1. Nguyên tắc
Thẩm mỹ trong cấy ghép implant hiện đại tập trung vào mô mềm, thường được gọi là ‘thẩm mỹ hồng’ và răng được gọi là ‘thẩm mỹ trắng’. Tìm kiếm sự cân bằng giữa hai điều này là một thách thức. Sau khi nhổ răng, sự lành thương diễn ra. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng quá trình tái tạo xương dẫn đến việc mất kích thước gờ xương một cách bất lợi. Những thay đổi này thường dẫn đến các kết quả thẩm mỹ không mong muốn với đường môi cao, thiết kế phục hình không vệ sinh hoặc mất chức năng bảo vệ quanh implant. May mắn là, các kỹ thuật điều chỉnh mô mềm có thể được sử dụng để ngăn ngừa mất quá nhiều kích thước gờ xương và điều trị các biến chứng khi chúng xảy ra. Có nhiều kỹ thuật tăng thể tích mô mềm có thể được sử dụng trong quá trình đặt implant. Trong chương này, chúng ta sẽ xem xét một số kỹ thuật và các chỉ định phổ biến.
1.1. Các loại mô mềm trong miệng
Trong khoang miệng có hai loại mô mềm: (i) mô sừng hóa và (ii) mô không sừng hóa. Bác sĩ lâm sàng phải hiểu sự khác biệt của các loại mô mềm, điều này giúp xác định mục đích của việc ghép mô mềm và lựa chọn vị trí lấy phù hợp. Năm 1975, Karring và các đồng tác giả đã chỉ ra trong một mô hình thử nghiệm rằng nguồn gốc của mô liên kết dưới biểu mô quyết định khả năng lành thương của lớp bề mặt. Điều này có nghĩa là mô liên kết được ghép từ khẩu cái sẽ phát triển thành mô sừng hóa trong tương lai tại vị trí nhận, trong khi mô liên kết được lấy từ khẩu cái mềm sẽ tạo ra niêm mạc di động không sừng hóa khi lành. Do đó, điều quan trọng là phải sử dụng các vị trí mô sừng hóa làm mô ghép, vì nó chủ yếu là mô liên kết dày đặc giàu collagen. Các khu vực thường được sử dụng bao gồm:
● Nướu dính sừng hóa quanh răng
● Khẩu cái cứng
● Retromolar area
● Lồi củ
● Vùng mất răng.
Các khu vực khác trong miệng không bị sừng hóa và nên tránh nếu có thể vì chúng có cấu trúc quan trọng và thiếu mã di truyền để biến thành mô liên kết dày đặc xung quanh implant và răng. Loại mô này nằm ở:
● Môi trong và má trong
● Khẩu cái mềm
● Sàn miệng
● Mặt bụng của lưỡi.
1.2. Lưu ý về giải phẫu khi lấy mô ghép tự thân
1.2.1. Khẩu cái cứng
Khẩu cái cứng là vị trí cho phổ biến nhất cho các thủ thuật tăng thể tích mô mềm. Trong khi lấy mô liên kết, bác sĩ lâm sàng phải xác định các lỗ khẩu cái lớn (GPF) và động mạch khẩu cái lớn (GPA). Ba loại hình khẩu cái đã được xác định: nông, trung bình và sâu. Khẩu cái càng sâu, điểm GPA càng xa chóp. Điều này cho cơ hội tốt hơn để lấy mô liên kết nhiều hơn mà không làm động mạch bị thương.
1.2.2 Lồi củ
Lồi củ là một vị trí cho phổ biến do độ dày lấy được cũng như tỷ lệ collagen hiện diện cao. Chất lượng này làm cho nó trở nên hấp dẫn đối với việc tăng thể tích mô mềm trong vùng nhịp cầu vì nó hầu như không trải qua sự co rút thứ phát.
1.2.3. Nướu dính mặt ngoài của răng cối lớn hàm trên
Phần nướu dính mặt ngoài vùng răng cối lớn hàm trên đã được sử dụng với mục đích ghép nướu tự do. Một số bác sĩ cho rằng nó hòa hợp với mô xung quanh hơn so với mô ghép từ khẩu cái.
1.3. Chất thay thế mô mềm
1.3.1. Nguồn gốc đồng loại
● Chất nền biểu bì da: Lớp da sừng được xử lý để loại bỏ biểu mô, tế bào miễn dịch và các chất hữu cơ có thể dẫn đến đào thải mô khác, đồng thời bảo tồn chất nền biểu bì (hạ bì).
● Thương hiệu: Alloderm (Biohorizon), ADM allograft dermal matrix (Straumann).
1.3.2. Nguồn gốc dị loại
Mucograft: Đây là một ma trận collagen của lợn, được sử dụng trong những vùng hở khi ghép nướu tự do hoặc bảo vệ lành thương khi ghép mô liên kết
1.4. Mục tiêu của ghép mô mềm (Periodontal Plastic Surgery)
1.4.1. Thẩm mỹ
● Bảo vệ chân răng
● Che sự đổi màu nướu ở chân hoặc implant
● Tăng thể tích mô mềm để tăng sự cân bằng thẩm mỹ trắng – hồng.
