Nếu có mô mỏng theo chiều dọc và chiều cao xương thấp, vẫn có các lựa chọn để tăng độ dày của mô. Kỹ thuật cột lều là một lựa chọn, nhưng giảm căng và khâu là kỹ thuật không dễ và các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm có thể không thực hiện tốt. Nếu rơi vào trường hợp này, các phương tiện khác phải được sử dụng để tăng độ dày mô theo chiều dọc. Trước đây, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã tập trung vào việc tăng thể tích các mô quanh implant theo chiều ngang vì chúng cần thiết về mặt thẩm mỹ cho emergence profile. Mục tiêu là tạo ra một đường viền ngang giống với răng tự nhiên nhất, và điều này đã được thực hiện thành công (Hình 8-1). Các concept mới đòi hỏi các phương pháp tiếp cận mới và cần phải chuyển từ tăng thể tích mô mềm theo chiều ngang sang chiều dọc nếu mục tiêu là giúp xương quanh implant ổn định ở những bệnh nhân có mô mỏng. Nhóm của tác giả là một trong những người đầu tiên đề xuất sử dụng các mảnh ghép mô mềm có nguồn gốc khác nhau để tăng thể tích mô theo chiều dọc. Tuy nhiên, đây là một khía cạnh khá mới của tăng thể tích mô và chưa được đề cập đầy đủ trong nghiên cứu hiện đại. Ý tưởng rất đơn giản: đặt một số loại mảnh ghép lên trên implant, hy vọng điều này sẽ làm tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc (Hình 8-2). Sự hình thành khoảng sinh học (BW) xung quanh implant sẽ tiếp tục như khi có biotype mô dày, nghĩa là có thể mong chờ zero bone loss.


1. Ghép mô mềm
Tăng thể tích mô mềm bằng mảnh ghép là một thủ thuật được sử dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực nha khoa. Nó được chỉ định ở những bệnh nhân mất răng một phần và toàn phần để tăng thể tích cho các khu vực thiếu hoặc giảm chiều rộng mô sừng hóa, cũng như để tăng thể tích mô mềm. Năm 1996, phẫu thuật thẩm mỹ nha chu được định nghĩa là “các quy trình phẫu thuật được thực hiện để ngăn ngừa hoặc sửa chữa các khiếm khuyết về giải phẫu, phát triển, chấn thương hoặc bệnh của nướu, niêm mạc ổ răng hoặc xương.” Phẫu thuật tạo hình nha chu cho bệnh nhân implant bao gồm các quy trình sau:
• Tăng mô liên kết xung quanh phục hình implant
• Che phủ abutment-implant
• Chỉnh sửa khiếm khuyết niêm mạc xung quanh implant
• Tăng thể tích sống hàm để chuẩn bị phục hình
• Bảo tồn sống hàm sau khi nhổ răng để chuẩn bị phục hình
• Bảo tồn hoặc tái tạo gai nướu giữa các implant hoặc giữa implant và răng
• Phẫu thuật tạo hình mô mềm
Như bạn có thể thấy, tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc không được liệt kê là một thủ thuật có thể được thực hiện để nâng cao khả năng tồn tại và thành công của implant.
Trước khi thực hiện tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc, bác sĩ nên xác định loại mảnh ghép tốt nhất để sử dụng (Hình 8-3). Về mặt lịch sử, Weisner và cộng sự là những người đầu tiên đề xuất một quy trình lâm sàng để tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc bằng cách sử dụng các mô tự thân từ khẩu cái (nhóm thử nghiệm). Sự can thiệp dẫn đến sự gia tăng độ dày của mô lên 1,3 mm so với nhóm không được tăng thể tích (nhóm đối chứng), chứng minh rằng mảnh ghép khẩu cái mang lại kết quả thành công.

