Đối với hàm giả, lấy dấu toàn hàm là một trong những giai đoạn quan trọng nhất. Những sai lầm mắc phải ở giai đoạn này có thể gây ra một số vấn đề sau này. Do đó, trong giai đoạn lấy dấu, nha sĩ phải rất cẩn thận và chú ý nhiều đến các cấu trúc giải phẫu.
Về bản chất, dấu có năm nguyên tắc chính:
1. Bảo vệ mào xương ổ răng
2. Nâng đỡ
3. Lưu giữ
4. Tính ổn định
5. Thẩm mỹ
1. Bảo vệ xương ổ răng
Triết lý chính của dấu là bảo vệ các mô nâng đỡ để ngăn ngừa sự sụp mô mềm và giảm thiểu tối đa khả năng tiêu xương. Năm 1952, Muller de Van nhấn mạnh đến nhu cầu bảo vệ các mô khỏe mạnh còn lại trong trường hợp phục hồi các mô đã mất.
2. Nâng đỡ
Nâng đỡ được định nghĩa là “Sự kháng lại lực nhai và lực khớp cắn, tác động đến vùng mang hàm theo hướng thẳng đứng”. Khi răng tự nhiên bị thiếu, mào xương ổ răng và niêm mạc trở thành phần nâng đỡ; tuy nhiên, chúng không bao giờ kháng lại được lực nhai do nghiến răng, nuốt và cắn chặt răng. Để có sự nâng đỡ đầy đủ, hàm giả phải có càng nhiều mô xung quanh càng tốt. Theo cách này, lực tác dụng sẽ được phân bổ trên một diện tích rộng hơn. Đây được gọi là tác động “giày trượt tuyết”. Khi lực nhai phân bố tại vùng nền hàm giả, sự nâng đỡ sẽ tốt hơn nhiều.
Trong trường hợp xấu, cần phải sử dụng tối đa tất cả các gờ xương ổ răng. Điều này phải được thực hiện mà không ngăn cản chức năng bình thường và chuyển động thường lệ của hệ thống hàm mặt. Cần phải biết vùng cung cấp nâng đỡ cho hàm giả, cũng như cách nền hàm nên bao phủ vùng này như thế nào.
Như đã đề cập trước đó, để hiểu được các nguyên tắc chính của dấu, cần phải biết chi tiết về giải phẫu trong miệng. Các mô nâng đỡ được chia thành ba nhóm là các vùng nâng đỡ chính, phụ và yếu.
Vùng nâng đỡ chính
Đây là các gờ mất răng, tạo thành một góc thẳng đứng với lực nhai. Mào xương phía sau hàm trên, bề mặt khẩu cái và buccal shelf hàm dưới, mào xương phía sau hàm dưới và vùng hình lê là các vùng nâng đỡ chính. Các vùng hình lê đôi khi có thể mềm và là vùng nâng đỡ yếu; tuy nhiên, nó cũng cần được che phủ, do đó, viền phía sau cơ hàm móng sẽ được hoàn thiện và được che phủ cùng với buccal shelf (Hình 6.1, 6.2, 6.3, 6.4, 6.5, 6.6 và 6.7).
Khu vực buccal shelf là cấu trúc xương nằm giữa đường chéo ngoài và vùng mất răng cối lớn. Buccal shelf có lớp xương vỏ chắc và có kích thích từ phần bám của cơ mút nên không dễ bị tiêu. Khi mà mào xương ổ răng phẳng, cơ gần như bám vào tâm của mào xương. Ở khu vực này, cơ mút có thể được che phủ bằng hàm giả vì ở đây cơ lỏng lẻo và không hoạt động, đồng thời các sợi cơ cũng nghiêng, yếu và phẳng; khu vực nâng đỡ duy nhất có thể sử dụng là buccal shelf.
Gối hậu nha thường được định nghĩa là phần mô mềm nhô ra kéo dài đến phía xa của răng khôn, chứa mô liên kết lỏng lẻo với các tuyến nhầy. Nó được bao phủ bởi biểu mô phẳng hơn nướu. Lý do cơ bản khiến gối hậu nha quan trọng đối với việc nâng đỡ là vì vùng này hiếm khi bị tiêu. Lý do cho điều này là cơ thái dương rất mạnh và hoạt động thường bám vào mỏm quạ và cũng bám vào vùng trước của cành lên XHD với các gân kết thúc ở phía xa của gối hậu nha. Xương phản ứng với kích thích bằng cách phát triển, và điều này khiến các vùng mà các cơ bám vào như củ cằm và gờ xương hàm móng sẽ không tiêu. Đây là lý do tại sao gối hậu nha nằm trong vùng xương ổn định (Hình 6.8, 6.9 và 6.10). Do vậy, phải đưa gối hậu nha này vào dấu. Bên cạnh đó, nó có thể được sử dụng như một điểm quyết định để xác định mặt phẳng nhai.
Khu vực nâng đỡ phụ
Các vị trí mất răng có chiều đứng, hoặc song song với lực nhai nhưng dễ bị tiêu xương dưới lực, là các vùng nâng đỡ phụ. Người ta biết rằng gờ xương ổ răng trước dễ bị tiêu xương hơn gờ xương ổ răng sau.
Khu vực nâng đỡ yếu
Các mô di động là các vùng nâng đỡ yếu. Ví dụ, các vùng ngách hành lang, cung cấp nâng đỡ yếu nhưng cũng rất quan trọng đối với sự khít sát ngoại vi, là các vùng nâng đỡ yếu.
