Hôi miệng

1. Dịch tễ học

Nghiên cứu dịch tễ học về chứng hôi miệng còn khá hạn chế, phần lớn do chủ đề này vẫn chưa được đánh giá đúng mức. Một cuộc khảo sát tại Hà Lan vào năm 2005 đã xếp hôi miệng vào danh sách một trong 100 vấn đề gây khó chịu nhất đối với con người (TNS-NIPO).

Có nhiều lý do giải thích cho tình trạng thiếu hụt dữ liệu khoa học này. Thứ nhất, sự khác biệt trong nhận thức về mùi giữa các nền văn hóa và chủng tộc tồn tại ở cả bệnh nhân lẫn nhà nghiên cứu. Thứ hai, các phương pháp đánh giá chưa thống nhất, bao gồm cả phương pháp cảm quan và phương pháp cơ học.

Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ dường như tương đương nhau, tuy nhiên phụ nữ thường tìm kiếm sự giúp đỡ chuyên môn sớm hơn nam giới. Miyazaki phát hiện ra mối tương quan rõ ràng giữa tuổi tác và chứng hôi miệng: tuổi càng cao, mùi hôi càng nồng nặc. Tại Hoa Kỳ, Loesche và cộng sự nhận thấy 43% người trên 60 tuổi gặp vấn đề về hơi thở. Trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm người Thổ Nhĩ Kỳ cùng độ tuổi chỉ khoảng 28%. Bornstein và cộng sự cũng ghi nhận tỷ lệ gần tương tự tại thành phố Bern, Thụy Sĩ. Kết quả này gợi ý rằng nguyên nhân gây hôi miệng ở người trẻ thường do lớp phủ trên lưỡi, còn ở người lớn tuổi thì do kết hợp viêm nha chu và lớp phủ lưỡi.

Sự chênh lệch lớn trong các dữ liệu này cho thấy phương pháp luận trong các dự án nghiên cứu còn nhiều thiếu sót. Do đó, cần thiết lập một giao thức đánh giá chuẩn hóa cho các nghiên cứu về hôi miệng để có thể so sánh dữ liệu dịch tễ học. Vì lý do này, nên sử dụng phương pháp phát hiện cơ học làm tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu về chứng hôi miệng.

2. Nguồn gốc

Sự phân hủy vi khuẩn trong khoang miệng được xác định là nguyên nhân chính gây ra mùi hôi miệng. Quá trình này sản sinh ra các hợp chất lưu huỳnh dễ bay hơi (Volatile Sulphur Compounds – VSC). Các VSC quan trọng nhất liên quan đến hôi miệng là hydro sunfua (H₂S), methyl mercaptan (CH₃SH) và dimethyl sunfua ((CH₃)₂S). Những VSC này chủ yếu được tạo ra bởi vi khuẩn kỵ khí Gram âm trong miệng. Các phân tử khác tham gia vào quá trình phân hủy này bao gồm: diamines (indole và skatole) hoặc polyamines (cadaverine và putrescine). Tuy nhiên, chúng dường như đóng vai trò ít quan trọng hơn trong việc gây hôi miệng.

Hầu hết các thành phần này được sản xuất trong quá trình phân hủy của peptide. Các chất nền chính cho sản xuất VSC là cysteine, cystine và methionine. Chất nền chính cho sản xuất skatole và indole là tryptophan, trong khi lysine và ornithine là cơ sở để sản xuất putrescine/cadaverine. Các vi khuẩn tham gia vào các quá trình chuyển hóa này được trình bày trong Bảng 1.

Đa số vi sinh vật gây hôi miệng có liên quan đến viêm nha chu. Do đó, tồn tại mối tương quan thuận giữa hôi miệng và viêm nha chu: độ sâu của túi nha chu tương quan thuận với nồng độ VSC trong miệng. Khi xét đến lớp phủ trên lưỡi, mối tương quan này càng trở nên đáng kể hơn. Ngay cả những người có nha chu khỏe mạnh vẫn có thể bị hôi miệng do thức ăn, vi khuẩn, bạch cầu và tế bào biểu mô bong tróc tích tụ ở mặt sau lưỡi. Bề mặt này rộng và có khả năng giữ lại cao nhờ cấu trúc thô ráp dạng nhú. Thành phần vi khuẩn trên mặt sau lưỡi dường như giống hệt với mảng bám dưới nướu. Bảng 2 liệt kê các phân tử dễ bay hơi chính góp phần gây hôi miệng.

