Dị ứng là một trạng thái quá mẫn cảm, mắc phải khi tiếp xúc với một chất gây dị ứng cụ thể (bất cứ thứ gì có thể gây ra phản ứng dị ứng đều là chất gây dị ứng). Các phản ứng dị ứng bao gồm một loạt các biểu hiện lâm sàng khác nhau, từ các phản ứng nhẹ và chậm xảy ra trong 48 giờ sau khi tiếp xúc với chất gây dị ứng đến các phản ứng tức thời và đe dọa tính mạng phát triển trong vài giây sau khi tiếp xúc (Bảng 18.10).
Xem thêm để hiểu về cơ chế của dị ứng:

1. Yếu tố nguy cơ
Tỷ lệ dị ứng trong dân số không thấp: khoảng 15% bệnh nhân bị dị ứng có tình trạng nghiêm trọng đến mức cần được chăm sóc y tế, và khoảng 33% các bệnh mãn tính ở trẻ em có bản chất dị ứng. Dị ứng với thuốc gây tê có xảy ra, nhưng tỷ lệ mắc đã giảm đáng kể kể từ khi ra đời thuốc gây tê amide vào cuối những năm 1940. Trong một bài báo năm 1981, Brown và cộng sự tuyên bố rằng “sự ra đời của thuốc gây tê cục bộ amino-amide đã làm thay đổi rõ rệt tỷ lệ phản ứng dạng dị ứng với thuốc gây tê. Các phản ứng dị ứng với các amino amide là cực kỳ hiếm. “
Các phản ứng dị ứng với thuốc gây tê bao gồm viêm da (phổ biến hơn ở nhân viên phòng nha), co thắt phế quản (cơn hen) và sốc phản vệ toàn thân. Thường gặp nhất là phản ứng da cục bộ với thuốc gây tê tại chỗ. Các phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng liên quan đến thuốc gây tê cục bộ thực sự rất hiếm.
Quá mẫn với thuốc gây tê cục bộ loại ester — procaine, propoxycaine, benzocaine, tetracaine và các hợp chất liên quan như procaine, penicillin G, và procainamide — so với thuốc gây tê cục bộ loại amide thường xảy ra hơn, mặc dù vẫn còn khá hiếm.
Thuốc gây tê cục bộ kiểu amide về cơ bản không có nguy cơ này. Tuy nhiên, các báo cáo từ y văn và từ bảng câu hỏi bệnh sử chỉ ra rằng các cáo buộc dị ứng với thuốc amide dường như đang gia tăng, mặc dù đánh giá sau đó của các báo cáo này thường thấy chúng mô tả các trường hợp quá liều, đặc ứng hoặc phản ứng tâm lý.
Dị ứng với một loại thuốc tê amide thường không ảnh hưởng đến việc sử dụng các loại amide khác, bởi vì khả năng gây dị ứng chéo là cực kỳ hiếm. Tuy nhiên, với dị ứng thuốc tê ester, dị ứng chéo xảy ra; do đó tất cả các thuốc gây tê dạng ester đều chống chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với ester. Các phản ứng dị ứng đã được ghi nhận đối với các thành phần khác nhau của ống thuốc tê nha khoa. Bảng 18.11 liệt kê các chức năng của các thành phần này. Mối quan tâm đặc biệt liên quan đến dị ứng là chất kìm khuẩn methylparaben.

Các paraben (methylparaben, ethylparaben và propylparaben) được sử dụng như chất kìm khuẩn, có trong tất cả các công thức của thuốc, mỹ phẩm và một số thực phẩm. Việc sử dụng chúng ngày càng tăng đã dẫn đến sự nhạy cảm thường xuyên hơn đối với chúng. Khi đánh giá dị ứng thuốc tê tại chỗ, Aldrete và Johnson đã chứng minh phản ứng dương tính với methylparaben nhưng phản ứng âm với thuốc tê amide mà không có chất kìm khuẩn. Bảng 18.12 trình bày các phát hiện về phản ứng da của Aldrete và Johnson ở những bệnh nhân tiếp xúc với các dung dịch gây tê ester và amide khác nhau. Aldrete và Johnson báo cáo không có dấu hiệu của sốc phản vệ toàn thân xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào. Các ống gây tê ở Hoa Kỳ và Canada là các mặt hàng sử dụng một lần và do đó không còn chứa chất bảo quản paraben.

