Đối với phục hồi đơn lẻ những răng còn sống, phương pháp tiếp cận hiện đại thường là mặt dán sứ. Kỹ thuật dán sứ đã được sử dụng hơn 15 năm và nhiều đánh giá lâm sàng đã cho thấy hiệu suất tuyệt vời về tỷ lệ gãy, rò rỉ, bong tróc và phản ứng của mô mềm so với mão toàn phần truyền thống. Sự kết hợp giữa sứ và composite cho phép tích hợp tối ưu các đặc tính vật lý, sinh học và thẩm mỹ của vật liệu. Trong số đó, đặc tính kết dính, bảo tồn mô, tính thẩm mỹ và tuổi thọ là rất quan trọng. Quan trọng nhất, phục hồi luôn muốn giống với tình trạng răng tự nhiên từ các góc độ thẩm mỹ, chức năng và cơ sinh học. Do chỉ định dành cho veneer tiếp tục được mở rộng, việc sử dụng mão răng toàn phần và gắn xi măng truyền thống có xu hướng bị giới hạn ở hai tình huống cụ thể: 1) phục hồi răng bị hư hỏng nặng; và 2) thay thế các phục hình toàn phần hiện có (Hình 1A-IC, 2A-2B). Phục hình bằng sứ kim loại mà cổ không chứa kim loại là sự phát triển thành công nhất (đối với sứ kim loại), đáp ứng yêu cầu thẩm mỹ tối đa. Sườn kim loại mở rộng hay sườn đục có liên quan đến các hiệu ứng quang học không mong muốn ở các mô mềm xung quanh phục hồi. Vấn đề này đặc biệt rõ ràng khi có sự hiện diện của môi trên, có thể tạo ra “hiệu ứng dù” đặc trưng bởi nướu viền màu xám và gai nướu sẫm màu. Dựa trên khái niệm về khoảng sinh học, một phương pháp tiếp cận có hệ thống được đề xuất để xây dựng “khoảng thẩm mỹ”, bao gồm: 1) vị trí đặt đường hoàn tất; 2) làm thấp sườn kim loại; và (c) thiết kế đường hoàn tất thích hợp cho phục hình sứ kim loại. Tuy nhiên, sự thành công và tích hợp của phục hình không chỉ đơn giản là vấn đề lựa chọn vật liệu (sứ kim loại hay toàn sứ). Nó cũng liên quan đến các giai đoạn chẩn đoán và phục hình tạm – những điều mà tầm quan trọng thường bị đánh giá thấp.
Khi được làm đúng cách, phục hình bằng sứ kim loại có thể được sử dụng trong nhiều ứng dụng khác nhau. Hơn nữa, kết quả mang tính thẩm mỹ có thể đạt được nhờ sự tích hợp thích hợp của nhịp cầu kim loại-sứ và các gờ mất răng. Các khía cạnh chính của sự tích hợp này được trình bày trong các phần sau. Tầm quan trọng của thiết kế sườn kim loại xét về khía cạnh sinh học sẽ được thảo luận. Các đặc điểm chiến lược của nhịp cầu và thiết kế vùng kẽ răng cụ thể sẽ bù đắp cho những đặc điểm giải phẫu thiếu sót của mô mềm và các gờ xương mất răng
1. Thiết kế sườn sinh học
Hình thái và kích thước của vùng trên mào xương chắc chắn là một trong những thông số quan trọng nhất cần được xem xét trong thiết kế một phục hình cố định. Điều này đã được được chấp nhận rộng rãi kể từ khi có định nghĩa “khoảng sinh học”. Khái niệm này đề cập đến chiều dài của đơn vị nướu – răng. Tôn trọng khoảng sinh học và vị trí đường hoàn tất không chỉ góp phần tối ưu hóa sức khỏe của nướu, mà còn nâng cao tính thẩm mỹ của phục hình. Việc sử dụng hợp lý các nguyên tắc này dẫn đến sự ra đời của khái niệm “khoảng thẩm mỹ”.
Khoảng thẩm mỹ
Hiểu khái niệm về khoảng thẩm mỹ đòi hỏi phải xem xét việc mài răng và đặc biệt là việc đặt các đường hoàn tất. Khoảng sinh học, mô tả vị trí và kích thước của phần mô liên kết bám dính, trước tiên phải được tôn trọng khi đặt chỉ co nướu. Bề mặt lộ ra của chỉ sẽ đóng vai trò làm điểm tham chiếu cho mũi khoan (Hình 3A-3C). Trong bối cảnh này, áp lực và chấn thương cần được giảm thiểu trong quá trình đặt chỉ. Việc sử dụng kết hợp cây nhét chỉ và cây đo túi (kỹ thuật đặt chỉ bằng hai tay) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho bước này bằng cách phân bổ lực tốt hơn trong quá trình đặt chỉ co nướu (Hình 3B). Tôn trọng khoảng sinh học khi đặt đường hoàn tất sẽ hỗ trợ việc tạo ra một phục hồi có lợi cho sức khỏe nha chu.
