Đặc điểm nhai của con người (P1)

1. Tương quan liên hàm

Răng và các khớp sẽ nâng đỡ tương quan hàm dưới – phức hợp sọ mặt. Bộ máy nhai được phát triển dần dần thông qua sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và các kích thích chức năng, đầu tiên là nuốt, sau đó là nhai.

Làm thế nào để xác định trên lâm sàng vị trí lồng múi tối đa (Maximum Intercuspation Occlusion – MIO) – vốn là tư thế nuốt tự nhiên, mà quanh đó hoạt động nhai sẽ được tổ chức? Sự lựa chọn này phải được thực hiện phù hợp với sinh lý của tầng mặt dưới và bộ máy nhai. Điều này không phải lúc nào cũng được thực hiện đúng.

Sau sự ra đời của tương quan tâm (Centric Relation – CR) vào những năm 1930 (Mc Collum 1939), một kỷ nguyên cơ học đã bắt đầu với việc định nghĩa trục bản lề (joint hinge axis) và thiết kế các giá khớp cơ học ngày càng phức tạp. Những giá khớp này được cho là những công cụ tái tạo trung thực các tương quan khớp cắn cũng như động học khớp và hàm dưới, bắt đầu từ tương quan tâm (Hình 3-17 đến 3-19). Một phần thuật ngữ và các văn bản của thời kỳ này hiện nay có vẻ lỗi thời và kỳ dị, chẳng hạn như trong trường hợp của tương quan tâm:

“Phản xạ tương quan tâm” được cho là do các thụ thể cơ và thụ thể cơ học nha chu kiểm soát, “các giới hạn trước sau của tương quan tâm” được cho là lần đầu tiên được xác định bởi các răng cửa sữa (D’Amico 1958 Số 6 tr.199), hoặc những diễn giải không đầy đủ và/hoặc không có cơ sở, chẳng hạn như:

“Người ta không thể không đồng ý với lời giải thích của Moyer về các phản xạ thần kinh cơ, cũng như không thể không đồng ý với những suy luận của ông về cách thức tương quan tâm của hàm dưới lần đầu tiên được thiết lập.” (D’Amico 1958 /Moyers, 1955. tr.199)

Tuy nhiên, tư thế của lưỡi và sự nuốt – những yếu tố quyết định quan trọng nhất đối với tư thế hàm dưới và tương quan liên hàm – lại hoàn toàn vắng bóng trong dòng suy nghĩ này (Hình 5-45, 5-46). Đáng lẽ ra chúng phải được sử dụng làm cơ sở để định nghĩa vị trí tham chiếu, đầu tiên là kết hợp vai trò của các sợi hướng tâm cảm thụ bản thể (proprioceptive afferents) của vùng khớp, sau đó là các sợi hướng tâm nha chu – những yếu tố sẽ dần dần hoàn thiện trong quá trình mọc răng từ từ và sự hoàn thiện hình thái của khớp thái dương hàm (TMJ). Do đó, hình thể của các khớp là kết quả từ những ảnh hưởng bổ sung của tư thế nuốt và động học nhai do răng áp đặt, trong khuôn khổ của các yếu tố di truyền.

Sau này, ở vị trí lồng múi tối đa (M.I.) và trong quá trình nhai, chính những thụ thể cơ học này sẽ cho phép các chu trình nhai vẽ nên bao hình giới hạn tối ưu của chúng, hoặc sẽ có khả năng kích hoạt các cơ chế né tránh trong trường hợp hướng dẫn của răng cối lớn bị dư thừa hoặc thiếu hụt (Anderson và cộng sự 1970, Johnsen và Trulsson 2003a tr.1486). Nhằm mục đích:

• bảo vệ các bề mặt khớp, vốn không có khả năng chịu được các ứng suất lực,
• và tránh gãy vỡ răng khi có dị vật lẫn trong viên thức ăn.

Quá trình hình thành sọ mặt rất phức tạp, và giải phẫu của các bề mặt khớp thái dương và hàm dưới sẽ biệt hóa cho đến tuổi trưởng thành. Sự phát triển của TMJ bị ảnh hưởng từ lúc mới sinh bởi sự phát triển của vùng hàm mặt và vùng cổ, và đặc biệt là bởi các tương tác cơ chức năng của khoang miệng. Yếu tố đầu tiên được thiết lập phụ thuộc vào việc thở và đặc biệt là việc nuốt. Khi mới sinh, phản xạ nuốt (đã được thiết lập từ trong bào thai) ngay lập tức đảm nhận vai trò của nó trong chức năng dinh dưỡng, ban đầu chỉ giới hạn ở việc bú. Lúc này lưỡi ở vị trí thấp và xen vào giữa hai cung hàm trong quá trình nuốt.