Nghiên cứu này cho thấy độ dày mô mềm theo chiều dọc tăng 1,3 mm, nhưng điều đó không dẫn đến sự ổn định của xương tốt hơn. Trên thực tế, các implant thử nghiệm bị mất xương nhiều hơn so với các implant đối chứng. Mất xương ở cả hai nhóm có thể là do implant không có chuyển tiếp chuyển bệ được đặt ở mức ngang xương. Điều này có nghĩa là các vi chuyển động của microgap và abutment không được tách biệt khỏi xương, vì vậy độ dày của mô không đóng vai trò chính trong quá trình mất xương. Nghiên cứu này là một ví dụ hoàn hảo về lý do tại sao khái niệm zero bone loss xem xét đồng thời nhiều yếu tố. Nếu các implant được đặt theo thiết kế của chúng hoặc các implant được thiết kế khác (ví dụ: những implant có chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối hình nón) đã được sử dụng, thì sẽ có sự ổn định xương tốt hơn trong nhóm được ghép mô mềm. Tuy nhiên, người ta đã kết luận rằng ghép nướu rời không phải là vật liệu tốt nhất để tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc nhằm ngăn ngừa tiêu xương.
Ngoài ra, lấy mảnh ghép tự thân dẫn đến tăng tỷ lệ viêm nhiễm và đau cho bệnh nhân. Tình trạng này đòi hỏi một phương pháp ghép mô mềm thay thế giúp loại bỏ những nhược điểm này trong khi vẫn tuân thủ các hạn chế về mặt giải phẫu. Do đó, câu hỏi được đặt ra, những lựa chọn thay thế nào có thể được sử dụng thay vì ghép mô liên kết? Ngoài ra, việc tăng thể tích nên được thực hiện bằng quy trình một giai đoạn hay hai giai đoạn? Có nên lật vạt toàn phần hoặc bán phần khi thực hiện quy trình này không?
2. Ghép mô mềm đồng loại
Kỹ thuật vùi
Một trong những sản phẩm được ghi nhận và sử dụng nhiều nhất là khung da vô bào (acellular dermal matrix – ADM) AlloDerm (BioHorizons). AlloDerm là mô mềm của người hiến tặng được xử lý để loại bỏ các tế bào da, để lại một ma trận collagen tái tạo. Nó cung cấp các thành phần cần thiết để cho phép cơ thể tái tạo các mô bị thiếu, với khả năng lành thương nhanh chóng và mang lại kết quả thẩm mỹ tuyệt vời.
Một số tác giả đã nghiên cứu quá trình lành thương màng ADM. Sau khi đặt, có sự xâm nhập của máu vào mảnh ghép thông qua các kênh mạch máu, đưa các tế bào chủ bám vào các protein trong chất nền. Các tế bào chủ phản ứng với môi trường tại chỗ và ma trận được tái cấu trúc thành mô của chính bệnh nhân. Đã có tài liệu ghi nhận rằng ADM tương đương với ghép mô liên kết tự thân trong quy trình che phủ chân răng. Hơn nữa, một thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng sau 3 tháng lành thương, vật liệu ghép biểu hiện các đặc điểm lâm sàng và mô học tương tự như mô cho từ khẩu cái của bệnh nhân. Sau 6 tháng lành thương, kết quả mô học cho thấy sự tương đồng giữa mô liên kết và màng ADM.
Về mặt lịch sử, ADM đã được sử dụng thành công để làm dày mô sừng hóa cho quy trình che phủ chân răng, để làm sâu ngách hành lang và lấp đầy các khiếm khuyết trên xương ổ. Ghi nhớ những kết quả này và xem xét sự thất bại được báo cáo trước đây trong việc đạt được sự ổn định xương tốt hơn với mảnh ghép tự thân, nhóm tác giả đã quyết định thử nghiệm lâm sàng màng tế bào đồng loại (cụ thể là AlloDerm) theo phương pháp hai giai đoạn. Phương pháp vùi (submerged) được chọn vì nhiều lý do: Phương pháp này được coi là an toàn hơn vì trước đây vật liệu không được sử dụng cho mục đích này và hai giai đoạn phẫu thuật sẽ cho phép đo chính xác các mô dày lên. Nghiên cứu bắt đầu với các phép đo mô mềm theo chiều dọc. Nếu độ dày của mô mềm theo chiều dọc là 2 mm hoặc ít hơn, thì mô được coi là mỏng (xem Hình 8-5a). Các mô được coi là dày nếu độ dày lớn hơn 2 mm. Do đó, ba nhóm được thiết lập (Hình 8-4):
• Nhóm A: Implant đặt trong mô mềm mỏng
• Nhóm B: Implant được đặt trong mô mềm mỏng và được tăng thể tích bằng màng đồng loại tại thời điểm đặt implant
• Nhóm C: Implant đặt trong mô mềm dày



