Mục tiêu chính trong tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) là cô lập và giúp phát triển xương ổ răng. GBR đã được thực hiện thành công với nhiều kỹ thuật và vật liệu khác nhau trong hơn 30 năm qua. Nghiên cứu trước đây về tái tạo nha chu quanh răng của Nyman, Karing và những người khác đã sử dụng màng để ngăn các mô không thuận lợi, hỗ trợ phát triển dây chằng nha chu (PDL) và bám dính nha chu đã dẫn đến sự phát triển của GBR. Trong chương này, chúng ta sẽ thảo luận chi tiết về các kỹ thuật khác nhau thường được sử dụng để tái tạo xương ở những vị trí thiếu hụt xương để đặt implant.
Hai loại màng cơ bản cho GBR bao gồm vật liệu tiêu và không tiêu. Đối với màng tiêu, chúng tôi sẽ trình bày cách sử dụng chúng và những khiếm khuyết xương ổ nào phù hợp để sử dụng. Các màng tiêu sẽ bao gồm những màng được sản xuất bằng collagen lợn và màng liên kết chéo ribose. Các màng không tiêu được xem xét sẽ bao gồm cả lưới titan và polytetrafluoroethylene (PTFE) đặc, có và không có gia cố titan. Hầu hết các trường hợp được trình bày là sử dụng PTFE đặc, vì các tác giả cảm thấy vật liệu này dễ dùng hơn và cung cấp kết quả GBR dễ dự đoán hơn.
1. Giải phẫu ứng dụng
Sự hiểu biết thấu đáo về các cấu trúc giải phẫu là rất quan trọng để thực hiện GBR thành công với tối thiểu các biến chứng trong và sau phẫu thuật. Một số cấu trúc này (không phải tất cả) bao gồm dây thần kinh xương ổ răng dưới, dây thần kinh lưỡi, lỗ và dây thần kinh cằm, dây thần kinh khẩu cái lớn, ống và dây thần kinh răng cửa, dây thần kinh dưới ổ mắt, ống và dây thần kinh răng cửa hàm dưới, động mạch miệng, động mạch lưỡi và dưới lưỡi, cơ hàm móng và động mạch, động mạch mặt, động mạch xương ổ trên sau và xoang hàm trên.
Trong các trường hợp GBR vùng phía sau hàm dưới, cấu trúc giải phẫu hạn chế khi giảm căng vạt lưỡi là vị trí của cơ hàm móng. Một thảo luận chi tiết về giảm căng vạt lưỡi sẽ được bao gồm trong phần kỹ thuật phẫu thuật.
Trong các thủ thuật GBR ở phía sau hàm dưới, việc tránh chấn thương và vỡ động mạch lưỡi là vô cùng quan trọng. Tổn thương động mạch này, phát sinh từ động mạch cảnh trên xương móng (nhánh thứ hai của động mạch cảnh), có thể nhanh chóng dẫn đến các di chứng đe dọa tính mạng, bao gồm tăng thể tích lưỡi và tắc nghẽn đường thở. Bên cạnh việc học cách giảm căng các vạt lưỡi một cách cẩn thận mà không làm tổn thương động mạch lưỡi, việc hiểu và phát triển các kỹ năng để kiểm soát chảy máu động mạch lưỡi cũng rất quan trọng. Điều này sẽ được thảo luận trong phần biến chứng.
2. Chỉ định và chống chỉ định GBR
Chỉ định
Chỉ định chính cho GBR là để tái tạo đủ chiều cao và chiều rộng xương ổ răng để đặt implant. Việc tái tạo xương là rất quan trọng để đặt implant chính xác, sao cho implant được đặt ở vị trí thuận lợi trong việc tạo ra một phục hình vừa thẩm mỹ vừa chức năng.
Xương đầy đủ và vị trí implant chính xác cũng là yếu tố cơ bản trong việc quản lý lực nhai tác dụng lên các implant. Điều này rất quan trọng trong việc ngăn ngừa tình trạng quá tải khớp cắn và hỏng implant, hỏng phục hình (lỏng vít, gãy phục hình, v.v.).
Chống chỉ định
Các chống chỉ định chính đối với GBR có liên quan đến tình trạng sức khỏe toàn thân kém có thể dẫn đến việc lành thương kém và thất bại ghép. Danh sách các chống chỉ định phổ biến bao gồm:
• Bệnh tiểu đường kiểm soát kém (A1C >7,5).
• Bệnh tự miễn cần sử dụng steroid hàng ngày và các loại thuốc điều chỉnh miễn dịch khác.
• Trong giai đoạn tích cực của hóa trị liệu đối với các bệnh ung thư khác nhau và trong quá trình xạ trị.
• Xạ trị xương hàm trên hoặc hàm dưới.
• Bệnh nhân đang truyền bisphosphonat hoặc thuốc kháng thể đơn dòng để điều trị loãng xương.
