Định nghĩa của Merriam-Webster về rationale là “sự giải thích về các quan điểm, niềm tin, thực tiễn hoặc hiện tượng”, “một lý do cơ bản”. Từ này dựa trên từ Latinh, có nghĩa là lý do; một cái gì đó phải có lý do, có ý nghĩa hoặc dựa trên các nguyên tắc cơ bản. Một cách giải thích ngữ nghĩa tương tự có thể được tìm thấy trong từ “self-evident” – một điều không nhất thiết phải được giải thích và nên được chấp nhận là sự thật, dựa trên lịch sử loài người, khoa học và đạo đức. Trong y học và phẫu thuật, định nghĩa của từ “rationale” không được đưa ra, nhưng nó thường ngụ ý rằng một kỹ thuật phẫu thuật cụ thể có “cơ sở sinh học” (đúng) phải được thúc đẩy một cách tự nhiên hoặc hiển nhiên về mặt sinh lý học (nó tuân theo các quy luật tự nhiên của sinh học), hoặc nó phải có lý do sinh học để thành công trong phần lớn các case giống nhau. Về mặt khoa học, nó phải dựa trên bằng chứng khoa học ở mức độ cao (các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát, đánh giá có hệ thống hoặc phân tích tổng hợp). Sự thành công của một thủ thuật ghép xương được xác định bởi các thành phần chủ quan và khách quan. Các yếu tố chủ quan bao gồm bác sĩ phẫu thuật (kỹ năng, kiến thức và chuyên môn) và bệnh nhân (tình trạng bệnh, khả năng miễn dịch, tuổi tác, sự tuân thủ, mong muốn, v.v.). Các cân nhắc khách quan bao gồm bản thân quy trình: thành công tổng thể của phẫu thuật đã chọn, rủi ro, biến chứng, lợi ích và cân nhắc kỹ thuật. Một số phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao hơn những phẫu thuật khác.
Trong chương này, chúng ta sẽ thảo luận về những kỹ thuật phẫu thuật nào có nền tảng sinh lý nhiều hơn những kỹ thuật khác. Những quy trình nào có thể đảm bảo thành công lâu dài một cách nhất quán?
Thảo luận về các kỹ thuật tăng thể tích xương trong implant, trong số nhiều nguyên tắc sinh học cơ bản của phẫu thuật, chúng tôi tập trung vào việc cung cấp máu hoặc tạo mạch. Alexis Carrel, một bác sĩ phẫu thuật người Pháp ở thế kỷ XX và là người đoạt giải Nobel, được biết đến như là cha đẻ của implant nội tạng. Trong số nhiều đóng góp, ông đã mô tả kỹ thuật khâu end-to-end trong nối mạch máu, một phương pháp vẫn được sử dụng cho đến ngày nay và là nguyên tắc sinh học phẫu thuật chính cần thiết để thành công trong phẫu thuật mạch máu.
Trong phẫu thuật miệng và hàm mặt, các nghiên cứu của Tiến sĩ William Bell về phẫu thuật cắt đoạn xương hàm trên và hàm dưới trong những năm 1960 và 1970 đã chứng minh rằng, sự thành công của thủ thuật chỉnh hình hoặc hàm mặt phụ thuộc vào việc tạo lập đầy đủ mạch máu của các đoạn xương đã được cắt bỏ. Việc lành thương xương hoặc vết thương có thể thành công nếu nguồn cung cấp máu đầy đủ hoặc quá trình tái tạo mạch máu được thiết lập. Theo Bell, đây là cơ sở sinh học cơ bản của một quy trình phẫu thuật xương thành công.
Trong số nhiều người khác, Tiến sĩ P.I. Brånemark, cha đẻ của nha khoa implant và tích hợp xương, trong nghiên cứu ban đầu của ông vào đầu những năm 1960 đã tình cờ phát hiện ra sự tích hợp bất thường của các khung kim loại và phát hiện ra “sự neo giữ trong xương của các phục hình nha khoa”. Phát hiện đáng kinh ngạc này chỉ được công bố sau khi ông nghiên cứu sâu rộng về tái tạo mạch máu của các cơ quan và mô khác nhau (tủy xương, khớp gối, mô liên kết, ghép da) ở động vật. Brånemark hiểu rằng sự tạo mạch là một phần thiết yếu của sự tích hợp trong các mô sống.