Các implant được chọn là các implant kết nối lục giác bên trong có đường kính 4,6 mm với kết nối implant-abutment phẳng và bề mặt được điều chỉnh bằng laser (Tapered, BioHorizons). Các implant được đặt cách mào xương khoảng 0,5 đến 1,0 mm và các vít đậy được gắn vào (Hình 8-5a và 8-5b). Ở nhóm B, AlloDerm được sử dụng để làm dày mô mềm. Màng có kích thước tiêu chuẩn (20 × 40 mm) với độ dày thay đổi từ 0,89 đến 1,65 mm được xử lý bằng dung dịch nước muối vô trùng trong 10 phút. Sau đó, màng được gấp lại một lần để đạt độ dày từ 2 đến 3 mm, và định vị trên implant. Màng này được kéo dài gần xa đến các răng lân cận và 10 mm ở phía ngoài và 5 mm ở phía trong so với bờ implant để bao phủ hoàn toàn vị trí implant (Hình 8-5c). Điều quan trọng cần lưu ý là màng được định vị trên mào xương sau khi lật vạt toàn phần đến đường nối nướu – niêm mạc. Các vết rạch giải phóng màng xương được thực hiện, và các vạt được đặt lại và khâu không căng (Hình 8-5d). Lành thương nguyên phát luôn đạt được (Hình 8-5e).
Sau 2 tháng lành thương, phẫu thuật giai đoạn 2 được thực hiện. Sau khi tiêm thuốc tê, một đường rạch được thực hiện ở trung tâm mào xương để bảo tồn nướu. Một vạt mặt ngoài toàn phần được lật lên và độ dày của các mô mềm trên implant được đo bằng một cây đo túi (Hình 8-5f). Sau đó, vạt mặt trong được lật lên và một abutment healing được nối với implant. Các vạt được khâu không căng bằng các mũi khâu rời 5-0 (Hình 8-5g). Quy trình phục hình được thực hiện 2 tháng sau khi kết nối healing và phục hình sứ-kim loại cố định bằng vít được thực hiện.
Đánh giá X quang cho thấy mức độ mất xương mào giảm từ 1,74 mm ở nhóm A xuống 0,32 mm ở nhóm B và 0,45 mm ở nhóm C sau 1 năm theo dõi (Bảng 8-1 và 8-2; Hình 8-5h đến 8-5k và 8-6). Có thể giảm mất xương gần 1,5 mm (từ 1,74 xuống 0,32 mm), đây là lượng xương mất được coi là không thể tránh khỏi và tự nhiên bởi Albrektsson và cộng sự vào năm 1986.


Ngoài ra, độ dày mô mềm tăng trung bình là 2,21 mm sau khi ghép mảnh ghép đồng loại (Bảng 8-3). Nghiên cứu này chứng minh rằng việc thiếu độ dày mô mềm theo chiều dọc có thể được bù đắp bằng cách sử dụng vật liệu ADM tại thời điểm đặt implant. Bài báo này là bài báo đầu tiên ghi nhận màng đồng loại có hiệu quả trong việc tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc và do đó làm giảm đáng kể tình trạng mất xương.