2.1. Bệnh lý miệng, vi sinh vật học và chứng khô miệng

Trong gần 85% trường hợp hôi miệng, nguyên nhân được tìm thấy ngay trong khoang miệng. Một đánh giá lâm sàng về tình trạng hôi miệng trên 2000 bệnh nhân tại Bỉ cho thấy 76% trong số họ có nguyên nhân tại miệng: mảng bám lưỡi (43%), viêm nướu/viêm nha chu (11%) hoặc kết hợp cả hai (18%).

• Lớp phủ trên lưỡi: Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây hơi thở hôi. Mặt sau lưỡi, với bề mặt không đều rộng khoảng 25 cm², là nơi lý tưởng để vi khuẩn trong miệng cư trú. Sự phân hủy xảy ra do sự hiện diện của các tế bào biểu mô bong tróc và thức ăn thừa. Do đó, bề mặt lưỡi dường như đóng vai trò như một ổ chứa quan trọng cho sự bám dính trở lại bề mặt răng. Lớp phủ này không dễ loại bỏ. Việc cạo hoặc chải lưỡi hàng ngày có thể giúp giảm thiểu quá trình phân hủy hơn là giảm số lượng vi khuẩn. Hơn nữa, vệ sinh lưỡi còn giúp cải thiện cảm giác vị giác.
• Hơi thở buổi sáng: Do lượng nước bọt tiết ra giảm vào ban đêm, quá trình phân hủy kỵ khí gia tăng, dẫn đến hơi thở buổi sáng đặc trưng. Đây là một dạng hôi miệng không do bệnh lý. Vấn đề này thường biến mất ngay sau khi thực hiện các biện pháp vệ sinh răng miệng. Snel và cộng sự kết luận rằng giới tính dường như đóng một vai trò chưa rõ ràng trong hiện tượng này: phụ nữ có xu hướng biểu hiện mức VSC cao hơn nam giới vào buổi sáng. Hiện tượng này cần được nghiên cứu thêm để hiểu rõ tác động của nó.
• Hôi miệng do răng: Vệ sinh răng miệng kém, mảng bám răng, sâu răng, tích tụ và phân hủy thức ăn thừa, cùng với hàm giả acrylic không sạch (đeo qua đêm, không vệ sinh thường xuyên hoặc có bề mặt thô ráp) đều góp phần gây hôi miệng. Nguyên nhân thứ hai gần đây đã được kết luận trong một tổng quan hệ thống, chỉ ra rằng việc sử dụng hóa chất kết hợp đánh răng dường như hiệu quả hơn giả dược trong việc giảm độ phủ mảng bám và số lượng vi khuẩn kỵ khí/hiếu khí trên toàn bộ hàm giả.
• Viêm nướu và viêm nha chu: Đây là những nguyên nhân chính gây ra vấn đề. Một mối tương quan thuận giữa độ sâu túi nha chu và nồng độ các thành phần lưu huỳnh đã được chứng minh. Viêm nướu hoại tử hoặc viêm nha chu gây ra mùi hôi rất khó chịu. Bệnh này do nhiễm trùng cơ hội bởi vi khuẩn, thường xảy ra ở những người bị căng thẳng, suy dinh dưỡng, vệ sinh răng miệng kém, hút thuốc hoặc mắc các bệnh toàn thân.
