Điều trị chỉnh nha cho răng mọc lạc chỗ và răng ngầm

1. Tổng quan

Răng mọc lạc chỗ xuất hiện trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau, với mức độ nghiêm trọng không giống nhau. Đôi khi, việc theo dõi sát sao quá trình mọc răng và can thiệp sớm sẽ giúp đơn giản hóa quá trình điều trị sau này. Các biện pháp can thiệp sớm như loại bỏ yếu tố cản trở hay tạo khoảng trống có thể giúp tránh những thủ thuật phức tạp và xâm lấn hơn. Tuy nhiên, khi những phương pháp đơn giản như nhổ răng thừa, tạo khoảng hoặc nhổ răng sữa không đạt hiệu quả, cần phải kết hợp chỉnh nha với phẫu thuật để giải quyết tình trạng răng mọc kẹt do bất thường trong mọc răng. Tình trạng răng ngầm thường đòi hỏi những phương pháp điều trị phức tạp hơn nữa. Bài tổng quan toàn diện này sẽ đề cập đến tình trạng răng mọc lạc chỗ và mọc ngầm của tất cả các răng, từ răng cửa giữa hàm trên cho đến răng cối lớn thứ hai hàm dưới, trình bày chi tiết cả kế hoạch can thiệp lẫn điều trị cụ thể. Bài viết nhấn mạnh vào việc đánh giá lâm sàng và chụp X-quang hiện đại, đồng thời giải thích kỹ lưỡng các cân nhắc về nướu niêm mạc và cơ sinh học chỉnh nha. Những phương pháp tiếp cận khác nhau đối với răng mọc ngầm trong chỉnh nha, chẳng hạn như bộc lộ răng hở (open exposure) hay kín (closed exposure), kỹ thuật Gopex, sử dụng minivis như neo chặn, cùng các phác đồ điều trị thay thế tùy từng trường hợp, đều sẽ được mô tả. Các biến chứng và giải pháp cho răng mọc ngầm được minh họa theo từng loại răng cụ thể, nhằm cung cấp hướng dẫn thực tế giúp kiểm soát những biến chứng lâm sàng thường gặp.

2. Giới thiệu về tình trạng răng lạc chỗ, các bất thường trong mọc răng và răng ngầm

Răng lạc chỗ là thuật ngữ chung chỉ những bất thường về mọc răng và thường dẫn đến răng mọc ngầm nếu không được xử lý kịp thời. Răng mọc ngầm và các bất thường trong mọc răng xảy ra khi răng không mọc lên đúng như dự kiến. Mọc răng chậm được định nghĩa là khi răng không xuất hiện sau 12 tháng so với thời điểm dự kiến, hoặc khi chân răng đã hình thành được ¾ chiều dài. Răng mọc ngầm xảy ra khi răng không thể mọc hoàn toàn lên khỏi nướu, thường là do rào cản vật lý, thiếu khoảng trống hoặc các vấn đề về phát triển. Răng mọc ngầm được phân loại dựa trên góc độ và vị trí (lệch gần, lệch xa, nằm ngang, thẳng đứng, ngược chiều hoặc kết hợp nhiều hướng), đồng thời có thể bị bao bọc hoàn toàn hoặc chỉ nằm một phần trong xương. Rối loạn mọc răng thường bắt nguồn từ tình trạng chen chúc răng, thiếu răng bẩm sinh, bất thường phát triển hoặc yếu tố di truyền. Phần phân tích chi tiết và tổng quan tài liệu về tất cả các nhóm răng sẽ được trình bày, kèm theo hồ sơ hình ảnh và ví dụ thực tế về các vấn đề lâm sàng. Những phương pháp chính điều trị răng mọc ngầm sẽ được nêu bật, với các trường hợp minh họa cụ thể được cung cấp trong chú thích hình ảnh. Các biện pháp phòng ngừa, bao gồm sàng lọc sớm, dự đoán tăng trưởng và giữ khoảng, đóng vai trò cực kỳ quan trọng để ngăn chặn các vấn đề đang phát sinh và tránh những tình huống phức tạp hơn. Bác sĩ lâm sàng cần có phán đoán để quyết định khi nào nên theo dõi và khi nào cần can thiệp. Việc mất răng sữa quá sớm có thể dẫn đến mất khoảng và nghiêng răng lân cận, làm tăng nguy cơ răng vĩnh viễn mọc lệch lạc hoặc bị kẹt. Việc giữ khoảng phù hợp bằng các khí cụ đơn giản như Nance hoặc cung lưỡi, cùng các kỹ thuật tạo khoảng như headgear (khi có chỉ định) hoặc lò xo mở, có thể giúp giảm thiểu những vấn đề này. Việc không nhổ răng sữa đúng chỉ định có thể gây thay đổi xương và khớp cắn. Ngược lại, việc giữ khoảng triệt để là cần thiết nếu răng sữa bị mất sớm và răng vĩnh viễn kế cận mới hình thành chưa đầy 50% chiều dài chân răng. Sự bất đối xứng trong trình tự mọc răng có thể là dấu hiệu cảnh báo sớm của tình trạng kẹt răng tiềm ẩn; nếu thời gian mọc răng chênh lệch hơn sáu tháng giữa hai bên đối xứng trong cùng một cung hàm thì cần được đánh giá thêm. Trong một số trường hợp, việc nhổ răng có chọn lọc theo trình tự, bắt đầu bằng việc loại bỏ răng nanh sữa và răng cối sữa thứ nhất, là một phương án hợp lý để tránh tình trạng kẹt răng phức tạp và quá trình điều trị kéo dài. Mão SS quá lớn trên răng cối sữa thứ nhất và thứ hai có thể cản trở sự mọc lên của răng cối lớn và răng cối nhỏ vĩnh viễn ở cả hàm trên lẫn hàm dưới, vì vậy, việc chụp X-quang đánh giá sớm là rất quan trọng để phát hiện kịp thời những tình huống như thế này. Điều trị lâm sàng các trường hợp răng mọc kẹt bao gồm các phương pháp phẫu thuật (kín hoặc hở) để kéo răng, nhổ răng, thay thế răng hoặc cấy ghép tự thân.