Kỹ thuật không vùi
Bởi vì nghiên cứu được mô tả trước đây chỉ cho thấy thành công trong những trường hợp cụ thể, nên vẫn chưa rõ liệu có thể đạt được kết quả tương tự với các phương pháp phẫu thuật khác nhau hay không, chẳng hạn như phẫu thuật một giai đoạn và implant ngang xương với chuyển tiếp chuyển bệ. Do đó, một thử nghiệm khác đã được thực hiện với cách tiếp cận rất giống với nghiên cứu trước đó, chỉ với sự thay đổi là màng được đặt trên implant trong quy trình một giai đoạn có tiếp xúc với môi trường miệng. Với cách tiếp cận nonsubmerged này, sự hình thành BW bắt đầu ngay lập tức sau khi đặt implant và đặt màng, trong khi ở phương pháp điều trị hai giai đoạn, không có BW cho đến khi implant được bộc lộ và màng tích hợp (Hình 8-7).

Giống như nghiên cứu trước, có một nhóm bệnh nhân có mô mỏng và không tăng thể tích (nhóm A), mô mỏng và có tăng thể tích (nhóm B) và mô dày (nhóm C). Implant ngang xương với chuyển tiếp chuyển bệ (Straumann), đường kính 4,1 mm, được đặt ở ngang mào xương theo phương pháp một giai đoạn theo khuyến nghị của nhà sản xuất và các abutment healing được gắn ngay lập tức. Một màng đồng loại (Puros Dermis, Zimmer Biomet), dày 10 × 20 mm và 2 mm, được sử dụng để tăng thể tích mô theo chiều dọc. Để thao tác dễ dàng hơn, màng được xử lý bằng dung dịch muối vô trùng trong 10 phút. Một vết rạch chéo nhỏ bằng dao số 15 được thực hiện trên màng để cho phép nó được lắp vào abutment healing. Bởi vì màng co giãn và vết rạch nhỏ hơn healing, điều này giúp ổn định màng (Hình 8-8).

Kết quả xác nhận rằng độ dày niêm mạc ban đầu có thể là một yếu tố chính trong nguyên nhân gây mất mào xương. Implant ở nhóm đối chứng có mô mềm dày tự nhiên ít bị mất xương nhất, mặc dù không ít hơn đáng kể về mặt thống kê so với implant ở nhóm có ghép. Tuy nhiên, có sự mất xương nhiều hơn đáng kể về mặt thống kê liên quan đến các mô mỏng so với các mô được ghép và các mô dày tự nhiên. Do đó, có thể kết luận rằng các mô dày tự nhiên và những mô được tăng thể tích bằng màng đồng loại không khác nhau về khả năng duy trì sự ổn định của mào xương xung quanh implant. Ngược lại, các mô mềm mỏng nếu không được tăng thể tích sẽ không thể duy trì xương ổn định. Việc tái cấu trúc xương đáng kể khi implant được đặt trong các mô có độ dày theo chiều dọc nhỏ hơn 2 mm (Hình 8-9 và 8-10 và Bảng 8-4 và 8-5).


Bằng cách tóm tắt cả hai nghiên cứu, có thể rút ra một số kết luận (Hình 8-11). Các mô mỏng gây mất xương bất kể thiết kế implant, giống như các mô dày tự nhiên cho phép hình thành BW mà không bị tiêu xương. Kết quả từ cả hai nghiên cứu tăng thể tích mô theo chiều dọc chỉ ra rằng có thể giảm lượng xương mất tới 1,5 mm nếu màng đồng loại được sử dụng để bù đắp cho sự thiếu hụt chiều cao mô ban đầu. Ngoài ra, cần phải nhấn mạnh rằng implant chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối hình nón (ví dụ: Straumann) ít bị mất xương hơn so với implant kết nối abutment/implant phẳng (BioHorizons) ở cả ba nhóm. Điều này chứng tỏ rằng, ngoài độ dày của mô, thiết kế implant rất quan trọng.

Bất lợi
Giống như bất kỳ vật liệu nào, ghép dị sinh có những nhược điểm không thể tránh khỏi. Sự hiến tặng từ người khác thường được coi là một bất lợi lớn và thậm chí không được phép ở nhiều quốc gia. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy rằng các mảnh ghép dị loại bị co lại đáng kể theo thời gian, điều này có thể hạn chế việc sử dụng chúng. Các biến chứng lành thương với mảnh ghép đồng loại cũng đã được báo cáo, bao gồm phơi nhiễm và nhiễm trùng vật liệu ghép (Hình 8-12).