Vì “Chỉ có tư thế nghỉ (postural/rest position) là được quan sát thấy một cách nhất quán trước khi mọc răng” (Moyers 1955 được trích dẫn bởi D’Amico- 1958 Số 6 tr.198), vị trí này của lưỡi cho phép hàm dưới được ổn định trong khi nuốt. “Tư thế nghỉ dễ dàng được ghi lại ở trẻ sơ sinh (neonate), nhưng những nỗ lực lặp đi lặp lại để xác định tương quan tâm đều thất bại cho đến độ tuổi mà khớp cắn răng sữa được thiết lập.” (D’Amico- 1958 Số 6 tr.198).

Sau này, đầu lưỡi sẽ tiếp xúc với khẩu cái và sự nâng đỡ hàm dưới trong quá trình nuốt sẽ chuyển sang các răng sau. Tần suất cao hàng ngày của nó (hơn 1000 lần một ngày) và “các kích thích chức năng lặp đi lặp lại liên tục mà nó gây ra, cùng với các yếu tố khác ở cấp độ khớp, cho phép sự thiết lập dần dần, trong quá trình phát triển, một mối tương quan giải phẫu trực tiếp giữa lồng múi tối đa và vị trí khớp khi nuốt” (Le Gall và cộng sự, 2010).

“Tương quan tâm được thiết lập trong giai đoạn đầu của bộ răng sữa… Ban đầu, tương quan tâm và khớp cắn trung tâm là đồng nhất” (Moyers-1955, D’Amico- 1958 Số 6 tr.198).

Do đó, trong những năm đầu đời, CR và Lồng múi tối đa hòa lẫn với tư thế nuốt. Sau này, ở khoảng 98% người trưởng thành (Posselt 1968, Joerger 2005), CR sẽ nằm ở phía sau so với lồng múi tối đa.

Tuy nhiên, trên các bản ghi động học trục (axiographic recordings) quá trình nhai của người trưởng thành, nó cho thấy một thông tin quan trọng về các hướng dẫn cycle in, nằm ở phía sau vị trí lồng múi tối đa (Hình 5-47-2, Joerger 2012). Do đó, người ta có thể giả định một cách có lý rằng sự khác biệt giữa vị trí khớp cắn khi nuốt và vị trí CR đã được thiết lập trong quá trình hình thành dần dần của chức năng nhai, đầu tiên là trên răng sữa, và sau đó là trên răng vĩnh viễn. Nói cách khác, điều này có nghĩa là (các) vị trí tương quan tâm thực chất là một vị trí thao tác do con người tạo ra (invented manipulated position), có định nghĩa và vị trí đã bị sửa đổi nhiều lần, nằm ở phía sau M.I., đâu đó trong ranh giới bao hình hướng dẫn cần thiết cho cycle in. Vị trí tham chiếu kể từ khi sinh ra vẫn là tư thế nghỉ sinh lý dẫn dắt hàm dưới đến một vị trí nâng đỡ, ổn định và cân bằng trong khi nuốt. Đây chính là định nghĩa chức năng của lồng múi tối đa.

Lúc đầu, các khớp phát triển theo hướng của chức năng, chủ yếu là theo chiều dọc giữa (sagittal) và đạt đến kích thước trước-sau của người trưởng thành vào khoảng 5 tuổi. Khi mọc xong các răng sữa, lồi khớp (articular eminence) đạt khoảng 45% giá trị khi kết thúc quá trình tăng trưởng (Katsavrias 2002). Trong giai đoạn thứ hai, cùng với sự thiết lập của chức năng nhai sơ khởi, và đặc biệt là chức năng nhai kiểu người lớn trên các răng cối lớn thứ nhất, kích thước ngang của hõm khớp (glenoid fossa) sẽ tăng lên gấp 2,5 lần trong khoảng từ 5-6 tuổi đến tuổi trưởng thành (Nickel 1988). Hình thể của hõm khớp được hoàn thiện trong những điều kiện này. Vai trò và tư thế của lưỡi là rất cần thiết cho một quá trình nuốt sinh lý (Fontenelle và Woda trong Chateau 1993; Bonnet 1992, 1993, 2010 ; Fournier trong Chauvois và cộng sự 1991).

Nếu sự phát triển sọ não ban đầu, tư thế lưỡi và quá trình nuốt là sinh lý, thì các cặp răng cối lớn thứ nhất thường được định vị ở khớp cắn Hạng I (Deffez M.J. 2010) và chịu lực nuốt trong trạng thái cân bằng thần kinh cơ. Lúc này, chỏm lồi cầu ở vị trí cân bằng, xung quanh đó giải phẫu của hõm khớp thái dương sẽ dần dần phát triển và tìm thấy trạng thái cân bằng của người trưởng thành, tùy thuộc vào các nhu cầu chức năng. Kể từ khi sinh ra, tương quan khớp và sau đó là sự lồng khớp (occlusal wedging) ở vị trí lồng múi tối đa có liên quan trực tiếp đến vị trí nuốt, chứ không phải với các khái niệm cơ học được tưởng tượng ra trên các phim cắt lớp (tomographies) đầu tiên của TMJ và các giá khớp cơ học.