1.4.2. Chức năng
● Bảo vệ mô khỏi chấn thương cọ xát
● Ngăn chặn tụt nướu sau này
● Tương thích tốt hơn quanh abutment và mão
● Ngăn sâu răng
● Quá cảm.
2. Quy trình
2.1. Kỹ thuật
2.1.1. Lấy mô ghép khẩu cái dùng làm mô ghép nướu tự do hoặc ghép mô liên kết
Bác sĩ lâm sàng nên biết vị trí giải phẫu của các mốc quan trọng như GPF và GPA. Chín mươi phần trăm GPF ở phía xa mặt giữa của răng cối lớn thứ hai và sau đó cho nhánh GPA chạy hướng lên với phần xa nhất ở răng cối lớn thứ nhất và gần nhất ở răng nanh (Hình 20.2–20.4).
2.1.2. Che chân răng
Che chân răng là 1 lựa chọn tốt cho BN bị tụt nướu gây mất thẩm mỹ hoặc nhạy cảm (Hình 20.5)
2.1.3. Tăng thể tích mô mềm trước khi ghép xương
Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích nếu các ca ghép xương trước đó đã gây ra sẹo niêm mạc hoặc bọc biểu mô (Hình 20.6–20.10). Trong trường hợp này, mục tiêu là loại bỏ bất kỳ bọc biểu mô nàodo quá trình lành thương không thuận lợi của ghép xương trước đó. Mục tiêu thứ hai là tăng độ dày của mô mềm để đạt được sự khép kín nguyên phát trong lần tăng thể tích xương thứ hai. Kỹ thuật này được sử dụng khi bệnh nhân đã từng thất bại trước đó trong việc thực hiện tái tạo xương có hướng dẫn bằng vít cọc lều.
Hình 20.3 cho thấy sự biến dạng mô mềm do sự hiện diện của các túi biểu mô ở vị trí mất răng.
Các bước:
1) Nâng bọc biểu mô với 1 đầu thăm dò (Hình 20.3–20.8).
2) Quyết định xem có cần vạt hay không. Trong đa số trường hợp, 1 đường hầm thì thích hợp hơn cho việc ghép mô
3) Làm sạch phần biểu mô với mũi khoan hoặc dao. Trong bước này chúng ta loại bỏ lớp lót biểu mô và bộc lộ vi mạch bên dưới
4) Đo đạc kích thước mô ghép
5) Lấy mô ghép từ khẩu cái.
6) Trong trường hợp này, mô ghép được tách ra dài hơn và cung cấp độ che phủ thích hợp cho vùng bị khiếm khuyết
7) Ổn định mô ghép với sự căng tối thiếu
2.1.4. Ghép mô mềm để tăng mô sừng hóa
Mục tiêu của quy trình này là điều chỉnh đường nối nướu – niêm mạc sau khi ghép 1 lượng lớn xương (20.9 – 20.17). Các bước là:
- Kiểm tra ban đầu các bước tiếp theo của ghép xương được thực hiện. Các bước cụ thể được thảo luận sau
- Điều thường thấy là sự xoắn vặn cảu nướu niêm mạc do nâng vạt. Trong trường hợp này, phẫu thuật nướu niêm mạc cần được thực hiện như hình 20.9 – 20.14.
- Chuẩn bị vùng nhận bằng vạt bán phần. Cẩn thận loại bỏ hết các cơ kéo bám vào màng xương
- 2 dải nướu tự do được lấy và ướm vào vùng nhận trước khi cắt chỉnh.
- Mô ghép được cố định với vạt về phía chóp để cho phép kim có thể tiếp cận với các lớp màng xương phía chóp. 5) The graft stabilised prior to the flap in the apical position to allow access with the needle to the more apical layers of periosteum.
- Sử dụng chỉ chromic khi đặt vạt phía chóp. Chỉ tiêu được dùng để ngăn sự khó chịu khi phải cắt chỉ và cũng tránh việc mô ghép bọc lấy chỉ trong quá trình lành thương
3. Lời khuyên
Khi chuẩn bị vị trí nhận mô, chúng phải càng gần màng xương càng tốt để đảm bảo chuyển động tại vị trí nhận là tối thiểu. Nếu vị trí này có bất kỳ chuyển động nào, việc cung cấp máu cho mô bên trên mảnh ghép có thể bị tổn hại, dẫn đến co rút mô ghép.
Sự ổn định mảnh ghép có thể đạt được bằng cách khâu mô liên kết ghép vào mặt trong của vạt hoặc qua màng xương. Việc khâu lại nên được thực hiện với 6-0 / 7-0 Prolene hoặc Vicryl cho bất kỳ phẫu thuật tạo hình nha chu nào để có kết quả lành thương tối ưu. Đây là những chỉ khâu nhỏ sẽ bị đứt trước khi mô bị rách trong khi thắt chỉ. Chúng có chất lượng tốt và rất an toàn khi sử dụng, tránh làm dập các mô và nguy cơ thiếu máu cục bộ.
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.