Vùng relief
Hầu hết các sách đều bình luận rằng khẩu cái là vùng cần được relief – mài từ mặt bên trong của hàm giả (Hình 6.11a). Không phải lúc nào cũng cần relief ở vùng này (Hình 6.11b). Điều này đúng khi có torus ở khẩu cái hoặc nếu có một vùng có lớp niêm mạc mỏng ở vùng đường giữa của khẩu cái. Chỉ cần relief rất ít ở vùng nhú răng cửa vì đây là nơi dây thần kinh mũi khẩu cái và mạch máu rời khỏi xương (Hình 6.11a).
Tùy thuộc vào sự tiêu xương ổ răng, xương ổ răng sẽ phẳng ra như viền dao hoặc hình chữ V, và sức kháng của hàm giả chống lại các lực ngang giảm đi (Hình 6.12). Trong khi xương ổ răng hình chữ U, rộng và phẳng cung cấp sự nâng đỡ tốt hơn, xương ổ răng hình chữ V hẹp và xương ổ răng có khẩu cái sâu và xương ổ răng phẳng là những vùng nâng đỡ yếu.
Sự co ngót của nhựa acrylic tạo ra relief trên một diện tích lớn của khẩu cái, bất kể có cần thiết hay không. Trong một số trường hợp, khoảng hở hút (Hình 6.13, 6.14 và 6.15) được tạo ra ngẫu nhiên gây ra các khoảng hở và khu vực không mong muốn mà thức ăn, chất thải và nước bọt có thể tích tụ, và điều này có thể gây ra chứng tăng sản nhú. Tệ hơn nữa, khoảng hở này có thể khiến khẩu cái mất đi chất lượng nâng đỡ.
Như có thể thấy (Hình 6.16), bệnh nhân tin rằng loại hàm giả này được làm để có chức năng, cảm nhận hương vị và phát âm tốt hơn và yêu cầu nha sĩ của họ làm loại hàm giả này; tuy nhiên, nếu các gờ xương yếu thì không nên sử dụng loại hàm này. Đặc biệt khi có răng thật ở cung hàm đối diện, thì không bao giờ được sử dụng hàm giả không che phủ khẩu cái. Trong trường hợp này, lực nâng đỡ yếu và lực nhai quá mức sẽ ngay lập tức gây tổn thương mô mềm và phá hủy xương nhanh chóng, đặc biệt là ở vùng phía trước (Hình 6.17). Những loại hàm giả này chỉ có thể được sử dụng nếu mào xương hàm trên tốt và bệnh nhân có toàn hàm ở cung hàm đối diện hoặc nếu có một torus lớn trên khẩu cái.
3. Lưu giữ
Đó là lực kháng lại khi tháo hàm ra theo hướng ngược với hướng lắp vào. Sự lưu giữ, hay sức đề kháng khi hàm giả di chuyển ra khỏi các mô nâng đỡ, là rất quan trọng (Hình 6.19). Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lưu giữ có thể được xem xét thành năm nhóm:
1. Các yếu tố giải phẫu
2. Các yếu tố sinh lý
3. Yếu tố vật lý
4. Yếu tố cơ học
5. Yếu tố cơ
3.1. Các yếu tố giải phẫu
Kích thước của vùng nâng đỡ răng giả
Diện tích của vùng này càng lớn thì khả năng lưu giữ sẽ tăng theo tỷ lệ. Diện tích nền hàm giả tăng lên sẽ làm tăng độ ổn định. Nền hàm ở vùng xương hàm trên khoảng 24 cm², trong khi diện tích nền hàm ở vùng xương hàm dưới là 14 cm². Đây là lý do tại sao khi so với hàm giả hàm dưới, hàm trên có khả năng lưu giữ tốt hơn.
Chất lượng của các vùng nâng đỡ
Tình trạng niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, xương ổ răng và cấu trúc của nó sẽ ảnh hưởng đến khả năng lưu giữ. Tính di động của các mô cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lưu giữ. Trong khi lấy dấu, nếu các mô này thay đổi vị trí, chúng sẽ cố gắng quay trở lại vị trí cũ khi bệnh nhân sử dụng hàm giả và điều này sẽ gây ra tình trạng mất khả năng lưu giữ.
3.2. Các yếu tố sinh lý
Nước bọt và chất lượng của nó có hiệu quả trong việc lưu giữ. Một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến việc lưu giữ là độ nhớt của nước bọt. Nước bọt đặc và có độ nhớt thấp sẽ tích tụ giữa nền hàm và bề mặt mô và sẽ gây mất khả năng lưu giữ, trong khi nước bọt loãng và nhớt giúp hàm giả hít tốt hơn. Phản xạ nôn xảy ra ở những người có nhiều nước bọt. Đau và kích ứng có thể xảy ra ở bệnh nhân khô miệng.