Các bản ghi động học trục của các chu trình nhai (Joerger: 2005, 2012 Hình 5-47) cho thấy rõ ràng rằng hoạt động nhai được tổ chức xung quanh vị trí dừng của răng trong quá trình nuốt. Chúng cũng cho thấy động học của cycle in, ở bên nhai, được thực hiện ở phía sau lồng múi tối đa. Phần đầu tiên của chu trình nhai cần một khoảng rơ chức năng phía sau (posterior functional play). Ở điểm chạm đầu tiên của cycle in, hàm dưới đi từ vị trí phía sau-bên và trượt ra trước và chéo hướng về phía lồng múi tối đa, trên phần đầu tiên của “đường ray” sau đó đi qua gờ chéo của R6 hàm trên (maxillary M1 enamel bridge). Động học của cycle in, với thức ăn xen giữa, được thực hiện bên trong bao hình hướng dẫn giới hạn này, ở phía sau M.I. và bắt buộc phải được tôn trọng. Điều này không xảy ra với các khái niệm khác nhau về C.R. đã được đề xuất, tất cả đều được định vị bên trong bao hình này và làm giảm biên độ của nó ít nhiều tùy thuộc vào vị trí của chúng, lùi ra sau nhiều hay ít, điều này phụ thuộc vào lực thao tác và người thực hiện. Trong khi đó, khớp cắn tự nhiên khi nuốt, nằm ra trước hơn, lại tôn trọng bao hình chức năng này. Sau một điểm uốn nhẹ trên gờ chéo, động học trượt chéo tiếp tục, theo phần thứ hai của “đường ray” nằm trên các bàn thoát của chu trình nhai (exit tables of cycles), hơi ra trước so với M.I.

Vai trò và tư thế của lưỡi là vô cùng quan trọng. Thật vậy, ở trẻ em, các tư thế lưỡi không điển hình hoặc không chính xác luôn liên quan đến sự loạn sản (dysmorphosis) (Deffez và cộng sự, 1995). Do đó, các rối loạn về vị trí và thể tích của lưỡi, cũng như chứng loạn động (dyskinesias), có tác động trực tiếp đến sự tăng trưởng và hình dạng của xương hàm. Có nguy cơ làm giảm sự phát triển (theo chiều ngang, trước-sau, chiều đứng…), và việc định vị các răng cùng tương quan khớp cắn ở những tình huống không cho phép quá trình nuốt và nhai diễn ra tối ưu, thông qua sự sai lệch của tương quan khớp cắn (Hạng II, Hạng III, cắn hở, v.v…). Những tình huống này thường dẫn đến các chu trình nhai thẳng đứng, hoặc làm cắt xén một phần bao hình và hiệu quả tối ưu của chúng, do sự mất phối hợp của hướng dẫn các răng sau.

Trong chỉnh hình răng mặt, các trường phái chức năng (Functional Schools) (Bonnet 1992, 1993, 2010, Deshayes 2010 v.v…) và các kỹ thuật tái hướng dẫn các chức năng miệng (Fournier trong Chauvois và cộng sự 1991, Deffez và cộng sự, 1995) nhấn mạnh rằng, trong quá trình điều trị chứng nuốt không điển hình ở trẻ em, cần sử dụng các phương pháp đối xứng hóa sớm (Deshayes 2010) và định vị lại lưỡi, để ngăn ngừa các hậu quả bệnh lý bằng cách định hướng lại sự tăng trưởng từ sớm.

Nuốt trong tư thế lồng múi tối đa: quy trình và cân bằng khớp cắn

Các tiếp xúc khớp cắn đạt được trong quá trình nuốt sẽ xác lập vị trí tự nhiên của lồng múi tối đa (Hình 5-45 đến 5-47). Làm thế nào để xác định vị trí này trong thực hành lâm sàng và đảm bảo độ chính xác tối ưu của nó?

Hiện nay có các phương pháp sử dụng thiết bị hỗ trợ như kỹ thuật phản hồi sinh học (bio-feedback), thả lỏng cơ, ghi trục hàm (axiography); ví dụ: phiên bản hiện tại của máy Myo-Monitor® (kinesiograph, Jankelson 1972…). Tuy nhiên, các quy trình lâm sàng tẻ nhạt, thiếu độ tin cậy, nguy cơ sai sót trong quá trình thực hiện, cùng với chi phí cao và sự lạc hậu nhanh chóng của công nghệ/phần cứng vẫn khiến việc ứng dụng chúng vào thực tế lâm sàng trở nên thiếu khả thi.

Một quy trình lâm sàng đơn giản, nhanh chóng, tin cậy và có tính lặp lại để kiểm tra và/hoặc tìm sự đồng nhất giữa lồng múi tối đa và động tác nuốt tự nhiên đã được mô tả (Le Gall et al. 2010, Hình 5-48).