1.1. Dị ứng Sodium Bisulfite
Dị ứng với natri bisulfit hoặc natri metabisulfit đang được báo cáo ngày nay với tần suất ngày càng tăng. Bisulfite là chất chống oxy hóa thường được phun lên trái cây và rau củ đã chế biến sẵn để giữ cho chúng có vẻ “tươi” trong thời gian dài. Ví dụ, các lát táo được phun bisulfit không chuyển sang màu nâu (bị ôxy hóa). Những người bị dị ứng với bisulfite (thường là bệnh hen suyễn phụ thuộc steroid) có thể bị một phản ứng nghiêm trọng (co thắt phế quản). Năm 1986, FDA đã ban hành các quy định hạn chế sử dụng bisulfit trong thực phẩm. Tiền sử dị ứng với bisulfit cảnh báo với nha sĩ về khả năng xảy ra phản ứng tương tự nếu natri bisulfit hoặc natri metabisulfit có trong dung dịch gây tê. Natri bisulfit hoặc natri metabisulfit được tìm thấy trong tất cả các ống thuốc gây tê có chứa chất co mạch và không có trong các dung dịch gây tê đơn thuần (ví dụ: 3% mepivacain, 4% prilocaine). Trong trường hợp dị ứng sulfite đã được ghi nhận, nên sử dụng dung dịch gây tê không có chất co mạch (ví dụ: mepivacaine hydrochloride 3%, prilocaine hydrochloride 4%) nếu có thể.
Không có khả năng gây dị ứng chéo giữa các sulfit và các kháng sinh loại “sulfa-” (sulfonamit).
Người ta thường nói rằng “dị ứng với epinephrine không thể xảy ra”. Tuy nhiên, có thể xảy ra dị ứng, một số báo cáo được công bố dường như cho thấy nó có thể xảy ra. Đặt câu cho bệnh nhân về “dị ứng epinephrine” ngay lập tức cho thấy các dấu hiệu và các triệu chứng liên quan đến tăng nồng độ catecholamine trong máu (nhịp tim nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lo lắng), có thể là kết quả của việc sợ tiêm (giải phóng catecholamine nội sinh [epinephrine và norepinephrine]). Quản lý nỗi sợ tiêm của bệnh nhân là điều cần thiết trong hầu hết các tình huống này.
1.2. Dị ứng latex
Pít tông (còn được gọi là stopper hoặc bung) ở một đầu của ống thuốc gây tê và màng ngăn mỏng ở đầu kia của ống, nơi mà kim xuyên qua, có chứa latex. Một đánh giá về dị ứng latex và ống thuốc gây tê của Shojaei và Haas cho thấy chất gây dị ứng latex có thể được giải phóng vào dung dịch gây tê khi kim xuyên qua màng chắn, nhưng không có báo cáo hoặc nghiên cứu trường hợp nào mô tả phản ứng dị ứng với thành phần latex của ống thuốc tê. Tất cả các ống thuốc gây tê hiện có sẵn (tháng 1 năm 2019) ở Hoa Kỳ và Canada đều không có latex.
1.3. Dị ứng thuốc tê tại chỗ
Thuốc gây tê tại chỗ có khả năng gây dị ứng. Các loại thuốc gây tê tại chỗ được sử dụng phổ biến nhất trong nha khoa là các este, chẳng hạn như benzocain và tetracaine. Tỷ lệ dị ứng với loại thuốc gây tê này, mặc dù khá thấp, vượt xa so với thuốc gây tê cục bộ amide. Tuy nhiên, vì benzocaine (một loại thuốc gây tê dạng ester) được hấp thu hệ thống kém, các phản ứng dị ứng khi sử dụng nó thường chỉ giới hạn ở vị trí dùng. Khi các công thức bôi ngoài da khác, ester hoặc amide, được hấp thụ toàn thân được bôi lên niêm mạc, các phản ứng dị ứng có thể tại chỗ hoặc toàn thân. Nhiều loại có chứa chất bảo quản như methylparaben, ethylparaben hoặc propylparaben.
2. Điều trị
2.1. Bệnh nhân nghi ngờ có tiền sử dị ứng
Đau hoặc nhiễm trùng miệng gây ra một tình huống khó khăn hơn ở bệnh nhân “Tôi bị dị ứng với Novocain”. Thông thường, bệnh nhân này đến phòng nha, yêu cầu nhổ răng, chữa tủy hoặc rạch và dẫn lưu áp xe, với tiền sử bệnh không đáng kể ngoại trừ nghi ngờ “dị ứng với Novocain”. Nếu, sau khai thác bệnh sử, “dị ứng” dường như là một phản ứng tâm lý nhưng vẫn còn một số nghi ngờ, hãy xem xét một trong một số cách hành động.
Giao thức khẩn cấp số 1
Cách tiếp cận thiết thực nhất đối với bệnh nhân này là không cung cấp phương pháp điều trị có tính chất xâm lấn. Sắp xếp một cuộc hẹn để được tư vấn và kiểm tra dị ứng ngay lập tức. Không thực hiện bất kỳ dịch vụ chăm sóc răng miệng nào yêu cầu sử dụng thuốc gây tê dạng tiêm hoặc tại chỗ. Để rạch và dẫn lưu áp xe, thuốc an thần dạng hít với nitơ oxit và oxy có thể là một lựa chọn thay thế có thể chấp nhận được.
