. Lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân lý tưởng cho chẻ xương là bệnh nhân không hút thuốc, vệ sinh răng miệng tốt, khỏe mạnh và cam kết điều trị nha khoa.
2.2. Đánh giá khiếm khuyết xương và phân loại
Sau khi nhổ một hoặc nhiều răng, sống hàm trải qua quá trình tiêu xương ba chiều (3D) chậm và tăng dần. Chẻ xương hoạt động tốt nhất trong các trường hợp tiêu xương theo chiều ngang từ nhẹ đến trung bình, với chiều rộng của gờ xương ổ răng từ 3 đến 5 mm và chiều cao xương ổ răng được bảo tồn phần lớn (Hình 14.1.1 và 14.1.2). Khám lâm sàng và chụp X quang bằng chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) giúp xác định xem tình trạng thiếu xương là hai chiều (2D) hay 3D (Hình 14.1.3 và 14.1.4).
Trong cuốn sách này, tác giả muốn đưa ra một phân loại giải phẫu phù hợp về mặt lâm sàng và phẫu thuật của tình trạng thiếu xương ổ theo chiều ngang có thể giúp ích trong các trường hợp dự tính thực hiện RSEP liên quan đến implant. Phân loại này (thể hiện trong Bảng 14.1.1) lần đầu tiên được công bố trên Journal of Oral Implantology vào năm 2014.
Sự phân loại này dựa trên các phép đo bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) về chiều rộng của xương ổ răng để đặt implant. Bảng 14.1.1 trình bày phân loại tiêu xương ổ răng theo chiều ngang tiến triển trong đó gờ ổ răng được phân loại (từ 0 đến VII), kèm theo sơ đồ, chỉ định phẫu thuật (RSEP hoặc ghép xương khối), khả năng phẫu thuật, khả năng đặt implant tức thì và kinh nghiệm phẫu thuật được đề xuất. Độ dày xương ổ phổ biến nhất được chọn cho chẻ xương là 3–5 mm. Một xương ổ răng 3 mm tạo thành một “xương ổ sandwich” bao gồm khoảng 1 mm tấm xương vỏ (bị sụp) ở mặt ngoài, 1 mm xương tủy và 1 mm tấm xương mặt lưỡi/khẩu cái (còn nguyên vẹn). Các nghiên cứu CBCT đã chứng minh rằng độ dày tấm xương mặt ngoài trung bình có thể thay đổi từ 0,75 đến 1,75 mm với tấm xương khẩu cái dày hơn một chút.
Ở những người có kinh nghiệm, có thể chia được các đường gờ xương ổ 3 mm và thậm chí 2,5 mm. Gờ xương ổ 2–2,5 mm trong thực tế đại diện cho hai tấm xương vỏ dính với nhau, có ít hoặc không có xương tủy ở giữa. Nó trở thành một thách thức phẫu thuật để tách được hai tấm xương vỏ (không có lớp tủy) trong chẻ xương. Lớp tủy (trabecular hoặc spongy) là lớp xảy ra sự phân chia thực tế. Lớp này càng rộng thì việc phân chia các mảng xương vỏ càng dễ dàng. Đối với các bác sĩ phẫu thuật mới làm quen, tác giả khuyến nghị nên chọn một gờ xương ổ răng có chiều rộng 4–5 mm có lớp tủy có thể quan sát được (2–3 mm) (Hình 14.1.5). Có thể nghiên cứu sự phân loại liên quan đến lâm sàng của tình trạng thiếu hụt chiều rộng sống xương ổ răng trong Bảng 14.1.1, trong đó thể hiện sự phân loại tình trạng mất xương ổ răng theo chiều ngang tiến triển với các phân loại từ 0 đến VII.
Điều quan trọng cần lưu ý là hình thái của một xương ổ bị sụp thường giống như một “tảng băng trôi”, với phần mỏng hơn ở vùng đỉnh và dần dần mở rộng ở đáy (Hình 14.1.6). Đôi khi, có thể chấp nhận hạ thấp phần trên (đỉnh) của gờ xuống một chút (khoảng 1–2 mm) để có được gờ rộng hơn để đặt implant mà không cần ghép. Nếu điều này dẫn đến sự khác biệt về chiều dọc với các răng bên cạnh, thì có thể cần phải sử dụng các abutment vĩnh viễn cao hơn (vẫn phải đáp ứng các yêu cầu về khớp cắn). Cách tiếp cận này sẽ được gọi là chỉnh sửa phục hình và có thể không được chấp nhận trong mọi trường hợp. Bệnh nhân từ chối phẫu thuật có thể là một trong những lý do để điều chỉnh phục hình. Các phương pháp chỉnh sửa bằng phẫu thuật mà không hạ thấp gờ xương mà thay vào đó sử dụng một số loại tăng thể tích gờ xương được mô tả ở những bài khác.