Bảng 1 trình bày chi tiết tỷ lệ mắc và nguyên nhân của các trường hợp răng mọc lạc chỗ và các dạng mọc kẹt khác nhau. Bảng 2 phác thảo các phương pháp can thiệp và điều trị chính cho răng mọc lạc chỗ và răng mọc ngầm. Cuối cùng, Bảng 3 liệt kê các biến chứng tiềm ẩn cùng giải pháp tương ứng liên quan đến những tình trạng này.

Bảng 1: Nguyên nhân của hiện tượng mọc răng lệch vị trí (bất thường) và/hoặc răng mọc ngầm, cùng với tỷ lệ mắc phải theo từng răng vĩnh viễn.

Răng	Nguyên nhân mọc ngầm	Tỷ lệ hiện mắc
Răng cửa giữa hàm trên	Chấn thương, cản trở vật lý, chen chúc, Hội chứng đi kèm	0.06-1%
Răng nanh hàm trên	– Lệch phía khẩu cái: 1. Thuyết dẫn đường, 2. Thuyết di truyền – Lệch phía ngoài: Thiếu khoảng, xương tiền hàm kém phát triển, bất cân xứng giữa chiều dài cung hàm và kích thước răng	1-3%
Răng cối nhỏ	Mất răng cối sữa sớm, tiêu chân răng sữa bất thường, răng dư	0.5%
Răng cối lớn thứ nhất hàm trên	Răng mọc lệch về phía gần, răng mọc kẹt trong xương hoặc nướu, cứng khớp, rối loạn mọc răng nguyên phát	0.02%
Răng cối lớn thứ hai hàm dưới	Chen chúc răng sau, cứng khớp, rối loạn mọc răng nguyên phát	0.1 đến 1.8%
Răng nanh hàm dưới	Thiếu sự hướng dẫn từ răng cửa bên hàm dưới, dẫn đến mọc lệch ngoài/trong/gần của răng nanh hàm dưới	0.08 đến 1.29%

Bảng 2 – Các phương pháp can thiệp sớm và điều trị đối với răng mọc ngầm trong chỉnh nha

Răng	Can thiệp	Điều trị
Răng cửa giữa hàm trên	Mở khoảng, loại bỏ yếu tố cản trở	Phẫu thuật bộc lộ và kéo bằng chỉnh nha
Răng nanh hàm trên	– Răng ngầm lệch phía ngoài: nong hàm nhanh, và/hoặc nhổ răng nanh sữa – Răng ngầm lệch phía trong: nong hàm nhanh trong giai đoạn răng hỗn hợp và/hoặc nhổ răng nanh sữa	– Phẫu thuật bộc lộ     – Phẫu thuật bộc lộ và kéo bằng chỉnh nha, Gopex để răng tự mọc hoặc kéo bằng lực chỉnh nha
Răng cối nhỏ	Giữ khoảng, theo dõi tự điều chỉnh Nhổ răng cối sữa và sử dụng cung lưỡi (Lingual Arch)	Phẫu thuật bộc lộ và kéo bằng chỉnh nha
Răng cối lớn thứ nhất hàm trên	Kéo bằng chỉnh nha với cantilever từ phía khẩu cái để điều chỉnh răng mọc lệch gần, hướng về phía xa của răng cối sữa thứ hai hàm trên	Phẫu thuật bộc lộ và kéo bằng chỉnh nha với Box Osteotomy
Răng cối lớn thứ hai hàm dưới	Lập kế hoạch điều trị phù hợp để hạn chế răng mọc ngầm Chỉ định nhổ sớm răng cối nhỏ Phẫu thuật nhổ sớm mầm răng cối lớn thứ ba	Phẫu thuật bộc lộ và kéo bằng chỉnh nha Phẫu thuật dựng trục răng và loại bỏ răng cối lớn thứ ba
Răng nanh hàm dưới	Điều trị sớm bằng cung lưỡi kết hợp cantilever	Phẫu thuật bộc lộ Cấy chuyển răng Nhổ răng đóng khoảng hoặc mở khoảng để phục hình implant

Bảng 3 –  Các biến chứng và giải pháp khả thi đối với tình trạng răng lạc chỗ và mọc ngầm trong chỉnh nha

Răng	Biến chứng	Phương pháp khả thi
Răng cửa giữa hàm trên	– Biến dạng chân răng, thay đổi hình thái thân răng   – Cứng khớp	– Torque chân răng ra khỏi xương vỏ vào xương tủy, sau đó theo dõi – Phẫu thuật cắt xương Box osteotomy, nhổ răng và cắm implant, cấy ghép răng tự thân hoặc răng thay thế
Răng nanh hàm trên	– Răng mọc ngầm lệch phía ngoài: khiếm khuyết nướu/mô nha chu – Răng mọc ngầm lệch phía trong: cứng khớp 1 phần hoặc toàn bộ	– Điều chỉnh torque răng, ghép nướu – Làm lung lay răng kết hợp kéo chỉnh nha ngay, phẫu thuật cắt xương Box osteotomy, nhổ răng hoặc thay thế răng nanh
Răng cối nhỏ	Không đáp ứng với lực kéo chỉnh nha	Nhổ và đóng khoảng, hoặc giữ khoảng để phục hình implant sau này
Răng cối lớn thứ nhất hàm trên	Không đáp ứng với lực kéo chỉnh nha hoặc không giải quyết được bằng phẫu thuật Box osteotomy	Nhổ và di gần răng cối lớn thứ hai và thứ ba trên cung hàm
Răng cối lớn thứ hai hàm dưới	Không thể dựng trục	Thay bằng răng cối lớn thứ ba
Răng nanh hàm dưới	Không thể kéo bằng lực chỉnh nha, nguy cơ ảnh hưởng răng cửa hàm dưới, có thể có khuyết hổng lớn về nướu/mô nha chu	Nhổ và đóng khoảng, hoặc giữ khoảng để phục hình implant sau này, hoặc cấy ghép răng tự thân