Đau cấp tính có thể được kiểm soát bằng thuốc giảm đau đường uống (ví dụ: thuốc kháng viêm không steroid) và nhiễm trùng bằng thuốc kháng sinh đường uống. Những biện pháp này chỉ là biện pháp tạm thời. Sau khi đánh giá đầy đủ về “dị ứng”, việc chăm sóc răng miệng dứt điểm có thể được tiến hành.
Giao thức khẩn cấp số 2
Sử dụng gây mê toàn thân thay vì gây tê tại chỗ để xử trí cấp cứu nha khoa. Khi được sử dụng đúng cách, gây mê toàn thân là một giải pháp thay thế có hiệu quả cao và tương đối an toàn. Sự thiếu sẵn có của nó là một vấn đề lớn trong hầu hết các thực hành nha khoa.
Khi gây mê toàn thân được sử dụng, hãy cẩn thận để tránh gây tê tại chỗ trong các thủ thuật sau:
1. bôi tại chỗ (qua đường xịt) vào niêm mạc họng và khí quản ngay trước khi đặt nội khí quản
2. tê thấm da với thuốc gây tê trước khi chọc hút tĩnh mạch để giảm cảm giác khó chịu
Gây mê toàn thân, được thực hiện tại phòng nha hoặc trong phòng mổ của bệnh viện, là một biện pháp thay thế ngắn hạn khả thi cho việc gây tê tại chỗ trong việc quản lý bệnh nhân “dị ứng”, với điều kiện có đủ phương tiện và nhân viên được đào tạo tốt.
Giao thức khẩn số 3
Thuốc chẹn histamine được sử dụng làm thuốc gây tê tại chỗ nên được xem xét nếu không có sẵn gây mê toàn thân, và nếu cần thiết phải can thiệp vật lý trong trường hợp cấp cứu nha khoa. Hầu hết các thuốc chẹn histamine dạng tiêm đều có đặc tính gây tê. Diphenhydramine hydrochloride trong dung dịch 1% với epinephrine 1: 100.000 gây tê tủy trong tối đa 30 phút. Mặc dù chất lượng của chất gây tê mô mềm và mô cứng đạt được với diphenhydramine, lidocain hoặc prilocaine là tương đương nhau, nhưng một tác dụng phụ không mong muốn thường được ghi nhận khi tiêm diphenhydramine là cảm giác nóng hoặc châm chích, điều này làm hạn chế việc sử dụng thuốc này đối với hầu hết bệnh nhân.
Oxit nitơ và oxy được sử dụng cùng với diphenhydramine giảm thiểu sự khó chịu của bệnh nhân đồng thời tăng ngưỡng phản ứng đau. Một tác dụng phụ khác (có thể tích cực) của diphenhydramine là ức chế thần kinh trung ương (an thần, buồn ngủ), có thể phần nào có lợi trong quá trình điều trị nhưng yêu cầu người giám hộ là người lớn, sẵn sàng đưa bệnh nhân về nhà sau khi điều trị.
Chăm sóc
Xử trí bệnh nhân có xác nhận dị ứng với thuốc gây tê sẽ khác nhau tùy theo bản chất của dị ứng. Nếu dị ứng chỉ giới hạn với thuốc tê ester thì có thể dùng thuốc tê amide (với điều kiện không chứa chất bảo quản paraben). Nếu thực sự tồn tại dị ứng với thuốc gây tê cục bộ dạng ester (tình huống có thể xảy ra nhiều hơn), việc điều trị nha khoa có thể được hoàn tất một cách an toàn thông qua một trong những cách sau:
1. dùng thuốc gây tê amide
2. sử dụng thuốc chẹn histamine làm thuốc gây tê
3. gây mê toàn thân
4. các kỹ thuật kiểm soát cơn đau thay thế:
a. thôi miên
b. châm cứu
Thông thường, bệnh nhân bị dán nhãn nhầm là “dị ứng với thuốc gây tê tại chỗ”. Những bệnh nhân như vậy cuối cùng phải được điều trị nha khoa được thực hiện trong bệnh viện, thường là dưới gây mê toàn thân, trong khi việc đánh giá thích hợp có thể giúp bệnh nhân tiết kiệm thời gian và tiền bạc và giảm nguy cơ khi chăm sóc răng miệng.
2.2. Biểu hiện lâm sàng
Bảng 18.10 liệt kê các dạng phản ứng dị ứng khác nhau. Cũng có thể phân loại các phản ứng dị ứng theo thời gian trôi qua từ khi tiếp xúc với kháng nguyên (chất gây dị ứng) đến khi bắt đầu có các biểu hiện dị ứng trên lâm sàng. Các phản ứng tức thì phát triển trong vòng vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc. (Chúng bao gồm các loại I, II và III trong Bảng 18.10.) Với các phản ứng chậm, các biểu hiện lâm sàng phát triển vài giờ đến vài ngày sau khi tiếp xúc với kháng nguyên (loại IV).
