1. GIỚI THIỆU
Một phục hình trên implant đạt thẩm mỹ sẽ “mọc lên” từ mô xung quanh giống như một chiếc răng thật. Sự chuyển tiếp giữa phục hình và các mô mềm phải trông tự nhiên, và emergence profile (EP) thường cần cá nhân hóa. Nhiều kỹ thuật để định hình các mô mềm quanh implant trong quá trình lành thương của implant đã được mô tả: phục hình tạm tức thì, healing cá nhân hóa, cũng như các kỹ thuật làm phục hình tạm sau khi implant đã tích hợp xương. Vị trí ba chiều (3D) của implant và khối lượng mô mềm hiện có là những yếu tố ảnh hưởng đến hình dạng của emergence profile. Đường viền sau cùng của phục hình tạm là yếu tố thiết yếu để đạt được kết quả thẩm mỹ.
Khái niệm về đường viền critical và subcritical của emergence profile implant đã được Su và cộng sự mô tả, trong đó tập trung vào tầm quan trọng của việc tạo hình hai khu vực khác nhau của emergence profile để đạt được kết quả mong muốn ở các mô quanh implant. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều nhầm lẫn về thiết kế đường viền subcritical khi đối mặt với các môi trường mô mềm khác nhau. Việc phát triển một emergence profile phù hợp thông qua thao tác trên các mô quanh implant nên được thực hiện trong giai đoạn làm phục hình tạm. Kỹ thuật được sử dụng sẽ phụ thuộc vào phương pháp tiếp cận lâm sàng cho từng ca bệnh, cấy ghép implant trì hoãn hay tức thì, và nhu cầu ghép mô mềm. Bài viết này mô tả khái niệm đường viền sinh học thẩm mỹ (esthetic biological contour concept – EBC) và giải thích các vùng khác nhau của emergence profile nhằm hỗ trợ tạo ra một đường viền định hướng sinh học và thẩm mỹ cho các phục hình trên implant.
2. CÁC VÙNG CỦA EMERGENCE PROFILE
Có ba vùng liên quan đến đường viền dưới nướu của emergence profile trên một phục hình implant (Hình 1). Mỗi vùng này sẽ tiếp xúc với một loại mô cụ thể và thiết kế của nó sẽ có một chức năng khác nhau (Bảng 1; Hình 2).
2.1. Vùng E: vùng thẩm mỹ (E)
Vùng thẩm mỹ và chức năng của nó đã được mô tả là vùng dưới nướu 1 mm, nằm về phía chóp so với viền nướu tự do (FGM). Khu vực này cũng được gọi là vùng critical. Nó phải khớp với hình dáng thân răng của răng đã nhổ hoặc răng đối xứng để mô phỏng hình dạng của một thân răng thật. Đường viền của nó nên có dạng lồi và nâng đỡ FGM ở đúng vị trí, thiết lập hình thái vùng cổ của mão răng implant. Trên lâm sàng, khu vực này nên thẳng hoặc lõm chỉ khi implant được đặt quá lệch về phía mặt ngoài (buccal). Tình trạng này nên được tránh bằng cách lên kế hoạch chính xác và sử dụng các máng hướng dẫn phẫu thuật trong quá trình đặt implant. Việc để khu vực này bị lõm sẽ gây mất sự nâng đỡ mô mềm và làm cho hình dạng bờ viền không đạt yêu cầu. Nếu độ lồi ở khu vực này quá mức, nó sẽ khiến viền nướu di chuyển về phía chóp. Khu vực này được gọi là vùng thẩm mỹ vì nó sẽ ảnh hưởng đến vị trí FGM cũng như mối quan hệ trực tiếp của nó với hình dạng của phục hình trên implant và vị trí mô xung quanh.
