1. Giới thiệu
Nhận thức đau là điều cần thiết để duy trì sức khỏe. Nó bảo vệ chúng ta khỏi các kích thích độc hại và giúp chúng ta tránh sử dụng các mô bị thương đang lành và nhạy cảm. Các phản xạ bảo vệ khiến chúng ta rút tay lại khi tiếp xúc với bếp nóng hoặc há miệng khi cắn một hạt bỏng ngô được điều hòa thông qua các đường dẫn truyền thần kinh. Bởi vì cơn đau cấp tính gây khó chịu, nên những tình huống có thể gây đau thường gây lo lắng và hành vi tránh né. Do đó, đau có hai vai trò trong nha khoa: nó khuyến khích bệnh nhân tìm đến điều trị nha khoa khi có bệnh răng miệng và ngược lại, nó khiến một số bệnh nhân của chúng ta tránh điều trị vì sợ đau khi điều trị nha khoa.
2. Định nghĩa
Đau thần kinh (neuropathic pain)
Là chứng đau do những thương tổn nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên. Nó thường được mô tả là cảm giác nóng rát, ngứa ran hoặc “kim châm”.
Đau cảm thụ (nociceptive pain)
Là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau. Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
3. Sinh lý và giải phẫu thần kinh trong cơn đau cấp do viêm
Tổn thương mô và kích thích độc hại trên mô ngoại vi bắt đầu một loạt các sự kiện sinh lý và sinh hóa phức tạp chịu trách nhiệm truyền tín hiệu đến hệ thống thần kinh trung ương (CNS), sau đó được hiểu là đau. Những chuỗi sự kiện phức tạp này có thể được chia thành các hoạt động trong hệ thống thần kinh ngoại vi và các sự kiện xảy ra trong CNS. Sự phân chia này lần đầu tiên được Von Frey mô tả là thành tố “nhận thức” cơn đau và thành tố “phản ứng” cơn đau (Hình 3.1).
Thành phần nhận thức cơn đau bao gồm sự kích thích của các thụ cảm đau cụ thể nằm trên các đầu dây thần kinh tự do, nhận biết những thay đổi cụ thể trong mô, chẳng hạn như biến dạng cơ học, nóng hoặc lạnh. Với sự kích thích đầy đủ, một “điện thế hoạt động” bắt đầu đi dọc theo các con đường thần kinh sinh ba đến nhân đuôi trong thân não. Các điện thế hoạt động di chuyển dọc theo các tế bào thần kinh cảm thụ đau cơ bản này, truyền thông tin này thông qua các khớp thần kinh đến các dây thần kinh spinothalamic và trigeminothalamic, gửi thông tin đến các vùng trung tâm hơn của não. Các trung tâm não cao hơn cung cấp phản ứng với kích thích độc hại, nó xử lý thông tin, nhanh chóng chỉ ra không chỉ mức độ nghiêm trọng, thời gian và vị trí của các kích thích, mà còn gợi ra các phản ứng cảm xúc, phản ứng tự chủ và các hành vi né tránh.
Các con đường thực tế, chất dẫn truyền thần kinh và bộ điều biến cho các phần gây đau này không được xác định rõ ràng đối với đau miệng. Các thụ thể đau ở mô ngoại vi kích hoạt hai loại sợi đau: sợi Aδ có myelin hóa nhẹ và sợi C nhỏ hơn không myelin hóa (Bảng 3.1). Hai loại sợi khác nhau về kích thước và tốc độ dẫn truyền thần kinh. Các sợi Aδ nhanh hơn truyền điện thế hoạt động nhanh chóng đến thân não để bắt đầu các phản ứng phản xạ và đến vỏ não để bắt đầu các phản ứng chạy trốn. Các tín hiệu đau được truyền dọc theo đường dẫn của sợi Aδ cũng được hiểu là cục bộ và có chất lượng “sharp or bright”. Sự truyền chậm hơn dọc theo các sợi C được thực hiện dọc theo các con đường thần kinh đa dạng hơn và được cho là bắt đầu các phản ứng lan tỏa hơn, chẳng hạn như trong hệ thống thần kinh tự trị. Các con đường của sợi C tạo ra cái được gọi là cơn đau thứ cấp, được hiểu là cơn đau lan tỏa, âm ỉ, nhức nhối và/hoặc bỏng rát.
Mặc dù sự nhận thức/phản ứng này là một quan điểm khá đơn giản về quá trình đau, nhưng nó cung cấp một khuôn khổ để hiểu việc phân loại thuốc giảm đau. Các tác nhân tác động ngoại biên như aspirin (axit acetylsalicylic, ASA) và ibuprofen có tác dụng hạn chế khởi phát kích thích có hại, trong khi các tác nhân tác động trung ương như opioid có vai trò chính trong thành tố “phản ứng cơn đau”.
Nghiên cứu về dược lý và sinh lý thần kinh trong hai đến ba thập kỷ qua đã xác định rằng có nhiều trường hợp ngoại lệ đối với sự phân chia đơn giản này, và điều này đã mở đường cho các liệu pháp chi tiết hơn đối với đau do viêm và mãn tính.