Phản ứng tức thì, đặc biệt là loại I, phản vệ, là đáng kể. Các cơ quan và mô liên quan đến phản ứng dị ứng tức thì bao gồm da, CVS, hệ hô hấp và hệ tiêu hóa. Sốc phản vệ toàn thân liên quan đến tất cả các cơ quan này. Phản ứng loại I có thể chỉ liên quan đến một cơ quan, trong trường hợp đó chúng được gọi là phản vệ cục bộ.
Ví dụ về phản vệ cục bộ và “mục tiêu” của chúng bao gồm co thắt phế quản (hệ hô hấp) và mày đay (da).
2.3. Thời gian khởi phát triệu chứng
Thời gian trôi qua từ khi bệnh nhân tiếp xúc với kháng nguyên đến khi phát triển các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng là rất quan trọng. Nói chung, các dấu hiệu và triệu chứng càng phát triển nhanh sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, thì phản ứng càng có xu hướng dữ dội hơn. Ngược lại, thời gian từ lúc tiếp xúc đến lúc khởi phát càng lâu, phản ứng càng ít dữ dội hơn.
Tỷ lệ tiến triển của các dấu hiệu và triệu chứng khi chúng xuất hiện cũng rất đáng kể. Các tình huống trong đó các dấu hiệu và triệu chứng tăng nhanh về cường độ có khả năng đe dọa tính mạng nhiều hơn các tình huống mà chúng tiến triển chậm hoặc không xuất hiện cùng 1 lúc.
2.4. Dấu hiệu và triệu chứng
Phản ứng da
Phản ứng dị ứng thuốc phổ biến nhất liên quan đến việc dùng thuốc gây tê cục bộ bao gồm nổi mày đay và phù mạch. Mề đay có liên quan đến nốt phồng, là những mảng da nhẵn, nhô cao. Ngứa dữ dội thường xuyên xuất hiện. Phù mạch là tình trạng sưng cục bộ do phản ứng với chất gây dị ứng. Màu da và nhiệt độ thường bình thường (trừ khi có mày đay hoặc ban đỏ). Đau và ngứa là không phổ biến. Phù mạch thường xuyên liên quan đến mặt, bàn tay, bàn chân và cơ quan sinh dục, nhưng nó cũng có thể liên quan đến môi, lưỡi, hầu họng và thanh quản. Việc bôi thuốc tê tại chỗ thường gây nên tình trạng này. Trong vòng 30 đến 60 phút, mô tiếp xúc với chất gây dị ứng sẽ sưng lên.
Các phản ứng dị ứng trên da, nếu là biểu hiện duy nhất của phản ứng dị ứng, thường không đe dọa đến tính mạng; tuy nhiên, những biểu hiện xảy ra nhanh chóng sau khi dùng thuốc có thể là dấu hiệu đầu tiên của một phản ứng lớn hơn cần theo dõi. Phù mạch liên quan đến các mô mềm trong miệng (ví dụ như lưỡi, hầu, thanh quản) có khả năng đe dọa tính mạng do tổn thương đường thở có thể phát triển.
Phản ứng ở hệ hô hấp
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của dị ứng có thể chỉ liên quan đến đường hô hấp, hoặc liên quan đến đường hô hấp và có thể xảy ra cùng với các phản ứng toàn thân khác. Các dấu hiệu và triệu chứng của co thắt phế quản, phản ứng dị ứng đường hô hấp cổ điển, bao gồm:
• suy hô hấp
• khó thở
• thở khò khè
• ban đỏ
• tím tái
• chảy mồ hôi
• nhịp tim nhanh
• tăng lo lắng
• sử dụng các cơ phụ của hô hấp
Phù thanh quản, là tình trạng sưng tấy của các mô mềm xung quanh bộ máy phát âm do tắc nghẽn đường thở. Có thể ít hoặc không có sự trao đổi khí từ phổi. Phù nề thanh quản thể hiện ảnh hưởng của dị ứng trên đường thở trên, trong khi co thắt phế quản thể hiện ảnh hưởng đến đường thở dưới (tiểu phế quản nhỏ hơn). Phù thanh quản là một trường hợp đe dọa tính mạng.
Phản vệ toàn thân
Phản ứng dị ứng cấp tính và nghiêm trọng nhất đe dọa tính mạng là sốc phản vệ toàn thân. Tử vong có thể xảy ra trong vài phút. Sốc phản vệ có thể phát triển sau khi sử dụng kháng nguyên theo bất kỳ đường nào nhưng thường xảy ra hơn sau khi dùng đường tiêm. Thời gian phản ứng có thể thay đổi, nhưng phản ứng thường phát triển nhanh chóng, đạt cường độ tối đa trong vòng 5 đến 30 phút. Không chắc rằng phản ứng này sẽ được ghi nhận sau khi dùng thuốc gây tê amide.