Làm thế nào để xác định tư thế nuốt của xương hàm dưới trên lâm sàng và phối hợp nó với lồng múi tối đa? Một quy trình lâm sàng được đề xuất dưới đây. Trong điều kiện không có sự can thiệp của tư thế toàn thân (postural interference), việc kết hợp đồng thời hai quy trình (vốn trước đây dùng riêng biệt) sẽ đưa xương hàm dưới về điều kiện nuốt và xác lập tư thế tối ưu. Điều này cho phép tìm kiếm và cân bằng lồng múi tối đa phù hợp với động tác nuốt, theo cách tự xác định và có tính lặp lại (Gall et Coll 2010).

Phương pháp này kết hợp hai kỹ thuật được sử dụng độc lập, cho phép bệnh nhân tự tìm ra vị trí nuốt tự nhiên một cách chính xác và phối hợp với lồng múi tối đa (Hình 5-48):

• Cho bệnh nhân đeo trong vài phút một jig phía trước (anterior jig) cải tiến, đặt giữa các răng cửa hàm trên và hàm dưới với một điểm tiếp xúc duy nhất ở đường giữa. Thiết bị này vốn được dùng để tìm kiếm tương quan liên hàm cân bằng (Lucia 1964, Le Guern 1987).
• Tuy nhiên, mặt trong (mặt khẩu cái) của jig được điều chỉnh về dạng trung tính (neutral) để không gây ra bất kỳ sự dịch chuyển ra trước-sau hay sang bên nào của xương hàm dưới (Le Gall et Coll 2010).

Jig có tác dụng thả lỏng các cơ nâng hàm và khử chương trình thần kinh cơ vốn tồn tại khi có sai khớp cắn; đồng thời, tư thế của lưỡi sẽ đưa xương hàm dưới vào vị trí nuốt. Trong những điều kiện này, động tác đóng hàm sẽ cho vị trí nuốt cân bằng một cách lặp lại.

(Quy trình lâm sàng có trong các bài báo tham khảo hoặc trên website: www.mastication-ppp.net hoặc trực tiếp qua các video YouTube: https://youtu.be/E6e5sFx_GGc ; https://youtu.be/85sIx25-mCw)

2. Hình thái học và động học của răng và khớp thái dương hàm (TMJ)

Nghiên cứu của Lundeen và Gibbs trên giá khớp Replicator (1982) là một bước đột phá và đóng góp nền tảng, cho phép quan sát và ghi lại chuyển động của xương hàm dưới trong các cử động chức năng nhai và cắn xé (incision). Sau đó là việc giới thiệu kỹ thuật ghi hàm đồ điện tử (electrognathography) của Lewin năm 1985, giúp khách quan hóa các chuyển động chức năng nhai một cách đơn giản hơn và cho phép thực hiện các nghiên cứu bổ trợ khác. Ví dụ như nghiên cứu của Mongini và cộng sự (1985), Pröschel (1987) về phân loại và diễn giải các chu trình nhai, Nishio và cộng sự (1988), Lauret và Le Gall (từ 1994 đến 2016).

Le Gall và Lauret đã chỉ ra sự khác biệt lâm sàng giữa một vận động sang bên (laterality movement) và một chu trình nhai hướng tâm (centripetal chewing cycle) (Hình 5C-1 đến 5, 5D-2, 5D-3, Le Gall và Lauret 1994) và tác động của hướng dẫn răng lên hình dạng của chu trình nhai. Hình dạng này có thể được điều chỉnh bằng cách tối ưu hóa (thông qua đắp thêm) hình thể mặt nhai và mặt hướng dẫn của các răng sau (Hình 7-1) (Le Gall và Lauret 1998). Họ cũng mô tả các rãnh hướng dẫn nhai (chewing guide rails) trên mặt nhai của các cặp răng cối lớn thứ nhất (M1) và mối tương quan giải phẫu của chúng trong dòng dõi loài người từ hơn 32 triệu năm trước.

Hệ thống răng-khớp của con người có 3 mức độ tự do, cho phép các vận động há, ngậm, trước-sau và sang bên. Cung răng hiện đại có dạng tròn với các răng cối có hệ thống múi rãnh phức tạp để thích nghi với việc nhai mọi loại thức ăn, dưới sự điều khiển của thần kinh trung ương quyết định hoạt động cơ. Sự phối hợp tốt của các bề mặt khớp trong các vận động phức tạp được đảm bảo nhờ sự hiện diện của phức hợp bao khớp – đĩa đệm (capsulo-discal apparatus).