3. Răng cửa hàm trên

Răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên đóng vai trò cực kỳ quan trọng đối với chức năng ăn nhai, khả năng phát âm, thẩm mỹ khuôn mặt và cả lòng tự trọng của bệnh nhân. Những can thiệp đơn giản, chẳng hạn như loại bỏ các yếu tố cản trở quá trình mọc răng, thường có thể kiểm soát hiệu quả các rối loạn liên quan đến sự mọc răng. Mặc dù ít phổ biến hơn so với răng cửa giữa, hướng mọc của răng cửa bên cũng có thể bị gián đoạn (Hình 1 và 2). Khi các can thiệp đơn giản không mang lại kết quả, việc kết hợp phẫu thuật với chỉnh nha trở nên cần thiết. Quá trình này đòi hỏi một kế hoạch điều trị được xây dựng kỹ lưỡng, dựa trên chẩn đoán lâm sàng và X-quang, nguyên lý cơ sinh học chỉnh nha, cùng với kỹ thuật phẫu thuật mô mềm phù hợp (Hình 3-10). Việc theo dõi lâu dài tình trạng nha chu sau điều trị là điều bắt buộc để duy trì sức khỏe răng miệng và đảm bảo yếu tố thẩm mỹ.

Tình trạng răng cửa giữa hàm trên mọc ngầm xảy ra với tỷ lệ khoảng 0,06-1%, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn. Sự chênh lệch này thường được cho là do tần suất chấn thương vùng răng trước hàm trên ở nam cao hơn, chiếm tới 70% các trường hợp. Chấn thương xảy ra trong giai đoạn răng sữa có thể dẫn đến sự dịch chuyển hoặc biến dạng mầm răng vĩnh viễn, hậu quả là hình thành chân răng bất thường, bao gồm cả tình trạng răng dị dạng. Trong khi đó, răng cửa bên hàm trên mọc ngầm ít được báo cáo hơn và được xem là rất hiếm gặp.

Phẫu thuật bộc lộ kết hợp kéo chỉnh nha thường là phương án được chỉ định. Việc kiểm soát mô mềm trong điều trị bao gồm lựa chọn giữa phẫu thuật bộc lộ hở hoặc kín, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế riêng. Việc gắn một attachment chắc chắn vào răng cửa ngay sau khi bộc lộ là yếu tố then chốt để di chuyển răng hiệu quả, đồng thời các khí cụ vùng khẩu cái thường được sử dụng để làm neo chặn khi kéo răng ngầm. Đối với răng cửa đã chết tủy, thường đi kèm hiện tượng cứng khớp hoặc tiêu chân răng, các phương pháp điều trị thay thế như cấy ghép răng cối nhỏ tự thân, thay thế bằng răng cửa bên hoặc phục hình có thể được cân nhắc.

4. Răng nanh hàm trên

4.1. Điều trị can thiệp

Răng nanh hàm trên là răng thường xuyên bị lệch lạc thứ hai, chỉ sau răng cối lớn thứ ba (răng khôn). Tình trạng răng nanh lệch về phía khẩu cái (Palatally Displaced Canines – PDCs) chiếm khoảng 0,9% đến 2,8% các trường hợp răng nanh bị kẹt. Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao gấp đôi so với nam giới. Lệch một bên chiếm đa số các trường hợp (90-92%). Lệch về phía khẩu cái là phổ biến nhất (85%), trong khi lệch về phía ngoài (má) ít gặp hơn (15%). Nguyên nhân gây ra PDC vẫn còn đang được tranh luận, với hai giả thuyết chính: giả thuyết hướng dẫn (liên quan đến sự mọc của chân răng cửa bên) và giả thuyết di truyền (cho rằng sự lệch lạc là hậu quả của dị tật răng di truyền).

Chẩn đoán sớm, lý tưởng nhất là do bác sĩ nha khoa tổng quát hoặc bác sĩ nha khoa trẻ em thực hiện khi trẻ ở độ tuổi từ 8-10, là vô cùng quan trọng để điều trị hiệu quả. Các phương pháp chẩn đoán bao gồm kiểm tra lâm sàng qua quan sát (dấu hiệu mọc răng chậm, răng nanh sữa còn tồn tại lâu, không sờ thấy phồng nướu phía ngoài, sưng vòm khẩu cái, bất đối xứng hoặc răng cửa bên bị nghiêng), kết hợp với sờ nắn và đánh giá hình ảnh X-quang. Đến 10 tuổi, khoảng 70% bệnh nhân có thể sờ thấy răng nanh lệch ngoài, và tỷ lệ này tăng lên 95% ở tuổi 11. Nếu việc sờ nắn không cho kết quả rõ ràng, chụp X-quang quanh chóp với hai góc chụp khác nhau, áp dụng quy tắc SLOB (Same Lingual, Opposite Buccal), có thể xác định chính xác vị trí răng ngầm.