Wang và Boyapati đã chỉ ra bốn nguyên tắc sinh học chính (PASS) cần có để tái tạo xương có thể dự đoán được: Đóng vết thương nguyên phát, Tạo mạch, Duy trì khoảng trống và Ổn định (Primary wound closure, Angiogenesis, Space maintenance, and Stability). Đóng vết thương ban đầu rất quan trọng để lành vết thương trong nhiều quy trình tăng thể tích xương (ghép khối, lưới titan, kéo xương), nhưng trong một số kỹ thuật phẫu thuật, như quy trình mở rộng hoặc bảo tồn gờ xương, việc đóng vết thương thứ phát có thể dự đoán được và thành công giống như nguyên phát và trên thực tế, được ưu tiên hơn để bảo tồn ngách hành lang và nướu dính. Hai yếu tố khác, duy trì không gian để “tạo điều kiện đủ không gian cho xương mọc vào trong” và ổn định vết thương “để tạo ra cục máu đông và lành thương vết thương,” là những nguyên tắc quan trọng của việc tăng thể tích xương. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp ghép xương thành công, chẳng hạn như tăng thể tích xoang, màng Schneiderian chỉ được lật lên bằng một implant mà không có ghép xương bột (chỉ là cục máu đông). Ổ răng không ghép xương (không bảo tồn xương ổ) cũng chứng minh rằng các vết thương (không được bảo vệ hoặc ổn định một phần và không có các yếu tố ổn định vết thương hoặc duy trì không gian, như mảnh ghép xương, màng hoặc thiết bị kim loại) vẫn có thể lành thương thành công với 1 lượng xương đầy đủ.
Mặc dù ba yếu tố được mô tả (đóng vết thương ban đầu, duy trì khoảng trống và ổn định) là rất quan trọng trong các trường hợp ghép xương, nhưng chúng không phải lúc nào cũng hoàn toàn cần thiết cho mọi trường hợp. Nhưng không thể nói như vậy về yếu tố then chốt cuối cùng: sự hình thành mạch. Sự hình thành mạch để lành thương và củng cố mảnh ghép xương, cũng như tích hợp xương ghép, dường như là nguyên tắc sinh học thực sự thiết yếu. Sự phát triển của các mao mạch mới, đi vào mảnh ghép xương, cung cấp sức sống cơ bản và không thể thiếu cho các đoạn xương, và là một nguyên tắc sinh học chính. Bất kỳ thủ thuật phẫu thuật hàm mặt nào, như chỉnh hình, khớp thái dương hàm, chấn thương và dị tật sọ mặt, phẫu thuật xương ổ răng, bệnh lý, tăng thể tích gờ xương/implant, hoặc phẫu thuật thẩm mỹ, chỉ có thể thành công nếu nguồn cung cấp máu (oxy, chất dinh dưỡng, yếu tố tăng trưởng) đến các cơ quan và mô.
Tăng thể tích xương trong implant có thể là một ví dụ điển hình của sự hình thành mạch máu như là nguyên tắc sinh học cơ bản. Các quy trình tái tạo xương và ghép xương phải đảm bảo quá trình lành xương nhất quán được xác định bởi quá trình tạo mạch. Nghiên cứu chứng minh rằng “sự hình thành mạch được biết đến là một bước quan trọng và được điều chỉnh chặt chẽ trong quá trình hình thành xương . . . được thúc đẩy bởi sự tương tác phức tạp của các cytokine khác nhau” và “tái tạo mạch máu là điều kiện tiên quyết để lành thương thành công trong xương”. Sự hình thành mạch và sự hình thành xương được “kết hợp trong quá trình phát triển xương và lành thương gãy xương” và việc cung cấp oxy bị gián đoạn (thiếu oxy) trong quá trình lành thương xương có thể ảnh hưởng bất lợi đến “sự hình thành tiếp theo của các yếu tố tạo mạch đã được chứng minh là rất quan trọng để đạt được thành công trong tái tạo xương”. Do đó, việc phục hồi lưu lượng máu kịp thời là cực kỳ quan trọng trong quá trình lành thương và tái tạo xương để cung cấp đủ oxy và chất dinh dưỡng đến vị trí sửa chữa xương. Do đó, c
Chúng tôi sẽ sử dụng nguyên tắc sinh học này – để phân loại các quy trình phẫu thuật tăng thể tích xương. Chúng tôi sẽ kiểm tra các nguồn tạo mạch trong các quy trình ghép xương khác nhau và phân tầng chúng có cơ sở sinh học cao hơn hoặc thấp hơn dựa trên mức độ tạo mạch liên tục và không bị gián đoạn đối với các mảnh xương và mảnh ghép xương.