Các dấu hiệu và triệu chứng của phản vệ toàn thân, được liệt kê theo sự tiến triển điển hình của chúng, là:
• phản ứng da
• co thắt cơ trơn của đường tiêu hóa (cramping), sinh dục và cơ trơn hô hấp (co thắt phế quản)
• suy hô hấp
• trụy tim mạch
Trong trường hợp sốc phản vệ gây tử vong, rối loạn hô hấp và tim mạch chiếm ưu thế và biểu hiện sớm trong phản ứng.
Tiến trình phản ứng điển hình được trình bày trong Box 18.5.

Trong phản vệ đang phát triển nhanh chóng, tất cả các dấu hiệu và triệu chứng có thể xảy ra trong thời gian rất ngắn với sự chồng chéo đáng kể. Trong các phản ứng đặc biệt nghiêm trọng, các dấu hiệu và triệu chứng về hô hấp và tim mạch có thể là những dấu hiệu và triệu chứng duy nhất xuất hiện. Phản ứng có thể kéo dài từ vài phút đến 1 ngày hoặc lâu hơn.
Với điều trị kịp thời và thích hợp, toàn bộ phản ứng có thể được chấm dứt nhanh chóng. Tuy nhiên, hạ huyết áp và phù nề thanh quản có thể kéo dài hàng giờ đến hàng ngày mặc dù đã được điều trị tích cực. Tử vong, có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình phản ứng, thường là thứ phát do tắc nghẽn đường hô hấp trên do phù thanh quản.
2.5. Điều trị
Phản ứng trên da
Xử trí được dự đoán dựa trên tốc độ xuất hiện phản ứng sau test kháng nguyên.
Phản ứng da chậm
Các dấu hiệu và triệu chứng phát triển sau 60 phút hoặc lâu hơn sau khi phơi nhiễm thường không tiến triển và không bị coi là đe dọa tính mạng. Ví dụ như phản ứng nhẹ tại chỗ ở da và niêm mạc sau khi bôi thuốc tê tại chỗ. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân có thể đã rời phòng nha khoa và sẽ gọi lại sau để mô tả những dấu hiệu và triệu chứng này, hoặc bệnh nhân có thể vẫn ở phòng nha khoa sau khi kết thúc điều trị.
Chăm sóc cơ bản tuân theo quy tắc P → C → A → B → D thông thường được sử dụng trong quản lý tất cả các trường hợp cấp cứu y tế (Box 18.6).

P → C → A → B. Đặt bệnh nhân tỉnh táo ở một vị trí thoải mái. C, A và B được đánh giá đầy đủ (bệnh nhân còn tỉnh và nói chuyện được).
D (chăm sóc dứt điểm)
1. Thuốc chẹn histamine đường uống: 50 mg diphenhydramine. Nên cho bệnh nhân đơn thuốc diphenhydramine, viên nang 50 mg, cứ 6 giờ một lần trong vòng 3 đến 4 ngày.
2. Nếu bệnh nhân vẫn đang ở phòng nha, bệnh nhân nên ở lại phòng theo dõi trong 1 giờ trước khi xuất viện để đảm bảo rằng phản ứng không tiến triển.
3. Nhận tư vấn y tế, nếu cần, để xác định nguyên nhân của phản ứng. Một danh sách đầy đủ tất cả các loại thuốc và hóa chất mà bệnh nhân sử dụng hoặc uống phải được ghi lại để chuyên gia tư vấn về dị ứng xem xét.
4. Nếu buồn ngủ xảy ra sau khi uống thuốc chẹn histamine, bệnh nhân không được phép rời khỏi phòng khám nha khoa.
Phản ứng da tức thì
Các dấu hiệu và triệu chứng của dị ứng phát triển trong vòng 60 phút cần được xử trí mạnh hơn. Ví dụ như viêm kết mạc, viêm mũi, mày đay, ngứa và ban đỏ.
P → C → A → B. Đặt bệnh nhân tỉnh táo ở vị trí thoải mái. C, A và B được đánh giá đầy đủ (bệnh nhân còn tỉnh và nói chuyện được).
D (chăm sóc dứt điểm)
1. Dùng thuốc chẹn histamine qua đường tiêm (tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch): 50 mg diphenhydramine (25 mg nếu trọng lượng lên đến 30 kg [66 lb]) hoặc 10 mg chlorpheniramine (5 mg nếu trọng lượng lên đến 30 kg [66 lb]) trong cơ rộng ngoài.
2. Theo dõi và ghi lại các dấu hiệu sinh tồn (huyết áp, nhịp tim, nhịp hô hấp) cứ sau 5 phút trong 1 giờ.
3. Quan sát bệnh nhân trong tối thiểu 60 phút để tìm bằng chứng tái phát. Xuất viện bệnh nhân dưới sự giám sát của người lớn có trách nhiệm nếu đã cho dùng bất kỳ loại thuốc tiêm nào.
