Vì mòn răng không phải là một tình trạng khẩn cấp y khoa đe dọa đến tính mạng, bệnh nhân có thể không tìm kiếm việc điều trị. Trong khi họ có thể trì hoãn việc điều trị, các bác sĩ lại nên hiểu rõ những ưu và nhược điểm của việc bắt đầu hay trì hoãn điều trị. Đối với các trường hợp mòn răng, nhận thức này là điều bắt buộc.
Một chẩn đoán chính xác ngay từ đầu, khi tổn thương mòn răng lần đầu tiên được phát hiện, là điều cốt lõi để dự đoán tiến trình phát triển nếu bộ răng không được điều trị. Thêm vào đó, yêu cầu về việc bảo trì suốt đời đối với phục hình cũng nên được thảo luận với bệnh nhân để họ có thể đưa ra quyết định xem có nên hành động sớm hay không.
Thông thường, có một sự thỏa thuận ngầm giữa bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân về việc không thảo luận đến tuổi thọ của các phục hình. Các bác sĩ thường không thực sự biết chính xác răng được sửa chữa sẽ tồn tại bao lâu và họ thà không đưa ra những thông tin đáng báo động hay những kỳ vọng hão huyền. Bệnh nhân, mặt khác, lại cho rằng răng sứ sẽ hoạt động còn tốt hơn cả răng nguyên bản. Cả hai bên đều đắm chìm trong suy nghĩ mơ mộng rằng họ sẽ không bao giờ phải kiểm chứng xem kỳ vọng của mình về tuổi thọ phục hình có đúng hay không.
Trong một khoang miệng mà chức năng (hoặc rối loạn chức năng) đã dẫn đến việc phá vỡ vật liệu tốt nhất – men răng, thì hiển nhiên, chính những lực đó sẽ dẫn đến sự thất bại của các phục hình nếu chúng không được loại bỏ. Câu hỏi đặt ra là khi nào và bằng cách nào sự thất bại này sẽ biểu hiện ra ngoài.
1. Điều trị xói mòn răng
Lý tưởng nhất, nguyên nhân gây xói mòn cần được điều tra và loại bỏ: nếu sự tuân thủ của bệnh nhân cao, xói mòn có thể được ngăn chặn không chỉ bằng cách loại bỏ các yếu tố ngoại sinh (tiêu thụ quá mức thức ăn và đồ uống có tính axit), mà còn bằng cách sử dụng các máng “Umbrella Bites”, kết hợp với các loại kem có chứa canxi photphat và florua (Tooth Mousse, MI paste, GC).
Umbrella Bites hàm dưới và hàm trên là những máng nhựa nhiệt dẻo mềm, mỏng, tương tự như máng tẩy trắng răng. Tuy nhiên, chúng có phần mở rộng lớn hơn, đặc biệt là ở mặt khẩu cái, để có thể được sử dụng nhằm bảo vệ răng ngay cả trong khi nôn mửa (ví dụ: trong các chứng rối loạn ăn uống như chán ăn và háu ăn).
Trong trường hợp mòn răng chỉ liên quan đến xói mòn răng, tuổi thọ của các phục hình là rất khả quan. Thực tế, axit sẽ không ảnh hưởng đến các vật liệu phục hình như cách nó tác động lên cấu trúc răng. Sứ, composite, amalgam, v.v., hoạt động tốt hơn nhiều so với men và ngà răng trong môi trường xói mòn. Do đó, việc bao phủ các bề mặt răng bằng các phục hình đắp thêm hoặc xâm lấn tối thiểu, nếu được thực hiện chính xác, được khuyến nghị mạnh mẽ đặc biệt trong những trường hợp các đợt tấn công của axit diễn ra rất thường xuyên và mãnh liệt (ví dụ: chứng háu ăn).
Thời điểm can thiệp phụ thuộc vào đợt tấn công của axit: mãnh liệt hay chậm, và vào loại tổn thương xói mòn: đang hoạt động hay không hoạt động.
Một tổn thương xói mòn đang hoạt động có màu rất vàng và gây đau ngay cả khi xịt hơi. Mặt khác, ngà răng bị lộ do xói mòn chậm thường bị nhiễm sắc tố và không phản ứng với luồng hơi xịt hoặc thậm chí là khi dùng mũi khoan lấy đi nhẹ nhàng lớp bề mặt của nó (cần thiết cho quá trình dán dính vào ngà răng). Vì trong trường hợp xói mòn răng tiến triển chậm, tủy răng có khả năng tự bảo vệ, các triệu chứng nhạy cảm với nhiệt độ hay xúc giác ít xuất hiện hơn.