4. Thuốc giảm đau đường uống
Khi kiểm soát cơn đau viêm cấp tính trong nha khoa, các bác sĩ dựa vào thuốc giảm đau đường uống. Mặc dù các thuốc giảm đau khác được trình bày trong chương này, trọng tâm chính của chương này là các thuốc quan trọng nhất đối với nha sĩ. Bởi vì cuốn sách này đề cập đến rối loạn sử dụng chất gây nghiện (SUD), thay vì phân loại các chất tác dụng thành tác dụng ngoại vi hay tác dụng trung tâm, chúng tôi đã phân loại thuốc giảm đau thành opioid—chẳng hạn như morphine, hydrocodone và oxycodone—và thuốc không chứa opioid—chẳng hạn như aspirin, APAP, và ibuprofen.
4.1. Thuốc giảm đau Nonopioid
Thuốc giảm đau không opioid quan trọng và hữu ích nhất trong nha khoa là APAP tương tự anilin và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ví dụ về thuốc giảm đau trong nhóm NSAID bao gồm aspirin, ibuprofen, naproxen natri, diflunisal, ketoprofen và diclofenac (Bảng 3.2). Cơ chế tác dụng giảm đau phổ biến đối với tất cả các NSAID là hạn chế tình trạng tăng cảm giác đau liên quan đến chấn thương mô bằng cách ức chế các enzym cyclooxygenase (COX), do đó ngăn chặn sự tổng hợp các prostaglandin gây viêm và tăng cảm giác đau trong các mô ngoại vi. Việc giảm sản xuất prostaglandin của NSAID trong CNS cũng có thể góp phần vào tác dụng giảm đau của chúng.
Ibuprofen
Ibuprofen là thuốc giảm đau không kê đơn (OTC) phổ biến được bán trên thị trường với tên Advil®, Motrin® IB hoặc Mediprin®. Ibuprofen liều kê đơn cũng có sẵn và được bán trên thị trường với tên gọi Motrin®. Trong một cuộc khảo sát của các bác sĩ phẫu thuật răng miệng và hàm mặt của Hoa Kỳ được công bố vào năm 2006, ibuprofen được cho là thuốc giảm đau không chứa opioid được khuyên dùng thường xuyên nhất để kiểm soát cơn đau cấp tính sau khi nhổ răng khôn. Ibuprofen và các thuốc giảm đau khác được phân loại là NSAID không chọn lọc đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả để điều trị đau và viêm sau phẫu thuật từ nhẹ đến trung bình.
Naproxen sodium
Naproxen natri là một thuốc giảm đau NSAID hiệu quả khác được coi là an toàn khi sử dụng trong thời gian ngắn. Nó tương tự như ibuprofen về hiệu quả trong việc giảm đau lâm sàng cấp tính. Nó có thời gian khởi phát chậm hơn một chút và thời gian tác dụng dài hơn, dẫn đến ít cơn đau đột ngột hơn. Có thể sử dụng thuốc một giờ trước khi phẫu thuật để ngăn cơn đau khởi phát trong 6–8 giờ đầu sau phẫu thuật. Cũng có thể thuận lợi khi dùng thuốc vào buổi tối để giảm đau trong khi ngủ.
Clinical Consideration
Phản ứng của bệnh nhân với NSAID có thể thay đổi từ loại NSAID này sang loại NSAID khác. Bệnh nhân không đạt được hiệu quả giảm đau đầy đủ với một loại NSAID cụ thể có thể thấy một loại NSAID thuộc nhóm khác có ích.
Ức chế chọn lọc COX-2
Acetaminophen
APAP là một loại thuốc giảm đau không chứa opioid hiệu quả, có hoạt tính hạ sốt nhưng ít hoạt tính chống viêm. Nó có sẵn dưới dạng thuốc OTC được bán trên thị trường dưới tên thương hiệu Tylenol®, Panadol® và Datril®. Sự phổ biến của APAP trong nha khoa là do tính an toàn tương đối, hiệu quả giảm đau và không có bất kỳ tác dụng nào đối với cầm máu. Một Systematic Review Cochrane về 51 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy rằng một liều đơn APAP (500 hoặc 1000 mg) luôn mang lại tác dụng giảm đau hiệu quả sau phẫu thuật trong khoảng thời gian khoảng 4 giờ và có ít phản ứng bất lợi của thuốc.
Trái ngược với ibuprofen và các NSAID khác, APAP có hoạt tính chống viêm hạn chế và ức chế tối thiểu sự kết tập tiểu cầu. Không giống như các NSAID truyền thống cạnh tranh với axit arachidonic trong chuỗi enzyme ban đầu tổng hợp prostaglandin, APAP có thể hoạt động bằng cách vô hiệu hóa các enzyme COX chịu trách nhiệm cho phản ứng xúc tác cuối cùng. Mặc dù APAP được coi là rất an toàn, nhưng nó có thể không hiệu quả đối với cơn đau do viêm cấp tính như liều điều trị đầy đủ của ibuprofen hoặc các NSAID khác.
Clinical Consideration
Các bác sĩ nha khoa nên xem xét hồ sơ ăn uống của bệnh nhân đối với NSAID hoặc các sản phẩm có chứa APAP. Bệnh nhân cũng nên được khuyên không dùng “liều lượng bổ sung” NSAID hoặc APAP, trừ khi được bác sĩ nha khoa hướng dẫn, để ngăn ngừa độc tính có thể xảy ra.
Phản ứng bất lợi và gây độc của giảm đau nonopioid
Các biện pháp phòng ngừa và chống chỉ định quan trọng nhất đối với việc sử dụng thuốc giảm đau không opioid liên quan đến điều trị liều cao và kéo dài. Với tình trạng viêm cấp tính, việc kiểm soát cơn đau thường kéo dài dưới 7–10 ngày và do đó hiếm khi gặp phải các tác dụng phụ nghiêm trọng. Tuy nhiên, ngay cả liều thấp và tiếp xúc trong thời gian ngắn với một số thuốc giảm đau không chứa opioid này có thể khiến một số bệnh nhân có nguy cơ bị phản ứng bất lợi.
