1. Ghép mô liên kết (Subepithelial Connective Tissue Graft – SCTG)
Quy trình này là cách hiệu quả nhất để che chân răng có thể đoán trước được và gia tăng thẩm mỹ.
1.1. Lịch sử
Langer và Langer (1985) đã xuất bản một bài báo giới thiệu và đưa ra các chỉ dẫn và quy trình cần thiết để đạt được thành công với SCTG. Nelson (1987) đã sửa đổi phần nào quy trình để nâng cao hơn nữa khả năng dự đoán lâm sàng (≥ 90%).
Kỹ thuật này đạt được khả năng dự đoán lâm sàng bằng cách sử dụng thiết kế một vạt bilaminar (Nelson 1987; Harris, 1992) để đảm bảo mạch máu của mô ghép và mức độ mỹ phẩm nướu cao. Phương pháp này tránh được tình trạng không tương thích về mặt thẩm mỹ thường gặp với FGGs (ghép mô tự do). Jahnke và cộng sự (1993) khi so sánh FGG với SCTG, nhận thấy ghép mô liên kết hiệu quả hơn đáng kể (p < .03) so với FGG.
1.2. Chỉ định
1. Tính thẩm mỹ
2. Khả năng dự đoán
3. Quy trình một bước
4. Chấn thương khẩu cái tối thiểu
5. Có thể điều trị nhiều răng
6. Tăng mạch máu của mảnh ghép
1.3. Nhược điểm
1. Yêu cầu kỹ năng kỹ thuật cao
2. Khâu phức tạp
1.4. Chống chỉ định
1. Khẩu cái nông, rộng, quy trình này có thể ảnh hưởng đên động mạch khẩu cái
2. Lớp dưới niêm mạc khẩu cái có nhiều tuyến hoặc mỡ
1.5. Quy trình
Quy trình này là sự kết hợp cơ bản giữa vạt bán phần đưa lên cổ răng và vạt mô liên kết tự do.
Vùng nhận
1. Chân răng được cạo và nạo sạch để làm làm trơn láng vùng cong của chân răng, nhằm loại bỏ các cấu trúc mềm, chất độc và phục hồi composite. Mũi khoan mịn trên men có thể được dùng để làm sạch vùng giữa chân răng hoặc sau khi loại bỏ composite.
2. Sử dụng hóa chất xử lý chân răng như acid citric acid (pH 1.0 trong vòng 3 tới 5 minutes) tetracycline (3 tới 5 phút), hoặc ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) (pH 7.0)
3. Dao 15 dùng để phác họa vùng tiểu phẫu, tạo vạt bán phần. Đường rạch dạng vỏ sò ở vùng gai nướu cần thực hiện phía trên CEJ để che phủ hoàn toàn chân răng và để tạo 1 vùng chảy máu có thể kiểm soát (Hình 21-15 A và B)
4. 2 đường rạch dọc được thực hiện để giúp đưa vạt lên phía cổ. Vạt bán phần được lật bằng cách bóc tách (Hình 21-15C).
5. Ở phía chóp, mặt dưới của vạt được giải phóng khỏi màng xương thông qua 1 đường rạch ngang. Nó giúp vạt có thể đưa lên phía cổ (Hình 21-15D).
Vùng cho
Không như FGG, mô liên kết được lấy mà không bị giới hạn bởi vân khẩu cái.
1. Một đường rạch thẳng, ngang được bắt đầu cách viền nướu tự do khoảng 5 đến 6 mm và bằng dao 15. Vết rạch bắt đầu ở vùng răng hàm và đi ra phía trước. Lưỡi dao được sử dụng để “đào” một vạt khẩu cái bán phần (Hình 21-16, A và A ‘).
Lưu ý: Chiều dài và chiều rộng của vạt bán phần sẽ thay đổi theo kích thước của phần chân răng lộ ra cần được che phủ.
Nếu cần thêm chiều dài cho mảnh ghép, các vết rạch có thể được thực hiện ra phía trước vào vùng vân khẩu cái.
2. Một đường rạch song song thứ hai, có vị trí cao hơn sẽ được thực hiện khoảng 3 mm tính từ viền nướu. Nó được đưa về chóp đến vị trí giống như vết rạch đầu tiên. Lưỡi cắt có thể phải nghiêng về phía xương để đảm bảo đủ độ dày mảnh ghép (Hình 21-16, B và B ‘).
Lưu ý: Vết rạch thứ hai này sẽ tạo ra một dải mô liên kết với bề mặt biểu mô rộng từ 2 đến 3 mm và dày từ 1,5 đến 2 mm.
3. Các vết rạch dọc (tùy chọn) được sử dụng để giải phóng mảnh ghép ở gần và xa. Chúng được thực hiện từ bề mặt biểu mô đi xuống lớp dưới niêm mạc. Điều này sẽ giải phóng các đầu của mảnh ghép (Hình 21-16, C và C ‘).
Lưu ý: Việc sử dụng đường rạch dọc là không bắt bược. Nếu không sử dụng đường rạch dọc (vạt bao biến đổi), vạt sẽ được kéo dài từ một đến hai răng ở phía trước và phía sau đến vùng bị ảnh hưởng. Điều này sẽ cho phép có đủ mô và không gian để đặt mảnh ghép và là một phương pháp điều trị đơn giản, hiệu quả và là một giải pháp thay thế tuyệt vời cho các đường rạch dọc.