Đối với răng nanh mọc lệch về phía ngoài (má), thường liên quan đến tình trạng thiếu xương tiền hàm hàm trên (Hình 13), nong hàm nhanh thường được kết hợp với nhổ răng nanh sữa. Phương pháp can thiệp chính cho răng nanh lệch về phía khẩu cái (PDCs) là nhổ răng nanh sữa tương ứng, sau đó theo dõi định kỳ bằng X-quang mỗi 6-9 tháng để đánh giá sự tiến triển mọc răng (Hình 11 và 12). Trong trường hợp PDC một bên, chỉ nên nhổ răng nanh sữa ở bên có răng vĩnh viễn bị ảnh hưởng vì tình trạng lệch đường giữa hiếm khi xảy ra. Nếu răng nanh tạo góc 20-30 độ và chồng lên răng cửa bên, phương án nhổ răng nanh sữa thường là phù hợp nhất. Tuy nhiên, nếu răng nanh chồng lên răng cửa giữa với góc vượt quá 30 độ, thì việc phẫu thuật bộc lộ thường được khuyến nghị (Hình 14 và 15), kết hợp với lực kéo ngoài miệng (Extraoral Traction – EOT), sử dụng khí cụ nong rộng hoặc cung khẩu cái (Transpalatal Arch – TPA) để giữ khoảng, và nhổ cả răng nanh sữa lẫn răng cối sữa thứ nhất. Từ các nghiên cứu, kết luận chính là việc tạo hoặc giữ khoảng dường như cũng là một phương pháp điều trị hiệu quả, trong khi việc nhổ đồng thời cả răng nanh sữa và răng cối sữa thứ nhất không mang lại lợi ích vượt trội so với chỉ nhổ răng nanh sữa. Tuy nhiên, một đánh giá Cochrane vào năm 2021 đã nhấn mạnh nhu cầu cần có thêm các nghiên cứu chất lượng cao về các phương pháp can thiệp cho PDC do bằng chứng hiện tại vẫn còn hạn chế.

4.2. Răng mọc ngầm lệch phía khẩu cái

Việc điều trị răng nanh hàm trên mọc ngầm lệch về phía khẩu cái (Palatally Impacted Canines – PICs) là một quá trình kéo dài và tốn kém. Các lựa chọn điều trị dao động từ phẫu thuật bộc lộ kết hợp kéo chỉnh nha, đến phẫu thuật nhổ răng, cấy ghép răng tự thân, hoặc trong một số trường hợp, thậm chí là không can thiệp. Phương pháp tối ưu được xác định dựa trên mức độ nghiêm trọng và vị trí chính xác của tình trạng kẹt, tuổi của bệnh nhân, giai đoạn phát triển chân răng, tình trạng sức khỏe tổng quát và nguyện vọng điều trị của bệnh nhân.

Điều trị chỉnh nha cho PICs thường kéo dài, phụ thuộc vào mức độ lệch lạc của răng nanh và tuổi của bệnh nhân. Mức độ lệch lạc được đánh giá dựa trên vị trí theo cung hàm, chiều cao theo phương thẳng đứng và góc nghiêng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng cách gần với đường giữa cung hàm có liên quan đến thời gian điều trị dài hơn, trong khi những nghiên cứu khác lại cho rằng chiều cao theo phương thẳng đứng mới là yếu tố dự báo mạnh hơn. Thời gian điều trị và tỷ lệ thành công thường giảm dần theo tuổi, đặc biệt là sau 20 tuổi, chủ yếu do nguy cơ cứng khớp (ankylosis) tăng lên.

Hai kỹ thuật phẫu thuật chính để bộc lộ PICs là phẫu thuật bộc lộ hở (open exposure) và phẫu thuật bộc lộ kín (closed eruption technique). Phẫu thuật bộc lộ kín bao gồm việc di chuyển răng dưới lớp niêm mạc khẩu cái, trong khi phẫu thuật bộc lộ hở để lộ răng ra khoang miệng mà không có niêm mạc che phủ. Mặc dù thời gian điều trị tổng thể tương đương nhau, phương pháp bộc lộ hở cho thấy sự biến thiên lớn hơn về lực kéo chủ động và tổng thời gian điều trị. Nghiên cứu hiện tại không ghi nhận sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ thành công, kết quả thẩm mỹ, sự hài lòng của bệnh nhân hoặc thời gian điều trị giữa hai phương pháp này.

Một biến thể của phương pháp bộc lộ hở nhằm thúc đẩy sự mọc răng tự nhiên là kỹ thuật bộc lộ hở sử dụng Glass-Ionomer (Gopex). Phương pháp này sử dụng xi măng glass-ionomer (GIC) như một vật liệu che phủ thay thế cho băng phẫu thuật truyền thống, cho phép răng nanh mọc tự nhiên trong tối đa 6 tháng trước khi bắt đầu kéo chỉnh nha (Hình 16-20). Gopex mang lại sự đơn giản trong thực hiện, tỷ lệ biến chứng thấp và tình trạng mất GIC là tối thiểu. Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể không phù hợp với răng nanh mọc ngầm ở vị trí quá sâu hoặc tiếp xúc trực tiếp với răng bên cạnh.

Các cơ chế chỉnh nha để kéo răng nanh mọc ngầm bao gồm các thiết bị như lò xo Ballista, lò xo Kilroy và K9, cũng như kỹ thuật sử dụng dây cung NiTi “piggy-back”. Các phương pháp thay thế khác như móc phụ trợ “monkey hook”, cantilever, lực kéo bằng thun (elastic tractions) và minivis cũng được ứng dụng.

4.3. Tiêu chân răng liên quan đến răng nanh mọc ngầm lệch phía khẩu cái

Hậu quả chính của tình trạng răng nanh lệch về phía khẩu cái (PDC) là răng mọc ngầm, có khả năng dẫn đến ngoại tiêu chân răng của các răng lân cận và cuối cùng là mất răng (Hình 21). Răng cửa bên thường bị ảnh hưởng nhiều hơn so với răng cửa giữa. Tiêu chân răng do răng nanh hàm trên mọc ngầm thường xảy ra nhất ở giữa chân răng (82%), tiếp theo là một phần ba chóp răng (13%), trong khi tình trạng tiêu cổ răng là hiếm gặp (5%). Răng cửa bên thường bị ảnh hưởng nhiều nhất (60%), còn răng cửa giữa chiếm khoảng 40%. Tỷ lệ tiêu chân răng được báo cáo khác nhau giữa các nghiên cứu, dao động từ 25% đến 67% đối với răng cửa bên và từ 5% đến 31% đối với răng cửa giữa. Chụp CT Cone Beam (CBCT) phát hiện tình trạng tiêu chân răng hiệu quả hơn đáng kể so với chụp X-quang 2D thông thường. Tỷ lệ tiêu chân răng chung liên quan đến PDC được ước tính vào khoảng 50%.