3.3. Yếu tố vật lý
Độ bám dính (Adhesion)
Sự bám dính là sự kết nối của các phân tử khác nhau (Hình 6.20). Nước bọt đóng vai trò chính trong sự bám dính và làm ướt niêm mạc. Điều này giúp hai bề mặt khác nhau bám dính vào nhau. Đối với những bệnh nhân bị khô miệng, không có nước bọt để cung cấp độ bám dính. Chất lượng bám dính phụ thuộc vào diện tích, loại nước bọt và sự khít sát của hàm giả. Nước bọt loãng và mỏng không hiệu quả bằng nước bọt nhớt. Nước bọt dày và nhớt rất dính nhưng dễ khuếch tán, vì vậy nó phá hỏng mọi khả năng thích ứng bằng cách gây ra độ hở ở vùng khẩu cái. Bệnh nhân nên rửa nước bọt nhớt sau mỗi 2 hoặc 3 giờ bằng nước súc miệng như Lavoris, có thể hòa tan protein. Khô miệng (thiếu nước bọt) là tình trạng tồi tệ nhất vì không có yếu tố vật lý nào giúp lưu giữ. Thiếu nước bọt thường gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi sử dụng thuốc và đặc biệt là sau xạ trị. Nước bọt nhân tạo có thể giúp những bệnh nhân này, ví dụ, Orex Oral Lubricant được sản xuất để bảo vệ nồng độ điện giải và độ nhớt bình thường của nước bọt. Một loại hàm giả đặc biệt được sản xuất cho những bệnh nhân bị thiếu nước bọt. Sự lưu giữ nhờ bám dính tỷ lệ thuận với diện tích được bao phủ bởi hàm giả. Vì hàm giả hàm dưới bao phủ diện tích nhỏ hơn nên tác động của lực bám dính và lực lưu giữ nhỏ hơn. Đây là lý do tại sao sẽ có ít sự lưu giữ hơn ở những bệnh nhân có mào xương ổ răng nhỏ và phẳng khi so sánh với những bệnh nhân có mào xương ổ răng rộng và nhô.
Lực liên kết
Lực liên kết (cohesion) là lực hút vật lý giữa các loại phân tử giống nhau (Hình 6.21). Lực liên kết xảy ra giữa màng của hàm giả và lớp chất lỏng (thường là nước bọt). Lực liên kết thường xảy ra trong một lớp nước bọt mỏng và tác dụng của các lực này tăng lên khi diện tích nền hàm giả mở rộng. Khi so sánh với nước bọt đặc, nước bọt loãng tạo thành một lớp mỏng hơn và tạo ra lực liên kết nhiều hơn. Để có hiệu quả, lớp nước bọt phải mỏng, do đó khả năng khít sát của hàm giả phải rất tốt. Vì nước bọt bình thường không liên kết như vậy, nên các yếu tố lưu giữ giữa bề mặt hàm giả-niêm mạc phụ thuộc vào các yếu tố sức căng bề mặt và lực bám dính. Lực liên kết phụ thuộc vào khả năng làm ướt vật liệu cứng (niêm mạc, hàm giả) của lớp chất lỏng (nước bọt). Ví dụ, khi lớp nước bọt rất mỏng, khả năng khít sát tốt, không gây hại cho các mô mềm thì sức căng bề mặt hiệu quả hơn nhiều.
Khái niệm niêm mạc tĩnh (mucostatic) không chấp nhận sự liên kết và bám dính như một yếu tố lưu giữ; tất cả những hiện tượng này được quy cho sức căng bề mặt; tuy nhiên, nếu không có lực liên kết và bám dính, sẽ không có sức căng bề mặt. Sự liên kết của hàm giả có thể xảy ra khi làm ướt mô và nền hàm giả, có nghĩa là sự liên kết các phân tử với các phân tử nước.
Sức căng bề mặt
Yếu tố vật lý này của sự lưu giữ là sức cản chống lại sự tách lớp chất lỏng giữa hàm giả và các mô nâng đỡ (Hình 6.22). Khi một lớp màng chất lỏng mỏng bám trên cả hai bề mặt, nó giống như một lực hút không khí-nước. Một lớp nước bọt mỏng chống lại các lực thay thế và góp phần vào sự lưu giữ. Để sự lưu giữ có hiệu quả, cần có một lớp nước bọt mỏng và do có quá nhiều nước bọt ở phần hàm giả nên có một lượng nhỏ sức căng bề mặt ở khu vực này. Tình huống này liên quan đến sự liên kết và bám dính và cho thấy sự tương đồng với các chuyển động mao dẫn.
Nếu phần cứng có sức căng bề mặt thấp, như niêm mạc miệng, thì lớp chất lỏng tiếp xúc với vật liệu sẽ là tối đa, do đó nó sẽ dễ dàng làm ướt vật liệu và lan ra thành một lớp mỏng. Nếu vật liệu có sức căng bề mặt cao (hàm giả), thì lớp chất lỏng sẽ tiếp xúc tối thiểu với vật liệu, và điều này sẽ tạo ra một lớp chất lỏng hình giọt trên bề mặt vật liệu. Tất cả các vật liệu nền hàm giả đều có sức căng bề mặt cao hơn niêm mạc, nhưng khi được phủ bằng màng nước bọt, sức căng bề mặt sẽ giảm và điều này sẽ giúp bề mặt giữa nước bọt và nền hàm đạt mức tối đa.
Tính mao dẫn và sự hút mao dẫn
Độ mao dẫn có nghĩa là chất lượng hoặc tình trạng hiện tại vì sức căng bề mặt gây ra chuyển động của bề mặt chất lỏng. Vai trò của sức căng bề mặt liên quan đến hoạt động mao dẫn. Nếu nền hàm có sự thích nghi chặt chẽ với niêm mạc, không gian này sẽ được lấp đầy đầy đủ bằng một lớp nước bọt mỏng. Nước bọt đóng vai trò tương tự như ống mao dẫn, để tăng sự tiếp xúc giữa hàm giả và bề mặt niêm mạc. Hoạt động mao dẫn đóng vai trò chính trong việc giữ hàm giả. Tình huống này phụ thuộc vào sự tồn tại của không khí ở ranh giới tiếp xúc chất lỏng hoặc chất rắn (Hình 6.23). Nếu có quá nhiều chất lỏng ở viền của hàm giả hàm dưới, sức căng bề mặt sẽ biến mất do mất giao diện giữa chất lỏng và không khí (Hình 6.24).