Sắp xếp khớp cắn ở người trưởng thành

Hình thể mặt nhai của các răng cối lớn thứ nhất (R6), tương quan hạng 1 tối ưu và trục quán tính răng-xương ổ răng đi qua cặp răng cối thứ nhất trên mặt phẳng đứng ngang (frontal plane) (Treil và Casteigt 2000), giúp chúng ta hiểu tại sao các răng này đóng vai trò quan trọng trong việc phát triển khớp cắn ở người lớn. Sự mọc và xác lập tương quan mặt nhai của cặp răng cối lớn thứ nhất lúc 6 tuổi đánh dấu sự thiết lập sơ đồ khớp cắn trưởng thành và chức năng nhai (Lundeen và Gibbs, 1982). Các răng kế cận mọc dần lên cung hàm trong nhiều năm sau đó và tích hợp dần vào sơ đồ chức năng của các răng cối lớn thứ nhất, bao gồm cả răng nanh (vốn thường mọc muộn hơn răng cối lớn thứ hai).

Sơ đồ chức năng trưởng thành vốn đã phát triển đầy đủ và cân bằng khi răng nanh tích hợp vào “bao hình nhai” (chewing envelope) hiện hữu. Những phát hiện này gợi ý mạnh mẽ rằng răng nanh không đóng vai trò quá quan trọng như người ta vẫn thường gán cho chúng (triết lý hướng dẫn răng nanh). Cặp răng cối lớn thứ nhất có đủ tiềm năng ổn định và hướng dẫn để tự điều phối các động học chéo và ngang của chu trình nhai mà không gây trượt, đồng thời áp đặt sơ đồ này cho các răng mọc sau. Nhờ sự hiện diện của các rãnh hướng dẫn ngang (transverse guiding rails) trên mặt nhai, đây là những đặc điểm giải phẫu thiết yếu để tự ổn định vị trí MI và hướng dẫn động học nhai.

Ngay khi chạm khớp, các răng cối lớn thứ nhất trở thành các răng dẫn dắt cho hướng dẫn phía sau khi chúng ở tương quan tối ưu. Ngoài ra, việc thiết lập sớm sự ổn định và chu trình nhai hạng 1 sẽ thúc đẩy sự tăng trưởng theo chiều ngang và chiều trước-sau. Hơn nữa, việc đạt được sự ổn định khớp cắn và chức năng nhai tối ưu sẽ thúc đẩy lưỡi đưa lên khẩu cái. Hai yếu tố phụ thuộc lẫn nhau này sẽ kích thích tăng trưởng chiều ngang và sự phát triển ra trước của xương hàm trên.

Trong tương quan hạng 1 thiết lập tốt, hình thái và chức năng sẽ đạt được sự hòa hợp lâm sàng tốt nhất. Trong khớp cắn hạng 1, hình thể mặt nhai răng cối lớn hàm trên là bản sao âm bản chính xác của răng hàm dưới. Khi đóng hàm về MI, chỉ còn lại một khoảng hở chức năng nhỏ giữa các bảng nhai và các rãnh thoát. Video quay chậm và mô phỏng nhai trên giấy cắn mỏng cho thấy trong suốt một chu trình nhai, các mặt hướng dẫn và rãnh khớp cắn luôn khớp nhau liên tục và tinh tế, với một khoảng hở rất nhỏ nhưng đủ để tránh bất kỳ sự cản trở (blocking) khớp cắn nào.

Một khoảng trống chức năng ngang (Functional ISS) nhỏ, cần thiết và vừa đủ có thể quan sát được khi bắt đầu cycle out. Nó cho phép động học của các chu trình đi qua vị trí MI mà không bị cản trở. Chính hình thể mặt nhai và hướng dẫn chức năng đã giới hạn biên độ bao hướng dẫn và tạo nên hình dạng tổng quát của các chu trình nhai.

Các loại khớp cắn khác không có sự hòa hợp hình thể tối ưu như hạng 1. Chúng thường biểu hiện sự thiếu hụt hướng dẫn đáng kể, dẫn đến các chu trình nhai không hoàn chỉnh hoặc bị biến dạng, thậm chí chỉ còn là động tác cắt đơn thuần. Ở trẻ em, các tương quan khớp cắn này thường đi kèm với bất thường vị trí lưỡi (Deffez 1995) và có thể là nguyên nhân gây ra rối loạn tăng trưởng theo chiều đứng, chiều ngang hoặc chiều trước, dẫn đến kém phát triển hoặc quá triển tầng mặt, không đối xứng và sai vị trí xương hàm dưới.

Ở trẻ em, việc điều trị bất đối xứng mặt trước 6 tuổi (Deshayes 2010), trị liệu ngôn ngữ/lưỡi sớm và thiết lập khớp cắn tối ưu sớm cho các răng cối lớn thứ nhất hai bên sẽ cho phép chức năng nhai tự nhiên, đầy đủ và luân phiên, giúp định hướng lại sự tăng trưởng và tránh được các điều trị can thiệp nặng nề về sau.