1. Nguồn tạo mạch cho ghép xương
Sau khi ghép xương hoặc mô mềm, quá trình hình thành mạch (revascularization) bắt đầu với sự tái cấu trúc mạch (angiogenesis – sự phát triển của các mạch máu mới) và sự hình thành các kênh mạch máu nhỏ hoặc mao mạch từ các mô ngoại biên (sự hình thành mạch nhánh) phát triển và xâm nhập vào vùng ngoại vi của mô ghép, thay thế mạch máu mảnh ghép (cho) bị gián đoạn bằng các tế bào nội mô từ vị trí nhận. Đó là lý do tại sao tình trạng của gờ xương ổ nhận vật liệu ghép là quan trọng. Sự hình thành mạch máu của gờ xương hiện tại xác định chất lượng hình thành mạch của mảnh ghép và ảnh hưởng đến sự thành công , cũng như quá trình tích hợp của implant trong tương lai. Tái tạo mạch máu của mảnh ghép xương và mô mềm có thể đến từ các nguồn trung tâm (trong xương) hoặc ngoại vi (màng xương):
• Sự hình thành mạch máu trong xương cũng có thể được gọi là trung tâm, trong tủy (centromedullary) hoặc ly tâm khi nguồn cung cấp máu cho mảnh ghép đang được thiết lập lại thông qua các khoang tủy và vỏ xương có mạch máu liền kề với mảnh ghép (tạo mạch nhánh).
• Sự hình thành mạch máu màng xương cũng có thể được gọi là ngoại vi hoặc centripetal và, như tên gọi của nó, dựa vào chức năng (không bị hư hại) của màng xương như một nguồn quan trọng của các tế bào tiền thân (nguyên bào xương và hủy cốt bào) để sửa chữa và tái tạo xương, lành thương mảnh ghép và tạo mạch máu.
Chanavaz gọi màng xương là “dây rốn” của xương, nhấn mạnh nhu cầu “quản lý mô mềm và màng xương hoàn hảo” tại thời điểm phẫu thuật.
• Nối vi mạch (phẫu thuật) cung cấp nguồn cung cấp máu tốt nhất và tức thì nhất. Các vạt xương không có mạch máu với mô cứng và mô mềm, giống như vạt da xương mác, dựa vào việc tạo ra các vết nối phẫu thuật với một nguồn trung tâm tại chỗ (động mạch và tĩnh mạch mặt). Quá trình tái tạo mạch hoàn chỉnh và đầy đủ được thiết lập thông qua con đường này ngay từ đầu, cung cấp một nguồn cung cấp máu dồi dào oxy, chất dinh dưỡng và các tế bào tái tạo, giúp cho sức sống của các vạt xương và mô mềm, và cuối cùng là quá trình lành thương mô và làm vững chắc xương.
Phẫu thuật vạt xương mạch máu hóa (Vascularized bone free flap surgery) là một thủ thuật tăng thể tích xương với sự tái tạo mạch máu tức thì của các mô bằng phương pháp nối mạch vi mô. Trong số nhiều vạt xương ở xa, việc tái tạo các khuyết lớn hàm dưới bằng vạt xương da – xương mác thường được lựa chọn cho bệnh nhân ung thư. Thiết lập nối thông với động mạch nhận dẫn đến tái tưới máu đầy đủ cho xương và mô mềm. Phẫu thuật tạo vạt xương có mạch máu có cơ sở sinh học cao nhất (5/5) do phẫu thuật nối vi mạch để tạo sức sống cho mảnh ghép (Bảng 7.1 và Hình 7.1–7.3).