Các phục hình tạm thích ứng tốt và có đường viền tốt là những yếu tố then chốt trong quá trình này, cho phép điều hòa các sống hàm mất răng và các răng trụ xung quanh. Trong khi đường viền mặt ngoài và trong phải phù hợp với emeergence profile của răng trụ, thì đường viền mặt bên thường phải được sửa đổi để bù đắp cho sự dẹt của gai nướu (xem Thiết kế vùng kẽ răng).
Hiệu ứng dù
Việc phân tích cẩn thận các hiện tượng quang học liên quan đến lâm sàng phải bao gồm các tác động do môi tạo ra, đặc biệt là môi trên (Hình 5), vì nó này sẽ ảnh hưởng đáng kể đến sự tương tác của ánh sáng với răng và các mô nâng đỡ (Hình 6 và 7). Khi môi được banh ra (như trường hợp chụp ảnh trong miệng), phần mở rộng về phía chóp của sườn nói chung sẽ không có tác động mạnh đến đặc tính quang học của mão răng, vì ánh sáng có thể được phân bổ trực tiếp vào các mô (Hình 6A, 8). Tuy nhiên, khi môi trên ở vị trí bình thường, sự khác biệt trở nên đáng kể vì sự xuyên thấu trực tiếp của ánh sáng vào các mô nha chu xung quanh bị ngăn chặn (Hình 6B, 6C, 9). Ngược lại, một sườn được cắt ngắn không thể hiện cái gọi là “hiệu ứng dù”, ngay cả khi có sự hiện diện của môi, bởi vì sứ bờ vai cho phép ánh sáng xuyên qua gián tiếp (Hình 7B, 10). Điều này cho phép sự truyền sáng qua nướu, thứ có thể bị thiếu hoàn toàn trong ba trường hợp phổ biến: 1) khi có sườn quá mở rộng về phía chóp (Hình 9); 2) khi sử dụng phục hình không đủ trong hoặc xi măng đục (Hình 7A); và 3) với sự hiện diện của cùi giả hoặc implant, abutment. Phần chân răng tự nhiên là vùng phát quang rất tốt. Sự phát huỳnh quang của ngà chân răng góp phần làm sáng chân răng và làm sáng mô nha chu. Việc sử dụng sứ huỳnh quang ở đường hoàn tất là bắt buộc để mô phỏng hiện tượng này. Phục hình cùi giả đúc lớn đặt ra những thách thức đáng kể về độ sáng, bởi vì bờ sứ không bao giờ có thể bù đắp hoàn toàn cho việc thiếu ánh sáng xuyên qua ở chân răng. Người ta có thể cho rằng mão sứ toàn phần sẽ cho phép phân bổ ánh sáng tối ưu. Điều này chắc chắn đúng đối với các hệ thống mà sườn không phải là sứ đục. Bác sĩ nên luôn quan sát khi làm mão InCeram. Sườn alumina được gia cố không trong suốt và không phát huỳnh quang phải được mở rộng đến tận đường hoàn tất vì mục đích cơ học. Do đó, về mặt hiệu ứng quang học, các đơn vị InCeram có thể giống với sứ-kim loại có sườn kim loại mở rộng (Hình 11A-11B).
Vùng gai nướu rất nhạy cảm với hiệu ứng dù, vì các răng liền kề ngăn cản sự xâm nhập của ánh sáng vào các mô kẽ răng (Hình 6C, 11B). Hiệu ứng tương tự có thể thấy với mão sứ kim loại và mão InCeram (Hình 6C, 11B). Dựa trên những cân nhắc này, người ta có thể dễ dàng nhận ra rằng các mặt sứ dán có đặc tính quang học tuyệt vời và mang lại vẻ ngoài tự nhiên hơn cho các mô mềm (Hình 12A-12B).