Ở người trưởng thành, việc tái tạo một hình thể mặt nhai chức năng hoạt động như khớp cắn hạng 1, với cycle-in và cycle-out được cân bằng tốt trong tương quan nuốt và phù hợp với động học khớp thái dương hàm hiện tại, cho phép thiết lập lại ngay lập tức một chu trình nhai tối ưu phù hợp với từng bệnh nhân. Điều này cho thấy hình thái và chức năng luôn phụ thuộc lẫn nhau.

Vai trò của răng cửa

Các răng cửa hướng dẫn vận động đưa hàm ra trước (protrusion), đôi khi có sự tham gia của răng nanh, nhưng không có sự tiếp xúc ở các răng sau (trừ trường hợp cắn hở phía trước). Răng cửa giữ thức ăn và thường hướng dẫn động tác cắn xé (incision) thông qua vận động lên trên và ra sau của các răng cửa hàm dưới, cho phép lựa chọn và đưa thức ăn vào khoang miệng (Hình 5B2-1 đến 5B2-3). Sau đó, chúng thường phối hợp với răng nanh và có sự hướng dẫn hỗ trợ từ các răng sau. Ngoài ra, tương quan cắn xé động giúp các răng trước có khả năng gặm (gnawing) nhưng bị giới hạn bởi nguy cơ mòn răng.

Vận động cắn xé có hướng hướng tâm (centripetal). Vận động đưa hàm ra trước (protrusion) thường được yêu cầu bệnh nhân thực hiện để kiểm tra sự thăng bằng của hướng dẫn trước có hướng ngược lại (ly tâm), với sự huy động nhóm cơ hoàn toàn khác (Hình 5B2-3). Trong quá trình mô phỏng vận động đưa hàm ra trước, chỉ quan sát thấy hướng dẫn trước; trong khi trong động tác cắn xé, hướng dẫn trước là chủ đạo và hầu như luôn đi kèm với các hướng dẫn phía sau hai bên được cân bằng và không chủ đạo.

Hơn nữa, trong cycle-out của chu trình nhai, khi hàm dưới ở tư thế hơi đưa ra trước, động học ngang của các cạnh cắn răng cửa sẽ tìm thấy sự cân bằng chức năng nhờ sự phối hợp tốt với hình dạng mặt trong khẩu cái của các răng cửa hàm trên (Hình 5F-5).

(Video YouTube: https://youtu.be/UUad0HgjvKo)

Trong mô tả của d’Amico, vai trò chức năng vốn thuộc về răng cửa lại được gán cho răng nanh, luôn nằm trong khái niệm lý thuyết về hướng dẫn răng nanh (canine protection) (D’Amico 1958).

(Video YouTube: https://youtu.be/0inlZj9HvRM)

Răng cối nhỏ, răng cối lớn và răng nanh

Mô tả dưới đây là một chu trình nhai điển hình, theo hướng tâm (centripetal), ở một người trẻ tuổi có khớp cắn Hạng 1, sở hữu đầy đủ “vốn hướng dẫn” và đề cập đến một trong những chu trình cuối cùng trước khi nuốt (Lauret và Le Gall, 1994, 1996). Nó mô tả bao giới hạn (limit envelope) được xác định bởi các hướng dẫn răng chức năng. Hầu hết các chu trình trước đó, khi có thức ăn xen giữa, đều nằm trong bao giới hạn này.

Tại bên nhai (bên làm việc), trong cycle in (Hình 5B3-1 A,B, 5B3-2 A,B):

• Các sườn trong của múi ngoài răng cối hàm trên trượt lên các diện nâng đỡ đối diện.
• Đồng thời, các sườn trong của múi xa-trong (disto-lingual) răng dưới trượt lên các diện hỗ trợ ngoài của múi trong răng trên.
• Sự trượt kép đồng thời và mang tính ổn định này sẽ dẫn dắt xương hàm dưới hướng về vị trí Lồng múi tối đa (MI).

Sau khi đi qua vị trí MI, trong cycle-out:

• Các sườn trong của múi ngoài răng dưới trượt lên các sườn trong của múi trong răng trên (Hình 5B3-2 A,B, 5B3-3 A,B).
• Xương hàm dưới thực hiện một sự dịch chuyển hướng tâm. Tuy nhiên, chuyển động tương đối của hai răng khi trượt lên nhau cho thấy các diện hướng dẫn nằm ở hướng ngược nhau:
  • Ở hàm trên (cố định), việc đọc các diện hướng dẫn được thực hiện từ phía ngoài vào trong, cùng hướng với chuyển động của xương hàm dưới.
  • Trong khi đó, việc đọc các diện hướng dẫn ở hàm dưới được thực hiện từ phía lưỡi ra phía ngoài, ngược hướng với sự dịch chuyển của xương hàm dưới. (Video minh họa: https://youtu.be/jiZD7JppW3w)

Tuy nhiên, đây không đơn thuần là sự trượt giữa hai bề mặt khớp nhau. Trên thực tế, trên mặt nhai của các răng cối lớn thứ nhất, có các rãnh hướng dẫn ngang (transverse guide rails) nằm theo hướng chéo và có thiết diện hình tam giác (Le Gall và Lauret, 2011), giúp định hướng các chuyển động của răng trong khi nhai.