Khi tổn thương răng còn hạn chế và không có nguy cơ gãy vỡ các rìa cắn hoặc mất độ sống của tủy, bệnh nhân có thể được theo dõi. Tuy nhiên, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa, chẳng hạn như sử dụng Umbrella Bite. Nhóm bệnh nhân này tương ứng với ACE Loại I.
Trong mọi trường hợp khác, một can thiệp đắp thêm được khuyến nghị, đặc biệt nếu xói mòn đi kèm với tình trạng mòn do rối loạn chức năng. Việc điều trị phục hồi nên được bắt đầu càng sớm càng tốt để ngăn ngừa sự suy thoái thêm của bộ răng.
Sơ đồ ở trang 108 cho thấy sự chậm lại của quá trình xói mòn đối với cấu trúc răng và đã được các tác giả vẽ ra cách đây hơn 10 năm. Nó trình bày việc can thiệp cho bệnh nhân ở các Phân loại ACE khác nhau và phương pháp điều trị đắp thêm dán dính. Vào thời điểm đó, chưa có bằng chứng lâm sàng nào ủng hộ việc can thiệp sớm có thể ngăn chặn sự tiến triển của tình trạng mất cấu trúc răng. Nhìn vào kết quả lâm sàng của những bệnh nhân được điều trị theo quy trình đắp thêm của kỹ thuật 3STEP, không có bệnh nhân nào bị thay đổi phân loại, không có răng trước nào bị chết tủy và tuổi thọ của các phục hình vùng răng trước là vô cùng tuyệt vời.
Các yếu tố đẩy nhanh sự cần thiết phải can thiệp phục hình tái tạo trong trường hợp mòn do xói mòn là:
- KHÔNG THỂ LOẠI BỎ/GIẢM BỚT SỰ TẤN CÔNG CỦA AXIT
- BỆNH NHÂN TRẺ TUỔI (DƯỚI 40 TUỔI)
- ĐỘ CẮN PHỦ/ĐỘ CẮN CHÌA VÙNG RĂNG TRƯỚC GIẢM VÀ CÓ NGUY CƠ NỨT GÃY RÌA CẮN
- NGUY CƠ CAO MẤT ĐỘ SỐNG CỦA TỦY RĂNG
- SỰ HIỆN DIỆN CỦA CÁC CẢN TRỞ VÙNG RĂNG TRƯỚC
- CƠ NHAI HOẠT ĐỘNG RẤT MẠNH (VAMM)
- TĂNG TIẾT NƯỚC BỌT/GIẢM TIẾT NƯỚC BỌT
- NHU CẦU THẨM MỸ
- NÂNG ĐỠ VÙNG RĂNG SAU BỊ TỔN HẠI
2. ĐIỀU TRỊ MÒN RĂNG DO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
Để đơn giản hóa nhiệm vụ khó khăn trong việc truyền đạt cho bệnh nhân các lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng, bác sĩ có thể bắt đầu bằng cách tập trung vào hình dạng của các răng trước, phân biệt thành hai nhóm: dày và phẳng hoặc mỏng và thô ráp. Sự phân loại này dựa trên những răng quan trọng nhất đối với bệnh nhân, và (tạm thời) không bao gồm tình trạng mòn ở vùng răng sau, nơi việc chẩn đoán có thể trở nên phức tạp hơn.
- BỆNH NHÂN DÀY VÀ PHẲNG (THICK AND FLAT)
- BỆNH NHÂN MỎNG VÀ THÔ RÁP (THIN AND ROUGH)
2.1. BỆNH NHÂN DÀY VÀ PHẲNG
Tình trạng mòn dày và phẳng từ nhẹ đến trung bình không dẫn đến việc các rìa cắn bị suy yếu (chúng trở nên dày hơn) hoặc làm mất độ sống của răng (ngà xơ hóa sẽ bảo vệ tủy). Do đó, các bác sĩ lâm sàng không cần phải vội vàng điều trị. Trái lại, ở những bệnh nhân này, tuổi thọ của các phục hình nên được thảo luận kỹ lưỡng trước khi bắt đầu liệu trình.