Lưu giữ phần lẹm bằng cơ học
Vùng lẹm, lò xo giữ, lực từ và các yếu tố cơ học có chứa lực hút được sử dụng để lưu giữ hàm giả và nam châm trong các mô được sử dụng trong các gờ htiêu nhiều để tăng khả năng lưu giữ; tuy nhiên, các vùng lẹm gây ra tình trạng tăng sản dưới hàm giả. Do đó, khái niệm mới không chấp nhận vùng lẹm.
Cơ miệng và cơ mặt
Khi bề mặt được đánh bóng có hình dạng đẹp và răng được định vị đúng, các chuyển động của cơ miệng và cơ mặt có thể giúp lưu giữ. Fish đã nói lên tầm quan trọng của việc định hình bề mặt được đánh bóng của hàm giả và do đó tạo ra các bề mặt nghiêng liên quan đến môi, má và lưỡi. Mỗi bề mặt nghiêng tiếp xúc với một cơ làm nghiêng hàm giả vào đúng vị trí của nó (Hình 6.25). Hoạt động của cơ quan trọng gấp hai lần so với các yếu tố khác trong lưu giữ hàm giả. Vị trí chính xác của hàm giả là “vùng trung tính”, nơi lực đẩy của lưỡi được trung hòa bởi lực của má và môi. Kiểm soát thần kinh cơ đề cập đến các lực chức năng do hệ thống cơ của bệnh nhân và ảnh hưởng đến sự lưu giữ.
Áp suất khí quyển và độ kín ngoại vi
Lớp seal ngoại vi có nghĩa là sự tiếp xúc lồi của nền hàm giả với các mô đàn hồi xác định vùng mang hàm. Vì nó liên quan đến ngách hành lang, môi, má và lưỡi, nó cũng liên quan đến sự khít sát khẩu cái phía sau. Tất cả các lực gây ra sự dịch chuyển của hàm giả đều gặp phải áp suất khí quyển. Áp suất khí quyển xảy ra với trọng lượng khí quyển (14,7 lb/in). Lực giữ tỷ lệ thuận với diện tích được bao phủ bởi nền hàm giả. Việc sử dụng lớp seal kín và áp suất khí quyển cùng với các yếu tố khác là một trong những yếu tố quan trọng và hiệu quả nhất của sự lưu giữ. Sự liên kết, độ bám dính và sức căng bề mặt không có lợi nếu không có lớp seal tốt. Tiếp xúc chặt chẽ giữa nền hàm giả và vùng mang hàm là cần thiết để đẩy không khí ra khỏi chúng; tuy nhiên, lớp seal kín quan trọng hơn vì nó tạo ra áp suất khí quyển âm bằng cách chặn không khí đi vào.
Có thể tiến hành một thí nghiệm đơn giản để kiểm tra chất lượng của lớp seal. Lấy một dấu toàn bộ xương hàm trên với lớp seal tốt. Khoan một lỗ nhỏ bằng mũi khoan nhỏ nhất có thể ở giữa khẩu cái và đặt lại dấu. Hầu như tất cả các mẫu đều cho thấy do có luồng khí đi vào nên dấu di chuyển với chuyển động nhỏ nhất vì lớp seal không còn giữ được. Tình huống tương tự cũng xảy ra khi không khí đi vào từ bất kỳ đường viền nào giữa hàm giả và mô. Tình huống này không có nghĩa là sự liên kết, độ bám dính và sức căng bề mặt không quan trọng nhưng những yếu tố này luôn dễ dàng có được bằng cách lấy dấu. Lớp seal kín là nghệ thuật hơn là khoa học. Chạy vành khít là cách duy nhất để tạo ra lớp seal kín ở tất cả các vùng nâng đỡ.
Có thể tiến hành một thử nghiệm đơn giản để xác định xem viền hàm phía sau có được seal kín đầy đủ hay không. Đầu tiên, hàm giả được rửa dưới vòi nước chảy (Hình 6.26), sau đó, rũ sạch nước thừa (Hình 6.27). Tiếp đó, hàm giả được đặt vào miệng bệnh nhân, và dùng ngón trỏ ấn vào vùng răng cối nhỏ, và hàm giả được di chuyển (Hình 6.28). Nếu có bọt khí ở phía sau, điều đó cho thấy vùng đó không được seal kín (Hình 6.29) và có thể đạt được độ kín khít bằng cách thêm vật liệu nhiệt dẻo vào vùng đó.
4. Tính ổn định
Độ ổn định là “sức đề kháng với các chuyển động ngang và lực có xu hướng làm thay đổi mối quan hệ giữa nền hàm và vùng nâng đỡ theo chiều ngang hoặc chiều xoay”. Độ ổn định của hàm giả là khả năng của hàm giả giữ nguyên vị trí trong các chuyển động theo chiều ngang (Hình 6.30 và 6.31). Khả năng lưu giữ liên quan nhiều hơn đến niêm mạc, độ ổn định liên quan đến sự nâng đỡ của xương. Đặc điểm này sẽ ngăn chặn sự xoay của nền hàm. Hàm giả thiếu độ ổn định sẽ khiến sự nâng đỡ và lưu giữ bị phá hủy và do đó sẽ gây ra các lực phá hủy trên các gờ xương. Không giống như khả năng lưu giữ, độ ổn định là sức đề kháng với các lực theo chiều ngang, trong khi khả năng lưu giữ là sức đề kháng với các lực dịch chuyển theo chiều dọc. Có độ ổn định tốt đối với hàm giả khiến bệnh nhân cảm thấy thoải mái về mặt thể chất, trong khi khả năng lưu giữ tốt khiến bệnh nhân cảm thấy thoải mái về mặt tâm lý. Thiếu độ ổn định thường cũng gây ra tình trạng thiếu các yếu tố liên quan đến khả năng lưu giữ và nâng đỡ. Hàm giả di chuyển ngay lập tức khi gặp lực sang bên sẽ làm phá hủy lớp seal kín và mối liên hệ chính xác giữa mô nâng đỡ và nền hàm giả.