Quá trình kéo giãn xương (DO) được thực hiện đối với hầu hết các gờ xương ổ bị thiếu hụt theo chiều dọc. Sức sống của đoạn xương cắt (chuyển) được bảo tồn từ hai nguồn mạch máu: trong xương (thông qua sự kéo giãn chậm các mảnh với tốc độ kéo khoảng 1 mm một ngày) và ngoại vi (thông qua các vạt niêm mạc còn nguyên vẹn và bị kéo dài chậm). Kỹ thuật này cung cấp nguồn cung cấp mạch máu liên tục quan trọng cho quá trình lành xương, bắt đầu bằng quá trình hình thành xương non và tiến triển thành xương đặc (trưởng thành). Quy trình DO có tính hợp lý sinh học rất cao (4/5) do cả hai nguồn mạch ly tâm và hướng tâm được thiết lập (Bảng 7.1 và Hình 7.4).
Quy trình mở rộng bằng cách tách gờ xương (ridge-split expansion procedure – RSEP), phẫu thuật cắt xương theo chiều dọc kiểu sandwhich (sagittal sandwich osteotomy – SSO) và tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) là các quy trình tăng thể tích xương theo chiều ngang và dọc với khả năng tạo mạch máu tối ưu được bảo tồn trong suốt quy trình. RSEP với sự hình thành của một vạt xương-màng xương với việc ghép xương hạt được đặt theo kiểu inlay vào khe hở xương (phẫu thuật cắt xương tạo khe hở). Xương hạt đặt bên trong được bao quanh bởi xương xốp và được tưới máu bởi cả nguồn tái tưới máu trong xương (từ trong ra ngoài) và màng xương (từ ngoài vào) ngay từ đầu.
Cùng một kiểu tái tạo mạch máu kép như trên là trong phần lớn các trường hợp GBR sử dụng màng tiêu hoặc không tiêu. Mặc dù có chậm trễ trong tạo mạch máu nội mô ở các đoạn xương bị cắt (gãy) trong các thủ thuật RSEP hoặc SSO, nhưng nó thường được bù đắp tốt bởi nguồn màng xương. Quy trình RSEP/SSO/GBR có cơ sở sinh học cao (3/5) do nguồn mạch máu nội mô và màng xương dồi dào và liên tục. Các quy trình tăng thể tích xoang sử dụng mảnh ghép dạng hạt inlay và được tạo mạch tốt tương tự với cả nguồn nội mô và màng xương, do đó có cơ sở sinh học tương đối tốt (Bảng 7.1 và Hình 7.5–7.7).
Ghép xương khối tự thân (autogenous block bone – ABB) (ngoài hoặc trong miệng) được thực hiện cho các gờ xương ổ răng bị thiếu hụt theo chiều ngang và chiều dọc với các khối xương onlay hoặc inlay. Trong quá trình phẫu thuật, các mảnh ghép này được tách ra khỏi nguồn mạch máu ban đầu (vị trí cho) và được chuyển/đặt cạnh xương ổ răng bị teo ở trên hoặc giữa xương của vùng nhận. Do đó, sức sống của mảnh ghéptạm thời bị gián đoạn và được phục hồi từ từ theo thời gian, bằng cách hấp thu huyết tương và sự phát triển của các mao mạch (tạo mạch nhánh) và tạo mạch ngoại vi bị trì hoãn. Mảnh ghép xương tủy sẽ tái thông mạch máu nhanh hơn nhờ cơ chế thay thế từ từ . Ghép xương khối tự do cho thấy tốc độ tái thông mạch máu chậm hơn. Với khối ghép ổn định (không di động) gần như cứng chắc trên vùng nhận đã đục lỗ, trong hầu hết các trường hợp, cần 2–3 tuần để quá trình tái thông mạch máu ban đầu có hiệu quả, và mảnh ghép khối dày hơn cần nhiều thời gian hơn. Ghép xương hoàn chỉnh tích hợp vào vùng nhận mất bốn tháng hoặc lâu hơn. Mảnh ghép khối inlay hoặc interpositional có nguồn tái thông mạch nội mô kép từ cả hai bề mặt xương vùng nhận và do đó dự kiến sẽ tái thông mạch máu nhanh hơn. Mảnh ghép khối onlay có một nguồn nội xương và một nguồn màng xương. Cả hai nguồn này đều mất vài tuần để tái tạo mạch máu cho khối ghép onlay. Sự tiêu xương thứ phát phổ biến với mảnh ghép tự thân có thể liên quan đến việc mất nguồn cung cấp máu tạm thời cho xương ghép trong quá trình tái tạo mạch máu.