Rãnh quan trọng nhất và dễ nhận diện nhất nằm trên răng cối lớn thứ nhất hàm trên (Hình 5B3-1 đến 5B3-3A):

• Cycle-in: Rãnh này bắt đầu từ đỉnh múi ngoài-xa của răng M1 hàm trên, đi qua cầu men (enamel bridge) – cấu trúc hướng dẫn việc đi qua vị trí lồng múi tối đa.
• Cycle-out: Kết thúc tại phần xa của múi trong gần (mesio-palatal), tại rìa của bản nhai (Hình 5B3-3B, 5F-1a, b, 5F-3a, 5F-3b).

Thiết diện tam giác của rãnh hướng dẫn này khớp chính xác với cấu trúc nhận dạng hình chữ V đối vận, nằm giữa múi ngoài thứ hai và thứ ba của răng M1 hàm dưới (Hình 5E-5). Rãnh này điều phối chuyển động:

• Trong cycle-in, thông qua 2 diện hỗ trợ ngoài mà giữa đó rãnh của sườn trong múi ngoài-xa hàm trên trượt qua. Rãnh phía ngoài này được cân bằng ở phía lưỡi bởi một rãnh đồng thời nhưng đảo ngược, nằm ở mặt trong của múi xa-trong hàm dưới.
• Khi đi qua lồng múi tối đa, nó đánh dấu một điểm uốn về phía gần trên cầu men.
• Để hoàn tất hướng dẫn định hướng trong cycle-out, nó trượt giữa các sườn trong của múi trong gần hàm trên và múi ngoài-xa hàm dưới.

Rãnh chính hàm trên được nhân đôi ở hàm dưới bởi một rãnh chữ V đảo ngược thứ hai nằm liền kề. Nó bắt đầu từ đỉnh múi xa-trong của răng M1. Rãnh thứ hai này song song với rãnh hàm trên nhưng không có cầu men. Đôi khi nó không rõ ràng lúc ban đầu nhưng sẽ dần được củng cố theo sự mòn mặt nhai. Những rãnh này đạt được sự phối hợp tối ưu trong khớp cắn Hạng 1, tạo cho cycle-out một cấu trúc đối điểm (counter-point) có tính định hướng cao, hơi giống với động vật ăn cỏ nhưng phức tạp hơn vì có dạng hình dấu phẩy, không tuyến tính.

Hướng dẫn răng sau cũng đi kèm với việc trượt ở mặt trong của răng nanh hàm trên cùng bên trong cycle-in.

• Bên không nhai (bên đối diện): Không có tiếp xúc trong cycle-in, nhưng ở cycle-out, có một tiếp xúc ở mặt trong của răng nanh hàm trên đối bên hoặc các răng lân cận. Tiếp xúc này do tư thế hơi đưa ra trước của xương hàm dưới tại thời điểm đó, đảm bảo giới hạn ngang về mặt vật lý và cảm thụ bản thể của chu trình nhai, đồng thời kích hoạt việc mở hàm (Hình 5B3-4 b).

Sự định hướng về phía gần của trục răng cối lớn thứ nhất hàm trên, cũng như sự nhô cao hằng định của múi ngoài-xa của nó, góp phần vào việc chặn (interception) sớm và ưu tiên cho hoạt động nhai. Đây là một trong những chìa khóa của khớp cắn chức năng, vượt xa những mô tả tĩnh của Andrews (1972) để đưa vào các đặc tính cụ thể của động học nhai.

Động học của chu trình đi qua lồng múi tối đa mà không bị cản trở nhờ sự hiện diện của một khoảng rơ nhỏ gọi là Dịch chuyển bên tức thì chức năng (Functional Immediate Side Shift – Functional ISS). Sự hiện diện của khoảng rơ này có thể kiểm chứng trên phim quay cảnh nhai, từng khung hình một. Điều này cho thấy tương quan “kiềng ba chân” (tripodic relationship) giữa múi răng và hố răng được mô tả trong các ấn phẩm về Gnathology (Thuyết hàm học cổ điển) không tồn tại tự nhiên trong miệng bệnh nhân, vì nó sẽ gây kẹt khớp khi nhai ở giai đoạn đi qua MI.

Bao giới hạn hướng dẫn của các chu trình kết thúc khi các tiếp xúc răng hoặc gờ bên xảy ra xuyên qua khối thức ăn trong những chu trình cuối cùng, và đây là tín hiệu mạnh mẽ kích hoạt phản xạ nuốt.