• Khô miệng: Bệnh nhân bị khô miệng (lưu lượng nước bọt <0.15 mL/phút so với mức bình thường 0.25-0.50 mL/phút) thường có lượng mảng bám trên răng và lưỡi tăng cao. Việc thiếu lưu lượng nước bọt dẫn đến mất hoạt tính kháng khuẩn của nước bọt và sự chuyển đổi từ hệ vi khuẩn Gram dương sang Gram âm. Giảm tiết nước bọt có thể do bệnh tiểu đường, hội chứng Sjögren, căng thẳng, trầm cảm, dùng thuốc, thở bằng miệng và lạm dụng rượu. Gần 25% người cao tuổi bị khô miệng. Các nhóm nghiên cứu của Kleinberg và Koshimune đã mô tả chính xác mối tương quan giữa khô miệng và sự gia tăng chứng hôi miệng.
  Hơn nữa, các yếu tố khác của nước bọt cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển mùi hôi: độ pH của nước bọt tăng do hấp thụ axit amin và sự thay đổi trong tình trạng thiếu oxy (làm giảm kích thích trao đổi chất của vi khuẩn Gram âm, vốn chịu trách nhiệm chính sản xuất VSC).
  Một nghiên cứu gần đây ở người cao tuổi phát hiện thấy: sự tích tụ mảng bám vi khuẩn trên lưỡi, khô miệng, nóng rát miệng, đeo răng giả qua đêm và trình độ học vấn thấp có liên quan đáng kể đến chứng hôi miệng.
  Mặc dù khô miệng thường liên quan đến lão hóa, các nghiên cứu đã chứng minh rằng chức năng tuyến nước bọt vẫn được bảo tồn tốt ở nhóm người cao tuổi khỏe mạnh. Do đó, khô miệng có thể là một tình trạng có nguồn gốc toàn thân hoặc ngoại sinh. Nước bọt dường như trải qua những thay đổi hóa học khi lão hóa. Khi lượng ptyalin (amylase) giảm và mucin tăng, nước bọt trở nên đặc và nhớt, gây ra các vấn đề cho người cao tuổi. Một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây khô miệng là thuốc (thuốc kháng cholinergic, thuốc kháng histamine và thuốc lợi tiểu làm khô niêm mạc). Thở bằng miệng mãn tính, xạ trị, mất nước và các bệnh tự miễn (như hội chứng Sjögren) cũng có thể làm giảm tiết nước bọt, tương tự như các bệnh toàn thân như đái tháo đường, viêm thận và rối loạn chức năng tuyến giáp.
  Khô miệng có thể dẫn đến loạn vị giác, đau lưỡi, viêm tuyến nước bọt, nứt nẻ niêm mạc miệng và hôi miệng. Triệu chứng khô miệng có thể được điều trị bằng cách bù nước, dùng thuốc lợi tiểu hoặc sử dụng nước bọt nhân tạo. Ở bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren và những người đã trải qua xạ trị, pilocarpine đã được sử dụng và cho kết quả tốt.
• Các nguyên nhân răng miệng khác: Bao gồm viêm miệng, u tân sinh trong miệng, lộ tủy (có dịch hoại tử), vết thương nhổ răng (có máu đông hoặc dịch mủ), hoặc răng chen chúc (tạo điều kiện cho thức ăn bị kẹt). Ngoài ra, viêm quanh implant, viêm quanh thân răng, loét miệng tái phát và viêm nướu do herpes cũng được coi là nguyên nhân gây hôi miệng.