4. Kê đơn thuốc chẹn histamine đường uống trong 3 ngày.
5. Đánh giá đầy đủ phản ứng của bệnh nhân trước khi cung cấp dịch vụ chăm sóc răng miệng khác.
6. Nếu bất kỳ lúc nào trong thời gian này, tình trạng của bệnh nhân không chắc chắn, hãy kích hoạt dịch vụ y tế khẩn cấp.
Co thắt phế quản
P → C → A → B. Đặt bệnh nhân tỉnh táo nằm thoải mái. Hầu hết những người bị suy hô hấp thích được ngồi thẳng ở các mức độ khác nhau. C, A và B được đánh giá. C được đánh giá đầy đủ. Đường thở phải thông thoáng, mặc dù bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp.
D (chăm sóc dứt điểm)
1. Chấm dứt điều trị nha khoa.
2. Cung cấp oxy qua face mask, nasal hood hoặc cannula mũi với lưu lượng từ 5 đến 6 L / phút.
3. Tiêm epinephrine vào cơ rộng ngoài (0,3 mg nếu cân nặng trên 30 kg; 0,15 mg nếu cân nặng chưa đến 30 kg) hoặc một thuốc giãn phế quản thích hợp khác qua ống hít định lượng (albuterol). Liều có thể được lặp lại sau mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi phục hồi hoặc trợ giúp (dịch vụ y tế khẩn cấp) đến hiện trường để xử trí tiếp tục.
4. Kích hoạt các dịch vụ y tế khẩn cấp. Nếu bạn ở một mình với nạn nhân, điều quan trọng là phải sử dụng epinephrine trước khi kích hoạt các dịch vụ y tế khẩn cấp.
5. Khi hồi phục (hết co thắt phế quản), dùng thuốc chẹn histamine để giảm thiểu nguy cơ tái phát (tiêm bắp 50 mg diphenhydramine [25 mg nếu cân nặng lên đến 30 kg].
6. Các dịch vụ y tế khẩn cấp sẽ đánh giá tình trạng của bệnh nhân và sẽ quyết định việc chuyển đến khoa cấp cứu của bệnh viện để theo dõi hoặc điều trị bổ sung.
Phù thanh quản
Phù thanh quản có thể xuất hiện khi không thể nghe hoặc cảm nhận được chuyển động của không khí qua mũi và miệng của bệnh nhân khi có cử động hô hấp tự phát, hoặc khi không thể thực hiện thông khí nhân tạo khi có đường thở thông suốt (lưỡi không gây tắc nghẽn). Sự tắc nghẽn một phần của thanh quản tạo ra stridor (tiếng gáy đặc trưng), trái ngược với tiếng thở khò khè liên quan đến co thắt phế quản. Tắc nghẽn một phần có thể tiến triển dần dần hoặc nhanh chóng thành tắc nghẽn toàn bộ kèm theo “âm thanh” im lặng đáng ngại (khi có cử động hô hấp tự phát). Bệnh nhân bất tỉnh nhanh chóng do thiếu oxy.
P → C → A → B. Đặt bệnh nhân bất tỉnh nằm ngửa. C, A và B được đánh giá. Nếu đường thở được duy trì và thấy cử động hô hấp tự phát nhưng không có khí được trao đổi, cần phải điều trị tích cực và ngay lập tức để cứu sống bệnh nhân.
D (definitive care)
1. Epinephrine. Tiêm bắp 0,3 mg (nếu trọng lượng lớn hơn 30 kg hoặc 0,15 mg (nếu trọng lượng lên đến 30 kg) epinephrine ở vùng cơ bắp bên.
Epinephrine có thể được sử dụng cứ sau 5 đến 10 phút khi cần thiết cho đến khi hồi phục, hoặc cho đến khi người trợ giúp đến hiện trường để tiếp tục chăm sóc bệnh nhân.
2. Sau khi sử dụng epinephrine, hãy kích hoạt các dịch vụ y tế khẩn cấp. Triệu tập hỗ trợ y tế khẩn cấp và cung cấp oxy.
3. Giữ nguyên đường thở. Nếu nó chỉ bị cản trở một phần, epinephrine có thể ngăn chặn sự tiến triển của phù thông qua các hoạt động co mạch của nó.
4. Cho thuốc bổ sung: thuốc chẹn histamine tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (50 mg diphenhydramine), corticosteroid tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (100 mg hydrocortisone natri succinate để ức chế và giảm phù nề và giãn mao mạch).
5. Thực hiện phẫu thuật mở màng nhẫn giáp. Nếu các bước trước đó không bảo đảm được đường thở thông suốt, thì một quy trình khẩn cấp để tạo đường thở là rất quan trọng cho sự sống còn. Hình 18.14 và 18.15 minh họa giải phẫu và kỹ thuật thực hiện.