3. Ghép dị loại
Xenograft có nguồn gốc từ lợn sẽ là một giải pháp thay thế khả thi để khắc phục những nhược điểm của vật liệu ghép allogeneic. Ghép dị loại là một mạng lưới mô, nền collagen có nguồn gốc từ mô liên kết dưới da lợn. Một quy trình gồm nhiều bước được áp dụng để làm sạch mô ban đầu (nghĩa là loại bỏ tất cả các thành phần mô có khả năng sinh miễn dịch). Quy trình này được hoàn thiện bằng cách sử dụng quá trình đông khô và khử trùng bằng bức xạ gamma. Quá trình chuẩn bị này dẫn đến một mạng lưới ổn định ba chiều bao gồm collagen và elastin mà không cần thêm liên kết chéo hoặc xử lý hóa học và độ dày trung bình khoảng 2 mm.
Tuy nhiên, không có đủ dữ liệu lâm sàng về cách mô mỏng phản ứng với mạng collagen có nguồn gốc từ lợn được sử dụng để tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc. Ngoài ra, mô học của con người còn hạn chế, và sẽ rất có ích nếu nâng cao kiến thức trong lĩnh vực này. Do đó, một nghiên cứu đã được thực hiện (Puis˘ys et al, dữ liệu chưa được công bố, 2019) với ba mục đích:
1. Đánh giá sự tích hợp lâm sàng của mạng lưới collagen lợn trong tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc
2. Đo độ tăng chiều dày mô mềm sau khi ghép
3. Để cung cấp phân tích mô học của con người về ghép dị loại
Một đường rạch ở mào xương được thực hiện, một vạt toàn phần mặt ngoài được lật lên và độ dày theo chiều dọc của mô mềm được đo. Nếu độ dày mô mềm từ 2 mm trở xuống, mô được coi là mỏng và bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Sau khi đo, một vạt toàn phần phía trong được lật lên để lộ hoàn toàn vị trí implant. Các vết rạch giải phóng màng xương được thực hiện để giải phóng vạt để khâu không bị căng. Implant chuyển tiếp chuyển bệ ở mức xương có kết nối hình nón (Straumann) được đặt và vít đậy được gắn ngay lập tức.
Chất nền collagen tự nhiên của lợn (Mucoderm, Botiss Biomaterials), có nguồn gốc từ mô liên kết dưới da của lợn, được sử dụng để ghép mô mềm theo chiều dọc (Hình 8-13). Một màng có kích thước tiêu chuẩn (nghĩa là 15 × 20 mm, dày 2 mm) được nhúng vào dung dịch metronidazole trong 20 phút để bù nước, điều này rất quan trọng để làm cho màng đàn hồi hơn, dễ thao tác và khâu hơn. Sau đó, màng này được định hình để vừa với vị trí implant mà không ảnh hưởng đến các răng lân cận và được định vị trên phần trên của implant mới được đặt, kéo dài về phía má khoảng 10 mm và 5 mm về phía trong so với mép implant để đóng hoàn toàn vị trí implant. Sau khi định vị, các vạt được đặt lại và khâu không căng bằng chỉ 6-0 (Prolene, Ethicon) bằng kỹ thuật khâu double đơn giản. Lành thương là nguyên phát.