2.2. Vùng B: bounded zone (B)
Ở một implant được đặt ở vị trí lý tưởng, tức là cách điểm chóp phục hình (zenith point) 3–4 mm về phía chóp, khu vực này nằm về phía chóp so với vùng E. Nó dài khoảng 1–2 mm và chịu ảnh hưởng đáng kể bởi khối lượng mô mềm và vị trí implant. Nếu mô bị thiếu hụt, có thể cần phải ghép mô liên kết để tăng cường kiểu hình nướu cũng như thúc đẩy sự ổn định mào xương và kết quả thẩm mỹ. Nếu không ghép mô liên kết, một thiết kế lồi ở vùng này có thể giúp tạo ảo giác về các mô dày hơn. Thiết kế vùng B cũng bị ảnh hưởng bởi vị trí và thiết kế của cổ implant.
2.3. Vùng C: vùng mào xương (C)
Vùng C là khu vực dài 1–1.5 mm nằm về phía thân răng so với bệ implant (implant platform). Thiết kế abutment ở khu vực này nên thẳng hoặc hơi lõm để tránh gây áp lực lên các mô cứng nằm kề cận phục hình. Kích thước theo chiều chóp – thân răng có thể thay đổi tùy thuộc vào độ sâu của implant. Điều thiết yếu là phải hiểu rằng mô liên kết trên mào xương hiện diện ở vùng này, và cần tránh tạo viền lồi quá mức ở phục hình tạm để duy trì tính toàn vẹn của các mô này và ngăn ngừa sự tái cấu trúc xương. Galindo Moreno đã mô tả ảnh hưởng của khoảng trống theo chiều dọc từ kết nối implant đến điểm lồi ban đầu của abutment. Thiết kế implant, chiều rộng, và độ sâu của nó làm thay đổi kích thước của khu vực này, khiến đây trở thành vùng biến thiên nhất.
3. THIẾT KẾ IMPLANT VÀ CÁC VÙNG EBC
Thiết kế và độ sâu của implant có thể ảnh hưởng đến thiết kế của các vùng khác nhau, đặc biệt là vùng C, vì một số thiết kế implant đã tích hợp sẵn vùng này (Hình 3).
3.1. Implant có chuyển bệ (Platform-switching)
Chuyển bệ có thể ảnh hưởng đến hình dáng của các vùng EBC (Hình 4 và 5). Thiết kế implant này đã được liên kết với “kích thước dọc niêm mạc” ngắn hơn so với các implant có thiết kế thông thường. Nếu một implant có thiết kế này được đặt dưới mào xương, một abutment với vùng C dài hơn được khuyến nghị để cho phép nó thoát ra khỏi xương mà không tạo ra áp lực không đáng có (Hình 6). Thiết kế thoát này cũng sẽ tạo ra khoảng trống cần thiết để tái lập khoảng sinh học (Hình 7). Ở các implant có đường kính hẹp, có thể không tạo được vùng C rất mỏng do hạn chế về khoảng trống (Hình 8-12).
Khoảng trống sẵn có cho một thiết kế chuyển bệ có thể ảnh hưởng trực tiếp đến hình dáng của cả ba vùng. Điều này thường thấy ở các răng cửa hàm dưới, nơi các vùng EBC thường phẳng vì khoảng trống khả dụng bị hạn chế (Hình 13-15).
3.2. Implant ngang xương (Bone-level)
Khi một implant ngang xương được đặt cách điểm chóp phục hình tương lai 3–4 mm về phía chóp, một thiết kế vùng C dài 1.5–2 mm ở abutment là lý tưởng. Nên tránh các điểm lồi ở khu vực này, vì một vùng C bị tạo viền lồi quá mức có thể làm tăng sự tái cấu trúc của mào xương nhằm nhường chỗ cho việc thiết lập khoảng sinh học. Tình trạng này sẽ dẫn đến những hậu quả kém thẩm mỹ, chẳng hạn như tụt nướu hoặc mất gai nướu. Ngược lại, nếu vùng C được tạo viền lõm, nó có thể dẫn đến sự dày lên của mô mềm quanh implant. Rompen và cộng sự nhận thấy rằng các đường viền implant lõm không gây tụt mô quanh implant ở 87% ca lâm sàng sau 2 năm kể từ khi gắn phục hình sau cùng. Trong các ca cấy ghép implant trì hoãn, mào xương có cấu trúc phẳng, cho phép vùng C có độ loe (flare) tăng nhẹ, đặc biệt là ở các răng cối, do khoảng cách kẽ răng tăng lên.