Tổn thương theo chiều ngang đối với một rìa cắn được cấu tạo bằng men răng đòi hỏi một lực tác động cực kỳ mạnh. Những lực này là một phần bản chất thần kinh cơ của bệnh nhân, và rất khó để loại bỏ chúng. Khi điều trị cho những bệnh nhân có đặc điểm dày và phẳng, các bác sĩ lâm sàng phải lường trước rằng sau khi tái tạo các rìa cắn, những nguyên nhân chức năng gây mòn răng vẫn sẽ tồn tại, đồng thời cũng đặt những phần rìa cắn vừa được sửa chữa vào vòng nguy hiểm trong suốt quãng đời còn lại của bệnh nhân. Do đó, mục tiêu của việc điều trị không thể chỉ đơn thuần là tái tạo các rìa cắn bị tổn thương, mà còn phải loại bỏ các cản trở chức năng đã gây ra kiểu mòn ngang đó. Nhờ vào việc tăng kích thước dọc khớp cắn (VDO) và kiểm soát các cản trở vùng răng trước, tải trọng chức năng đặt lên các rìa cắn đã được sửa chữa có thể được giảm bớt. Việc theo dõi về mặt chức năng nên được duy trì trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, bởi bản chất thần kinh cơ thực sự của họ sẽ luôn tìm cách xuất hiện trở lại.
Các rìa cắn dày và phẳng có thể được sửa chữa vì lý do thẩm mỹ và/hoặc vì lo ngại tình trạng sẽ trở nên trầm trọng hơn, nhưng bệnh nhân cần được thông báo rằng:
- Hình dáng của các rìa cắn mới phải hài hòa với chức năng của bệnh nhân. Các răng trước quá dài hoặc răng sau có múi quá cao sẽ đẩy nhanh sự thất bại của các phục hình.
- Các rìa cắn có thể được làm dài ra miễn là Ga-ra phía trước được mở ra nhờ việc tăng VDO. Nếu sự gia tăng này bị giảm đi theo thời gian, các rìa cắn đã được sửa chữa sẽ một lần nữa gặp rủi ro. Sự gia tăng VDO có thể bị mất đi không chỉ do sự mài mòn của các phục hình vùng răng sau (ví dụ: phục hình composite), mà còn do sự đánh lún chúng (ví dụ: do thói quen siết chặt răng). Điều này có nghĩa là ngay cả với một sự nâng đỡ vùng răng sau bằng sứ, VDO được gia tăng có thể không ổn định theo thời gian. Việc theo dõi bệnh nhân ngay từ đầu để xác định xem liệu họ có phải là người hay siết chặt răng (cơ nhai hoạt động rất mạnh) hay không là điều bắt buộc.
- Nếu trong tương lai phát hiện thấy các cản trở vùng răng trước, sẽ cần phải thực hiện một đợt tăng VDO mới để mở lại Ga-ra phía trước, như một phần của quá trình bảo trì nhằm bù đắp cho bản chất thần kinh cơ của những bệnh nhân luôn cố gắng làm ngắn các rìa cắn (kiểu mòn ngang). Biện pháp thay thế là làm ngắn các rìa cắn đã được sửa chữa.
Mặc dù sự suy giảm VDO do mòn vùng răng sau và/hoặc sự đánh lún không thể được kiểm soát hoàn toàn, các bác sĩ lâm sàng chắc chắn vẫn nên:
- Hướng tới chất lượng dán dính tốt nhất cho các phục hình. Nếu các phục hình phải chịu tải trọng lớn, chúng phải được dán cực kỳ tốt. Sự bong tróc do thực hiện quy trình dán không chính xác là điều không thể chấp nhận được.
- Hướng tới một sự nâng đỡ vùng răng sau vững chắc (ít nhất là đến răng cối lớn thứ nhất). Trong trường hợp điều này là không thể, vì lý do tài chính hoặc thiếu xương để cấy ghép implant, các bác sĩ lâm sàng phải nhớ rằng các răng trước đang trong quá trình thay thế vai trò của các răng sau. Rìa cắn của chúng đang trở nên rộng hơn giống như các mặt nhai, bởi vì bệnh nhân đang dùng chúng để nhai. Không thể phục hồi những chiếc răng này về hình dáng ban đầu, vì các rìa cắn mới sẽ phải chịu ứng suất quá lớn do thao tác nhai bằng vùng răng trước và/hoặc tỷ lệ thân/chân răng sẽ không thuận lợi trong quá trình nhai với nguy cơ gây sang chấn nha chu.
- Lên kế hoạch cho một hình dạng chức năng chính xác của Ga-ra phía trước để các phục hình không bị cản trở, chẳng hạn như tránh độ cắn phủ quá mức và độ cắn chìa bị thu hẹp.
- Không mài bỏ mô răng khỏe mạnh. Nha khoa đắp thêm (Additive Dentistry) là điều bắt buộc đối với những bệnh nhân này, vì những răng ít bị sửa soạn sẽ chống chịu tải trọng chức năng tốt hơn.
- Giữ tủy răng sống. Gãy vỡ các răng đã điều trị tủy là một vấn đề phổ biến ở nhóm bệnh nhân này.