Nguyên nhân chính xác của tình trạng tiêu chân răng liên quan đến răng nanh mọc ngầm vẫn đang được nghiên cứu. Một số yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đã được đề xuất, bao gồm tuổi của bệnh nhân, vị trí răng mọc ngầm, kích thước nang (nếu có), giới tính và mức độ di lệch của răng nanh. Hầu hết các nghiên cứu không tìm thấy mối tương quan đáng kể giữa tuổi và mức độ tiêu chân răng. Tuy nhiên, tình trạng tiêu chân răng nghiêm trọng, thậm chí ảnh hưởng đến tủy răng, có thể xảy ra sớm nhất là 9 tuổi, với tần suất cao nhất trong độ tuổi từ 11 đến 12, nhấn mạnh sự cần thiết của chẩn đoán và can thiệp sớm. Mặc dù PDC phổ biến hơn ở nữ giới, đa phần các nghiên cứu không báo cáo sự khác biệt liên quan đến giới tính về mức độ nghiêm trọng hoặc vị trí tiêu chân răng. Tuy nhiên, một nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ tiêu chân răng ở nữ giới cao hơn.

Vị trí của răng nanh so với răng cửa có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng tiêu chân răng. Răng nanh lệch về phía ngoài (má) thường liên quan đến mức độ tiêu chân răng nghiêm trọng hơn so với răng nanh lệch về phía khẩu cái, có thể là do khoảng cách hạn chế giữa lớp xương vỏ phía ngoài và chân răng cửa, dẫn đến áp lực cơ học lớn hơn tác động lên chân răng cửa. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu không hoàn toàn thống nhất; một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa răng nanh mọc ngầm lệch ngoài và lệch khẩu cái, trong khi những nghiên cứu khác lại đề xuất rằng răng nanh lệch khẩu cái thậm chí có thể gây tiêu xương nhiều hơn.

Răng nanh bị lệch nghiêm trọng, bao gồm răng nanh mọc ngầm theo hướng nằm ngang, răng nanh lệch gần về phía đường giữa cung hàm, hoặc có góc lệch so với đường giữa lớn, có nhiều khả năng gây tiêu răng liền kề hơn.

Các nghiên cứu theo dõi dài hạn về tình trạng lâm sàng và X-quang của răng cửa bị tiêu chân do răng nanh kẹt còn tương đối hạn chế. Các nghiên cứu hiện có có thời gian theo dõi khác nhau (từ 1 đến 28 năm) và thường thiếu dữ liệu hình ảnh CBCT ban đầu cũng như trong quá trình theo dõi. Các đánh giá lâm sàng quan trọng, chẳng hạn như thử độ sống tủy và gõ răng, thường không được thực hiện đầy đủ. Tuy nhiên, một nghiên cứu CBCT dài hạn gần đây đã chỉ ra tỷ lệ sống sót cao của các răng cửa bị tiêu chân do răng nanh kẹt. Cụ thể, tình trạng tiêu chân răng theo chiều ngang vẫn ổn định ở 81% răng, cải thiện ở 15% và chỉ tiến triển xấu đi ở 4% trong suốt thời gian theo dõi (Hình 22). Những kết quả này gợi ý rằng một khi áp lực từ răng nanh mọc kẹt được giải tỏa, sự tiêu chân răng sẽ dừng lại và không dẫn đến các triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu bệnh lý (ví dụ: độ sâu túi nha chu tăng, tụt nướu, lung lay răng, cứng khớp, đổi màu răng hoặc mất sự sống tủy) so với các răng cửa không bị ảnh hưởng.

4.4. Răng nanh hàm trên mọc ngầm lệch ngoài

Tình trạng lệch ngoài chiếm khoảng 15-25% các trường hợp răng nanh hàm trên mọc kẹt. Sự kẹt của răng nanh hàm trên có thể do các yếu tố toàn thân hoặc tại chỗ. Yếu tố toàn thân bao gồm rối loạn chức năng tuyến giáp, thiếu hụt vitamin A và D, nhiễm trùng, xạ trị vùng hàm mặt và các hội chứng khác nhau. Yếu tố tại chỗ bao gồm sự hiện diện của răng thừa, u răng (odontoma), các yếu tố gây bệnh (ví dụ: nang), mất răng nanh sữa sớm và chấn thương. Thiếu hụt khoảng trống ở tiền hàm hàm trên hoặc sự khác biệt về chiều dài cung hàm là những nguyên nhân tại chỗ thường được trích dẫn nhất gây kẹt răng nanh hàm trên về phía ngoài.

Mục tiêu lâm sàng chính là tạo đủ khoảng trống cho răng nanh mọc ngầm. Việc bộc lộ răng thường là một quy trình phối hợp, có sự tham gia của bác sĩ nha chu hoặc bác sĩ phẫu thuật miệng. Việc bộc lộ có thể được thực hiện thông qua kỹ thuật mọc răng hở hoặc kín, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Phương pháp bộc lộ hở, bao gồm các kỹ thuật như cắt nướu hoặc vạt di chuyển về phía chóp, thường được ưa chuộng hơn. Những lợi ích của nó bao gồm giảm nguy cơ cứng khớp, cho phép quan sát trực tiếp quá trình kéo răng nanh và cải thiện khả năng kiểm soát hướng kéo. Hơn nữa, nó hạn chế khả năng phải phẫu thuật lần thứ hai nếu khí cụ (attachment) dán trên răng bị bong ra. Tuy nhiên, kỹ thuật bộc lộ hở bằng vạt di chuyển về phía chóp đòi hỏi kỹ thuật cao; nếu thực hiện không đúng cách có thể dẫn đến thiếu hụt về thẩm mỹ nướu sau điều trị. Đã có báo cáo về tình trạng răng nanh mọc kẹt bị lún nhẹ sau khi áp dụng phương pháp này. Ngược lại, phương pháp bộc lộ kín lại tạo ra thách thức khác do lớp mô mềm phía trên răng, nếu không được loại bỏ hoàn toàn, có thể gây cản trở cho việc răng trồi lên khoang miệng.