Cũng cần lưu ý rằng một số gờ xương ổ răng dường như có chiều rộng thích hợp để đặt implant từ góc độ phẫu thuật (6–7 mm chiều rộng xương), nhưng về mặt thẩm mỹ hoặc phục hình vẫn cho thấy không đủ nhô ra ngoài của mào xương ổ răng, và do đó vẫn có thể được xem xét cho quy trình chẻ xương, như RSEP. Cách tiếp cận liên chuyên khoa có thể giúp xác định những trường hợp này. Từ quan điểm thẩm mỹ đối với các trường hợp ở hàm trên phía trước, điều này có nghĩa là mặc dù gờ xương có thể có chiều rộng ổ răng từ 6–7 mm và có thể đặt implant, nhưng vẫn có một số mức độ lõm môi ở một số bệnh nhân có đường cười cao (lộ nướu). Bệnh nhân này vẫn có thể hưởng lợi từ phẫu thuật chẻ xương hoặc ghép mô mềm (Hình 14.1.7) để tạo lại đường viền mặt ngoài lồi hơn và thẩm mỹ hơn. Nếu đây là một vấn đề thẩm mỹ nhẹ, thì việc tăng thể tích mô mềm thường là đủ.
Từ quan điểm phục hình, mặc dù một sống hàm có thể có chiều rộng phù hợp về mặt phẫu thuật để đặt implant, nhưng nó vẫn có thể thiếu chiều rộng về mặt phục hình hoặc khớp cắn, và implant có thể nhô ra ngoài hoặc trong khẩu cái nhiều hơn so với yêu cầu của khớp cắn. Đây cũng có thể là một sự cân nhắc để “di chuyển” xương ổ về phía má nhiều hơn, có thể sử dụng RSEP (Hình 14.1.8).
2.3. Chẩn đoán
Công việc chẩn đoán cho chẻ xương bao gồm kiểm tra lâm sàng kỹ lưỡng, hình ảnh chụp X-quang thích hợp và công việc chẩn đoán trong phòng lab. Khám lâm sàng trước phẫu thuật giúp xác định bệnh nhân phù hợp cho thủ thuật. Điều quan trọng là nhóm bác sĩ phải đánh giá tình trạng khớp cắn, phục hình, thẩm mỹ và nha chu của bệnh nhân, đồng thời đánh giá sống hàm mất răng. Sờ trực tiếp gờ xương bằng hai ngón tay trượt dọc theo mào xương ổ răng giúp phát triển cảm giác xúc giác về độ “mỏng” của gờ và sự hiện diện của các undercut dưới xương (có thể rất quan trọng trong phẫu thuật), lỗ thủng và bất thường của tấm xương, khiếm khuyết xương và độ dày của mô mềm (Hình 14.1.9). Một mô mềm đủ dày có thể ngụy trang cho sự thiếu hụt gờ xương ổ thực sự. Chiều dài của implant và vị trí của ống thần kinh xương ổ răng dưới hoặc lỗ cằm xác định kích thước theo chiều dọc của đường chia tách (split).
Ở giai đoạn đánh giá lâm sàng, thước cặp và đồng hồ đo khác nhau có thể giúp đo chiều rộng gờ xương (Hình 14.1.10). Một bản đồ xương ổ được thực hiện bằng sharp gauge (ví dụ như Boley gauge) xuyên qua mô mềm để đánh giá đúng độ dày của xương. Giá trị chụp X quang của hình ảnh 2D (chụp X quang toàn cảnh, quanh chóp) bị hạn chế. Những phim chụp X quang này chỉ có thể hiển thị chiều cao chứ không phải chiều rộng, đây mới là thành phần chính trong đánh giá chẻ xương. X quang khớp cắn cũng không tối ưu. CBCT giúp ích đáng kể việc đánh giá xương 3D và đánh giá chiều rộng của các gờ xương ổ răng.
