1. Chẩn đoán môi ngắn và môi tăng động
Chiều dài của môi trên được đánh giá khi khám lâm sàng để xác định xem môi ngắn có phải là nguyên nhân dẫn đến việc lộ nướu quá mức hay không (Hình 1E). Thông thường, chiều dài môi là 20–22 mm ở nữ và 22–24 mm ở nam. Nếu môi trên ngắn hơn 15mm được xem là môi ngắn (đo từ subnasale tới bờ môi ướt).
Ngoài ra, tính di động của môi hàm trên được đánh giá từ khi nghỉ đến khi cười hoàn toàn (Hình 1F). Chứng tăng động môi được chẩn đoán khi sự di chuyển giữa hai vị trí này vượt quá 6–8 mm và có thể dẫn đến hiện tượng lộ nướu quá mức. Các phương pháp điều trị được khuyến nghị cho môi trên ngắn và môi trên tăng động là tương tự nhau.
2. Phẫu thuật đặt lại vị trí môi
Một “nụ cười lý tưởng” là khi cười làm lộ toàn bộ răng hàm trên và lộ nướu khoảng 1 đến 3 mm. Phẫu thuật tái định vị môi có thể được sử dụng để giải quyết tình trạng hở nướu quá mức khi nguyên nhân là VME nhẹ hoặc môi tăng động (và môi ngắn). Việc định vị lại môi sẽ thu hẹp ngách hành lang làm giảm co kéo cơ, hạn chế việc lộ nướu khi cười. Thủ thuật này cũng có thể được sử dụng kết hợp với làm dài thân răng hoặc cắt nướu. Tái định vị môi đã được thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau. Mục đích là cắt bỏ một dải niêm mạc và làm ngắn đáy hành lang, từ đó hạn chế lực kéo cơ nâng môi trong quá trình cười. Điều này có thể được thực hiện theo cách truyền thống bằng cách sử dụng dao mổ, đốt điện hoặc thậm chí là phương pháp phẫu thuật laser. Rubinstein và Kostianovsky lần đầu tiên trình bày quy trình phẫu thuật tái định vị môi vào năm 1973 trong tài liệu phẫu thuật thẩm mỹ. Quy trình này đã có nhiều sửa đổi, bao gồm cả việc bảo tồn thắng môi hàm trên.
Lượng niêm mạc cần loại bỏ dựa trên quy tắc “gấp đôi lượng nướu lộ.” Thông thường người ta thường kê toa thuốc kháng sinh uống (amoxicillin 500 mg 3 lần một ngày), thuốc kháng viêm không steroid (ibuprofen 600 mg 4 lần một ngày), và thuốc súc miệng 0,12% chlorohexidine hai lần một ngày như đơn thuốc sau phẫu thuật. Chống chỉ định tái định vị môi bao gồm các vùng nướu sừng hóa tối thiểu và VME nặng. Các biến chứng sau phẫu thuật cần được thảo luận với bệnh nhân bao gồm đau, bầm tím, sưng tấy, hình thành nang nhầy và có thể tái phát. Nguyên nhân tái phát bao gồm:
- Không tuân theo quy tắc “gấp đôi lượng nướu lộ” trong khi rạch
- Cắt nướu sừng hóa
- Thực hiện thủ thuật khi nướu sừng hóa ít
- Cắt sâu vào mô liên kết và sợi cơ
- Các trường hợp cơ co kéo nhiều
Quy trình
Bệnh nhân thực hiện quy trình này phải khỏe mạnh, không có bệnh nha chu hoặc bệnh lý liên quan. Vị trí phẫu thuật được gây tê bằng thuốc tê thông thường giữa 2 răng hàm cối lớn thứ nhất hàm trên. Gây tê tại chỗ được thực hiện trong ngách hành lang và khi cần có thể tiêm bổ sung nhằm mục đích cầm máu. Đường rạch được đánh dấu bằng bút chì vô trùng trên khăn mô khô. Một đường rạch có độ dày bán phần được thực hiện dọc theo đường nối nướu – niêm mạc. Một đường rạch song song thứ hai được thực hiện tại niêm mạc môi, cách vết rạch đầu tiên khoảng 10-12 mm. Hai đường rạch được nối ở các góc gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên bên phải và răng cối lớn thứ nhất hàm trên bên trái để tạo ra một đường viền hình elip (Hình 10). Theo kinh nghiệm của các tác giả, lượng mô cắt bỏ nên gấp đôi lượng nướu lộ cần phải giảm, với tối đa 10-12 mm. Biểu mô được loại bỏ, để lại lớp dưới niêm mạc bên dưới lộ ra (Hình 11). Chảy máu có thể được kiểm soát bằng cách gây tê tại chỗ bổ sung và sử dụng phương pháp đông máu bằng điện. Hai đường rạch được nối với nhau bằng chỉ khâu ổn định Maxon 6/0 (United States Surgical, Tyco Healthcare Group; Norwalk, CT) (Hình 12). Cần chú ý đến sự căn chỉnh thích hợp của đường giữa của đường rạch thứ nhất và thứ hai (đường giữa môi và đường giữa răng). Khi các vạt được ổn định, một đường khâu liên tục bổ sung được sử dụng để đảm bảo việc khâu đóng hoàn toàn. Áp lực được đặt lên vùng này cho đến khi cầm máu (Hình 13). Thuốc kháng viêm không steroid (và đôi khi, kháng sinh đường uống) được sử dụng sau phẫu thuật. Bệnh nhân được hướng dẫn chườm đá trong vài giờ và hạn chế cử động môi trong một tuần. Các hướng dẫn hậu phẫu như nêu trong Box 5 phải được viết và nói cho bệnh nhân trước khi ra về.