Độc tính liên quan đến APAP, aspirin và NSAID bao gồm bệnh thận và gan, loét đường tiêu hóa và rối loạn chảy máu. Đối với những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về các rối loạn này, cần phải đề phòng. Nhiễm độc gan là cực kỳ hiếm gặp và thường liên quan đến các báo cáo về quá liều APAP có chủ ý hoặc không chủ ý. Khi điều trị kéo dài, người ta đã báo cáo rằng bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ nhiễm độc gan cấp tính cao hơn, mặc dù phát hiện này có thể chủ yếu là do sử dụng thuốc APAP đồng thời ở bệnh nhân lớn tuổi.
Aspirin và các thuốc giảm đau NSAID có xu hướng gây mòn và loét đường tiêu hóa, thông qua kích ứng tại chỗ hoặc thông qua cơ chế ức chế prostaglandin toàn thân. Ketoprofen và naproxen natri dường như có nguy cơ gây loét đường tiêu hóa cao hơn so với ibuprofen. Tổn thương đường tiêu hóa do NSAID gây ra thường xuyên xảy ra gấp đôi ở những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng.
Aspirin và các NSAID khác đã được báo cáo là gây ra phản ứng không dung nạp đặc biệt, với các triệu chứng viêm mũi, mày đay, hen phế quản và phù thanh quản. Có thể xảy ra phản ứng chéo giữa aspirin và các NSAID khác. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng sự phong tỏa NSAID của con đường COX của axit arachidonic dẫn đến sự gia tăng leukotrien thông qua con đường lipoxygenase thay thế. Mặc dù hiếm gặp trong toàn bộ dân số, nhưng phản ứng không dung nạp aspirin này có thể ảnh hưởng đến 10–28% bệnh nhân hen trưởng thành. Không dung nạp aspirin cũng có thể có phản ứng chéo với APAP và do đó, không nên nghiễm nhiên coi APAP là thuốc thay thế an toàn cho aspirin ở những bệnh nhân này.
Nhiều loại thuốc giảm đau không chứa chất gây nghiện nên tránh dùng vào cuối thai kỳ. APAP dùng với liều điều trị thường được coi là lựa chọn tốt nhất để kiểm soát cơn đau cấp tính khi mang thai. Aspirin, đặc biệt khi dùng vào cuối thai kỳ, nên tránh dùng vì nó có liên quan đến các biến chứng khi sinh và xuất huyết sau sinh. Sử dụng aspirin mãn tính sớm hơn trong thai kỳ có liên quan đến thiếu máu ở những bà mẹ. Aspirin và các thuốc giảm đau thuộc nhóm NSAID có cơ chế chung là ức chế tổng hợp prostaglandin, kể cả prostaglandin đặc hiệu hướng tử cung. Thuốc giảm đau NSAID có khả năng ức chế các cơn co thắt khi chuyển dạ và kéo dài thời gian mang thai. Ngoài ra, các chất ức chế prostaglandin có thể gây co thắt ống động mạch trong tử cung, điều này có thể dẫn đến tăng huyết áp phổi ở trẻ sơ sinh. Nên tránh sử dụng aspirin hoặc bất kỳ NSAID nào khác, đặc biệt là trong ba tháng cuối của thai kỳ.
Hội chứng Reye là một bệnh cấp tính ở trẻ em gây ra bệnh não và bệnh gan. Sự khởi đầu của hội chứng Reye ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường xảy ra sau khi nhiễm virus đường hô hấp. Thông thường, trẻ đang khỏi bệnh cúm hoặc thủy đậu khi xuất hiện các triệu chứng bệnh não cấp tính như ngủ lịm, kích động, mê sảng và co giật. Hội chứng này có thể khá nghiêm trọng và có tỷ lệ tử vong đáng kể. Mối liên hệ chặt chẽ giữa liệu pháp aspirin và hội chứng Reye (odds ratio là 26) đã dẫn đến các khuyến nghị tránh dùng aspirin khi trẻ bị sốt và có các triệu chứng giống cúm. Bảng 3.3 liệt kê các tác dụng phụ phổ biến có thể gặp với thuốc giảm đau không chứa opioid.
Tương tác thuốc
Tương tác thuốc bất lợi thường là kết quả của sự thay đổi dược động học hoặc độc tính kết hợp (Bảng 3.3). Các tương tác dược động học liên quan đến thuốc giảm đau không opioid thường nhỏ và chỉ trở nên đáng kể khi các thuốc dùng đồng thời có biên độ an toàn nhỏ (ví dụ, liệu pháp lithium và thuốc chống đông máu). Nguy cơ tương tác thường có ý nghĩa lâm sàng nhất ở một nhóm bệnh nhân cụ thể.