Ứng dụng kỹ thuật của khoảng thẩm mỹ
Yêu cầu đầu tiên trong việc áp dụng khoảng thẩm mỹ là tái tạo chính xác nhất có thể các mô mềm ở dấu sau cùng. Giống như khi đặt đường hoàn tất, phương pháp đặt chỉ chấn thương tối thiểu là điều cần thiết. Vật liệu lấy dấu Polyvinylsiloxane được khuyên dùng vì chúng mang lại độ chính xác cho nhiều lần đổ. Việc sử dụng tối ưu các dấu sau cùng đòi hỏi phải đổ 3 hoặc 4 lần liên tiếp, bao gồm cả việc chế tạo một mẫu hàm chính bổ sung để tái tạo chính xác các mô mềm. Để tạo mẫu này, từng die phải được cắt (Hình 13A) và đặt lại cẩn thận trong dấu (Hình 13B). Lần đổ nền hàm tiếp theo sẽ tạo ra một mẫu hàm có đường viền nướu (Hình 13C). Sườn có thể được thu nhỏ chủ động bằng cách sử dụng nướu thạch cao làm tham chiếu, cùng với hướng ước tính gần đúng của môi trên (Hình 13D-13E).
Nên sử dụng cùng mẫu hàm trong quá trình đắp sứ, bắt đầu bằng việc đặt sứ bờ vai (Hình 13F). Tuy nhiên, mẫu hàm này không được coi là một bản sao chính xác của cung răng và không nên được sử dụng để điều chỉnh khớp cắn. Thay vào đó, việc điều chỉnh khớp cắn nên được thực hiện bằng cách sử dụng một mẫu hàm không phân đoạn để thể hiện sự tham chiếu chính xác nhất cho mối quan hệ giữa các răng. Quy trình hoàn thiện bề mặt phải được thực hiện sau khi thử.
Quy trình hoàn thiện bao gồm tráng men và chỉnh sửa lần cuối viền sứ trên mẫu hàm nguyên vẹn bằng kỹ thuật porcelain-wax. Điều quan trọng cần lưu ý là các quy trình thử và điều chỉnh khớp cắn rất phức tạp do có sứ bờ vai, vốn rất dễ vỡ nếu phục hình không được gắn chắc chắn. Trong quá trình thử, việc kiểm soát khớp cắn cẩn thận bằng giấy cắn có thể được thực hiện trong miệng. Tuy nhiên, nên mài và định hình lại ngoài miệng để tránh làm nứt viền sứ. Trên thực tế, trong khi mão răng được đặt trong miệng trên răng trụ (không được gắn xi măng), các rung động tạo ra từ dụng cụ quay có thể tạo ra vết nứt vi mô ở sứ bờ vai.
Thiết kế Pontic sửa đổi
Tất cả các nhận định trên đều áp dụng khi xem xét cầu răng trong vùng thẩm mỹ (Hình 14). Theo những yêu cầu cụ thể đối với nhịp cầu, gờ xương lý tưởng sẽ cung cấp hình dạng phù hợp cho thiết kế hình trứng (Hình 15A). Điều này có thể đạt được nếu bác sĩ lâm sàng có thể tác động thành công đến mô hình lành thương mô mềm bên ngoài của vị trí nhổ răng bằng phục hình tạm được thiết kế phù hợp. Tuy nhiên, trên lâm sàng thường có một gờ xương lồi và xẹp (Hình 15B) ngăn cản việc lựa chọn nhịp cầu hình trứng trừ khi thực hiện các thủ thuật chỉnh sửa.
Để tránh vấn đề gần nhau giữa mào xương và nhịp cầu mà không cần dùng đến phẫu thuật chỉnh sửa, thiết kế của nhịp cầu phải được sửa đổi. Nên tạo một nhịp cầu vệ sinh cổ điển (Hình 15C) cho các vùng răng sau. Ở các vùng răngtrước, chỉ có nhịp cầu ridge-lap với áp lực nhỏ và chọn lọc được phân bổ trên mặt ngoài sẽ mang lại cho bệnh nhân sự thoải mái tối ưu cũng như kết quả thẩm mỹ hài lòng với sự can thiệp phẫu thuật tối thiểu (Hình 15D, 16A-16C ). Thiết kế này đòi hỏi một phương pháp vệ sinh bằng chỉ nha khoa (Superfloss, Oral- B, Bel-mont, CA) cụ thể và bàn chải sợi mềm theo “chuyển động chéo” (Hình 17). Kỹ thuật này có thể dễ dàng áp dụng ở vùng phía trước của miệng.