2.2. Bệnh lý tai mũi họng và phổi

Tối đa 10% trường hợp hôi miệng có nguồn gốc từ vùng tai, mũi, họng (ENT), trong đó 3% bắt nguồn từ amidan. Rất hiếm khi liên quan đến thanh quản. Do đó, khi thực hiện khám lâm sàng, cần chú ý đầu tiên đến amidan: kích thước, cấu trúc (lồi lõm, phủ và sung huyết) và sự hiện diện của sỏi amidan.

• Nguyên nhân tại họng: Viêm amidan cấp tính là nguyên nhân quan trọng nhất gây hôi miệng trong nhóm này. Chủ yếu do nhiễm liên cầu khuẩn, nhưng cũng có thể do nhiễm virus (ví dụ: bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn). Khi viêm amidan cấp tính tái phát hơn ba lần một năm, có thể cân nhắc cắt amidan. Viêm họng Plaut-Vincent (do Fusobacterium Plaut Vincenti và Borrelia Vincenti gây ra) là một nguyên nhân khác gây hôi miệng thuộc nhóm tai mũi họng.
  Sự hiện diện của sỏi amidan làm tăng gấp 10 lần nguy cơ bất thường về mức độ VSC. Vi khuẩn kỵ khí được phát hiện trong sỏi amidan thuộc các chi Prevotella, Selenomonas và Tanerella, Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas tất cả đều có liên quan đến việc sản sinh VSC. Sỏi amidan thường không có triệu chứng và do đó không bao giờ là lý do duy nhất để chỉ định cắt amidan. Phẫu thuật cắt amidan chỉ được thực hiện khi các biện pháp vệ sinh răng miệng không cải thiện được tình trạng hơi thở.
• Nguyên nhân từ mũi: Chảy dịch mũi sau (do chất nhầy từ các xoang cạnh mũi) tiếp xúc với mặt sau lưỡi là nguyên nhân chủ yếu. Dị vật trong khoang mũi cũng có thể gây ra mùi hôi. Hở hàm ếch cũng có thể là nguyên nhân gây hôi miệng. Viêm mũi dạng teo kèm nhiễm khuẩn cũng gây hôi miệng. Tình trạng này có thể do phẫu thuật cắt bỏ khối u, xạ trị hoặc lạm dụng thuốc thông mũi hoặc cocaine.
• Viêm xoang: Viêm xoang do vi khuẩn chủ yếu phát triển từ viêm xoang cấp tính do virus. Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là những tác nhân gây bệnh chính. Trên hình ảnh X-quang hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT), có thể thấy hình ảnh mờ. Khi tiết ra chất nhầy mủ, mùi hôi đặc trưng xuất hiện. 10% trường hợp viêm xoang có liên quan đến viêm một hoặc nhiều răng. Trong những trường hợp này, vi khuẩn gây bệnh thường là: Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp. và Porphyromonas spp. Vì những vi khuẩn này có khả năng sản xuất VSC, nên có mối liên hệ rõ ràng với chứng hôi miệng. Việc điều trị các vấn đề về răng (thậm chí kết hợp với kháng sinh) làm giảm các tác nhân gây bệnh kỵ khí, đồng thời giải quyết vấn đề mùi hôi. Trong trường hợp viêm xoang mạn tính, 50%-70% bệnh nhân phàn nàn về mùi hôi miệng.
• Bệnh lý phổi: Các bệnh như giãn phế quản, áp xe phổi và các rối loạn mãn tính khác ở đường hô hấp dưới, như khối u phổi hoại tử, có thể gây ra mùi khó chịu.

2.3. Bệnh lý đường tiêu hóa

Đường tiêu hóa chỉ có thể ảnh hưởng gián tiếp (qua đường máu) đến chứng hôi miệng. Phần lớn bệnh nhân và bác sĩ vẫn lầm tưởng rằng chứng hôi miệng bắt nguồn từ dạ dày. Quan niệm này chỉ đúng trong dưới 0.5% trường hợp.