NSAID và Alcohol. Việc sử dụng kết hợp rượu và NSAID làm tăng đáng kể nguy cơ mất máu trong phân liên quan đến mòn và loét đường tiêu hóa. Không chỉ NSAID và rượu có khả năng gây tổn thương niêm mạc dạ dày, rượu có thể kích thích tiết axit dạ dày, do đó làm trầm trọng thêm độc tính đường tiêu hóa của NSAID. Nhiễm độc gan là một biến chứng phổ biến của cả việc sử dụng rượu kéo dài và quá liều APAP. APAP chủ yếu được chuyển hóa bằng cách chuyển đổi thành các chất chuyển hóa sulfat hoặc glucoronid không hoạt động. Một chất chuyển hóa oxy hóa nhỏ, N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI), được sản xuất bởi hệ thống isoenzyme gan CYP2E1 và có khả năng phản ứng cao. Thông thường, NAPQI được giải độc ngay lập tức bằng cách liên hợp với glutathione ở gan và bài tiết qua nước tiểu. Một bệnh nhân có tiền sử uống rượu mãn tính có thể có hệ thống isozyme CYP2E1 phát triển cao và sau đó sản sinh ra một lượng lớn chất chuyển hóa gây độc cho gan có phản ứng này. Nhiễm độc gan cấp tính sau khi điều trị APAP ngắn hạn ở những bệnh nhân có tiền sử uống rượu mãn tính đã xảy ra.
Clinical Consideration
Cần thận trọng khi kê đơn NSAID cho bệnh nhân nghi ngờ uống nhiều rượu. Tác dụng có hại của rượu đối với dạ dày có thể tăng lên khi kết hợp với NSAID. Một khuyến nghị thận trọng về việc tách biệt việc uống aspirin và rượu trong 12 giờ đã được đưa ra.
NSAID và thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn beta. Điều trị lâu dài với NSAID có liên quan đến việc đối kháng với tác dụng hạ huyết áp của nhiều thuốc hạ huyết áp. Sự đối kháng này chưa được chứng minh một cách nhất quán, đặc biệt là sau liệu pháp giảm đau liều thấp, ngắn hạn bằng cách sử dụng NSAIDs naproxen natri và ibuprofen. Tương tác này có liên quan đến thuốc ức chế men chuyển, thuốc lợi tiểu và thuốc chẹn bêta, có thể thông qua cơ chế đối kháng sản xuất prostaglandin ở thận. Thuốc chẹn kênh canxi dường như không liên quan đến tương tác này.
NSAID và điều trị chống đông máu. Xuất huyết, đặc biệt khi liên quan đến loét đường tiêu hóa, là một biến chứng nghiêm trọng của liệu pháp chống đông máu. Sự kết hợp của NSAID và liệu pháp chống đông máu đã được phát hiện là có liên quan đáng kể đến chẩn đoán bệnh loét dạ dày tá tràng xuất huyết. Do những hậu quả nghiêm trọng có thể xảy ra của tương tác này, nên tránh sử dụng aspirin và NSAID cho bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu.
NSAID và aspirin. Aspirin được sử dụng để ức chế kết tập tiểu cầu và được kê đơn ở liều thấp để ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Ở những bệnh nhân dùng aspirin liều thấp (81 mg/ngày) để dự phòng, nên dùng 2 giờ trước khi các NSAID khác được sử dụng để giảm đau và viêm để ngăn chặn sự cạnh tranh và gây ra sự bất hoạt không đủ của tiểu cầu.
NSAID và lithium. Liti cacbonat, một chất an thần được sử dụng cho rối loạn lưỡng cực, có chỉ số điều trị cực kỳ nhỏ. Với nồng độ lithium trong huyết thanh quá cao, các phản ứng độc tính có thể xảy ra, bao gồm buồn nôn, yếu cơ, thiếu phối hợp, co giật và rối loạn nhịp tim. Các NSAID có thể làm giảm bài tiết lithium qua thận và làm tăng nồng độ lithium trong huyết thanh. Mặc dù việc sử dụng thuốc giảm đau không opioid trong thời gian ngắn để điều trị cơn đau cấp tính sẽ hạn chế khả năng tương tác đáng kể về mặt dược động học của thuốc với lithium, nhưng việc sử dụng NSAID thậm chí trong một thời gian giới hạn cũng nên được thực hiện một cách thận trọng.
NSAID và methotrexate. Methotrexate, một chất đối kháng folate, được kê toa cho hóa trị liệu bệnh bạch cầu, viêm khớp dạng thấp, bệnh vẩy nến và cấy ghép tủy xương. Độc tính giảm toàn thể huyết cầu, nôn ra máu và suy thận cấp của methotrexate có nhiều khả năng xảy ra khi NSAID được kê đơn đồng thời. Nguy cơ nhiễm độc methotrexate tăng cao có nhiều khả năng xảy ra hơn với các liệu pháp điều trị liều cao hơn được sử dụng trong hóa trị liệu ung thư và ghép tủy xương.
4.2. Thuốc giảm đau Opioid
Thuật ngữ opioid được sử dụng để mô tả các loại thuốc có hoạt tính dược lý tương tự như opioid. Các chất chiết xuất opioid có nguồn gốc từ dịch tiết màu trắng đục của cây anh túc bao gồm các loại thuốc morphine và codeine. Mặc dù chỉ định chính của opioid là tạo ra thuốc giảm đau, nhưng các đặc tính dược lý khác của các thuốc này bao gồm an thần, hưng phấn, giảm ho, táo bón, co đồng tử và ức chế hô hấp. Thuốc opioid—thường được gọi là thuốc giảm đau mạnh, thuốc ngủ hoặc thuốc giảm đau tác dụng trung ương—có vai trò quan trọng và lâu đời trong thực hành y tế và nha khoa.