Các yếu tố liên quan đến sự ổn định như sau:
1. Chiều cao của xương còn lại
2. Chất lượng của mô mềm bao phủ mào xương ổ răng
3. Chất lượng dấu
4. Mặt phẳng nhai
5. Sắp răng
6. Đường viền của bề mặt được đánh bóng
7. Kiểm soát hệ thần kinh cơ
Những yếu tố này cần được xem xét theo các mục sau:
1. Mối quan hệ của nền hàm với các mô
2. Mối quan hệ giữa mặt ngoài và đường viền với các mô cơ xung quanh
3. Mối quan hệ với các mặt nhai đối diện
4.1. Mối quan hệ giữa nền hàm và mô
Mối quan hệ giữa các mô với bề mặt bên trong của hàm giả phụ thuộc vào quy trình lấy dấu (Hình 6.32). Việc định hình các đường viền của hàm giả theo các đường viền của mô di động không chỉ cho phép seal kín thích hợp và nâng đỡ tối đa mà còn cung cấp sự tiếp xúc tối đa giữa nền hàm với các bờ xương mặt ngoài và trong. Vành hàm giả tiếp xúc với các mặt xương phía má và môi là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự ổn định (Hình 6.33).
Các mô mềm nằm dưới nền hàm giả là những vùng có thể chịu được ứng suất. Các sườn khẩu cái là những vùng lý tưởng có thể chống lại lực của nền hàm (Hình 6.34). Các sườn phía ngoài và trong của xương hàm trên có ít tác dụng hơn do niêm mạc ổ răng mỏng (Hình 6.35). Cách tốt nhất để đảm bảo độ ổn định của hàm giả là xác định các mô có khả năng chống lại lực ngang theo cách tốt nhất, theo cách thích hợp và cung cấp mối quan hệ phù hợp với nền hàm.
(a) Sườn xương mặt trong ở hàm dưới
Đặc điểm quan trọng nhất của sườn mặt trong xương hàm dưới là tạo thành góc 90 độ với mặt phẳng nhai (Hình 6.36). Đặc điểm này cho phép nó chống lại các lực ngang một cách hiệu quả. Khi so sánh bờ xương mặt trong phía sau với phía trước, có thể thấy rằng nó đi vào phía trong hơn. Mặc dù các sợi phía sau của cơ hàm móng tạo thành kết nối với mặt trên của xương hàm dưới, nhưng nó chạy xuống dưới và gần như vuông góc để kết nối với xương móng (Hình 6.37). Ngay cả khi cơ co lại, các sợi cơ kéo dài đến vùng giữa – trong để cho bờ sau hàm giả mở rộng đến phần gờ hàm móng và thậm chí xa hơn. Ở phía trước, các sợi của cơ hàm móng tiếp tục theo chiều ngang. Khi co lại, vùng trước của cơ hàm móng giới hạn chiều dài của bờ trước hàm giả bằng cách kéo căng sàn miệng. Phần mở rộng, nơi mà bờ hàm phía lưỡi kết nối với sườn xương mặt trong, cho thấy chuyển động chức năng của sàn miệng. Tất cả các phần mở rộng nằm bên dưới phần nhô ra của cơ hàm móng phải được định hình xa xương hàm dưới để cơ hàm móng có thể co lại.
(b) Giải phẫu của đỉnh ổ răng
Việc đảm bảo độ ổn định của hàm giả toàn phần bị hạn chế bởi những thay đổi về mặt giải phẫu tùy thuộc vào bệnh nhân như chiều cao hoặc hình dạng của đỉnh xương ổ răng.
Các gờ lớn, rộng và hình vuông có sức cản lớn hơn các gờ nhỏ, sắc và hẹp.
Những điểm bất thường nhỏ trên các gờ góp phần tạo nên sự ổn định. Do đó, các phẫu thuật tạo hình ổ răng được thực hiện sau khi nhổ răng chỉ nên giới hạn ở các chỗ lồi xương sắc nhọn, các vùng lõm lớn và khoảng cách giữa các cung răng không đủ. Việc loại bỏ tất cả các điểm bất thường trên các gờ sẽ làm giảm độ ổn định (Hình 6.38).
Các gờ hình vuông hoặc hình tam giác có khả năng chống lại sự xoay của hàm giả tốt hơn các gờ hình tròn.
Vì khẩu cái sâu mở rộng diện tích tiếp xúc, lực bám dính sẽ tăng lên và do đó sẽ góp phần vào sự ổn định. Đồng thời, nó cung cấp sức đề kháng tối đa đối với các lực dọc và lực ngang. Trong các trường hợp như khẩu cái nông, ngay cả khi có sức đề kháng một phần chống lại các lực dọc, thì không thể cung cấp sức đề kháng đối với các lực ngang.
4.2. Mối quan hệ giữa bề mặt ngoài và ranh giới với các mô cơ xung quanh
Các cơ ảnh hưởng đến nền hàm thường tác dụng lực xoay theo chiều dọc hoặc chiều ngang. Các nhóm cơ tác dụng lực xoay lên nền hàm và phá hủy độ ổn định cần được xác định và nền hàm cần được chuẩn bị để không tiếp xúc với các cơ này. Ngoài ra, cần phải nhờ đến sự trợ giúp của các cơ cải thiện độ ổn định của hàm giả.