Một vạt mặt ngoài toàn phần được lật lên và độ dày của các mô mềm trên implant được đo như đã mô tả. Một mẫu sinh thiết mô mềm toàn phần có kích thước 3 × 1 × 4 mm được lấy từ mô trực tiếp trên implant. Mẫu sinh thiết ngay lập tức được đặt trong dung dịch đệm 4% trong ít nhất 24 giờ và được gửi đến phòng thí nghiệm để phân tích mô học. Mức tăng trung bình của độ dày mô là 1,8 mm, rất giống với độ dày 2,0 mm ban đầu của mảnh ghép (Bảng 8-6).
Phân tích mô học cho thấy rằng mạng lưới collagen được tích hợp hoàn toàn trong mô dưới nướu trong mọi trường hợp mà không có bất kỳ phản ứng viêm nghiêm trọng nào của mô (Hình 8-14). Trong hầu hết các trường hợp, chỉ có thể quan sát thấy sự khác biệt nhỏ về mặt vi mô giữa khu vực của mạng lưới collagen và mô liên kết xung quanh. Trong các khu vực giàu tế bào và mạch máu, chủ yếu phát hiện nguyên bào sợi và đại thực bào, không có dấu hiệu mô học của phản ứng viêm nghiêm trọng, cho thấy sự tích hợp của mạng lưới collagen vào mô liên kết của chính bệnh nhân. Hơn nữa, không có tế bào khổng lồ đa nhân nào được phát hiện trong các mẫu sinh thiết. Do đó, các giá trị trung bình có thể so sánh đối với số lượng mạch máu trong các khu vực tương ứng mà không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,48). Vùng màng có 30,43 ± 11,26 mạch/mm2 và mô liên kết xung quanh có 39,74 ± 17,15 mạch/mm2 (Hình 8-15a). Hơn nữa, các giá trị tương tự được đo cho phần trăm mạch máu trung bình trong collagen và mô liên kết (Hình 8-15b). Mạch máu hóa là 1,87% ± 0,54% ở vùng màng và 1,76% ± 0,19% ở mô liên kết xung quanh, đây không phải là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,76).


Có thể kết luận rằng màng mạng lưới collagen có nguồn gốc từ lợn có thể được sử dụng thành công để ghép mô mềm theo chiều dọc. Có thể mong đợi mức tăng trung bình 1,8 mm về thể tích mô mềm theo chiều dọc, tùy thuộc vào độ dày niêm mạc quanh implant ban đầu. Sự tích hợp mô học của vật liệu có thể được mong đợi sớm nhất là 2 tháng sau phẫu thuật.
Theo các nghiên cứu của tác giả, AlloDerm dẫn đến sự gia tăng lớn nhất về độ dày của mô mềm, lên tới 2,38 mm, trong khi Mucoderm cung cấp mức tăng 1,8 mm. Sự khác biệt có thể được giải thích bởi thực tế là các lớp vật liệu từ lợn được tiêu chuẩn hóa hơn so với các lớp vật liệu đồng loại, có thể thay đổi độ dày từ 0,89 đến 1,5 mm và đôi khi phải gấp lại. Tác giả và các đồng nghiệp của ông cảm thấy rằng độ dày tăng thêm 2 mm là đủ; nhiều hơn là không cần thiết. Tóm lại, có bốn ưu điểm chính khi sử dụng ghép dị loại theo cách nonsubmerged so với các loại ghép khác:
1. Không yêu cầu lấy ở nơi cho và không hạn chế về số lượng.
2. Màng được đặt sau khi lật vạt toàn phần, vì vậy không cần vạt bán phần tại vị trí mào xương.
3. Có thể sử dụng phẫu thuật một giai đoạn.
4. Lành thương và tích hợp là tuyệt vời.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
4. Dữ liệu dài hạn về tăng thể tích mô theo chiều dọc
Cuối cùng, như với bất kỳ phương pháp điều trị nào, cần phải nghiên cứu các kết quả lâu dài. Tất nhiên, đó là một câu hỏi quan trọng, nhưng đây là một phương pháp tương đối mới. Nhóm của tác giả đã sử dụng các chất thay thế mô mềm bán sẵn cho mục đích này từ năm 2012, nhưng dữ liệu 5 năm vẫn chưa được công bố. Điều này đủ để xác định phương pháp điều trị đang hoạt động tốt như thế nào—đồng thời lưu ý rằng các loại này của màng đã được sử dụng thành công cho các mục đích khác. Thường có hai câu hỏi về sự thành công của loại điều trị này: (1) Điều gì xảy ra với thể tích mô tăng lên theo thời gian? (2) Sự gia tăng độ dày mô này ảnh hưởng như thế nào đến sự ổn định của xương trong thời gian dài (tức là hơn 1 năm sau khi chịu lực)?
Về sự ổn định của mào xương, thời gian theo dõi lâu nhất tại thời điểm viết bài này là 7 năm. Mặc dù những quan sát này vẫn chưa được công bố như một nghiên cứu, nhưng các kết luận cho đến nay đã khẳng định chắc chắn rằng sự ổn định của mào xương không đổi theo thời gian. Ngoài ra, các mô dày được tạo ra nhân tạo không chỉ ảnh hưởng đến sự ổn định của mào xương mà còn ảnh hưởng đến các phản ứng khác của xương đã được mô tả trước đây, chẳng hạn như vỏ hóa, sự phát triển của xương và quá trình tái khoáng hóa.
Thể tích mô mềm là một câu chuyện khác. Các mô quanh implant có xu hướng chung là co lại và giảm thể tích. Quá trình này có lẽ cũng đang xảy ra trong nhóm nghiên cứu này; tuy nhiên, không thể xác định xem đây có phải là vấn đề hay không vì không có dữ liệu thể tích nào được lấy tại thời điểm đặt phục hình. Mặc dù có thể xảy ra hiện tượng co, nhưng điều này sẽ không đe dọa đến thẩm mỹ hoặc chức năng của implant (Hình 8-16 và 8-17).