Cơ chế hoạt động của thuốc giảm đau opioid là khả năng tương tác với các thụ thể opioid được tìm thấy trong CNS và khắp cơ thể. Thuốc giảm đau opioid có cấu trúc phân tử tương tự như endorphin tự nhiên. Endorphin là một nhóm các phân tử peptide liên kết đặc biệt với các thụ thể opioid để tạo ra hoạt động dược lý của chúng. Các loại thuốc opioid bắt chước các loại thuốc giảm đau tự nhiên này được tìm thấy trong cơ thể.
Trong số nhiều loại thuốc opioid được sử dụng trong y học và nha khoa, bác sĩ nha khoa kê đơn thuốc opioid dùng đường uống thường xuyên nhất để thuận tiện cho bệnh nhân. Các loại thuốc opioid dạng tiêm thường được sử dụng trong bệnh viện và khoa gây mê. Opioid đường uống dễ dàng được chuyển hóa sau khi uống bằng “first-pass effect”, dẫn đến chỉ một lượng rất nhỏ thuốc được sử dụng thực sự đi vào hệ tuần hoàn. Do đó, các thuốc như morphin và fentanyl hầu như chỉ được dùng ngoài đường tiêu hóa để giảm đau cấp tính. Quá trình chuyển hóa first-pass của các chất dùng đường uống như codeine, hydrocodone và oxycodone, bị hạn chế hơn nhiều so với morphine và fentanyl.
Vì thuốc giảm đau opioid hoạt động ở các thụ thể opiate cụ thể, sự thay đổi cấu trúc có thể tạo ra các tác nhân liên kết với thụ thể và bắt đầu các mức độ hoạt động khác nhau. Thuốc giảm đau kích hoạt hoàn toàn thụ thể opioid và tạo ra phản ứng giảm đau tối đa được gọi là chất chủ vận. Các tác nhân liên kết với thụ thể mà không bắt đầu bất kỳ hoạt động nào được gọi là chất đối kháng. Các opioid liên kết với thụ thể và chỉ có tác dụng giảm đau một phần được gọi là chất chủ vận – chất đối kháng hỗn hợp hoặc chất chủ vận từng phần. Bảng 3.4 trình bày các loại thuốc giảm đau opioid.
Clinical Consideration
Bệnh nhân dùng opioid để giảm đau mãn tính không nên dùng thuốc đối kháng opioid thuần túy (ví dụ: naloxone), thuốc chủ vận một phần (ví dụ: buprenorphine) hoặc thuốc đối kháng chủ vận hỗn hợp (ví dụ: nalbuphine, pentazocine) do chúng có khả năng gây ra hội chứng cai nghiện opioid hoàn toàn.
Để kiểm soát cơn đau do viêm cấp tính, các bác sĩ nha khoa thường chọn một chất chủ vận hoàn toàn với chuyển hóa lần đầu tối thiểu. Để cải thiện phản ứng giảm đau, thuốc giảm đau dùng đường uống được chọn sẽ bao gồm một chất không gây nghiện như một thành phần của công thức để cung cấp thêm tác dụng giảm đau. Do đó, công thức giảm đau của APAP với hydrocodone (Vicodin®) và công thức giảm đau của APAP với oxycodone (Percocet®) là những thuốc giảm đau được kê toa thường xuyên nhất để kiểm soát cơn đau sau khi nhổ răng khôn. Mặc dù thuốc giảm đau opioid giúp giảm đau đáng kể và quan trọng trong việc kiểm soát cơn đau cấp tính do viêm nghiêm trọng trong nha khoa, rõ ràng là thuốc không chứa opioid là thuốc giảm đau hiệu quả nhất và hữu ích nhất.
Tramadol (Ultram®) là thuốc giảm đau opioid yếu, ít hiệu quả hơn đối với cơn đau do viêm so với ibuprofen. Tramadol là thuốc giảm đau tác dụng trung ương với rất ít hoạt tính của thụ thể opioid. Nó có thể có lợi thế điều trị để điều trị các hội chứng đau mãn tính. Nó đã được kết hợp với APAP như Ultracet®. Nó có chỉ định hạn chế trong quản lý đau cấp tính trong nha khoa. Ở những bệnh nhân bị dị ứng thực sự với các dẫn xuất của codeine, APAP với tramadol có thể được sử dụng như một loại thuốc opioid kết hợp thay thế. Propoxyphene, được tìm thấy trong các công thức Darvon® và Darvocet®, đã bị loại khỏi thị trường vào năm 2010 do xu hướng gây thay đổi nhịp tim. Miếng dán xuyên da fentanyl không thích hợp để kiểm soát cơn đau cấp tính và được dành riêng để điều trị hội chứng đau mãn tính, bao gồm đau do ung thư.
Clinical Consideration
Bác sĩ nên biết về liều lượng đường uống so sánh tương đương ở bệnh nhân như sau: ∼5 mg oxycodone ≈ 10 mg hydrocodone ≈ 60 mg codeine ≈ 75 mg tramadol.
Tác dụng phụ và tương tác thuốc của Opioid
Khi so sánh với liệu pháp không opioid, việc kê đơn opioid để giảm đau trong nha khoa có tỷ lệ tác dụng phụ cao (Bảng 3.5). Tác dụng phụ phổ biến nhất là buồn nôn và nôn. Đối với bệnh nhân cấp cứu, tỷ lệ buồn nôn và nôn đã được báo cáo là từ 5 đến 20%. Táo bón là phổ biến và có thể là một tác dụng phụ khó chịu của liệu pháp opioid.