2. Thiết kế vùng mặt bên
Hình thái mặt bên của phục hồi cung cấp một đặc tính mà người thực hiện có thể dễ dàng kiểm soát và sẽ nâng cao đáng kể kết quả thẩm mỹ. Khi cấu trúc mô mềm của bệnh nhân được so sánh với một bộ răng nguyên vẹn, có thể thấy rõ gai nướu của bệnh nhân bị dẹt, dẫn đến các tam giác kẽ màu đen khó coi (Hình 18). Vấn đề này đã thu hút được sự quan tâm của nhiều bác sĩ nha chu và cần nhiều quy trình phẫu thuật tiền phục hình phức tạp khác nhau. Có vẻ như sự hiện diện của xương kẽ răng là điều kiện tiên quyết chính cho sự thành công lâu dài của các thủ thuật như vậy. Tuy nhiên, những tình huống này cũng có thể được giảm bớt bằng cách sử dụng phương pháp hợp lý, không phẫu thuật được mô tả dưới đây.
Concept “Mini-wings”
Răng phục hình có thể bù đắp một cách hợp lý những thiếu sót ở mô mềm ở vùng kẽ răng. Tuy nhiên, bề mặt bên và lồi tự nhiên của răng phải được sửa đổi. Để thực hiện điều này, nên kéo dài kẽ răng một chút, vẫn tôn trọng emergence profile của thân răng (Hình 19A). Điểm tiếp xúc kẽ răng trở thành đường tiếp xúc (Hình 19B). Trên mẫu hàm , vẫn có thể nhìn thấy các hình tam giác nhỏ màu đen, nhưng việc thử trong miệng thường sẽ cho thấy sự tiếp xúc chặt chẽ giữa thân răng và các gai nướu liên quan (Hình 19C). Ở đây một lần nữa, mẫu hàm tổng thể đặc biệt (tức là mẫu hàm tái tạo được mô mềm), giúp cung cấp cho kỹ thuật viên hình thái hoàn chỉnh của nướu thạch cao, là rất quan trọng. Điều cần lưu ý là phải sử dụng sứ có chroma cao hơn ở vùng kẽ răng. Biện pháp phòng ngừa này thậm chí còn quan trọng hơn khi thiết kế các cánh nhỏ ở kẽ răng. Nếu màu sắc và độ bão hòa của phần mở rộng kẽ răng khác với phần còn lại của thân răng (Hình 19C), hình dạng thân răng giải phẫu có thể được bảo tồn “về mặt quang học” bất chấp sự hiện diện của phần mở rộng này. Bộ máy sợi – nướu không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi thiết kế kẽ răng như vậy và có thể đạt được thành công về mặt thẩm mỹ lâu dài.
Khái niệm tương tự này cũng có thể áp dụng cho mặt dán mỏng, đặc biệt khi xem xét việc đóng kín khe hở. Tuy nhiên, việc sửa soạn bằng mặt dán truyền thống phải được sửa đổi: cần phải sửa soạn vùng kẽ răng rộng hơn (xâm nhập vào khoảng kẽ răng) để cho phép kỹ thuật viên tạo ra vùng kẽ răng nhô ra dần dần.
3. Kết luận
Do sự phát triển của nha khoa dán, sứ-kim loại có xu hướng được thay thế bằng phục hình sứ dán. Tuy nhiên, phục hình bằng sứ kim loại vẫn là kỹ thuật được lựa chọn để thực hiện các FPD. Các khái niệm tối ưu hóa về sứ kim loại đã mang đến những giải pháp mới, thẩm mỹ hơn thông qua mài ngắn sườn kim loại và sứ bờ vai mở rộng. Kết quả phục hồi có đặc điểm cải thiện “khoảng thẩm mỹ”, cho phép tương tác tối ưu của ánh sáng với răng trước và các mô nâng đỡ chúng, đồng thời ngăn chặn “hiệu ứng dù” của môi. Trong trường hợp có các gờ mất răng phía trước bị xẹp và lồi, nên sử dụng nhịp cầu theo gờ. Những nhịp cầu này mang lại sự thoải mái và thẩm mỹ tối ưu, đồng thời giảm thiểu về sự cần thiết phải can thiệp bằng phẫu thuật. Ở vùng kẽ răng, khái niệm về cánh nhỏ kẽ răng đại diện cho một câu trả lời đơn giản cho cấu trúc mô mềm có vấn đề của các trường hợp phục hình (làm phẳng nhú nướu và hình tam giác kẽ răng màu đen).
Nguồn: Magne, P., Magne, M., & Belser, U. (1999). The esthetic width in fixed prosthodontics. Journal of prosthodontics : official journal of the American College of Prosthodontists, 8(2), 106–118. https://doi.org/10.1111/j.1532-849x.1999.tb00019.x
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/