Kỹ thuật tách khối của Khoury là một sửa đổi của kỹ thuật ghép khối onlay. Sự gián đoạn quá trình tạo mạch máu cho mảnh ghép tự do trong quá trình chuyển mảnh ghép và chậm tái tạo mạch máu từ các nguồn nội mô hoặc màng xương tại vị trí nhận có thể góp phần vào sự tiêu xương trong ABB. Do đó, quy trình ghép xương khối tự thân có cơ sở sinh học trung bình đến tốt (2/5), do tạm thời gián đoạn tất cả các nguồn cung cấp máu và sau đó là quá trình tái tưới máu chậm thông qua các nguồn nội mô và màng xương (Bảng 7.1 và Hình 7.8–7.14).
Quy trình tăng thể tích xương bằng phương pháp cọc lều bao gồm việc sử dụng các thiết bị khác nhau, chẳng hạn như vít kim loại, implant với abutment và mảnh ghép xương vỏ cọc lều tự thân (cortical autogenous tenting – CAT). Khối CAT trong kỹ thuật ghép hoạt động bằng cách đặt một khối xương vỏ cách xa vùng nhận, tạo khoảng trống cho xương bột ở giữa (Hình 7.15). Việc tăng thể tích màng xương và mô mềm ở dạng lều cung cấp không gian cho xương bột bên dưới và thường được chỉ định ở giai đoạn đầu trong các trường hợp cần tái tạo xương lớn theo ba chiều. Nếu một mảnh ghép onlay điển hình bắt đầu được tái thông mạch thông qua sự hình thành mạch nhánh từ nguồn trong xương ngay sau khi chuyển khối ghép (sự hình thành mạch tức thì, như đã thảo luận ở trên, là cực kỳ quan trọng đối với sức sống của mảnh ghép và sự tồn tại của nó), thì ghép khối CAT, được giữ phía trên mảnh ghép hạt và tách rời khỏi xương vùng nhận, ban đầu có rất ít mạch máu.
Mặc dù mảnh ghép dạng hạt, được kẹp ở giữa, ở vị trí tốt hơn để tái tạo mạch máu từ xương liền kề bên dưới, nhưng mảnh ghép xương vỏ dường như không nhận được những mạch máu này ở giai đoạn đầu. Nhiều tuần sau, quá trình tái lập mạch máu trong xương và màng xương bắt đầu cung cấp hỗ trợ mạch máu cho mảnh ghép xương vỏ. Do khả năng tái tưới máu ban đầu kém, mảnh ghép xương vỏ dạng cọc lều có nguy cơ tiêu và hoại tử sớm cao hơn. Từ quan điểm này, kỹ thuật xương vỏ cọc lều dường như có cơ sở sinh học thấp (1/5) (Bảng 7.1 và Hình 7.16 và 7.17).