Sau khi được thiết lập, đường thở phải được duy trì, cung cấp oxy và sử dụng hệ thống thông khí nhân tạo khi cần thiết.
6. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân.
Phản vệ toàn thân
Sốc phản vệ toàn thân rất khó xảy ra khi dùng thuốc gây tê tại chỗ. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do sốc phản vệ là dùng thuốc qua đường tiêu hóa, chủ yếu là penicillin và côn trùng đốt (Bộ cánh màng: wasps, hornets, yellow jackets, vàbees).
Khi có các dấu hiệu và triệu chứng của dị ứng (ví dụ, nổi mày đay, ban đỏ, ngứa, thở khò khè), chúng báo hiệu dị ứng. Bệnh nhân có khả năng bất tỉnh.
P → C → A → B. Đặt bệnh nhân bất tỉnh nằm ngửa. Tuần hoàn, đường thở và thở (C, A, và B) được đánh giá và thực hiện như chỉ định (Hình 18.16). Nếu bệnh nhân còn tỉnh, tư thế bệnh nhân thoải mái.
D (definitive care)
1. Dùng epinephrine. Epinephrine từ bộ dụng cụ cấp cứu (0,3 mL dung dịch 1: 1000 cho trọng lượng lớn hơn 30 kg, 0,15 mL cho trọng lượng đến 30 kg và 0,075 mL cho trọng lượng dưới 15 kg) được tiêm bắp càng nhanh càng tốt ở vùng cơ rộng ngoài (phần trước bên của đùi) hoặc tiêm tĩnh mạch (nhưng chỉ khi có ở dạng dung dịch 1: 10.000). Do nhu cầu epinephrine ngay lập tức trong tình huống này, nên sử dụng một ống tiêm epinephrine được nạp sẵn cho bộ dụng cụ cấp cứu (Hình 18.17).

2. Gọi hỗ trợ y tế. Ngay khi có thể xảy ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng, cần gọi chăm sóc y tế khẩn cấp. Nếu bạn ở một mình với nạn nhân, điều quan trọng là phải sử dụng epinephrine trước, sau đó kích hoạt các dịch vụ y tế khẩn cấp.
3. Nếu bệnh cảnh lâm sàng không cải thiện hoặc tiếp tục xấu đi (mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng tăng lên) trong vòng 5 đến 10 phút sau liều epinephrine ban đầu, liều thứ hai sẽ được sử dụng. Các liều tiếp theo có thể được thực hiện khi cần thiết sau mỗi 5 đến 10 phút. Không có chống chỉ định tuyệt đối với việc sử dụng epinephrine trong sốc phản vệ.
4. Thở oxy.
5. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. Tình trạng tim mạch và hô hấp của bệnh nhân phải được theo dõi liên tục. Huyết áp và nhịp tim (tại động mạch cảnh) nên được theo dõi và ghi lại sau mỗi 5 phút, bắt đầu ép ngực nếu không phát hiện thấy mạch đập (ngừng tim). Trong giai đoạn cấp tính, đe dọa tính mạng này, việc xử trí bao gồm sử dụng epinephrine (cứ 5 đến 10 phút một lần), BLS (nếu cần), cho thở oxy và theo dõi liên tục (và ghi lại) các dấu hiệu quan trọng. Cho đến khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện, không có chỉ định điều trị bằng thuốc bổ sung.
6. Điều trị bằng thuốc bổ sung. Điều trị bằng thuốc bổ sung có thể được bắt đầu sau khi ghi nhận cải thiện lâm sàng (tăng huyết áp, giảm co thắt phế quản). Điều này bao gồm sử dụng thuốc chẹn histamine và corticosteroid (cả hai loại thuốc này đều được tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch nếu có). Chúng có chức năng ngăn ngừa sự tái phát của các dấu hiệu và triệu chứng, ngăn chặn sự cần thiết phải tiếp tục sử dụng epinephrine. Chúng không được sử dụng trong giai đoạn cấp tính của phản ứng vì chúng khởi phát quá chậm và chúng không có tác dụng tốt ngay lập tức để chứng minh cho việc sử dụng chúng tại thời điểm này. Epinephrine và oxy là những loại thuốc duy nhất nên được sử dụng trong giai đoạn cấp tính của phản ứng phản vệ.
Không có dấu hiệu dị ứng
Nếu bệnh nhân được tiêm thuốc tê bất tỉnh và không có dấu hiệu dị ứng, chẩn đoán phân biệt bao gồm phản ứng do tâm lý (Ngất do phản xạ thần kinh phế vị), ngừng tim, phản ứng quá liều và phản ứng dị ứng chỉ liên quan đến CVS, và một số các khả năng khác. P → C → A → B. Đặt bệnh nhân bất tỉnh nằm ngửa (xem Hình 18.16).