- Kiểm soát/kiểm tra các cản trở vùng răng trước bằng Gtest ở mỗi lần tái khám.
- Kiểm tra sự nâng đỡ vùng răng sau để phát hiện các dấu hiệu giảm VDO hoặc mất nâng đỡ vùng răng sau (ví dụ: tư thế hàm có xu hướng nhô ra trước).
- Yêu cầu bệnh nhân loại bỏ các yếu tố làm trầm trọng thêm khác, chẳng hạn như cắn móng tay.
- Yêu cầu bệnh nhân đeo máng nhai bảo vệ vào ban đêm (ví dụ: trong trường hợp mắc chứng ngưng thở khi ngủ và chứng nghiến răng kèm theo).
Tất cả các thông số trên không thể được kiểm soát hoàn toàn, đặc biệt là theo thời gian. Sự nhận thức về những hạn chế của can thiệp điều trị ở nhóm bệnh nhân dày và phẳng nên thôi thúc các bác sĩ lâm sàng tránh mọi hành động mài bỏ mô răng khỏe mạnh không cần thiết.
Sự thay đổi về mặt mô thức (paradigm shift) nên được thực hiện nhằm thúc đẩy việc bảo tồn cấu trúc răng còn lại, thay vì chỉ chú trọng vào tuổi thọ của các phục hình. Các bác sĩ lâm sàng thường nhắm đến thành công 10 năm theo dõi của các phục hình. 10 năm là một khoảng thời gian rất hạn hẹp so với tuổi thọ của một con người. Nếu phục hình đầu tiên được thực hiện ở tuổi 20, phục hình tiếp theo sẽ cần được tiến hành vào năm 30 tuổi. Cho đến khi bệnh nhân 80 tuổi, sẽ có rất nhiều phục hình cần được thay thế. Nếu với mỗi lần thay đổi, lại có thêm cấu trúc răng bị mài đi, răng sẽ trở nên yếu hơn và số lần thất bại sẽ càng tăng.
Kỹ thuật 3STEP đề xuất một lối tư duy mới. Nhận biết rằng các phục hình chắc chắn sẽ thất bại, các bác sĩ lâm sàng phải sử dụng chúng để bảo vệ cấu trúc răng bên dưới giống như một chiếc lốp của xe hơi, thứ sẽ cần phải được thay thế nhiều lần. Các bác sĩ lâm sàng không thể dự đoán được những “chiếc lốp-phục hình” này có thể tồn tại trong bao lâu (một sự thừa nhận trung thực); tuy nhiên, họ hoàn toàn có thể khẳng định rằng khi chiếc lốp bị hỏng, việc sửa chữa sẽ dễ dàng, nhanh chóng, ít tốn kém và trên hết là nó sẽ không đòi hỏi một loại phục hình mang tính xâm lấn nhiều hơn. Một mặt dán veneer sẽ được thay thế bằng một mặt dán veneer khác chứ không phải bằng một implant. Sự thất bại của phục hình là điều đã được lường trước, và nó chỉ có thể bị trì hoãn nếu các lực tác dụng lên phục hình được duy trì ở mức thấp.
Các bác sĩ lâm sàng phải đưa ra một cách nhìn nhận khác về việc sửa chữa răng. Không còn mài bỏ cấu trúc răng khỏe mạnh để thực hiện những phục hình cứng chắc hơn, mà là cung cấp những phục hình đắp thêm, không xâm lấn, với mục đích trở thành mắt xích yếu đối với những cản trở chức năng không thể tránh khỏi.
Nếu một bệnh nhân có kiểu mòn dày và phẳng muốn có sự bảo hành trọn đời cho các rìa cắn mới mà không cần bất kỳ sự bảo trì nào, thì từ chối điều trị sẽ là một quyết định khôn ngoan hơn.
KHÔNG NÊN điều trị cho những bệnh nhân có kiểu mòn dày và phẳng nếu:
- Những yêu cầu về thẩm mỹ của bệnh nhân là phi thực tế (rìa cắn quá dài, không hài hòa với bản chất thần kinh cơ của họ).
- Tính thẩm mỹ của các rìa cắn dày và phẳng không phải là vấn đề đáng lo ngại đối với họ.
- Sự nâng đỡ vùng răng sau vẫn còn tốt ngay cả khi ngà xơ hóa đã bị lộ.
- Thân răng lâm sàng còn lại dài ít nhất bằng 2/3 chiều dài ban đầu.
- Bệnh nhân không sẵn sàng chi trả cho việc bảo trì và các lần sửa chữa có thể xảy ra.