Điều trị chỉnh nha sau bộc lộ thường sử dụng dây cung SS hình chữ nhật (kích thước 0,018 x 0,025 inch trong rãnh mắc cài 0,022) kết hợp với một dây nitinol tròn nhỏ hơn “piggyback” để hỗ trợ kéo răng nanh một cách nhẹ nhàng. Các phương pháp tạo lực kéo khác bao gồm sử dụng “power arms” (Hình 23 và 24), dây power thread, elastomers và lò xo nitinol. Việc chỉnh torque chân răng về phía khẩu cái là rất quan trọng trong giai đoạn làm việc và sau khi đã làm thẳng răng nanh. Các kỹ thuật như định vị lại mắc cài, sử dụng lò xo torque và các kỹ thuật chỉnh torque chân răng riêng lẻ được áp dụng.

5. Răng nanh hàm dưới

Răng nanh hàm dưới mọc kẹt là một tình trạng chỉnh nha tương đối hiếm gặp, với tỷ lệ mắc dao động từ 0,08% đến 1,29%, trong đó tình trạng mọc kẹt kết hợp với chuyển vị xảy ra trong khoảng 0,12% đến 0,98%. Tình trạng này ít gặp hơn khoảng 10 lần so với răng nanh hàm trên mọc kẹt. Nguyên nhân bao gồm thiếu sự hướng dẫn mọc răng từ răng cửa bên hàm dưới, kiểu mọc răng bất thường (lệch ngoài, lệch trong/lưỡi, hoặc lệch gần), tình trạng chen chúc răng và hiện tượng cứng khớp.

Chẩn đoán và can thiệp sớm là chìa khóa, và các phương pháp đơn giản như hàn các cánh tay nối dài phía ngoài vào cung lưỡi hàm dưới có thể rất hiệu quả (Hình 25). Điều trị can thiệp nhằm mục đích hướng dẫn răng nanh mọc đúng hướng. Các lựa chọn điều trị tiếp theo cho răng nanh hàm dưới mọc kẹt bao gồm kéo bằng lực chỉnh nha (thường sử dụng minivis hoặc tấm chặn môi để tăng cường neo chặn), cấy ghép răng tự thân (autotransplantation), hoặc nhổ răng (có thể kèm theo đóng khoảng trống hoặc giữ khoảng để đặt implant trong tương lai).

Mặc dù kéo bằng lực chỉnh nha là phương pháp bảo tồn răng nhất (Hình 26 và 27), nó cũng đặt ra những thách thức đáng kể, bao gồm thời gian điều trị kéo dài, nguy cơ tổn thương chân răng cửa hàm dưới liền kề, và tình trạng mô nướu bám dính không đủ ở mặt ngoài răng nanh do nướu và xương hỗ trợ tại đây thường rất mỏng. Trong những trường hợp phức tạp, nhổ răng có thể là một giải pháp thay thế khả thi.

6. Răng cối nhỏ

Răng cối nhỏ là nhóm răng có tỷ lệ mọc kẹt phổ biến thứ tư, sau răng cối lớn thứ ba hàm dưới, răng nanh hàm trên và răng cửa giữa hàm trên. Tỷ lệ răng cối nhỏ mọc kẹt khoảng 0,5%, trong đó răng cối nhỏ hàm trên chiếm 0,2% và răng cối nhỏ hàm dưới chiếm 0,3%. Giống như các rối loạn mọc răng khác, răng cối nhỏ mọc kẹt phổ biến gấp đôi ở nữ giới. Khoảng 60% răng cối nhỏ hàm dưới trong giai đoạn phát triển sớm biểu hiện sự lệch về phía xa, và 25% biểu hiện lệch về phía gần. May mắn thay, nhiều trường hợp lệch lạc này tự điều chỉnh và biến mất sau khi răng cối sữa tương ứng rụng đi.

Răng cối nhỏ hàm trên mọc kẹt thường liên quan đến tình trạng thiếu hụt chiều dài cung hàm lớn hơn một chút so với khi răng cối nhỏ hàm dưới bị kẹt. Nguyên nhân phổ biến gây mọc kẹt răng cối nhỏ bao gồm tình trạng răng cối sữa tồn tại lâu trên cung hàm, lệch lạc đường mọc răng, sự hiện diện của răng thừa, mất cân bằng nội tiết tố và đặc biệt là mất răng cối sữa sớm mà không được giữ khoảng trống thích hợp. Việc mất răng cối sữa sớm mà không giữ khoảng khiến bệnh nhân dễ bị chen chúc răng, mọc kẹt răng cối nhỏ và làm gián đoạn tương quan răng cối – răng nanh (molar-canine relationship). Việc sử dụng đúng cách các khí cụ giữ khoảng là một biện pháp can thiệp hiệu quả và tiết kiệm chi phí. Đặt cung lưỡi hàm dưới hoặc khí cụ Nance hàm trên đúng thời điểm kết hợp với nhổ bỏ răng cối sữa còn sót lại hoặc bị lún chìm có thể giúp tránh được tình trạng mọc kẹt răng cối nhỏ phức tạp sau này.

Sự tiêu chân răng sữa tự nhiên, hiện tượng lung lay răng cối sữa và sự phát triển lớn dần của mầm răng cối nhỏ vĩnh viễn là những dấu hiệu cho thấy quá trình mọc răng đang diễn ra bình thường. Nếu răng cối sữa thứ hai vẫn còn, sự chênh lệch về kích thước gần-xa của nó so với răng vĩnh viễn sẽ cung cấp đủ khoảng trống cho răng cối nhỏ thứ hai mọc lên. Các lựa chọn điều trị cho răng cối nhỏ đã mọc kẹt bao gồm nhổ răng cối sữa và giữ khoảng (nếu còn cơ hội), phẫu thuật bộc lộ (có hoặc không kèm theo kéo chỉnh nha), cấy ghép răng tự thân, hoặc phẫu thuật nhổ bỏ răng mọc kẹt (Hình 28-37).