Dưới đây không phải là một chống chỉ định tuyệt đối; tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị có thể được yêu cầu tạm thời ngừng thuốc trong quá trình điều trị.
• Bệnh nhân viêm nha chu chưa được điều trị. Bệnh nha chu nên được điều trị và ổn định trước khi bắt đầu các thủ thuật ghép xương có hướng dẫn.
• Bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Điều này bao gồm những bệnh nhân kém tuân thủ kiểm soát mảng bám hợp lý và cả những bệnh nhân thiếu động lực để đi theo các cuộc hẹn, đặc biệt là các cuộc hẹn sau phẫu thuật.
• Sử dụng các sản phẩm có chứa nicotin ở mức độ trung bình đến nặng, bao gồm hút thuốc, vape và sử dụng thuốc lá không khói. Những sản phẩm này có thể góp phần làm vết thương chậm lành, dẫn đến thất bại.
3. Quy tắc cơ bản của GBR
Các nguyên tắc cơ bản của GBR là nền tảng cho quy trình đặt implant thành công và có thể dự đoán được. Những nguyên tắc này rất quan trọng bất kể loại màng nào đang được sử dụng. Theo mô tả của Soniced và Hwang, những nguyên tắc này bao gồm khâu đóng vết thương nguyên phát, hình thành mạch, duy trì không gian và ổn định vết thương (PASS).
Khâu đóng nguyên phát
Khâu đóng không căng là điều cần thiết trong GBR thành công với cả màng tiêu và không tiêu. Việc lật vạt cẩn thận và đóng vạt không bị căng trên vị trí GBR phải được các bác sĩ lâm sàng nắm vững để có kết quả dự đoán được. Các đường rạch giảm căng màng xương tỉ mỉ của vạt mặt ngoài và việc sử dụng các đường rạch giảm căng dọc khi cần thiết có giá trị cao trong việc cho phép đóng vạt mà không bị căng. Giảm căng vạt niêm mạc lưỡi ra khỏi cơ hàm móng giúp đạt được sự đóng kín ban đầu ở phía sau hàm dưới. Nó cũng có thể giúp ngăn ngừa sự biến dạng của đường nối niêm mạc nướu (mucogingival junction).
Sự hình thành mạch
Sự hình thành mạch trong GBR được thực hiện bằng cách xuyên qua xương vỏ, mở các kênh mạch máu để cho phép vận chuyển cả nguyên bào mạch và tế bào gốc đến mảnh ghép. Sự đục thủng xương vỏ là một bước quan trọng để hỗ trợ quá trình lành mảnh ghép và đặc biệt quan trọng ở những vùng có các phần xương vỏ dày và đặc. Một mục tiêu chính của các lỗ thủng xương vỏ là bắt đầu hiện tượng gia tốc vùng (regional acceleratory phenomenon – RAP), dẫn đến sự hình thành mạch nhanh chóng đến vị trí ghép.
Duy trì không gian
Bảo tồn không gian diễn ra nhờ hình dạng, hình thái của một số khiếm khuyết gờ xương. Ở những chỗ lõm tự nhiên, bản thân mảnh ghép kết hợp với việc chặn khớp cắn có thể là tất cả những gì cần thiết để GBR thành công. Trong các khiếm khuyết không có lợi cho việc duy trì không gian, việc sử dụng thiết bị dựng lều bằng lưới titan hoặc titan được tích hợp trong màng (PTFE được gia cố bằng Ti), sẽ cung cấp không gian cần thiết và chống lại sự sụp đổ của mảnh ghép trong quá trình đóng màng. Các thiết bị cọc lều có thể được sử dụng với các màng tiêu, nhưng với kết quả GBR khó dự đoán hơn. Bảo tồn không gian dài hạn là rất quan trọng trong việc mang lại thành công có thể dự đoán được cho GBR.
Ổn định vết thương
Sự ổn định của vết thương cũng là một điều kiện tiên quyết cần thiết trong việc thực hiện GBR. Bất kỳ chấn thương nào gây ra sự phá vỡ cục máu đông fibrin ban đầu sẽ dẫn đến thất bại, dẫn đến hình thành các mô hạt không mong muốn. Lựa chọn các thiết bị thay thế răng tạm thích hợp là rất quan trọng. Điều này thường sẽ bao gồm việc sử dụng khí cụ duy trì Essex thay vì các loại khí cụ có thể tháo rời tạm thời cổ điển, để tránh chèn ép mảnh ghép. Khi có thể, một phục hình tạm cố định có thể cực kỳ hữu ích trong việc bảo vệ vị trí GBR đang lành. Các hướng dẫn hậu phẫu cẩn thận bằng văn bản và lời nói cũng rất quan trọng trong việc ngăn ngừa chấn thương và xáo trộn vùng ghép. Những hướng dẫn này bao gồm những điều chỉnh quan trọng về chế độ ăn uống và các khuyến nghị cụ thể về cách thực hiện chăm sóc tại nhà mà không làm ảnh hưởng vị trí phẫu thuật.