Với việc sử dụng các thuốc dùng ngoài đường tiêu hóa và dùng quá liều các thuốc uống, nguy cơ suy hô hấp có thể là đáng kể. Tỷ lệ tử vong liên quan đến quá liều opioid là do ức chế hô hấp và sau đó là tình trạng thiếu oxy và ngừng tim. Với việc sử dụng và lạm dụng kéo dài, opioid có liên quan đến tình trạng dung nạp và lệ thuộc thuốc. Nghiện chất dạng opioid được đặc trưng bởi các hành vi luôn phải dùng thuốc liên tục để trải nghiệm tác dụng tâm thần của nó và đôi khi để tránh cảm giác khó chịu khi không có thuốc. Hiện tượng này có liên quan đến việc tìm kiếm sự khoái lạc. Vì khả năng dung nạp dược lý phát triển theo thời gian, bệnh nhân nghiện ma túy cần lượng opioid nhiều hơn để thỏa mãn cơn thèm thuốc của họ. Sự phụ thuộc vào opioid có liên quan đến mức độ nhạy cảm chéo cao, cho phép thay thế một loại opioid này bằng một loại opioid khác.
Phản ứng bất lợi và tương tác thuốc với opioid có thể đáng kể. Suy nhược thần kinh trung ương và ức chế hô hấp liên quan có thể được tăng cường đáng kể khi kết hợp opioid với rượu, thuốc an thần, thuốc benzodiazepin hoặc thuốc ức chế thần kinh trung ương khác. Hạ huyết áp có thể xảy ra khi opioid được tiêu thụ đồng thời với thuốc chẹn alphaadrenergic hạ huyết áp. Suy nhược thần kinh trung ương không mong muốn đã được báo cáo khi opioid được dùng cho bệnh nhân dùng thuốc an thần chủ yếu, chẳng hạn như thuốc chống trầm cảm ba vòng, phenothiazin và thuốc ức chế monoamine oxidase.
Các cân nhắc lâm sàng đối với bệnh nhân dùng methadone hoặc buprenorphine để điều trị nghiện các chất dạng opioid và bệnh nhân dùng các chất dạng opioid để điều trị đau mạn tính không ác tính sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong Chương 4.
5. Hỗ trợ điều trị nghiện thuốc
Một số tiến bộ trong điều trị bằng thuốc opioid đã được phát triển trong những năm gần đây và rất quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân SUD. Methadone là một chất chủ vận thụ thể opioid, và việc sử dụng nó chỉ đơn giản là làm giảm cảm giác thèm thuốc và các phản ứng cai nghiện liên quan đến việc tiêu thụ opioid bất hợp pháp. Naltrexone là một chất đối kháng thụ thể opioid đường uống có thể ngăn chặn các thụ thể opioid trong tối đa 48 giờ. Nếu được dùng trong khi bệnh nhân vẫn đang sử dụng opioid, nó có khả năng gây ra các triệu chứng cai nghiện. Để sử dụng hiệu quả liệu pháp naltrexone trong cai nghiện opioid, bệnh nhân phải ngưng dùng opioid trong vài ngày. Naloxone là một chất đối kháng opioid tinh khiết có thể được dùng dưới dạng xịt mũi hoặc tiêm. Đây là phương pháp điều trị dứt điểm cho trường hợp quá liều opioid.
Bởi vì nó là một chất đối kháng opioid cực kỳ an toàn, nên gần đây nó đã được các nhân viên y tế khẩn cấp và các thành viên trong gia đình ủng hộ sử dụng để điều trị suy hô hấp liên quan đến quá liều opioid trước khi nhập viện cấp cứu. Buprenorphine với naloxone (Suboxone®) có khả năng làm giảm các hành vi tìm kiếm opioid của bệnh nhân lệ thuộc vào thuốc. Khi dùng dưới lưỡi, nó làm giảm cảm giác thèm opioid ở những bệnh nhân phụ thuộc vào opioid. Việc bổ sung một liều nhỏ naloxone có hoạt tính hạn chế trừ khi công thức này được dùng ngoài đường tiêu hóa.
6. Thuốc hỗ trợ
Để tránh các tác dụng phụ và tương tác thuốc liên quan đến việc sử dụng opioid và để giảm thiểu nhu cầu sử dụng các thuốc toàn thân khác, một số phương pháp điều trị thay thế không chứa opioid có thể được sử dụng để kiểm soát cơn đau. Tối ưu hóa giảm đau thường được thực hiện bằng cách thực hiện đồng thời nhiều phương thức điều trị. Xem xét phổ biến hơn được thảo luận tiếp theo.
6.1. Thuốc tê tác dụng kéo dài
Bupivacaine là thuốc gây tê tại chỗ nhóm amide tác dụng kéo dài đã được đánh giá kỹ lưỡng cho nhiều quy trình phẫu thuật y tế và nha khoa. Thời gian tác dụng dài của nó có giá trị điều trị cao đối với các hoạt động kéo dài, chặn thần kinh và kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật. Nó đã được chứng minh là một tác nhân an toàn và hữu ích trong sản khoa, nhãn khoa và chỉnh hình, và nó đặc biệt thích hợp để ngăn ngừa đau sau phẫu thuật sau phẫu thuật bụng, ngực hoặc miệng.
Việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ tác dụng kéo dài để giảm đau sau khi nhổ răng khôn đã được chứng minh một cách nhất quán. Việc lựa chọn bệnh nhân cho thuốc gây tê tại chỗ tác dụng kéo dài trong phẫu thuật nội nha và nha chu rõ ràng là khó khăn hơn. Trừ khi dự đoán được sẽ xuất hiện cơn đau vừa phải, thuốc gây tê tác dụng kéo dài có thể không cần thiết hoặc không nên dùng.
Clinical Consideration
Các trường hợp cấp cứu nha khoa xảy ra sau giờ hành chính hoặc tại các khoa cấp cứu không được trang bị đầy đủ có thể gây khó chịu và khó điều trị. Nếu không có sự hỗ trợ của phụ tá, bác sĩ thường phải đối mặt với sự hỗ trợ không đầy đủ cho liệu pháp dứt điểm. Thuốc gây tê tác dụng kéo dài cung cấp một phương tiện tạm thời loại bỏ cơn đau cấp tính và tránh uống thuốc giảm đau mạnh cho đến khi có thể cung cấp phương pháp điều trị thích hợp.
Gây tê mô mềm và thời gian không đau sau khi gây tê bằng bupivacain gấp hai đến ba lần so với gây tê tiêu chuẩn. Gây tê hàm dưới có thể kéo dài 5–8 giờ, và tiêm thấm hàm trên có thể kéo dài 3–5 giờ. Sự hài lòng chung về chiến lược kiểm soát cơn đau bằng cách sử dụng thuốc gây tê tại chỗ tác dụng kéo dài đòi hỏi phải lựa chọn và giải thích bệnh nhân cẩn thận. Do có thể tự cắn môi, má và lưỡi, bupivacain không được khuyến cáo cho trẻ em dưới 12 tuổi.
Clinical Consideration
Đối với những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc giảm đau không opioid truyền thống như NSAID và những người có tiền sử SUD, thuốc gây tê tác dụng kéo dài có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc kiểm soát cơn đau sau thủ thuật.
6.2. Thuốc giảm đau sử dụng trước phẫu thuật
Một chiến lược hiệu quả để hạn chế đau sau phẫu thuật và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau opioid là sử dụng thuốc kháng viêm ngoại biên trước khi phẫu thuật. Mặc dù chiến lược đã được chứng minh là có hiệu quả khi sử dụng APAP, nhưng cách tiếp cận được ủng hộ thường xuyên nhất là sử dụng NSAID như ibuprofen hoặc naproxen natri để ngăn ngừa cơn đau sau phẫu thuật. Do tính chất chống viêm của NSAID, nên sử dụng các thuốc này trước khi phẫu thuật có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của tổn thương do phẫu thuật, đồng thời giảm thiểu các biến chứng sưng tấy và cứng hàm sau phẫu thuật. Ví dụ, sử dụng NSAID flurbiprofen trước và sau phẫu thuật đã được chứng minh là hiệu quả hơn so với sử dụng APAP cùng với oxycodone trong việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật sau khi nhổ răng khôn.
Clinical Consideration
Ở những bệnh nhân bị SUD và không có chống chỉ định với NSAID, nên tấn công phủ đầu bằng NSAID để tối ưu hóa việc giảm đau sau thủ thuật.
6.3. Corticosteroids
Đau và khó chịu sau phẫu thuật thường đi kèm với sưng đáng kể. Sưng có thể đặc biệt nghiêm trọng khi phẫu thuật kéo dài và khi các vùng nướu và niêm mạc miệng lớn được thao tác. Mặc dù phù nề thường xảy ra sau phẫu thuật và là một phần chức năng của quá trình lành thương, nhưng việc lành thương có thể bị ảnh hưởng khi nghiêm trọng. Khít hàm kết hợp với sưng có thể ức chế vệ sinh răng miệng đầy đủ và có thể hạn chế lượng thức ăn. Khi sưng quá mức, miệng và họng có thể ức chế chức năng hô hấp bình thường.
Tương tự như vậy, tình trạng sưng tấy sau phẫu thuật cũng sẽ giảm bớt khi dùng thuốc NSAID trước phẫu thuật như ibuprofen. Tuy nhiên, tác dụng chống viêm của ibuprofen trước phẫu thuật là rất khiêm tốn. Khi phẫu thuật dự kiến sẽ gây ra sưng tấy đáng kể, nên sử dụng chế độ điều trị ngắn hạn với thuốc kháng viêm steroid.
Glucocorticoid dường như ức chế tất cả các giai đoạn viêm. Chúng ngăn chặn sự gia tăng tính thấm mao mạch do histamin và kinin tạo ra và do đó làm giảm phù nề. Sự giãn mao mạch, sự di chuyển của bạch cầu và khả năng thực bào đều giảm. Quá trình tạo Kinin cũng bị ức chế. Steroid kích hoạt quá trình tổng hợp chất ức chế protein phospholipase A2, ngăn chặn sự hình thành axit arachidonic. Do đó, quá trình hình thành prostaglandin, thromboxan, prostacyclin và leukotrien bị ức chế.
Clinical Consideration
Tất cả bệnh nhân tiểu đường được kê toa steroid nên được tư vấn về tác dụng tăng đường huyết của steroid thường kéo dài vài ngày sau khi dùng hết steroid bất kể liều lượng và thời gian.