7. Răng cối lớn thứ nhất hàm trên

Tình trạng răng cối lớn thứ nhất hàm trên bị kẹt là rất hiếm gặp, với tỷ lệ mắc khoảng 0,02%. Tình trạng này có thể biểu hiện dưới nhiều dạng rối loạn mọc răng khác nhau, từ sự lệch về phía chân răng xa của răng cối sữa thứ hai trong giai đoạn sớm của bộ răng hỗn hợp, đến các vấn đề phức tạp hơn như răng ngầm hoàn toàn, cứng khớp và thậm chí là không mọc răng nguyên phát. Can thiệp sớm và phù hợp, đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ tuổi, thường cải thiện đáng kể kết quả điều trị.

Răng cối lớn thứ nhất hàm trên mọc lệch về phía chân răng cối sữa thứ hai thường có thể được định vị lại bằng các khí cụ đơn giản như khí cụ nong hàm hoặc cung khẩu cái (TPA) có gắn các cánh tay nối dài (Hình 38 và 39). Tuy nhiên, răng cối lớn thứ nhất mọc kẹt ở bệnh nhân lớn tuổi thường đòi hỏi phải mở khoảng, phẫu thuật bộc lộ để kéo răng, và đôi khi phải kết hợp với kỹ thuật cắt xương một răng (single-tooth osteotomy) sử dụng dây cung hoặc nẹp cố định miniplate. Việc xử lý răng cối lớn thứ nhất hàm trên mọc kẹt hoặc cứng khớp rất phức tạp, đòi hỏi phải có đủ khoảng trống và hệ thống neo chặn vững chắc do kích thước lớn và cấu trúc nhiều chân răng của nó. Những tác động không mong muốn như làm lún răng bên cạnh hoặc những thay đổi bất lợi khác trên cung răng có thể xảy ra nếu không có neo chặn thích hợp.

Quyết định đầu tiên là xác định xem răng cối lớn mọc kẹt có cần phải phẫu thuật bộc lộ hay không. Các kỹ thuật để dựng trục răng cối lớn mọc kẹt bao gồm sử dụng khí cụ kết hợp lò xo, lò xo cuộn (coil springs), thun liên hàm (interarch elastics), lò xo dựng trục gắn trong khí cụ tháo lắp, hoặc neo vào minivis và miniplate. Các phương pháp đơn giản hơn cũng có thể được sử dụng, chẳng hạn như dây cung thẳng hoặc dây cung phân đoạn. Việc kiểm soát các tác dụng phụ – bao gồm sự trồi lên của răng cối kế bên, chuyển động hỗ tương (reciprocal movement) và thời gian điều trị kéo dài – là điều thường gặp bất kể phương pháp can thiệp nào.

Các trường hợp phức tạp, chẳng hạn như cứng khớp, đòi hỏi chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị tỉ mỉ. Cứng khớp, đặc trưng bởi sự thay thế dây chằng nha chu bình thường và quá trình sửa chữa cement chân răng bởi các tế bào tạo xương, cản trở quá trình tiêu chân răng sữa bình thường. Thường không có triệu chứng rõ ràng trong quá trình mọc răng, tình trạng này thường được chẩn đoán muộn thông qua khám lâm sàng hoặc chụp X-quang định kỳ. Chẩn đoán muộn có thể dẫn đến tiêu chân răng ở các răng lân cận và tiêu xương ổ răng.

Các lựa chọn điều trị cho răng cứng khớp bao gồm sử dụng thun chỉnh nha sau khi làm lung lay răng bằng phẫu thuật, phẫu thuật cắt xương hộp (box osteotomies) kết hợp minivis (Hình 40 và 41), phẫu thuật định vị lại răng (surgical repositioning), nhổ bỏ răng cối lớn cứng khớp, hoặc di chuyển răng kế bên về phía gần để đóng khoảng trống. Trong số đó, kỹ thuật cắt xương một răng ở bệnh nhân lớn tuổi là một phương pháp điều trị hiệu quả và tiết kiệm chi phí cho răng cối lớn thứ nhất cứng khớp và mọc ngầm, với nguy cơ biến chứng và bệnh lý đi kèm ở mức tối thiểu.

Điều trị kết hợp cắt xương phân đoạn, phẫu thuật định vị lại các răng sau, cố định bằng nẹp phẫu thuật và điều chỉnh khớp cắn chuyên sâu để cải thiện tương quan giữa hai cung hàm. Tiên lượng thường thận trọng, nhiều rủi ro, và việc theo dõi lâu dài là rất cần thiết. Mặc dù tình trạng này đã được ghi chép đầy đủ, nhưng một thảo luận chi tiết về nó nằm ngoài phạm vi của bài viết này.

8. Răng cối lớn thứ hai hàm dưới

Tình trạng răng cối lớn thứ hai hàm dưới mọc ngầm xảy ra với tỷ lệ từ 0,1% đến 1,8%. Khoảng cách cố định giữa bề mặt xa của răng cối lớn thứ hai hàm dưới và bờ trước của cành lên xương hàm dưới là một yếu tố giải phẫu quan trọng. Xu hướng điều trị không nhổ răng đã vô tình góp phần làm gia tăng các trường hợp chen chúc và mọc kẹt này khi các bác sĩ lâm sàng cố gắng giải quyết tình trạng chen chúc nghiêm trọng mà không nhổ răng cối nhỏ. Điều này thường bắt nguồn từ việc điều trị không được lên kế hoạch kỹ lưỡng, dẫn đến tình trạng chen chúc bị đẩy dồn về phía sau cung hàm. Các thủ thuật đơn giản như bộc lộ phần nướu che phủ và đặt thun tách kẽ đôi khi có thể giải quyết được vấn đề (Hình 42).