4. Kỹ thuật phẫu thuật GBR
Đường rạch và thiết kế vạt
Kỹ thuật phẫu thuật là tối quan trọng bất kể loại màng nào, nhưng đặc biệt là khi sử dụng màng không tiêu trong GBR. Nếu lộ màng xảy ra sau GBR, việc đóng vết thương có thể xảy ra với các màng tiêu sau khi màng bị thoái hóa. Khi sử dụng màng không tiêu, vết thương sẽ không đóng lại. Các đường rạch và thiết kế vạt phải bắt đầu với mục tiêu đã định trước. Ở hàm dưới, một đường rạch giữa mào xương được thực hiện với vạt mở rộng sang hai răng từ vị trí mất răng nếu có thể. Đối với hàm trên, đường rạch nên được rạch một chút về phía mặt ngoài để lật vạt đúng cách khi đóng lại. Sau đó, các đường rạch giảm căng theo chiều dọc được thực hiện và các vạt có độ dày toàn phần ở mặt ngoài và trong được hoàn thành.
Lật vạt và chuẩn bị vùng nhận
Lật vạt đầy đủ là bắt buộc để thấy toàn bộ khiếm khuyết và cấu trúc giải phẫu đồng thời cho phép giảm căng và cố định màng một cách thích hợp. Phải lật cẩn thận các vạt xung quanh các cấu trúc giải phẫu quan trọng, tức là lỗ cằm và lỗ dưới ổ mắt cũng như các dây thần kinh và mạch máu tương ứng của chúng. Sau khi toàn bộ khiếm khuyết được nhìn thấy, bác sĩ lâm sàng có thể kiểm tra khiếm khuyết và làm thủng xương vỏ và/hoặc vít cọc lều để duy trì không gian. Sự đục thủng xương vỏ vào tủy xương được thực hiện, bắt đầu RAP như đã mô tả ở trên. Bước này được thực hiện bằng cách sử dụng mũi khoan tròn nhỏ hoặc mũi khoan cắt đầu cacbua có đường kính nhỏ. Có thể sử dụng nhiều nước bơm rửa để đảm bảo không có mảnh vụn hoặc mô mềm.
Giảm căng vạt mặt ngoài
Sau khi lật vạt thích hợp, giảm căng màng xương được thực hiện ở phía ngoài. Giảm căng vạt thường dẫn đến chảy máu nhiều hơn và chảy máu như vậy nên được kiểm soát trước khi tiến hành đặt mảnh ghép và màng. Đường rạch được thực hiện với một lưỡi dao 15 hoặc 15c mới và được thực hiện ở gần chân vạt theo hướng từ xa đến gần. Đường rạch này phải xuyên qua màng xương và chỉ hơi vào mô liên kết bên dưới. Kéo Metzenbaum sau đó được đưa 1–2 mm vào vết thương, mở mỏ kéo theo hướng song song với đường rạch đang giảm căng. Cần cẩn thận để không làm thủng vạt, cũng như không cắt đứt một phần thần kinh cằm trong quá trình giảm căng màng xương ở vùng răng cối nhỏ của hàm dưới. Ở mặt trong, việc giảm căng vạt lưỡi khỏi cơ hàm móng cũng rất quan trọng đối với các khiếm khuyết lớn. Tương tự, phần đỉnh của vạt được giữ bằng kẹp mô Adson tạo lực căng nhẹ. Sau đó, áp lực hoặc cạnh trơn của cây lật vạt màng xương lớn hơn được sử dụng để nhẹ nhàng giảm căng vạt lưỡi khỏi cơ hàm móng.
(Tham khảo thêm về giảm căng vạt: https://youtu.be/ulC9tkIF4Qg)
Cần hết sức cẩn thận để không làm thủng vạt hoặc làm tổn thương dây thần kinh lưỡi. Giảm căng mặt lưỡi là điều cần thiết cho các mảnh ghép GBR lớn hơn và cũng có thể ngăn ngừa sự biến dạng của đường nối niêm mạc – nướu. Kỹ thuật này là nền tảng cho bất kỳ quy trình ghép xương ổ răng nào trong đó việc duy trì sự đóng kín ban đầu là tối quan trọng. Điều này đặc biệt đúng với mảnh ghép GBR nơi sử dụng màng không tiêu. Sự lộ sớm và nhiễm trùng của các màng không tiêu thường cần phải loại bỏ màng, dẫn đến việc tạo xương ít hơn đáng kể.
Lấy xương
Sau khi hoàn thành giảm căng mặt ngoài và mặt lưỡi, việc chuẩn bị và lấy xương tự thân sẽ diễn ra. Các lỗ thủng xương vỏ được tạo ở bất cứ nơi nào cần tăng thể tích xương. Điều này thường đạt được bằng cách sử dụng tay khoan tốc độ cao và mũi khoan cacbua xuyên qua xương vỏ và vào xương tuỷ. Sau đó, việc lấy xương tự thân có thể được thực hiện ở vùng cành lên xương hàm dưới hoặc vùng cằm. Trephines, cưa xương piezo, mũi khoan cacbide với tay khoan hoặc dụng cụ nạo xương tự thân đều có thể được sử dụng để lấy xương. Nếu không sử dụng dụng cụ nạo, khối xương sẽ cần được nghiền nhỏ trước khi đặt vào vùng nhận.