4. Để hoàn toàn giải phóng vạt, 1 đường rạch ngang được thực hiện ở vùng dưới nhất của mảnh ghép (Hình 21-16, D và D’)
5. Sau khi lấy ra, mảnh ghép được đặt trên gạc ẩm chứa nước muối.
6. Khẩu cái sẽ được khâu bằng mũi đệm dọc hoặc liên tục có khóa. Mũi khâu sẽ ngay lập tức cầm máu và ngăn hình thành cục máu đông quá mức (Hình 21-16, F và F’). Monnet-Corti và cộng sự (2006) thấy rằng ở vùng răng cối nhỏ hàm trên, không cần quan tâm đến kích thước khẩu cái, luôn luôn lấy được mô liên kết rộng 5mm và 93% sẽ lấy được mảnh ghép rộng 8mm
Hình 21-17 mô tả quy trình lâm sàng ở vùng cho.
Đặt mảnh ghép
1. Mảnh ghép được cắt bằng kéo sắc hoặc dao 15. Không cần thiết phải cắt bỏ hoàn toàn mô tuyến hoặc mô mỡ.
2. Mảnh ghép được đặt sao cho viền biểu mô nằm trên CEJ và trên men răng. Điều này sẽ đảm bảo độ che phủ của chân răng lớn hơn, khả năng dự đoán và tính thẩm mỹ cao hơn (xem Hình 21-15E).
3. Để cố định mảnh ghép, ban đầu cần khâu vạt ở phía bên bằng mũi đơn, sau đó dùng mũi treo liên tục để đảm bảo vạt được đưa về phía cổ và cố định. Để tránh làm mảnh ghép bị tụt, chỉ catgut được khuyên dùng để cố định mảnh ghép (21-15E). Chú ý: kỹ thuật khâu sẽ hạn chế sự di chuyển, ngăn sự hình thành cục máu đông và làm tăng khả năng sống được của mảnh ghép
4. Vạt chính sẽ được định vị về phía cổ răng và khâu bằng chỉ silk 4-0 (kim P-3) để che phủ càng nhiều mảnh ghép càng tốt. Vạt được định vị ở phía bên với mũi đơn và phía cổ bằng khâu treo (xem Hình 21-15F).
Cần chú ý rằng, sau 6-10 tuần thì phẫu thuật tạo hình nướu thường được thực hiện để tạo dạng nướu sau cùng, cũng như loại bỏ phần nướu dư.
Những lý do thất bại phổ biến
Theo Langer và Langer (1992), những lý do phổ biến dẫn đến sự thất bại của quy trình này như sau.
1. Vùng tiếp nhận quá nhỏ để cung cấp đủ máu
2. Thủng vạt
3. Kích thước mảnh ghép không phù hợp
4. Vị trí phía cổ của vạt không thích hợp
5. Mô liên kết quá dày
6. Làm sạch chân răng kém
7. Chuẩn bị vùng nhận ở vùng gai nướu kém
Quy trình lâm sàng được mô tả trong Hình 21-18 đến 21-32. Các tình huống phục hình và implant được mô tả trong Hình 21-26 đến Hình 21-28 (phục hình) và Hình 21-29 đến Hình 21-31 (implant).
2. Kỹ thuật khâu
Carvalho (1972) và Holbrook và Ochsenbein (1983) đã lưu ý rằng khi các mảnh ghép được sử dụng để che phủ chân răng, những răng có chân răng gồ nhất thường có ít xương hơn, có nẻ xương và hở xương cửa sổ, nướu cong nhất, nha chu mỏng nhất, có vấn đề thẩm mỹ nhất và nhiều vấn đề về nướu niêm mạc nhất. Họ chỉ ra rằng các chân phình to nổi bật tạo ra các vùng sâu giữa các răng (Hình 21-7), đòi hỏi các mô ghép phải được ép sát vào vùng này. Các vùng này đòi hỏi sự ổn định của mảnh ghép để thúc đẩy sự tiếp xúc của mảnh ghép, ngăn tạo thành không gian chết và sự hình thành khối máu tụ.
Quy trình
1. Mũi khâu đầu tiên là mũi kéo căng vạt theo chiều ngang, như Sullivan và Atkins (1968a) nói rằng là để chống lại sự co nguyên phát và mở rộng các mạch máu trong mảnh ghép (Hình 21-8A). Mảnh ghép thường được kéo từ 2-3mm.
2. Mũi khâu thứ 2 là mũi khâu vòng, nó giúp giữ mảnh ghép trên vùng chân răng lộ (Hình 21-8B)
3. Mũi khâu thứ 3 – mũi khâu vùng lõm giữa các răng, giúp ngăn dead space (Hình 21-8C)
4. Hình 21-8D là hình cắt ngang cho thấy vùng dead space khi dùng kỹ thuật khâu thông thường. Hình 21-8E mô tả sự tiếp xúc giữa mảnh ghép và vùng màng xương bên dưới khi thực hiện kỹ thuật khâu phù hợp.
Nguồn: Cohen, E. S. (2007). Atlas of cosmetic and Reconstructive Periodontal surgery. BC Decker.