Chúng ta quan sát thấy sự tương quan giải phẫu giữa hình dạng các chu trình nhai với các yếu tố quyết định về khớp và răng, cụ thể là:

• Hình thái mặt nhai của các răng sau.
• Phối hợp với động học khớp trong cycle-in.
• Phối hợp với động học khớp và hình dạng độ hõm khẩu cái của các răng trước hàm trên trong cycle-out.

Trong cycle-out, xương hàm dưới hơi đưa ra trước so với vị trí MI và các rìa cắn của răng cửa dưới băng ngang qua vùng hõm khẩu cái của răng cửa trên theo chiều ngang. Hình dạng của hõm này liên quan trực tiếp đến động học chu trình nhai. Do đó, cần phải dự phòng một khoảng hở chức năng đủ tại hõm khẩu cái của mỗi răng trước hàm trên để cho phép động học ngang của việc nhai.

Khi các hướng dẫn răng sau ở cycle-out bị đánh giá thấp, hoặc bị mòn mất các rãnh hướng dẫn (có thể kèm theo mất kích thước dọc – DVO), xương hàm dưới sẽ trượt ra trước. Các rìa cắn răng cửa dưới khi đó sẽ tiếp xúc và trượt ngang trong hõm khẩu cái răng cửa trên. Quá trình này dẫn dần đến tình trạng cắn đối đầu (edge-to-edge). Việc chỉnh sửa ngày nay có thể và nên được thực hiện sớm bằng cách đắp thêm (addition) vào cycle-out của các răng sau thay vì mài bớt (subtraction) ở hõm khẩu cái răng trên. Ngược lại, nếu một phục hình răng trước có mặt trong quá phẳng, sẽ gây ra tình trạng quá hướng dẫn (overguiding) trong cycle-out; khi đó cần sửa lại độ hõm khẩu cái bằng cách mài bớt mặt phục hình chứ không phải mài răng dưới.

Động học khớp (Joint kinetics)

Tại bên nhai, các đặc tính nhớt đàn hồi và động học nội khớp của đĩa đệm, kết hợp với việc huy động các cơ bao khớp, cho phép sự áp sát theo chiều đứng của các bề mặt khớp và mặt nhai răng cối lớn, đồng vận với hoạt động của các cơ nâng hàm.

Ba bó cơ bám vào khớp (Gaudy et al. 1992):

1. Các sợi trên của cơ chân bướm ngoài (Lateral Pterygoid) bám vào đĩa đệm và bao khớp.
2. Các sợi từ lớp giữa của cơ cắn (Masseter) sâu phía sau.
3. Các sợi từ phần sâu của cơ thái dương (Temporal) phía sau bám vào bao khớp.

Sự co của các cơ này đồng vận với các cơ nâng hàm, đảm bảo động học khớp được kết nối với hướng dẫn răng (Hình 5B4-1). Đĩa đệm thực chất là một phần của gân cơ chân bướm ngoài phía trên với các khả năng chức năng bổ sung. Sự áp sát theo chiều đứng của các bề mặt khớp, nhờ vào tính dẻo thích nghi của đĩa đệm và hệ thống bao khớp – đĩa đệm, là không thể mô phỏng lại trên các giá khớp truyền thống, do đó chúng không thể mô phỏng chính xác động tác nhai. Việc kiểm tra và cân bằng khớp nhai cuối cùng phải được thực hiện trực tiếp trong miệng.

Tóm lại: Chính cặp răng cối lớn thứ nhất đã đảm nhận vai trò hướng dẫn nhai ở người trưởng thành một cách độc lập. Trong khớp cắn Hạng 1, mặt nhai của các răng M1 là hình ảnh đối nghịch của nhau với một khoảng rơ chức năng nhỏ và các rãnh thoát phụ cho thức ăn. Các rãnh cầu men và các cấu trúc đối vận của chúng cho phép điều phối cặp răng M1 trong cả ba mặt phẳng không gian, tạo nên sự ổn định cực lớn.

Sự tiến hóa chung của mẫu hình này, thông qua sự mòn và ăn mòn sinh học (biocorrosion), làm mất dần các đặc tính khớp cắn, thậm chí phá hủy hoàn toàn trong một số trường hợp. Do chế độ ăn thực vật có tính mài mòn cao (có sự hiện diện của thạch thể thực vật – phytoliths), các sườn trong của múi trong (răng trên) và sườn trong của múi ngoài (răng dưới) thường bị mòn nhanh nhất vì chúng đảm nhận chức năng nghiền mịn thức ăn trong cycle-out. Ngoài sự mòn chức năng, các cận chức năng như nghiến răng (bruxism) có thể làm trầm trọng thêm tình trạng mòn răng ở loài người.

Nguồn: Le Gall, M. G., & Joerger, R. (2019). FUNCTIONAL OCCLUSION – THE CANINE 60 YEARS AFTER  D’AMICO:  MYTH OR REALITY? (Part 1).

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/