2.4. CBCT
Chụp CBCT (Hình 14.1.11) có thể cho thấy độ dày của các tấm xương vỏ mặt ngoài và trong, độ dày của lớp tủy xương, chiều rộng của gờ ổ răng dọc theo vùng mất răng, sự hiện diện của các undercut và các bất thường, và khoảng cách với lỗ cằm, dây thần kinh xương ổ răng dưới (IAN), xoang hàm trên và bờ dưới của hàm dưới. Tất cả những điều này có thể giúp chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị. Đôi khi, chụp cắt lớp CBCT trước và sau phẫu thuật có thể giúp so sánh kết quả của quy trình tăng thể tích xương và đánh giá xương để đặt implant (Hình 14.1.12).
2.5. Stent phẫu thuật
Một phần quan trọng của quá trình chẩn đoán cho quy trình tăng thể tích xương trước khi đặt implant cũng bao gồm các mẫu hàm chẩn đoán, wax-up và stent phẫu thuật (Hình 14.1.13 và 14.1.14). Thông tin thêm về điều này được mô tả trong Chương 2. Mặc dù stent phẫu thuật thường được sử dụng khi đặt implant, nhưng nó cũng có thể hữu ích ở giai đoạn ghép xương. Một stent phẫu thuật giúp đảm bảo lập kế hoạch phù hợp cho việc mở rộng gờ xương (mở rộng hoặc làm nghiêng tấm xương mặt ngoài thích hợp) cần thiết cho việc đặt implant định hướng phục hình trong tương lai. Ở giai đoạn implant, stent phẫu thuật tương tự cũng có thể được sử dụng.
2.6. Dụng cụ chẻ xương
Thiết bị đo là một vấn đề ưu tiên. Tác giả muốn đề xuất một số công cụ chung có thể được sử dụng cho RSEP. Các dụng cụ có thể được sử dụng để cắt xương hoặc cắt xương vỏ bao gồm một mũi khoan tạo rãnh mỏng (ví dụ: mũi khoan 701); mũi khoan tròn nhỏ; đầu cắt piezoelectric; cưa phẫu thuật miệng nhỏ với các chuyển động oscillating, reciprocal, và sagittal; đĩa kim cương và laze (ví dụ: erbium:yttriumaluminum-garnet). Các dụng cụ hữu ích cho việc tách xương bao gồm dao số 15 (hoặc 15C); đục kích thước tăng dần, đục xương, hoặc đục rãnh/mở rộng gờ xương; máy nghiền xương ổ; và búa (mallets). Bộ chẻ xương của chúng tôi (Hình 14.1.15) bao gồm các dụng cụ sau: dao mổ (số 15), đục tách/mở rộng gờ xương (3 và 5 mm với các vạch ở 6, 8, 10 và 12 mm), mallets, máy nghiền Tatum “D” và periotome (nạy mỏng).
Dụng cụ chính cho RSEP là một cái đục (chisel) hoặc dụng cụ đục xương (osteotome), đôi khi được gọi là chisel osteotome hoặc đục tách (splitting chisel). Khi bác sĩ phẫu thuật chọn một bộ dụng cụ thoải mái để thực hành, nên xem xét những điều sau đây. Đục xương sắc như dao cạo rất quan trọng để chẻ xương thành công. Dụng cụ đục xương phải có kích thước tương đối nhỏ, phải có tay cầm thoải mái, vừa vặn trong tay bạn và phải có đầu/lưỡi có cạnh sắc để khoét và tách các gờ mỏng. Một tính năng quan trọng của một chiếc đục tách và mở rộng tốt là thiết kế của lưỡi, lưỡi đục này phải có mặt phẳng (mặt lưỡi) (để ngăn chuyển động và đảm bảo sự ổn định của tấm xương mặt lưỡi hoặc khẩu cái) và một mặt cong hoặc mặt mở rộng, giống như một D- (Tatum) osteotome. Cần phải chọn một chiếc búa phẫu thuật thoải mái để có thể tạo ra những cú gõ nhẹ nhàng và chính xác vào các vết đục. Các công ty như Salvin Dental Specialties (Charlotte, NC, USA) và nhiều công ty khác cung cấp các bộ đục tách gờ xương, mở rộng xương và tách xương có thước đo định hướng. Bộ dụng cụ Meisinger (Jacksonville, FL, Hoa Kỳ) có một số bộ dụng cụ để mở xương, tách xương ổ, tách rộng, đặt implant và ghép xương. Một cách khác để tiếp cận RSEP là sử dụng thiết bị piezoelectric. Mặc dù chậm hơn một chút nhưng đây là cách chính xác để thực hiện cắt xương. Kỹ thuật này được mô tả trong Chương 15.
Nguồn: Tolstunov, L. (2023). Essential techniques of alveolar bone augmentation in implant dentistry: A Surgical Manual. Wiley-Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/