3.3. Implant trên mào xương (Supra-crestal)
Trong các tình huống lâm sàng sử dụng implant trên mào xương có cổ láng (polished collar), không cần thiết kế vùng C ở abutment vì thiết kế implant đã được tích hợp sẵn vùng này vào cấu trúc của nó. Phần cổ láng của implant chính là vùng C (Hình 16). Những implant này cho phép đặt ở vị trí hơi nông so với các thiết kế khác. Khoảng sinh học xung quanh các implant này hẹp hơn vì không có vi kẽ (micro-gap) gần với xương. Vùng B đối với các implant trên mào xương nên thẳng hoặc lồi để giúp tạo ra một đường thoát tự nhiên từ các mô mô phỏng theo răng thật (Hình 17).
3.4. Kích thước mô mềm
Các mô mềm quanh implant và mô mềm răng-nướu có kích thước tương tự nhau. Khu vực mô liên kết trên mào xương, khu vực biểu mô bám dính và khu vực biểu mô khe nướu kết hợp lại có kích thước khoảng 3 mm. Các khu vực này có thể thay đổi tùy thuộc vào thiết kế và độ sâu của implant (Hình 18-19). Tuy nhiên, hướng của các mô liên kết trên răng và trên implant là khác nhau. Không giống như răng, các sợi không bám dính vào bề mặt implant hoặc abutment, mà được định hướng song song và bao quanh chúng, tạo ra một cầu nối biểu mô dài với khả năng seal kín hạn chế (Hình 20). Có gợi ý cho rằng nên đặt implant cách viền nướu 2–3 mm để tránh tái cấu trúc mào xương. Tuy nhiên, độ sâu của implant cũng nên được xác định bởi thiết kế implant vì sự hình thành khoảng sinh học liên quan đến mối quan hệ giữa implant và mào xương. Đặt một implant sâu dưới mào xương hơn 3 mm có thể dẫn đến tái cấu trúc xương vượt quá ranh giới implant-abutment, điều này sẽ làm tổn hại đến sự ổn định của các mô quanh implant. Từ góc độ chiều ngang, người ta khuyến nghị rằng các mô mềm mặt ngoài nên dày hơn 2–3 mm để tránh sự đổi màu liên quan đến abutment (Hình 21). Lý tưởng nhất là không nên đặt implant quá gần vách xương mặt ngoài (buccal plate). Nếu điều này xảy ra, nên xem xét các thiết kế abutment có độ lõm tăng lên để giảm thiểu áp lực lên các mô, đồng thời thực hiện các thủ thuật niêm mạc-nướu bổ sung để cải thiện kiểu hình của mô mềm. Thiết kế emergence profile kẽ răng không nên làm lồi quá mức để tránh áp lực lên các mô cứng và mô mềm lân cận có thể dẫn đến đau, tiêu xương, và sau đó là mất gai nướu. Ngược lại, các biên dạng lõm hoặc thẳng ở khu vực này sẽ duy trì sự ổn định của mô. Cả hai thiết kế đều có thể được sử dụng cho các tình huống cụ thể, nhưng nên tránh làm loe quá mức, đặc biệt là ở vùng răng cửa.