Nguyên tắc tạo mạch tức thì hoặc trì hoãn tương tự có thể được áp dụng cho mảnh ghép mô mềm (soft tissue grafts – STG). Hình 7.18–7.20 minh họa sự thất bại của ghép mô liên kết (connective tissue graft – CTG). Mảnh ghép xương dạng hạt được đặt để khắc phục tình trạng thiếu xương bên cạnh implant. Nó được bao phủ bởi một lớp màng collagen. Một CTG sau đó được đặt lên trên màng collagen và vết thương được đóng lại. Nguồn cung cấp máu cho STG bị hạn chế. Phải mất vài tuần để thiết lập mạch máu màng xương (ngoại vi) cho STG. Do sự tách biệt về mặt vật lý của CTG khỏi nguồn máu nội sinh, do ghép xương dạng hạt bên dưới, bởi màng collagen, nên trong giai đoạn đầu lành thương, CTG hầu như không có bất kỳ nguồn cung cấp máu nào. Cuối cùng, sự thất bại trong việc cung cấp máu gây ra nhiễm trùng và ghép thất bại. Quy trình phẫu thuật này đã không được lên kế hoạch và thực hiện một cách chính xác – không tuân thủ nguyên tắc sinh học của quá trình tạo mạch cho CTG. Cơ sở sinh học của thủ thuật thấp, và kết quả phẫu thuật không tốt.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
2. Kết luận
Nhiều yếu tố rất quan trọng cho sự thành công của việc tăng thể tích xương trong implant. Như đã đề cập trong chương này, các yếu tố này có thể được phân loại thành khách quan và chủ quan. Các yếu tố khách quan liên quan đến quy trình phẫu thuật, bao gồm đóng vết thương ban đầu, duy trì không gian, ổn định vết thương, tạo mạch, chuẩn bị đầy đủ vị trí, độ phức tạp của quy trình và vị trí cụ thể của hàm nơi thực hiện phẫu thuật. Các yếu tố chủ quan bao gồm kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ phẫu thuật, và sự tuân thủ của bệnh nhân, vệ sinh răng miệng, hút thuốc và sức khỏe chung. Tất cả những yếu tố này, bao gồm lựa chọn case phù hợp, chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị có mục tiêu, đóng vai trò quan trọng trong thành công của phẫu thuật. Rõ ràng là việc thực hiện xuất sắc một quy trình phẫu thuật tuân theo tất cả các nguyên tắc phẫu thuật và sinh học khác có thể bù đắp cho việc thiếu mạch máu tối ưu và kết quả phẫu thuật vẫn có thể chấp nhận được.
Một ví dụ về việc thực hiện tốt phẫu thuật ghép khối tự do trong miệng sẽ tuân thủ các quy tắc sau:
• Quy trình phẫu thuật nhanh, chuẩn bị sẵn vị trí nhận để chuyển khối ghép nhằm giảm thiểu thời gian gián đoạn cung cấp máu cho khối ghép.
• Làm thủng xương vùng nhận để cải thiện quá trình tạo mạch và tạo xương.
• Ghép chặt và đồng đều khối ghép vào nền xương nhận để tránh khoảng trống giữa hai bề mặt xương, và tránh phần ghép nhô ra phía trên mào xương ổ răng hoặc vượt ra ngoài nền xương đã chuẩn bị.
• Thêm xương bột bổ sung bên trên và ngoại vi của mảnh ghép khối để kích thích quá trình tạo mạch máu nhanh hơn.
• Bao phủ xương ghép bằng màng collagen có thể tự tiêu, như collagen tape, để bảo vệ.
• Đóng mô mềm nguyên phát tốt ở vị trí ghép mà không bị căng để ngăn vết thương bị hở.
• Bảo vệ vùng ghép trong giai đoạn đầu hậu phẫu khỏi lực nhai và duy trì vệ sinh răng miệng tốt.
• Kiểm soát người bệnh (kết quả kém ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch).
• Kháng sinh trước và sau phẫu thuật, súc miệng sát trùng.
• Chuyên môn ngoại khoa.
Mặc dù những yếu tố này có thể giúp đạt được kết quả tốt, nhưng một kỹ thuật phẫu thuật với sự hình thành mạch ban đầu tốt hơn có thể đạt được kết quả nhanh hơn và/hoặc tốt hơn.
Các bác sĩ phẫu thuật nên được khuyến khích lựa chọn quy trình tăng thể tích xương với khả năng tạo mạch tối ưu cao hơn. Cách tiếp cận lựa chọn quy trình theo cơ sở sinh học cao nhất này có thể tạo ra một môi trường tối ưu để tái thông mạch máu, tạo xương và lành thương không bị gián đoạn. Một quy trình ghép xương với sự hình thành mạch lý tưởng và kịp thời chắc chắn sẽ mang lại thành công phẫu thuật tối ưu và lâu dài, cũng như sự hài lòng của bác sĩ và bệnh nhân.
Nguồn: Tolstunov, L. (2023). Essential techniques of alveolar bone augmentation in implant dentistry: A Surgical Manual. Wiley-Blackwell.