- Các đường viền của nền hàm phải được mở rộng tới các mô di động để tăng cường độ ổn định và khả năng nâng đỡ.
- Nếu các viền của nền hàm hạn chế chuyển động của cơ nâng góc miệng (răng nanh), incisivus, cơ hạ góc miệng (triangularis), cơ cằm, cơ hàm móng và cơ cằm lưỡi, các cơ này sẽ tác dụng lực quay vào hàm giả.
- Các bề mặt được đánh bóng của hàm giả phải được định hình theo chức năng của các cơ lưỡi, môi và má (Hình 6.39 và 6.40). Các vấn đề cần xem xét như sau:
- (a) Tác động của các mô cơ xung quanh:
Điều rất quan trọng là định hình các đường viền của hàm giả hài hòa với mô cơ để đảm bảo sự ổn định hiệu quả. Viền phía má hàm trên nên được định hình ra ngoài và lên trên; hàm dưới thì ra ngoài và xuống dưới, và đường viền phía lưỡi thì đi vào trong và xuống dưới. Những đoạn này tạo nên các thành phần chống lại lực theo chiều ngang (Hình 6.41a-c). - (b) Tầm quan trọng của Modiolus.
Modiolus là điểm giải phẫu ở góc miệng nơi các cơ orbicularis oris, buccinator, caninus, triangularis và zygomaticus giao nhau và nằm gần khóe miệng (Hình 6.44). Nó cũng được gọi là sự ngưng tụ xơ cơ nơi các cơ bên ngoài và bên trong gặp nhau. Nền hàm nên được tạo hình để cho modiolus di chuyển tự do. Hình dạng của vùng răng cối nhỏ của xương hàm dưới ngắn hơn và hẹp hơn, do đó chuyển động của vùng ngách hành lang lên trên và modiolus đi vào trong được giải tỏa (Hình 6.45). Chuyển động này có thể được quan sát thấy khi góc miệng co vào trong. Các nghiên cứu cho thấy khả năng thích ứng của cơ buccinator bị hạn chế. Đây là lý do tại sao sẽ là sai lầm khi mong đợi cơ mút thích ứng với hình dạng viền của hàm giả được làm. Việc tạo viền hàm giả theo chức năng của cơ mút mới là đúng. - (c) Kỹ thuật vùng trung tính
Vùng trung tính là vùng mà các lực do môi, lưỡi và má tác động cân bằng (Hình 6.46). Vì các lực này xảy ra trong quá trình nhai, nói và nuốt, nên nó cho thấy sự khác biệt giữa người này với người khác. Được tạo thành từ các mô mềm, ranh giới bên trong và bên ngoài của không gian nơi hàm giả định vị, vùng trung tính hưởng đáng kể đến độ ổn định của hàm giả. Với kỹ thuật vùng trung tính, người ta xác định được vị trí chính xác của hàm giả và răng, để đảm bảo độ ổn định của hàm giả. Kỹ thuật này đã được cải thiện do ý tưởng rằng các cơ không chỉ ảnh hưởng đến ranh giới của hàm giả mà còn ảnh hưởng đến tất cả các bề mặt được đánh bóng. Bằng cách đặt hàm giả vào vùng chức năng bằng kỹ thuật này, người ta cho rằng độ ổn định của hàm giả tăng lên bằng cách giảm thiểu các lực đến hàm giả. Mặc dù không cần thiết phải sử dụng kỹ thuật vùng trung tính trong mọi trường hợp, kỹ thuật này nên được sử dụng trong các tình huống như mào xương ổ tiêu quá mức, cần tăng độ ổn định và khả năng lưu giữ của hàm giả, muốn sắp răng đúng vị trí và muốn xác định hình dạng của bề mặt đánh bóng của hàm giả. Khi mở miệng, môi dưới bắt đầu tạo áp lực hướng vào trong lên viền trước của hàm giả hàm dưới và răng, giống như một sợi dây thun. Khi miệng mở rộng hơn, áp lực này tăng lên. Trong những trường hợp mà sự tiêu xương ổ răng đáng kể, tác động của môi dưới lên sự ổn định trở nên quan trọng hơn. Do đó, vì vị trí của vùng trung tính ở xa hơn về phía sau, răng cửa giả hàm dưới phải được đặt ở vị trí về phía lưỡi hơn so với răng tự nhiên.
Nếu vùng trung tính không được xác định và răng và viền hàm giả không được định vị phù hợp, áp lực mà môi tác dụng sẽ phá hủy sự ổn định của hàm giả và khiến hàm giả di chuyển. Trong kỹ thuật vùng trung tính, các bề mặt được đánh bóng của hàm giả được định hình theo chức năng của cơ trong quá trình chuyển động của lưỡi, môi. Vì việc định hình này được hình thành bởi bệnh nhân, nên kỹ thuật vùng trung tính là một loại kỹ thuật lấy dấu miệng khép. Vì vùng trung tính được xác định bởi kích thước và chức năng của lưỡi, chuyển động của môi và má, và độ căng, nên các bề mặt được đánh bóng của hàm giả trở nên tương thích với các chuyển động chức năng của cơ. Với kỹ thuật vùng trung tính, vị trí của răng, đường viền của hàm giả và tác động đến sự ổn định của hàm giả có tầm quan trọng ngang bằng với các yếu tố khác, thậm chí còn lớn hơn. Cần phải đặt răng trên đỉnh hàm chứ không phải trên phía má hoặc lưỡi của hàm. Vùng trung tính khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Do răng được đặt ở vùng trung tính nên chúng sẽ không cản trở chức năng cơ bình thường, đồng thời lực mà cơ tác dụng lên hàm giả cũng không gây hại đến độ ổn định và khả năng lưu giữ của hàm giả (Hình 6.47).