Sau khi được lấy hoặc cắt nhỏ thành xương mảnh, xương tự thân được trộn với xương đồng loại hoặc xương dị loại. Sau đó, hỗn hợp này được đặt vào bên trong khiếm khuyết và được bao phủ bởi một lớp màng không tiêu. Màng nên được cắt một cách thích hợp để phù hợp với khiếm khuyết trước khi đặt xương ghép. Mặc dù những điều chỉnh tối thiểu đối với màng có thể được thực hiện sau đó, nhưng hầu hết việc cắt tỉa nên diễn ra trước khi đặt mảnh ghép xương. Sau khi đặt mảnh ghép, màng sẽ được đặt và cố định bằng vít hoặc đinh, tốt nhất là ở cả mặt ngoài và mặt trong. Sự ổn định và không di động của màng không tiêu là rất quan trọng đối với sự thành công của GBR. Thiếu sự ổn định và dẫn đến chuyển động tại vị trí GBR cản trở quá trình lành và tái tạo xương. Màng không được tiếp xúc trực tiếp với bất kỳ răng nào để tránh nhiễm khuẩn và/hoặc hỏng mảnh ghép sớm trong quá trình lành thương ban đầu. Thay vào đó, màng nên cách răng 1–2 mm.
Kỹ thuật đóng vạt
Các đường rạch giảm căng dọc ở hai bên của vị trí phẫu thuật được đóng lại bằng các mũi khâu đơn. Đường rạch giữa mào xương trên vị trí ghép được đóng thành hai lớp. Việc đóng lớp đầu tiên sử dụng khâu nệm ngang, giúp đặt khít sát mô liên kết mặt ngoài và mặt trong.
Sau đó, các mũi khâu đơn gián đoạn sẽ được đặt giữa các mũi khâu đệm ngang để hoàn thành lớp đóng sau cùng. Để đóng đường rạch giữa mào xương, chỉ khâu PTFE Gortex 5.0 được sử dụng và sự kết hợp giữa chỉ khâu Gortex 5.0 và chỉ khâu catgut 5.0 được sử dụng để đóng các đường rạch dọc. Chỉ khâu Gortex thường được sử dụng để đóng nướu, trong khi chỉ khâu catgut được sử dụng để đóng niêm mạc. Việc đóng nguyên phát (Hình 11.4) là cần thiết để GBR thành công.
Hầu hết các trường hợp được tác giả trình bày với màng PTFE™ được gia cố bằng titan (Osteogenics Inc., Lubbock, TX, USA) có sử dụng mô ghép đồng loại dạng hạt, mô ghép dị loại bò và xương tự thân. Hình 11.1–11.4 minh họa kỹ thuật phẫu thuật trong điều trị khiếm khuyết xương theo chiều ngang bằng Cytoplast được gia cố bằng titan.
5. CASE REPORTS
CASE 1
Trường hợp 1 liên quan đến việc điều trị mất răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên trái. Kết quả là khiếm khuyết ổ răng xảy ra sau khi nhổ răng do chấn thương (Hình 11.5 và 11.6). Khiếm khuyết được điều trị bằng vật liệu ghép tổng hợp bao gồm các hạt tự thân và xương đồng loại đông khô (Puros®, Zimmer, Inc. Warsaw, IN, USA; Hình 11.7). Xương tự thân được lấy ở dạng hạt bằng dụng cụ cạo xương Ebner.
Màng collagen tiêu của lợn (BioGide, Osteohealth) (Datum Dental, Lod, Israel) đã được sử dụng làm màng với vít cọc lều để hỗ trợ duy trì không gian (Hình 11.8). Trước khi mảnh ghép tích hợp và đặt implant, GBR xuất sắc và tái tạo mô có hướng dẫn (GTR) đã được ghi nhận (Hình 11.9). Healing được đặt (Hình 11.10A) và implant được phục hồi bằng mão implant gắn xi măng bốn tháng sau khi đặt (Hình 11.10B, C).
CASE 2
Trường hợp 2 ban đầu đến với một implant răng cửa giữa bên phải hàm dưới bị hỏng (Hình 11.11). Sự thất bại của implant có thể là do thiếu xương trong quá trình đặt trước đó. Implant được đặt quá xa về phía ngoài và có các vấn đề liên quan đến việc thiếu nướu sừng hóa (Hình 11.12). Phẫu thuật ban đầu liên quan đến việc loại bỏ implant không sang chấn (Hình 11.13), cắt bỏ phần khiếm khuyết xương và ghép bằng mô ghép đồng loại xương và màng collagen lợn (Hình 11.14). Mười tuần sau, một mảnh ghép nướu rời đã được hoàn thành để tăng thể tích mô sừng hóa ở phía bên ngoài của khiếm khuyết (Hình 11.15).