5. Tiêu chuẩn thành công
Khi thảo luận về việc làm dày mô mềm theo chiều dọc, một câu hỏi rất phổ biến là liệu việc làm dày mô mềm theo chiều dọc có thể tạo ra túi quanh implant hay không. Điều này có thể hiểu được vì trong nhiều thập kỷ, các bác sĩ đã được dạy rằng sự gia tăng độ sâu thăm dò nha chu (PPD) là mối đe dọa đối với implant và PPD có thể cao hơn khi các mô mềm dày. Do đó, vấn đề này cần được xem xét sâu hơn một chút. Tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc được thực hiện đúng cách và khéo léo không gây ra mối đe dọa đối với sức khỏe quanh implant – ngược lại, nó giúp bảo vệ chống lại những vấn đề này.
Đầu tiên, tăng thể tích chỉ được khuyến nghị trong một số tình huống lâm sàng nhất định (nghĩa là khi có một biotype mỏng). Các nghiên cứu lâm sàng của tác giả đã tạo ra độ dày mô trung bình là 3,75 mm sau khi ghép và không có trường hợp nào lớn hơn 4 mm. Điều này có thể so sánh với chiều cao trung bình của niêm mạc là 3,6 mm do Tomasi và cộng sự tìm thấy khi phân tích sinh thiết mô mềm của con người xung quanh implant khỏe mạnh. Do đó, tăng thể tích theo chiều dọc chỉ tái tạo các mô cần thiết cho sự phát triển bình thường của BW quanh implant.
Có một tình huống khác trong trường hợp độ dày mô lớn hơn 5 đến 6 mm và các implant liền kề có profile xương phẳng. Điều này có thể yêu cầu làm mỏng mô để bảo vệ chống thiếu xương hỗ trợ và có thể dẫn đến viêm quanh implant (Hình 8-18). Đối với những bệnh nhân bị viêm quanh implant và PPD là 5,15 ± 0,68 mm, có nhiều mầm bệnh nha chu hơn trong hệ vi sinh vật dưới nướu so với nhóm khỏe mạnh. Cũng có báo cáo rằng khe nướu 6 mm có hệ vi sinh vật kỵ khí nhiều hơn đáng kể so với với 5 mm. Ai cũng biết rằng vi khuẩn kỵ khí có ảnh hưởng đến sự phát triển của viêm quanh implant.