Đường viền lưỡi xương hàm dưới nằm ở xa xương hàm dưới, và phần lõm cho phép lưỡi nằm ở vùng này một cách thoải mái và giữ cho hàm giả cố định trước các lực xoay ngang (Hình 6.41c và 6.42). Lượng nghiêng này được xác định theo sự cân bằng của cơ hàm móng và cơ thắt hầu trên.
Đường viền má của hàm giả hàm trên và hàm dưới được làm lõm để tạo không gian cho má và môi. Cơ môi chính là cơ vòng miệng, và cơ má chính là cơ mút. Các cơ này hoạt động trong khi nói, nhai và nuốt. Với sự tiếp cận bằng cách định hình riêng các đường viền má, các lực theo chiều ngang tạo ra khi các cơ này hoạt động sẽ được truyền theo chiều dọc để giữ cho hàm giả cố định (Hình 6.43).
- (a) Tác động của các mô cơ xung quanh:
4.3. Mối quan hệ với các bề mặt nhai đối diện
Sự sắp xếp răng và sự hài hòa về mặt nhai được tạo ra với mặt phẳng nhai là những yếu tố ảnh hưởng đến sự ổn định. Bất kể hình dạng của răng sau hay mặt phẳng nhai, hàm giả không được can thiệp vào ranh giới chuyển động chức năng của bệnh nhân. Ranh giới chuyển động chức năng là các chuyển động theo chiều ngang của xương hàm dưới trong khi nói, nuốt và nhai. Trong quá trình thực hiện chức năng và không chức năng, không nên có tiếp xúc chính trên bề mặt nhai; nếu không, trong quá trình ăn nhai, các vùng ứng suất không mong muốn và lực quay sẽ xảy ra, phá hủy sự ổn định của hàm giả. Ở tương quan tâm, các tiếp xúc răng sau phải xảy ra đồng thời ở cả hai bên (Hình 6.48a).
(a) Các lý thuyết về khớp cắn
Mục đích của tất cả các khái niệm về khớp cắn này là tăng độ ổn định của hàm giả, giảm thiểu lực theo chiều ngang bằng cách kiểm soát các điểm tiếp xúc lệch tâm của răng. Những sự thích nghi này của bệnh nhân với hàm giả cũng rất quan trọng. Khi bệnh nhân quen với việc nhai ở cả hai bên, lực theo chiều ngang sẽ giảm thiểu.
Người ta nói rằng sắp răng giả giải phẫu hoặc bán giải phẫu, theo cách tạo ra sự cân bằng trong các chuyển động bên và nhô ra, sẽ giảm thiểu sự xuất hiện của các vùng ứng suất cục bộ và lực xoay bằng cách phân bổ lực nhai chức năng cho nhiều hơn một vùng tiếp xúc. Để giảm thiểu lực xoay, khớp cắn phải cân bằng với các ranh giới chuyển động chức năng của bệnh nhân. Khớp cắn cân bằng bị giới hạn bởi chiều rộng má-lưỡi và gần xa của độ dốc múi răng.
Để giảm thiểu khả năng di chuyển của hàm giả, nên sử dụng khớp cắn 1 mặt phẳng (Hình 6.49a, b và 6.50a, b). Trong khớp cắn này, các răng sau có độ dốc múi bằng 0 được đặt về phía lưỡi nhiều hơn, và vì không có độ dốc múi, nên lực ngang tác động vào hàm giả giảm đi, do đó làm tăng độ ổn định của hàm giả.
Trong lý thuyết khớp cắn phía lưỡi, vì sự cân bằng được tạo ra trong các chuyển động của xương hàm dưới, lực nhai xảy ra ở phía lưỡi của mào xương hàm dưới trong quá trình tiếp xúc bên làm việc (Hình 6.51 và 6.52).
Loại khớp cắn nào được sử dụng là quan trọng khi lựa chọn răng giải phẫu, bán giải phẫu và không giải phẫu (Hình 6.53), và chiều cao và chất lượng của mào xương ổ răng của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến sự lựa chọn này. Trong trường hợp tiêu xương nghiêm trọng, vì mối quan hệ giữa mào xương ổ răng và nền hàm yếu nên độ ổn định của hàm giả cũng sẽ yếu. Trong những tình huống như thế này, không nên sử dụng răng giải phẫu.
Bất kể việc lấy dấu thành công như thế nào, nếu có tiếp xúc khớp cắn sớm, thì sớm hay muộn hàm giả cũng sẽ không thành công và gây kích ứng. Các tiếp xúc sớm, thường xảy ra ở vùng răng cối lớn thứ hai, có thể gây ra sự xoay của hàm giả hàm dưới hướng lên trên và phía trước (Hình 6.54, 6.55 và 6.56). Tình huống này dẫn đến đau nhói và dữ dội ở vùng lưỡi của mào xương phía trước. Một tình huống bất thường và hiếm khi được xác định là tiếp xúc sớm ở một bên. Điều này thường kết thúc bằng sự di chuyển của hàm giả hàm dưới hoặc hàm trên ở phía đối diện.
(b) Vị trí của răng
Các tình huống liên quan đến bề mặt nhai là vị trí của răng và độ cao của mặt phẳng nhai. Cả răng trước và răng sau đều phải được căn chỉnh để mô phỏng bộ răng tự nhiên. Đồng thời, một số sắp xếp cần được thực hiện để tăng tính thẩm mỹ (Hình 6.57).