1. Chấm dứt điều trị nha khoa, nếu đã bắt đầu.
2. Vị trí bệnh nhân. Xử trí tình trạng này, có thể do bất kỳ nguyên nhân nào (xem phần trước), yêu cầu ngay lập tức đưa bệnh nhân vào tư thế nằm ngửa với chân nâng cao một chút. Cho đến nay, huyết áp thấp (ở não) là nguyên nhân hàng đầu gây bất tỉnh ở người, và tư thế nằm ngửa (kê cao chân) làm tăng lưu lượng máu lên não.
3. BLS. Tuần hoàn, đường thở và thở (C, A, và B) và được thực hiện theo chỉ định. Bệnh nhân ngất do phản xạ thần kinh phế vị hoặc hạ huyết áp tư thế sẽ phục hồi nhanh chóng ý thức sau khi được đặt đúng vị trí với một đường thở được duy trì. Những bệnh nhân không hồi phục tại thời điểm này nên tiếp tục được áp dụng các yếu tố BLS (thở, tuần hoàn) khi cần thiết.
D (definitive care)
1. Gọi các dịch vụ y tế khẩn cấp. Nếu ý thức không trở lại nhanh chóng sau khi thực hiện các bước của BLS, các dịch vụ y tế khẩn cấp nên được tìm kiếm ngay lập tức.
2. Dùng oxy.
3. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. Huyết áp, nhịp tim và nhịp tim, và hô hấp phải được theo dõi và ghi lại, ít nhất 5 phút một lần, với các yếu tố của BLS bắt đầu bất cứ lúc nào cần thiết.
4. Cung cấp chăm sóc bổ sung. Khi đến nơi, nhân viên y tế cấp cứu sẽ tìm cách chẩn đoán nguyên nhân gây mất ý thức. Nếu có thể, liệu pháp điều trị bằng thuốc thích hợp sẽ được tiến hành, bệnh nhân ổn định và sau đó chuyển đến khoa cấp cứu bệnh viện địa phương.
Trong trường hợp không có các dấu hiệu và triệu chứng rõ ràng của dị ứng, chẳng hạn như phù nề, nổi mày đay hoặc co thắt phế quản, liệu pháp điều trị bằng epinephrine và thuốc dị ứng khác (ví dụ, thuốc chẹn histamine, corticosteroid) không được chỉ định. Bất kỳ tình huống nào khác có thể là nguyên nhân gây ra bất tỉnh; ví dụ, quá liều thuốc, hạ đường huyết, tai biến mạch máu não, suy tuyến thượng thận cấp tính, hoặc ngừng tim phổi. Tiếp tục BLS cho đến khi hỗ trợ y tế đến là cách hành động thận trọng nhất trong tình huống này.
Nguồn:
- Malamed, S. F. (2020). Handbook of Local Anesthesia. Elsevier.
- Ok, S.-H., Hong, J.-M., Lee, S. H., & Sohn, J.-T. (2018). Lipid emulsion for treating local anesthetic systemic toxicity. International Journal of Medical Sciences, 15(7), 713–722. https://doi.org/10.7150/ijms.22643
- Liu, Y., Zhang, J., Yu, P., Niu, J., & Yu, S. (2021). Mechanisms and efficacy of intravenous lipid emulsion treatment for systemic toxicity from local anesthetics. Frontiers in Medicine, 8. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.756866
- Argoff, C. (2011). Mechanisms of pain transmission and pharmacologic management. Current Medical Research and Opinion, 27(10), 2019–2031. https://doi.org/10.1185/03007995.2011.614934
- Pinho-Ribeiro, F. A., Verri, W. A., & Chiu, I. M. (2017). Nociceptor sensory neuron–immune interactions in pain and inflammation. Trends in Immunology, 38(1), 5–19. https://doi.org/10.1016/j.it.2016.10.001
- McEntire, D. M., Kirkpatrick, D. R., Dueck, N. P., Kerfeld, M. J., Smith, T. A., Nelson, T. J., Reisbig, M. D., & Agrawal, D. K. (2016). Pain transduction: A pharmacologic perspective. Expert Review of Clinical Pharmacology, 9(8), 1069–1080. https://doi.org/10.1080/17512433.2016.1183481
- YouTube. (2020). Inflammation – causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology. YouTube. Retrieved September 6, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=LaG3nKGotZs&ab_channel=Osmosis.
- YouTube. (2018). Tissue Injury & Repair. YouTube. Retrieved September 6, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=KvBt2G4yMx4&t=712s&ab_channel=AnatomyandPhysiologyforParamedics.
- YouTube. (2021). Sinh lý – Điện thế hoạt động tế bào thần kinh. YouTube. Retrieved September 6, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=hrGvIOUkJhU&ab_channel=OsmosisVietnamese.
- YouTube. (2018). Qúa mẫn tuýp 1 (Dị ứng). YouTube. Retrieved September 6, 2022, from https://www.youtube.com/watch?v=3dfw6W-xofw&ab_channel=OsmosisVietnamese.