Bốn tháng sau khi hoàn thành GBR, vị trí này được tiếp cận và implant được đặt vào vị trí răng cửa giữa bên trái hàm dưới (Hình 11.16–11.18). Sau bốn tháng lành thương, phục hình sau cùng được đặt bằng cách sử dụng nhịp vói để thay thế răng cửa giữa bên phải hàm dưới (Hình 11.19 và 11.20). Kế hoạch điều trị phục hình này đã được chọn do không đủ chỗ cho một implant bổ sung.
CASE 3
Trường hợp 3 liên quan đến việc sử dụng màng dPTFE được gia cố bằng titan trong điều trị khiếm khuyết xương ổ răng theo chiều ngang tiến triển ở hàm trên phía trước, được mô tả bởi Jovanovic và Nevins. Bệnh nhân đến phòng khám với lời phàn nàn chính về việc cầu răng bị lỏng trên các răng trụ, bao gồm răng cửa giữa bên phải hàm trên và răng nanh (Hình 11.21 và 11.22). Cả hai răng cửa bên hàm trên được phát hiện là thiếu bẩm sinh. Khoảng cách từ gần đến xa là đủ để đặt implant ở vị trí răng cửa bên ở bên phải hàm trên. Do các vấn đề về góc chân răng ở răng cửa giữa bên trái hàm trên và răng nanh, không có đủ không gian để đặt implant ở vị trí răng cửa bên hàm trên bên trái. Chỉnh nha được đề nghị để khắc phục vấn đề, nhưng bệnh nhân đã từ chối điều trị. Hình 11.23 và 11.24 minh họa vết lõm nghiêm trọng ở mặt ngoài ở vị trí răng cửa bên hàm trên bên phải. Trong quá trình tăng thể tích GBR, mô ghép đồng loại xương đông khô được ngậm nước bằng huyết tương giàu tiểu cầu tự thân đã được đặt vào (Hình 11.25). Một màng dPTFE gia cố bằng titan đã được cắt tỉa và tạo hình để bao phủ vị trí ghép. Màng được cố định bằng ba vít xương nhỏ. Trước khi khâu đóng, một màng BioXclude® (Snoasis, Golden, CO, USA) được đặt trên màng dPTFE để hỗ trợ quá trình lành mô mềm nhanh hơn (Hình 11.26). Sau 5 tháng lành thương (Hình 11.27), vị trí này được tiếp cận, loại bỏ màng và đặt implant Astra TX 3.0 mm (Dentsply Sirona, York, PA, USA) (Hình 11.28 và 11.29). Sau khi đặt phục hình tạm để phát triển các đường viền mô mềm tự nhiên, phục hình sau cùng được đặt (Hình 11.30). Phim X quang cuối cùng được chụp sau khi chịu lực trong ba tháng (Hình 11.31).
CASE 4
Trường hợp 4 liên quan đến một bệnh nhân như một trường hợp khẩn cấp sau chấn thương do ngã. Chấn thương dẫn đến gãy xương hàm trên theo chiều ngang và chiều dọc đáng kể, dẫn đến bong tróc mô, mất xương ổ răng mặt ngoài và để lộ một đoạn mào xương nhỏ ở khu vực đường giữa. Cả răng cửa giữa hàm trên và răng cửa bên trái hàm trên đều bị xô lệch, và răng nanh hàm trên bên phải bị gãy ngang nghiêm trọng (Hình 11.32).
Phẫu thuật ban đầu liên quan đến việc cắt bỏ vạt, ổn định mào xương lộ ra bằng vít cố định, nhổ răng nanh bên phải hàm trên và hoàn thành mảnh ghép ổ răng bằng ghép đồng loại và màng tự tiêu của lợn, ghép xương ban đầu ở hàm trên phía trước bằng mảnh ghép đồng loại và một màng fibrin giàu tiểu cầu tự thân (Hình 11.33 và 11.34). Sau bốn tháng lành thương, vị trí răng nanh hàm trên bên phải đã được tiếp cận và đặt implant. Trong cùng một cuộc phẫu thuật, phẫu thuật cắt thắng trước hàm trên và ghép nướu rời đã được hoàn thành (Hình 11.35 và 11.36). Khi đóng các vạt trên một vị trí GBR lớn hơn, sẽ có lợi khi có mô sừng hóa nhằm đạt được việc đóng vạt nguyên phát. Sau 4 tháng lành thương, các vạt niêm mạc màng xương được lật lên, mặt ngoài của gờ xương được đục thủng xương vỏ và mảnh ghép xương tổng hợp được đặt bao gồm 50% xương tự thân và 25% mỗi mảnh ghép xương đồng loại đông khô và xương bột bò (Bio-Oss ®, Geistlich, Wolhusen, Thụy Sĩ; Hình 11.37). Mảnh ghép sau đó được bao phủ bởi một lớp màng gia cố bằng titan dPTFE và được cố định cả về phía má và khẩu cái bằng vít xương 2 mm. Một màng collagen lợn được đặt thêm để bao phủ các vị trí răng cửa giữa (Hình 11.38 và 11.39).