- Bệnh nhân chỉ muốn sửa chữa các răng trước.
Không có nghi ngờ gì về việc tái tạo lại các rìa cắn bị mòn phẳng và dày sẽ giúp cải thiện tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, những câu hỏi được đặt ra xoay quanh tuổi thọ của phần sửa chữa cho nhóm bệnh nhân cụ thể này. Vì bệnh nhân thường không có ý niệm gì về các cản trở vùng răng trước liên quan đến tổn thương ở rìa cắn, việc chỉ phục hồi sáu răng trước có vẻ hợp lý khi xét đến mức độ đầu tư ít ỏi về thời gian và tiền bạc, so với một quá trình phục hồi toàn hàm. Sẽ là một thách thức lớn khi thuyết phục nhóm bệnh nhân này rằng sự can thiệp một phần đó không phải là lựa chọn điều trị đúng đắn, bởi vì nó chắc chắn sẽ thất bại. Thực tế, khi các rìa cắn bị mòn được làm dài và làm dày lên bởi các can thiệp sửa chữa thẩm mỹ mà không hề sửa đổi những điều kiện đã dẫn đến tổn thương của những chiếc răng nguyên thủy ban đầu, các cản trở vùng răng trước sẽ bị tăng cường, và sự thất bại là điều đã được báo trước.
2.2. BỆNH NHÂN MỎNG VÀ THÔ RÁP
Trái ngược với nhóm dày và phẳng, những bệnh nhân mỏng và thô ráp có nguy cơ cao bị nứt gãy các rìa cắn. Lớp men không có ngà nâng đỡ sẽ xuất hiện dưới dạng các bờ rìa trong suốt. Vì tính mỏng manh của chúng, các rìa cắn này cũng biểu hiện một hình dạng thô ráp, không đều đặn do những mảnh vỡ nhỏ liên tục bị mất đi.
Sự hiện diện của lớp men yếu ớt này có thể làm yên lòng các bác sĩ lâm sàng rằng có ít lực tác động lên những chiếc răng trước này hơn (so với nhóm bệnh nhân dày và phẳng) và phần sửa chữa cho chúng cũng sẽ không phải chịu áp lực quá tải chức năng (tuổi thọ của phục hình sẽ tốt hơn). Việc sửa chữa Ga-ra phía trước không tạo ra các cản trở chức năng ở vùng này.
Hơn thế nữa, nhóm bệnh nhân này sẽ không có xu hướng lão hóa ở tư thế cắn đối đầu. Ngược lại, họ có tình trạng cắn sâu và điều này có thể trở nên tồi tệ hơn theo thời gian. Điều này có nghĩa là các phần sửa chữa phải có điểm tiếp xúc tĩnh (static contact) tốt nhằm tránh hiện tượng mọc trồi (supraeruption) vùng răng trước, và một máng nhai ban đêm không phải để bảo vệ rìa cắn khỏi sự quá tải chức năng, mà là để ngăn chặn sự mọc trồi của các phân đoạn răng trước.
Nên thúc đẩy việc điều trị cho bệnh nhân mỏng và thô ráp, xét đến tuổi thọ của phần sửa chữa tốt hơn, đặc biệt khi:
- Bệnh nhân có nhu cầu về thẩm mỹ
- Có tình trạng xói mòn đang hoạt động và mãnh liệt
- Các rìa cắn bị suy yếu
- Có tình trạng cắn nông (shallow bite)
- Có nguy cơ làm chết tủy
- Sự nâng đỡ vùng răng sau không ổn định.
Trong khi đối với bệnh nhân mòn theo kiểu dày và phẳng, các bác sĩ lâm sàng nên từ chối việc phục hồi các răng trước nếu không có sự nâng đỡ vùng răng sau, thì ở những bệnh nhân mỏng và thô ráp, nguy cơ làm tổn thương các rìa cắn yếu ớt là quá cao để có thể bỏ mặc không điều trị. Trong trường hợp sự nâng đỡ vùng răng sau không đầy đủ và không thể cải thiện, rìa cắn nên được chuyển đổi sang hình dạng dày và phẳng để bệnh nhân có thể tiếp tục sử dụng các bề mặt rìa cắn của mình để nhai mà không đẩy nhanh quá trình mài mòn hay gây ra sang chấn nha chu. Do đó, răng sẽ được sửa chữa, nhưng kết quả cuối cùng sẽ là bề ngoài ngắn, phẳng và kém thẩm mỹ hơn.
Nguồn: Vailati, F., & Belser, U. (2022). 3STEP: Additive prosthodontics. Edra Publishing.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/