4. BÀN LUẬN
Nhiều nỗ lực đã được thực hiện để giải thích cách quản lý đầy đủ emergence profile của các phục hình trên implant nhằm duy trì sự ổn định của mào xương và thu được kết quả hài hòa về mặt thẩm mỹ. Để khoảng sinh học có thể tự tái lập quanh cổ implant mà không gây tái cấu trúc xương quá mức, cần phải có khoảng trống thích hợp. Vị trí implant đóng vai trò thiết yếu vì nó có thể làm thay đổi các vùng EBC. Các implant đặt không đúng vị trí sẽ làm ảnh hưởng đến các kích thước lý tưởng trên từng vùng, dẫn đến những thay đổi trong mô cứng và mô mềm quanh implant và làm ảnh hưởng đến toàn bộ kết quả thẩm mỹ tổng thể. Độ dày của mô cũng rất quan trọng, cần hơn 2 mm chiều dày mô mềm theo chiều dọc để duy trì sự ổn định của mào xương và 2–3 mm chiều dày theo chiều ngang để che lấp màu sắc của abutment bên dưới. Các phục hình phù hợp nhằm định hình và ổn định các mô quanh implant có vai trò quan trọng trong việc đạt được kết quả thẩm mỹ ổn định lâu dài. Độ dày mô phù hợp giúp bảo vệ mào xương và cho phép thiết lập khoảng sinh học. Hình dạng lồi của emergence profile dẫn đến kết quả không ổn định và có thể gây cửa sổ nướu (fenestration) hoặc tụt nướu do sự dịch chuyển về phía chóp của nướu, đặc biệt là ở các kiểu hình nướu mỏng.
Vùng E của emergence profile chịu trách nhiệm cho đường viền thẩm mỹ sau cùng của mão răng trên implant (Hình 22). Biên dạng của khu vực này nên lồi và luôn mô phỏng độ thoát của răng đối xứng để tạo ra vẻ ngoài tự nhiên. Vì lý do này, bác sĩ lâm sàng phải cẩn thận không làm lồi quá mức khu vực này để ngăn ngừa sự dịch chuyển của mô mềm về phía chóp. Vùng B kết nối cả vùng E và vùng C, mục đích chính của nó là tạo khoảng trống cho các mô mềm. Người ta đã gợi ý rằng emergence profile của một implant nên được làm lõm nếu implant được đặt quá lệch về phía mặt ngoài và làm lồi nếu nó được đặt lệch về phía khẩu cái. Phương pháp này có thể không lý tưởng nếu vị trí đó đã được ghép mô trước đó. Trong tình huống này, vùng này của EP nên được làm lõm và cung cấp khoảng trống cho các mô mềm. Nên đặt một mảnh ghép mô liên kết để tăng cường dạng sinh học (biotype) tại vị trí đó trong trường hợp mô bị xẹp. Khi đặt mảnh ghép mô mềm, độ lõm của vùng B phải tỷ lệ thuận trực tiếp với lượng mô được ghép. Điều này càng quan trọng hơn ở một vị trí cấy ghép implant tức thì có kiểu hình mô mỏng. Sự dày lên của các mô mềm đã được quan sát thấy khi thể tích mặt ngoài của phục hình được thu gọn lại. Kích thước của vùng này có thể được thay đổi sau thời gian lành thương và được điều chỉnh định kỳ nếu cần thiết trong trường hợp bác sĩ lâm sàng muốn ép mô mềm để điều chỉnh chiều cao gai nướu hoặc đường viền mặt ngoài của phục hình.
Vùng C, vùng chịu trách nhiệm cho sự ổn định mào xương, phải được thiết kế kỹ lưỡng và chừa khoảng trống cho các mô mềm. Một thiết kế với độ lồi quá mức sẽ dẫn đến tiêu mào xương, làm tổn hại đến sự ổn định của kết quả cũng như có khả năng thúc đẩy viêm niêm mạc hoặc viêm quanh implant do tăng độ sâu túi nha chu. Phức hợp mô quanh implant thay đổi tùy theo thiết kế implant, vị trí, chất lượng mô mềm và các cấu trúc xương, và không thể tiêu chuẩn hóa thiết kế abutment cho tất cả các ca bệnh. Do đó, mỗi vùng khác nhau của emergence profile phải được xử lý riêng biệt và với một thiết kế cá nhân hóa phù hợp với từng tình trạng riêng.