7. Guidelines
Thuốc giảm đau đường uống là liệu pháp chính được sử dụng để kiểm soát cơn đau viêm cấp tính trong nha khoa. Khi các liệu pháp giảm đau sử dụng một thuốc duy nhất là không đủ, thì việc kết hợp hai hoặc nhiều loại thuốc giảm đau đã được ủng hộ. Những ưu điểm có thể có của việc sử dụng kết hợp thuốc khi điều trị đau cấp tính bao gồm hiệu quả giảm đau được cải thiện, ít phản ứng bất lợi hơn, chi phí thấp hơn, điều trị đầy đủ các rối loạn có nhiều triệu chứng, cải thiện sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân và hấp thu nhanh hơn. Chiến lược kết hợp hai thuốc giảm đau có cơ chế tác dụng riêng biệt, chẳng hạn như kết hợp opioid với nonopioid, đã được sử dụng trong nhiều năm. Một ví dụ phổ biến là công thức thuốc giảm đau có chứa APAP kết hợp với opioid hydrocodone (Vicodin®). Sự kết hợp này là loại thuốc được kê toa thường xuyên nhất ở Hoa Kỳ. Các công thức thuốc giảm đau có chứa opioid và thuốc giảm đau tác dụng ngoại vi luôn mang lại tác dụng giảm đau nhiều hơn so với khi sử dụng riêng lẻ một trong hai loại thuốc này. Trong một đánh giá có hệ thống của Cochrane về 20 thử nghiệm lâm sàng chất lượng cao, tác dụng giảm đau bổ sung xảy ra khi kết hợp oxycodone với APAP đã được chứng minh.
Tuy nhiên, opioid như một phần của công thức kết hợp thuốc giảm đau làm tăng nguy cơ tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, táo bón, rối loạn tâm thần, an thần, hạn chế sử dụng thuốc ức chế thần kinh trung ương và có nguy cơ lạm dụng, nghiện và chuyển hướng thuốc đáng kể. Thuốc giảm đau kết hợp thay thế không chứa opioid đã được ủng hộ như một phương tiện để tránh các phản ứng bất lợi tiềm ẩn liên quan đến opioid.
Sự kết hợp của diclofenac hoặc ketoprofen với APAP đã được đánh giá và việc sử dụng chúng đã được ủng hộ trong nhiều năm. Các liều khác nhau của ibuprofen và APAP, đơn lẻ hoặc kết hợp, đã được đánh giá trong một thử nghiệm đau có kiểm soát lớn sau khi nhổ răng khôn. Các đối tượng dùng kết hợp ibuprofen liều cao nhất (400 mg–APAP 1000 mg) giảm đau tốt hơn đáng kể trong suốt 8 giờ nghiên cứu so với các đối tượng dùng từng thành phần riêng lẻ. Như minh họa trong Hình 3.2, tác dụng giảm đau bổ sung được quan sát thấy khi kết hợp ibuprofen và APAP đã được sử dụng. Kết hợp hai loại thuốc giảm đau không chứa opioid dường như giúp giảm đau nhiều hơn đáng kể, đồng thời tránh khả năng gây tác dụng phụ và khả năng lạm dụng liên quan đến các công thức không chứa opioid–opioid như APAP với hydrocodone (Vicodin®).
Hiệu quả giảm đau được cải thiện khi kết hợp thuốc giảm đau không chứa opioid là ibuprofen và APAP cung cấp một phương pháp điều trị thay thế cho các công thức giảm đau có chứa opioid.
Bác sĩ kê đơn có thể thấy việc cung cấp đơn thuốc Vicodin® hoặc Percocet® thường xuyên là không cần thiết; và ngay cả khi cần kê đơn kết hợp opioid, có thể cần ít viên thuốc hơn hoặc liều lượng opioid thấp hơn có thể là đủ.
Hiệu quả giảm đau của APAP kết hợp oxycodone hoặc APAP kết hợp codeine không tốt hơn đáng kể so với ibuprofen hoặc naproxen natri. Ibuprofen kết hợp với APAP có thể mang lại hiệu quả giảm đau tương đương sau phẫu thuật nha khoa mà không có tác dụng phụ có thể chứng minh là có lợi về mặt lâm sàng. Phương pháp thay thế không chứa opioid này có thể là một chiến lược hiệu quả để ngăn ngừa việc lạm dụng thuốc, vốn là mối quan tâm quốc gia liên quan đến việc cấp phát thuốc theo toa. Tuy nhiên, điều quan trọng là hạn chế liều APAP ở mức tối đa là 3000 mg /ngày. Việc chứng minh hiệu quả giảm đau được cải thiện của ibuprofen với sự kết hợp APAP so với hiệu quả của các tác nhân thành phần giúp các bác sĩ linh hoạt hơn khi lựa chọn liệu pháp giảm đau sau phẫu thuật nha khoa. Bảng 3.6 cung cấp các hướng dẫn thận trọng, từng bước để kiểm soát cơn đau cấp tính sau phẫu thuật răng khôn. Những khuyến nghị này cung cấp hướng dẫn có giá trị cho việc kiểm soát cơn đau khi bác sĩ dự đoán cơn đau nhẹ, nhẹ đến trung bình, trung bình đến nặng hoặc nặng. Cũng như các khuyến nghị trước đây, các khuyến nghị từng bước này thừa nhận rằng NSAID cực kỳ hiệu quả và vẫn là tác nhân chính được sử dụng khi điều trị hầu hết các trường hợp đau răng sau phẫu thuật.
Nguồn: O’Neil, M. (2015). The Ada Practical Guide to Substance Use Disorders and safe prescribing. Wiley-Blackwell.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/