Hình 14 cho thấy hình ảnh lành thương sau 1 tuần. Các triệu chứng sau phẫu thuật thường là một số khó chịu nhẹ trong vài ngày và cảm giác “căng” khi bệnh nhân cười. Các chỉ khâu lỏng lẻo được lấy ra trong khoảng thời gian bốn tuần và các vết khâu còn lại được để tự tiêu. Các cuộc kiểm tra theo dõi sẽ cho thấy độ lộ nướu giảm (Hình 8). Sau vài tuần, có thể quan sát thấy hình thành sẹo (Hình 15). Một bệnh nhân khác được điều trị bằng phẫu thuật tái định vị môi kết hợp với kéo dài thân răng thẩm mỹ được thể hiện trong Hình 16 và Hình 17. Quy trình này an toàn và ít tác dụng phụ nhất. Các báo cáo trong tài liệu và kinh nghiệm của các tác giả cho thấy vết bầm tím, khó chịu và sưng môi trên ở mức tối thiểu. Các tác giả đã gặp phải sự hình thành nang nhầy do cắt đứt các tuyến nước bọt nhỏ. Biến chứng này tự hết sau bốn tuần theo dõi.
Các biến thể trong phẫu thuật tái định vị môi đã được báo cáo trong các tài liệu y khoa. Một số nghiên cứu ủng hộ việc cắt đứt điểm bám cơ cười để ngăn ngừa sự tái phát của cơ cười; điều này cũng có thể giảm thiểu lực căng trong quá trình khâu. Những bệnh nhân có ít nướu dính có thể không phải là đối tượng lý tưởng cho thủ thuật này do sự khó khăn trong việc đặt lại vạt và khâu. Dị dạng xương nghiêm trọng cũng là chống chỉ định đối với thủ thuật này và lý tưởng là nên điều trị bằng phẫu thuật chỉnh hình.
3. Tiêm Botulinum
Gần đây, tiêm Botulinum toxin (BT) được coi là phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu của cười hở nướu. Nó được dùng cho những bệnh nhân cười hở nướu do môi tăng động. Khi tiêm BT vào cơ, nó phân cắt protein liên kết với synaptosome SNAP-25, do đó, ngăn chặn sự giải phóng acetylcholine và cho phép tái phân cực thời kỳ sau synap, tạo ra sự khử độc hóa học một phần của cơ, dẫn đến giảm cục bộ các hoạt động của cơ nâng và làm giảm sự kéo môi lên khi cười. Tuy nhiên, các cơ biểu hiện trên khuôn mặt chịu trách nhiệm cho việc nâng môi trên và co lại khi cười là cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên cánh mũi, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ và cơ hạ vách mũi. Tất cả các cơ này tương tác với cơ vòng môi để tạo ra nụ cười.
Vì tiêm BT là tiêm trong cơ, liều lượng tiêm BT khác nhau giữa phụ nữ và nam giới, phụ thuộc vào thể tích cơ môi. Nhìn chung, nam có thể tích cơ lớn hơn và cần nhiều đơn vị BT hơn để đạt được kết quả như bệnh nhân nữ. Có một điểm thích hợp và hiệu quả khi tiêm BT ở những nơi cơ nâng môi đi qua, nó được gọi là điểm Yonsei. Điểm này nằm ở trung tâm của tam giác được tạo thành bởi cơ nâng môi trên, cơ nâng môi trên góc mũi và cơ gò má lớn.