Tầm quan trọng của đường viền critical trong việc đạt được kết quả thẩm mỹ tự nhiên đã được thảo luận trước đây, nhưng chưa phân biệt được hai khu vực bên trong đường viền sub-critical hoặc mối quan hệ của nó với các thiết kế implant khác nhau. Hệ quả là, thiết kế của khu vực đó vẫn còn mơ hồ đối với các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm. Các vùng emergence profile EBC được đề xuất sẽ làm đơn giản hóa việc hiểu về thiết kế EP phù hợp nhằm đạt được kết quả thẩm mỹ tối ưu cũng như ổn định về mặt sinh học giúp giảm thiểu sự tái cấu trúc xương (Hình 23). Nó cũng nhằm mục đích giảm thiểu các biến chứng về sinh học và thẩm mỹ trong tương lai. Vùng E trước đây được mô tả là khu vực critical và phục vụ cùng một chức năng, đặc điểm, và thiết kế. Vùng B liên quan đến độ dày mô mềm và rất dễ thiết kế một khi vùng E và vùng C đã được thiết lập thông qua việc nối vùng E và vùng C bằng một thiết kế thẳng hoặc lõm. Thiết kế vùng C nên phẳng và có liên quan đến việc duy trì sự ổn định mào xương.
Từ quan điểm sinh học, vùng C là vùng critical nhất và cũng tác động đến kết quả thẩm mỹ. Chiều cao abutment ảnh hưởng đến sự ổn định của các mô cứng xung quanh implant. Do đó, bác sĩ lâm sàng phải tôn trọng khoảng trống mô mềm ở vùng C, cho phép thiết lập khoảng sinh học và tránh tái cấu trúc mào xương quá mức (Hình 24 và 25). Thiết kế thẳng của vùng C và thiết kế lồi của vùng E nên được kết nối bằng phương pháp analog hoặc kỹ thuật số thông qua vùng B thẳng hoặc hơi lõm. Lý tưởng nhất là tạo ra một khoảng lõm giữa vùng C và vùng B và một độ lồi nhẹ khi kết nối vùng B và vùng E nếu sự nâng đỡ mô mềm và vị trí 3D của implant cho phép. Các sửa đổi đối với những vùng EBC nên được thực hiện trong suốt giai đoạn làm phục hình tạm. Mặc dù nhiều sự tập trung được đặt vào mặt ngoài của emergence profile, các mô kẽ răng có thể bị ảnh hưởng bởi những thay đổi trong đường viền của các vùng này, và phải tránh làm lồi quá mức ở các mặt của phục hình. Với hệ thống thiết kế và sản xuất dưới sự hỗ trợ của máy tính (CAD-CAM) (Hình 26 và 27), emergence profile được thiết lập trong giai đoạn làm phục hình tạm nên được tái tạo lại trên các phục hình sau cùng (Hình 28-31). Việc hiểu rõ các vùng khác nhau sẽ cho phép thiết kế và chế tác các emergence profile trông tự nhiên, tuân thủ các yêu cầu về chức năng, sinh học, và thẩm mỹ trong liệu pháp implant hiện đại. Những hướng dẫn này cho phép đạt được các kết quả tốt về mặt thẩm mỹ lẫn sinh học cho cả phục hình tạm trên implant cũng như abutment implant sau cùng.
5. KẾT LUẬN
Mỗi vùng được mô tả trong khái niệm EBC đều có một chức năng chuyên biệt trong việc thiết kế các emergence profile phù hợp ở abutment implant. Việc hiểu rõ tầm quan trọng và các đặc điểm thiết kế cụ thể của các vùng EBC, đồng thời tuân thủ các hướng dẫn được đề xuất sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho các kết quả điều trị ổn định về mặt sinh học và thẩm mỹ ở cả phục hình tạm trên implant cũng như các abutment implant sau cùng.
Nguồn: Gomez-Meda, R., Esquivel, J., & Blatz, M. B. (2021). The esthetic biological contour concept for implant restoration emergence profile design. Journal of esthetic and restorative dentistry : official publication of the American Academy of Esthetic Dentistry … [et al.], 33(1), 173–184. https://doi.org/10.1111/jerd.12714
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/