Sau 6 tháng lành thương (Hình 11.40), vị trí phía trước hàm trên được tiếp cận và lớp màng không tiêu được loại bỏ (Hình 11.41). Sự tăng thể tích xương theo chiều ngang và dọc đáng kể đã được ghi nhận. Implant được đặt ở vị trí răng cửa giữa bên phải hàm trên và vị trí răng cửa bên bên trái với cover và vạt được đóng lại bằng hai lớp (Hình 11.42). Sau 5 tháng lành thương, implant được bộ lộ và đặt abutment lành thương (Hình 11.41). Ba tuần sau, các phục hình tạm được đặt để kích thích tái tạo mô mềm, giữ nguyên trong bốn tháng (Hình 11.42). Phục hình sứ cố định, bắt vít cuối cùng đã được thực hiện (Hình 11.43). Một phục hình tạm được bắt vít để hỗ trợ tạo đường nét và tái tạo mô mềm (Hình 11.44). Lần phục hình sau cùng được thực hiện sau 4 tháng mang PH tạm (Hình 11.45). Phim X quang cuối cùng được chụp sau khi đặt phục hồi sau cùng và chịu lực (Hình 11.46).
CASE 5
Trường hợp 5 tái tạo sự mất mát lớn của xương ổ răng theo chiều ngang và chiều dọc thứ phát do viêm quanh implant và thất bại implant ở phía sau bên phải hàm dưới (Hình 11.47). Các implant được loại bỏ bằng cách vặn ngược và không lật vạt. Gờ xương sau khi lành thương được lật vạt, cả ở phía ngoài và phía trong, với các đường rạch giảm căng được thực hiện ở phía ngoài gần của răng nanh bên phải hàm dưới, và một đường rạch phía ngoài xa của vùng hậu hàm, lên trên cành đứng xương hàm. Một đường rạch ở giữa mào xương, nối các đường rạch dọc. Lưu ý sự mất xương theo chiều dọc và chiều ngang do implant thất bại (Hình 11.48). Trước khi bắt đầu GBR, cả vạt ngoài và vạt trong đều được giảm căng, như được mô tả trong phần kỹ thuật phẫu thuật. Sau đó, xương tự thân được lấy từ mặt ngoài cành đứng XHD và trộn với xương đồng loại đông khô và xương hạt bò theo tỷ lệ 50/50. Mảnh ghép tổng hợp được ngậm nước bằng huyết tương giàu tiểu cầu tự thân. Một dPTFE gia cố bằng titan (Cytoplast) đã được cắt tỉa, tạo hình và được cố định bằng bone tack. Mảnh ghép xương sau đó được đặt để tăng thể tích mào xương và mặt ngoài (Hình 11.49) trước khi cố định màng ở phía ngoài, và màng được cắt bớt để tránh áp lực lên dây thần kinh cằm (Hình 11.50). Sau tám tháng lành thương, các đường rạch tương tự được thực hiện và lớp màng được loại bỏ. Ba implant titan sau đó được đặt ở các vị trí 28, 29 và 30, với sự hỗ trợ của một máng hướng dẫn phẫu thuật (Hình 11.51 và 11.52). Sau bốn tháng lành thương, các implant được bộc lộ một cách cẩn thận và các healing được đặt vào. Một tháng sau, các mão răng cố định bằng vít riêng lẻ đã được thực hiện (Hình 11.53 và 11.54).
CASE 6
Trường hợp 6 có một cầu răng giả cố định bốn đơn vị bị hỏng ở góc phần tư phía dưới bên phải, với trụ phía xa có sâu răng dưới nướu (Hình 11.55). Sau khi lật vạt và nhổ răng cối lớn thứ hai bên phải hàm dưới, khiếm khuyết gờ ngoài đã xuất hiện ở vị trí răng cối nhỏ thứ hai và răng cối lớn thứ nhất (Hình 11.56). Các lỗ thủng xương vỏ được tạo ra (Hình 11.57) và xương tự thân được lấy từ cành lên XHD bên phải và trộn với xương đồng loại đông khô. Phần này được bao phủ bởi một màng collagen tiêu và được cố định bằng bone tack để hỗ trợ ổn định mảnh ghép (Hình 11.58). Một đường rạch giảm căng màng xương được thực hiện trên vạt mặt ngoài và vạt lưỡi được giảm căng khỏi cơ hàm móng. Sau đó có thể đạt được khâu đóng nguyên phát. Sau khoảng năm tháng lành thương, vị trí này được tiếp cận lại và ba implant được đặt ở góc phần tư bên phải hàm dưới. Sau thêm bốn tháng để lành thương và tích hợp implant, các implant sau đó được mở ra và được phục hình bằng ba phục hình lưu giữ bằng vít (Hình 11.59 và 11.60). Chụp X quang quanh chóp sau 1 tháng chịu lực (Hình 11.61).