Hiệu quả của BT được thấy trong vòng 1-2 tuần, và thường kéo dài trong 4-6 tháng. Tuy nhiên, một số tác giả đã chỉ ra rằng tiêm BT nhiều lần có thể kéo dài việc giảm nướu lộ. Một giải thích cho quá trình này là tình trạng tê liệt cơ kéo dài xảy ra sau nhiều lần tiêm có thể dẫn đến teo cơ một phần và giảm vĩnh viễn khả năng co, ngay cả sau khi tác dụng gây độc biến mất. Điều quan trọng là không được tiêm trước khi tác dụng của nó mất hẳn để tránh hình thành các kháng thể chống lại các chất độc, có thể dẫn đến kết quả không khả quan sau này. Chống chỉ định cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, bệnh nhân thần kinh cơ, bệnh nhân đang điều trị thuốc chặn kênh canxi, thuốc cyclosporin và aminoglycosid và bệnh nhân có tiền sử quá mẫn với độc tố Botox hoặc dung dịch muối. Nói chung, điều trị bằng Botox là an toàn khi kỹ thuật và số lượng dùng đúng cách. Tuy nhiên, có một số tác dụng phụ hiếm gặp bao gồm; đau, nhiễm trùng, bầm tím, sưng tấy, phù nề, mất sức cơ, liệt dây thần kinh, tụ máu. Ngoài ra, kỹ thuật tiêm không đúng có thể dẫn đến nụ cười không cân xứng, khó nói, nhai và / hoặc uống. Dùng quá liều có thể gây xệ hoặc hóp môi gây cản trở việc nhìn thấy răng khi cười.
Quy trình tiêm (ví dụ)
Trước khi tiêm, Botulinum toxin type-A được pha loãng mỗi 0.05ml thành 2 đơn vị bằng cách thêm 2,5 ml dung dịch muối 0,9% thông thường vào 100 đơn vị độc tố Clostridium Botulinum type A được làm khô chân không. Ống tiêm insulin 1 ml với kim 30 gauge có thể tháo rời được sử dụng.
Các vị trí tiêm được xác định bởi bác sĩ bằng cách sờ nắn các cơ khi cười và thư giãn để đảm bảo vị trí tiêm chính xác. Các vị trí được làm sạch và khử trùng sau khi bôi thuốc tê. Các mũi tiêm được thực hiện trên 2 điểm; vị trí đầu tiên, 4 đơn vị được tiêm vào mỗi bên của nếp gấp mũi môi, 1 cm phía bên và dưới cánh mũi – điểm Yonsei, trong khi ở vị trí thứ hai, 2 đơn vị được tiêm vào mỗi bên của nếp gấp mũi môi, tại điểm co lại lớn nhất khi cười ở phía bên (như thể hiện trong Hình 4a). Độ sâu của mũi tiêm là ở trong cơ với kim vuông góc với bề mặt da và vát hướng lên trên. Bệnh nhân được khuyến cáo không nằm, tập thể dục hoặc xoa bóp vùng được tiêm trong 4 giờ đầu tiên sau khi làm thủ thuật.
Năm ngày sau, bệnh nhân trong hình được đánh giá lại khi vùng nướu lộ giảm 5 mm như trong Hình 4b. Cô ấy muốn có nụ cười thẩm mỹ hơn, vì vậy, hai liều Botox khác đã được tiêm vào các vị trí sau, 2 đơn vị bên dưới mũi, hai phần ba trên môi, trên mỗi sườn của nhân trung (cơ vòng môi) và 2 đơn vị khác bên cạnh nếp gấp mũi môi, bên cạnh điểm co lại phía bên lớn nhất khi cười (Hình 4a).
Nguồn:
- Simon, Z., Rosenblatt, A., & Dorfman, W. (2007). Eliminating a Gummy Smile with Surgical Lip Repositioning. The Journal of Cosmetic Dentistry, 23(1), 102–109.
- Abou-Arraj, R. V., & Souccar, N. M. (2013). Periodontal treatment of excessive gingival display. Seminars in Orthodontics, 19(4), 267–278. https://doi.org/10.1053/j.sodo.2013.07.004
- Dym, H., & Pierre, R. (2020). Diagnosis and treatment approaches to a “gummy smile”. Dental Clinics of North America, 64(2), 341–349. https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.12.003
- Mostafa, D. (2018). A successful management of sever gummy smile using gingivectomy and botulinum toxin injection: A case report. International Journal of Surgery Case Reports, 42, 169–174. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.11.055