“Răng khôn mọc kẹt” (răng cối lớn thứ ba) cũng có thể là nguyên nhân gây kẹt cho răng cối lớn thứ hai cả hàm trên lẫn hàm dưới. Các lựa chọn điều trị bao gồm phẫu thuật bộc lộ răng cối lớn thứ hai, sau đó gắn khí cụ để dựng trục; nhổ răng cối lớn thứ ba kết hợp với phẫu thuật dựng trục răng cối lớn thứ hai, thường sử dụng minivis đặt ở cành đứng xương hàm dưới hoặc vùng răng sau hàm dưới (Hình 43 và 44); dựng trục bằng lò xo, sử dụng neo chặn vào dây cung SS hình chữ nhật hoặc minivis đặt ở vùng răng cửa hàm dưới (vùng liên chân răng); và phẫu thuật định vị lại răng cối lớn thứ hai hàm dưới đồng thời nhổ răng cối lớn thứ ba. Cuối cùng, việc nhổ răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới có thể giúp giảm bớt tình trạng chen chúc ở phía sau nếu các phương pháp điều trị không nhổ răng không đạt hiệu quả.

Tình trạng cứng khớp, sự dính nối trực tiếp giữa răng và xương ổ răng, cũng có thể ảnh hưởng đến răng cối lớn thứ hai ở cả hai cung hàm, thường là hậu quả của chấn thương hoặc nhiễm trùng. Nguyên tắc điều trị tương tự như đối với cứng khớp răng cối lớn thứ nhất hàm trên.

9. Răng cối lớn thứ ba

Mặc dù việc điều trị chỉnh nha đối với răng cối lớn thứ ba (răng khôn) đã được ghi nhận đầy đủ và nằm ngoài phạm vi chính của bài viết này, tỷ lệ mọc lệch cao của chúng vẫn cần được lưu ý. Do hướng mọc thường xiên hoặc ngang, răng cối lớn thứ ba hàm dưới dễ bị kẹt hơn so với răng hàm trên. Việc nhổ răng thường được ưu tiên hơn so với các phương pháp điều trị chỉnh nha phức tạp để điều chỉnh vị trí răng. Thời điểm can thiệp là rất quan trọng: nhổ sớm mầm răng được khuyến khích ở trẻ nhỏ, trong khi nhổ răng là phổ biến hơn ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Ở giai đoạn muộn hơn, phương pháp điều trị bảo tồn có thể được ưu tiên nếu răng khôn nằm quá gần dây thần kinh răng dưới hoặc nếu tiềm ẩn nguy cơ gây tổn hại nha chu đáng kể cho răng kế cận.

10. Rối loạn mọc răng nguyên phát

Đây là một rối loạn rất hiếm gặp, ảnh hưởng đến khoảng 0,01% dân số, đặc trưng bởi tình trạng nhiều răng cối vĩnh viễn không mọc, thường dẫn đến tình trạng cắn hở vùng răng sau. Các bác sĩ chỉnh nha thường chỉ gặp một vài trường hợp như vậy trong suốt sự nghiệp của mình. Hầu hết bệnh nhân đều gặp bất thường về sự mọc của răng cối lớn vĩnh viễn thứ nhất và thứ hai, và đôi khi, tình trạng này có thể lan sang cả răng cối nhỏ. Bệnh có thể biểu hiện ở một bên hoặc cả hai bên cung hàm, với mức độ nghiêm trọng khác nhau, từ chỉ mọc một bên gây thay đổi mặt phẳng nhai đến không mọc hoàn toàn. Hậu quả là tình trạng cắn hở vùng răng sau có thể từ mức độ trung bình đến nặng. Yếu tố di truyền được cho là đóng một vai trò quan trọng trong căn nguyên của tình trạng này.

11. Kết luận

Can thiệp sớm vào các trường hợp răng mọc lệch lạc có thể ngăn ngừa hiệu quả các biến chứng nha khoa phức tạp sau này. Cả bác sĩ nha khoa trẻ em và bác sĩ chỉnh nha đều đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn quá trình mọc răng bình thường và giải quyết kịp thời các bất thường, từ đó tránh được nhu cầu phải thực hiện các thủ thuật chỉnh nha kết hợp phẫu thuật phức tạp. Những trường hợp phức tạp thường đòi hỏi sự phối hợp của một đội ngũ liên chuyên khoa, bao gồm bác sĩ nha chu và bác sĩ phẫu thuật miệng. Tình trạng răng mọc lạc chỗ không chỉ kéo dài thời gian điều trị chỉnh nha thông thường mà còn làm phức tạp thêm tình trạng sai khớp cắn sẵn có. Do đó, việc điều trị hiệu quả là điều kiện tiên quyết để đạt được kết quả thẩm mỹ và chức năng tối ưu, bền vững lâu dài.

Đóng góp của chuyên ngành chỉnh nha bao gồm việc thực hiện điều trị chủ động, áp dụng kịp thời các chiến lược phòng ngừa và duy trì theo dõi bệnh nhân liên tục. Bệnh nhân nên được lên lịch tái khám định kỳ 4 đến 6 tháng một lần. Đánh giá lâm sàng không chỉ giới hạn ở việc can thiệp tức thời mà còn phải bao gồm cả việc theo dõi lâu dài và đưa ra hướng dẫn thận trọng, đặc biệt trong những trường hợp mà phương án xử trí còn mơ hồ. Mặc dù việc tăng cường chụp X-quang đôi khi có thể được chỉ định, nhưng nguyên tắc đơn giản hóa quy trình điều trị thường nên được ưu tiên hơn những lo ngại về việc phơi nhiễm bức xạ.

Nguồn: Hirschhaut, M., Weinstein, C., Flores-Mir, C., & Naoumova, J. (2025). Orthodontic management of ectopic and impacted teeth. Seminars in Orthodontics. https://doi.org/10.1053/j.sodo.2025.04.001

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/

Ủng hộ page