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/
6. Chăm sóc sau phẫu thuật
Việc sử dụng màng không tiêu để tăng thể tích gờ xương đòi hỏi các cuộc hẹn tái khám sau phẫu thuật thường xuyên hơn, đặc biệt là trong bốn tuần đầu tiên. Việc lộ các màng này có thể dẫn đến nhiễm vi khuẩn, nhiễm trùng và mất mảnh ghép. Khi lộ mảnh ghép sớm, bệnh nhân nên được theo dõi hàng tuần để phát hiện các dấu hiệu nhiễm trùng. Hai ngày trước khi loại bỏ màng, bệnh nhân bắt đầu phác đồ kháng sinh trước phẫu thuật và tiếp tục trong tám ngày. Súc miệng bằng chlorhexidine 0,12% hai lần mỗi ngày cho đến khi mô mềm đóng lại. Tại lần thăm khám hậu phẫu đầu tiên sau khoảng bảy ngày, nếu ghi nhận có sự tách nhẹ của đường rạch, việc sử dụng ma trận bổ sung yếu tố tăng trưởng GEM 21S® (Osteohealth, Shirley, NJ, USA) trên khu vực này có thể khuyến khích quá trình tái thông mạch máu và bắc cầu mô mềm diễn ra nhanh hơn. Tác giả đã sử dụng chất sinh học bổ sung này trong nhiều trường hợp liên quan đến màng không tiêu với thành công tốt. Điều quan trọng là nhận biết sớm và sử dụng hỗ trợ sinh học trong giai đoạn đầu của quá trình lành thương.
Bệnh nhân được khám định kỳ hai tuần một lần trong ba lần hẹn đầu tiên và sau khi ghi nhận vết thương đã lành trên đường rạch được ghi nhận, các lần tái khám sau phẫu thuật hàng tháng được duy trì cho đến khi cuộc hẹn đặt implant vài tháng sau đó.
7. Biến chứng
Giống như bất kỳ quy trình phẫu thuật nào, các biến chứng có thể phát sinh trong quy trình GBR. Tuân thủ nguyên tắc PASS (Khâu đóng nguyên phát, Tạo mạch, Duy trì không gian, Ổn định) cho các thủ thuật GBR là rất quan trọng để thành công và tránh các biến chứng. Một trong những biến chứng phổ biến nhất khi sử dụng màng không tiêu là lộ màng sau phẫu thuật. Điều này có thể xảy ra sớm hoặc muộn trong quá trình lành thương và thường liên quan đến việc giảm căng mô không đầy đủ ngăn cản quá trình đóng nguyên phát, bệnh nhân không tuân thủ trong quá trình lành thương, áp lực mô từ phục hình tạm, màng và/hoặc vít cố định kém thích ứng. Màng này không được tiếp xúc với răng bên cạnh, mà thay vào đó, bác sĩ lâm sàng nên để khoảng cách 1 mm giữa màng và bất kỳ răng nào. Sau khi cố định, màng có thể dễ dàng được cắt/tháo xung quanh răng bằng lưỡi 15. Việc giảm căng đầy đủ các vạt màng xương và đặt các vạt thích hợp là tối quan trọng để đạt được thành công khi sử dụng kỹ thuật này. Đây có lẽ là nguyên nhân phổ biến nhất của lộ màng. Trong một số trường hợp nhất định, việc lộ màng sớm có thể được “để vậy” cho đến 4–6 tuần sau phẫu thuật trước khi phải loại bỏ. Nếu vậy, điều này có thể ngăn ngừa mất hoàn toàn mảnh ghép xương. Các nghiên cứu khác nhau báo cáo phạm vi lộ với màng không tiêu là 9–18%.
Một biến chứng khác phát sinh trong GBR là nhiễm trùng. Điều quan trọng là phải cạo vôi răng gần vị trí phẫu thuật để làm sạch khu vực có thể nhìn thấy mảng bám và vôi răng. Cũng nên rửa bằng 0,12% chlorhexidine gluconate trong ít nhất 30 giây trước khi tiến hành phẫu thuật. Xử lý vạt, màng, vật liệu xương và dụng cụ không đúng cách có thể dẫn đến nhiễm trùng sau phẫu thuật.
8. Thảo luận
Trong điều trị các khiếm khuyết xương ổ răng để chuẩn bị cho việc đặt implant, khi sử dụng GBR, có một số yếu tố quan trọng cần xem xét:
• Hình thái của khiếm khuyết (tức là có hay không có lõm, mất xương theo chiều dọc và chiều ngang, hoặc khiếm khuyết kết hợp).
• Kích thước của khiếm khuyết gờ xương và thời gian lành thương dự kiến để tăng thể tích thành công.