Do đó, chiều dày mô mềm dọc tối đa nên là 5 mm. Hiện tại, thành công của implant được xác định bởi ba tiêu chí sau: (1) tiêu xương hàng năm không quá 0,2 mm, (2) PPD không quá 5 đến 7 mm và (3) không chảy máu khi thăm dò. Các tiêu chí này dựa trên các nghiên cứu cũ, các thiết kế implant trước đây, các phục hình không tương thích sinh học và chúng có thể cần được đánh giá lại. Phục hình sứ-kim loại thiếu khả năng tương thích sinh học của zirconia – vật liệu được sử dụng rộng rãi ngày nay và các khái niệm hiện tại cho phép xương ổn định hoặc thậm chí phát triển theo thời gian.
Do đó, sự mất đi 1,5 mm dự kiến sau 1 năm và sự tiêu dần dần sau đó có thể được coi là quá khứ. PPD là một yếu tố quan trọng khác đối với các mô mềm tăng thêm. Người ta cho rằng PPD phải từ 5 đến 7 mm, và bất kỳ sự gia tăng đều có nguy cơ phát triển viêm quanh implant. Định nghĩa về PPD xung quanh răng tự nhiên là hoàn toàn rõ ràng, nhưng xung quanh implant thì phức tạp hơn một chút. Tình huống lý tưởng có thể được mô tả là độ dày mô mềm theo chiều dọc từ 3 đến 4 mm. Tuy nhiên, PPD vẫn có thể lớn hơn 7 mm nếu phục hình là răng cối lớn và rộng, khiến đầu cây đo túi được đặt ở một góc 45 độ để tiếp cận implant hẹp hơn (Hình 8-19). Điều này rõ ràng là khác với việc thăm dò xung quanh răng, nơi mà đầu dò được đưa vào gần như vuông góc với khe nướu.

Hơn nữa, đôi khi có khoảng cách lớn hơn nhiều từ rãnh quanh implant đến cổ implant. Độ dày mô mềm theo chiều dọc từ 3 đến 4 mm là cần thiết cho cân bằng, nhưng nếu xương ổ răng bị lõm, độ sâu thăm dò đôi khi có thể lên đến 11 mm ở vùng răng trước. Thông thường, việc đặt implant tức thì dẫn đến vị trí implant sâu để đạt được sự ổn định ban đầu, nhưng không có dữ liệu nào cho thấy rằng implant được đặt tức thì có tỷ lệ mắc bệnh quanh implant cao hơn. Thật vậy, độ dày mô mềm nên được tính toán cho phần tiếp xúc với xương gần nhất, không phải cho cổ implant (Hình 8-20).

Chảy máu khi thăm dò được coi là một trong những dấu hiệu đầu tiên của tình trạng viêm, vì vậy không chảy máu được coi là tiêu chí thành công. Ngoài ra, mất mào xương có thể nhìn thấy trên phim X quang kết hợp với chảy máu khi thăm dò chắc chắn là nguyên nhân gây lo ngại. Tuy nhiên, chảy máu khi thăm dò không nhất thiết là một vấn đề nếu xương ổn định. Việc thăm dò có thể phá vỡ lớp seal biểu mô giữa phần phục hình và mô liên kết, và điều này có thể gây chảy máu. Điều này sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong các chương sau liên quan đến phục hình zirconia.
Take-Home Messages
Tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc với các mảnh ghép mô mềm khác nhau có thể được thực hiện một cách dự đoán được để tăng độ dày của mô mềm và giảm thiểu tình trạng mất xương mào.
Việc tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc có thể được thực hiện bằng cách sử dụng phẫu thuật một hoặc hai giai đoạn tùy thuộc vào độ ổn định của implant, nguồn gốc của vật liệu ghép và sở thích của bác sĩ lâm sàng.
Ghép dị loại có nguồn gốc từ lợn hiện là vật liệu được khuyên dùng.
Có thể tăng chiều dọc lên đến 2 mm bằng cách sử dụng các vật liệu ghép khác nhau.
Việc tăng độ dày mô mềm lên đến 4 mm theo chiều dọc không gây ra mối đe dọa đối với sự phát triển viêm quanh implant; 5 mm chiều cao mô mềm theo phương thẳng đứng có thể được coi là giới hạn trong các trường hợp implant gần nhau.
Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.