Khi xem xét mối quan hệ giữa răng và mào xương, cần tạo ra một quy tắc cơ học đơn giản dựa trên hệ thống đòn bẩy, cung cấp độ ổn định tốt nhất cho hàm giả nếu răng được đặt trên đỉnh mào hoặc về phía lưỡi. Thật không may, việc tuân thủ chính xác quy tắc này thường dẫn đến hàm giả có tính thẩm mỹ và phát âm kém, cũng như nâng đỡ môi và má không đủ, có thể gây cắn lưỡi. Khi hình dạng của mào xương tốt, sẽ dễ dàng đặt răng, lý tưởng nhất là trên đỉnh hoặc gần đỉnh mào xương. Nếu xương tiêu nhiều và hình dạng của mào đã thay đổi đáng kể, thì đỉnh của mào có thể là một hướng dẫn không đáng tin cậy và có thể gây ra nhiều vấn đề, từ mất ổn định đến những vấn đề nghiêm trọng hơn. Ngày nay, ý kiến về việc cung cấp vị trí răng tốt nhất là sử dụng vùng trung tính.
Vị trí của mặt phẳng nhai phải được xác định chính xác. Lý tưởng nhất là mặt phẳng nhai song song với các gờ và tương thích về mặt giải phẫu với các gờ (Hình 6.58). Khi mặt phẳng nhai bị nghiêng, hiệu ứng lật sẽ xảy ra và sẽ mất sự ổn định (Hình 6.59). Khi mặt phẳng nhai thấp ở vùng răng cối lớn, hàm giả hàm trên có xu hướng di chuyển lên trên, và hàm giả hàm dưới có xu hướng di chuyển về phía trước. Khi mặt phẳng nhai thấp ở vùng răng cửa, hiệu ứng nghiêng ngược lại sẽ xảy ra. Trong trường hợp do tiêu mào xương không mong muốn hoặc tương quan hàm nhô ra trước hoặc lui sau, khi các gờ không song song với nhau, cần phải đánh giá lâm sàng. Khi mặt phẳng nhai cao hơn bình thường, lực xoay ngang sẽ tác động trực tiếp vào răng và do đó, hàm giả hàm dưới sẽ khó giữ thăng bằng hơn. Chuyển động của lưỡi từ mặt phẳng nhai đến ngách hành lang má sẽ bị ức chế; trong trường hợp này, không chỉ việc nhai sẽ khó khăn hơn mà sự ổn định cũng bị phá hủy. Mặc dù việc phân bổ khoảng cách giữa các gờ xương ổ răng mang lại lợi thế cơ học cho hàm giả hàm dưới, nhưng điều này sẽ không thể thực hiện được ở trương hợp tiêu xương hàm dưới quá mức vì sự tiêu xương quan sát được ở mào xương hàm dưới nhiều hơn mào xương hàm trên. Trong trường hợp này, mặt phẳng nhai nên được đặt theo các mốc giải phẫu. Khi chú ý đến mặt phẳng nhai, thường có xu hướng cung cấp mối quan hệ thẩm mỹ theo khớp cắn. Đồng thời, yếu tố khớp cắn là một trong những yếu tố quan trọng của sự ổn định.
(c) Mối quan hệ của các gờ xương
Một vấn đề khác có thể gây ra tình trạng thiếu ổn định là mối quan hệ hàm hô hoặc móm. Trong tình huống này, sự sắp xếp của các răng trên mào xương giống bình thường sẽ gây ra tình trạng cắn chéo nghiêm trọng ở vùng răng sau và sự ổn định sẽ bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Để tăng tính ổn định, sự sắp xếp nên được thực hiện theo cách tạo ra mối quan hệ răng bình thường. Trong mối quan hệ hàm loại III, mào xương hàm dưới nằm ở phía trước mào xương hàm trên. Trong tình huống này, cần cung cấp tiếp xúc nhai đầy đủ ở vùng sau (Hình 6.60). Nếu không, hàm giả hàm trên sẽ di chuyển về phía trước và lên trên, và trong tình huống này, sự mất ổn định được quan sát thấy. Đồng thời, một lực liên tục tác dụng vào vùng trước xương hàm trên gây ra sự tiêu xương nghiêm trọng của mào xương.
5. Thẩm mỹ
Độ dày của viền hàm giả là một trong những yếu tố quan trọng về mặt thẩm mỹ. Màu sắc của răng và hàm giả phải tương thích với các mô xung quanh, và độ dày của viền hàm giả có ý nghĩa quan trọng. Viền hàm giả dày rất quan trọng đối với việc nâng đỡ má và môi cho những bệnh nhân mất răng lâu năm. Độ dày của viền hàm giả rất quan trọng đối với tính thẩm mỹ của vùng môi. Việc lấy dấu phải được thực hiện rất cẩn thận để xác định chính xác viền hàm giả và mọi chi tiết của rãnh. Vai trò của tính thẩm mỹ trong giai đoạn lấy dấu là tạo thành viền môi và má sao cho môi và má được nâng đỡ tốt, từ đó tăng khả năng lưu giữ. Chú ý để không chỉ tạo áp lực lên các cấu trúc này mà còn phải làm cho các viền này thật dày. Lý tưởng nhất là hoàn thành giai đoạn lấy dấu với độ dày viền bằng nhau để đơn giản hóa việc hoàn thiện hàm giả.
Nguồn: Özkan, Y. K. (2018). Complete denture prosthodontics: Planning and decision-making. Springer.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/