• Sức khỏe toàn thân của bệnh nhân.
• Kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
Khi quyết định sử dụng loại màng nào trong trường hợp GBR – màng tiêu hay không tiêu, màng tiêu sinh học có ít biến chứng hơn, thường dễ thích nghi hơn và thành công trong các khiếm khuyết hình thái có lợi cho việc duy trì không gian và không cần cố định. Trong quá trình thực hành ban đầu của bác sĩ lâm sàng với GBR, việc sử dụng các màng tiêu được khuyến nghị, điều trị các khiếm khuyết chủ yếu theo chiều ngang.
Ở những khiếm khuyết gờ xương ổ răng lớn hơn, đặc biệt là những trường hợp mất xương theo cả chiều dọc và chiều ngang, thường cần phải sử dụng một màng không tiêu. Mặc dù chương này chủ yếu tập trung vào việc điều trị các khiếm khuyết xương ngang, nhưng trong trường hợp cả khiếm khuyết theo chiều dọc và ngang được điều trị đồng thời, việc sử dụng một màng cứng hơn để duy trì không gian ba chiều sẽ dễ thực hiện hơn. Hai màng không tiêu chính là lưới titan và dPTFE.
Do có nhiều kinh nghiệm với cả hai màng, sự lựa chọn của các tác giả trong hầu hết các trường hợp là dPTFE được gia cố bằng titan (Cytoplast). Khi sử dụng bất kỳ màng không tiêu nào, việc đóng vạt không căng là cực kỳ quan trọng để giữ cho màng được bao phủ hoàn toàn trong toàn bộ thời gian tái tạo. Bởi vì biến chứng chính của việc sử dụng màng không tiêu là lộ màng, lưới titan và màng dPTFE đục lỗ thường bị nhiễm trùng sớm hơn nhiều do vi khuẩn xâm nhập qua màng, dẫn đến thất bại. Kích thước lỗ nhỏ của dPTFE ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn, cho phép màng lộ duy trì chức năng như một màng GBR trong ít nhất 4–6 tuần nữa, đôi khi lâu hơn. Đây là một lợi thế đáng kể của dPTFE so với các màng khác. Trong một số trường hợp khi sử dụng màng Cytoplast được gia cố bằng titan ở những nơi dự kiến sử dụng các chất sinh học, việc sử dụng màng đục lỗ của nó có thể thuận lợi. Các lỗ thủng cho phép các yếu tố tăng trưởng dễ dàng tiếp cận vị trí ghép, trong khi bản thân màng vẫn hoạt động như một màng ngăn chặn. Tuy nhiên, rủi ro của loại màng này là nếu nó bị lộ ra sớm trong quá trình lành thương, vi sinh vật có thể dễ dàng đi qua các lỗ và nhanh chóng lây nhiễm sang mô ghép. Loại màng này chỉ nên được sử dụng khi bác sĩ lâm sàng đã có một số kinh nghiệm với màng dPTFE.
Như đã đề cập trước đó, màng tiêu thường được chọn để xử lý các khiếm khuyết nhỏ hơn, ít thách thức hơn. Mặc dù việc lộ sớm thường không dẫn đến nhiễm trùng, nhưng nó làm tăng tốc độ tiêu của màng và làm giảm quá trình tái tạo xương. Điều quan trọng vẫn là hoàn thành việc giảm căng vạt đầy đủ để cung cấp khả năng đóng vạt nguyên phát với các màng này. Theo kinh nghiệm của các tác giả, màng Ossix Plus có thể cạnh tranh với các màng không tiêu khi cần điều trị các khiếm khuyết lớn theo chiều ngoài trong. Màng này vẫn còn nguyên vẹn như một màng trong vòng 25 tuần, được dung nạp tốt và đã được tác giả sử dụng rộng rãi trong các trường hợp GBR ngang với kết quả có thể dự đoán được. Nếu việc dựng cọc lều đầy đủ được kết hợp với việc đóng vạt nguyên phát, thì thường đạt được một số độ tăng thể tích theo chiều dọc hạn chế. Trong trường hợp cần tăng thêm chiều dọc hơn 2–3 mm, màng không tiêu được chứng minh là vượt trội so với màng tiêu.
9. Kết luận
Tăng thể tích xương theo chiều ngang bằng GBR sẽ tiếp tục là một kỹ thuật hữu ích để tăng thể tích xương ổ răng cho những bệnh nhân cần điều trị implant. Khi kỹ thuật mô sinh học tiếp tục phát triển, kỹ thuật này sẽ tiếp tục cải thiện kết quả lâm sàng. Bất chấp những tiến bộ mới, các kỹ thuật phẫu thuật cơ bản trong GBR sẽ vẫn rất quan trọng đối với các kết quả lâm sàng có thể dự đoán được.
Nguồn: Tolstunov, L. (2023). Essential techniques of alveolar bone augmentation in implant dentistry: A Surgical Manual. Wiley-Blackwell.