• Thực quản: Chỉ trong một số trường hợp cụ thể, đây mới là nguyên nhân gây hôi miệng. Khi xuất hiện túi thừa Zenker, mùi hôi khó chịu mãn tính sẽ xuất hiện. Tỷ lệ mắc hiện tượng này dưới 0.1% và chỉ được chẩn đoán ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Chảy máu thực quản cũng có thể gây ra mùi hôi mốc. Khi trào ngược dạ dày thực quản nặng được xác định, chứng hôi miệng thường xuất hiện. Về mặt triệu chứng, ho, chảy dịch mũi sau, viêm mủ, kích ứng và loét thực quản cùng với chứng hôi miệng sẽ được phát hiện. Việc theo dõi độ pH được sử dụng để chẩn đoán. Nếu chẩn đoán bị bỏ sót, tình trạng có thể xấu đi do ung thư.
• Dạ dày: Nhiễm trùng Helicobacter pylori có thể gây loét dạ dày tá tràng. Không có mối tương quan rõ ràng 100% nào được tìm thấy giữa các vết loét này và chứng hôi miệng. Các nghiên cứu in vitro cho thấy H. pylori sản xuất một lượng VSC đáng kể. Nghiên cứu gần đây hơn của Lee và cộng sự đã xác nhận tuyên bố này. Hơn nữa, người ta cho rằng H. pylori đã được phát hiện ở những đối tượng bị viêm nha chu, gợi ý rằng sự tiến triển của túi nha chu và tình trạng viêm có thể tạo điều kiện cho sự xâm chiếm của loài này và nhiễm trùng H. pylori có thể liên quan gián tiếp đến chứng hôi miệng bệnh lý sau viêm nha chu. Kinberg và cộng sự đã chỉ ra rằng chứng hôi miệng thường được báo cáo là một trong những triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng H. pylori và bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Khi bệnh lý đường tiêu hóa được điều trị, hầu hết các triệu chứng hôi miệng đã biến mất. Điều này cho thấy chứng hôi miệng có thể có nguồn gốc từ đường tiêu hóa. Trong một nghiên cứu so sánh gần đây trên trẻ em ở Thổ Nhĩ Kỳ, người ta kết luận rằng có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng H. pylori giữa những trẻ có và không có chứng hôi miệng. Điều trị triệt để được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị chứng hôi miệng ở trẻ em có xét nghiệm kháng nguyên phân H. pylori dương tính. Tuy nhiên, kết quả này không có ý nghĩa thống kê.

Nhìn chung, có thể kết luận rằng cần phải tiến hành nhiều nghiên cứu hơn để làm rõ mối tương quan giữa các vấn đề dạ dày do nhiễm H. pylori và chứng hôi miệng.

• Ruột: Trong trường hợp tắc ruột, có thể phát hiện mùi hôi miệng do phân, như được ghi nhận ở hai anh chị em ruột bị tắc tá tràng ngoài do các dải phúc mạc bẩm sinh. Dấu hiệu bất thường của chứng hôi miệng có thể là một đặc điểm biểu hiện. Người ta cho rằng dấu hiệu này có thể là chỉ định cho chụp cản quang bari.

2.4. Rối loạn chuyển hóa

Preti và cộng sự đã thảo luận vào năm 1992 về một số nguyên nhân không liên quan đến miệng gây hôi miệng. Một số nguyên nhân gây hôi miệng đã được ghi nhận rõ ràng bao gồm suy thận, xơ gan và đái tháo đường. Ngoài ra, dường như còn có một số tình trạng chuyển hóa khác liên quan đến bất thường về enzyme và vận chuyển (chẳng hạn như trimethylamin niệu) dẫn đến sản xuất toàn thân các chất dễ bay hơi có mùi hôi, biểu hiện dưới dạng hôi miệng và/hoặc thay đổi cảm nhận hóa học.

Bệnh thận dưới dạng suy thận mãn tính có liên quan đến nồng độ nitơ urê máu cao và lưu lượng nước bọt thấp. Thẩm phân phúc mạc giúp giảm vấn đề này. Mùi hôi là mùi urê điển hình kết hợp với khô miệng. Suy tuyến tụy cũng có thể gây ra mùi hôi miệng, như Feller và Blignaut đã phát hiện vào năm 2005.

Nhiễm toan ceton do tiểu đường gây ra hơi thở có mùi đặc trưng. Tiểu đường tuýp 2 biểu hiện mùi ngọt và mùi trái cây đặc trưng. Nhờ phương pháp sắc ký khí khối phổ, dường như có thể phát hiện các nguyên nhân gây hôi miệng khác nhau ngoài miệng, chẳng hạn như tiểu đường.

Một số rối loạn chuyển hóa ở ruột, chẳng hạn như trimethylamin niệu, gây ra mùi tanh đặc trưng. Theo Whittle và cộng sự, căn bệnh di truyền này là nguyên nhân lớn nhất gây ra mùi cơ thể chưa được chẩn đoán. Trimethylamin niệu là một rối loạn trong đó hợp chất dễ bay hơi, có mùi tanh, trimethylamine tích tụ và được bài tiết qua nước tiểu, nhưng nó cũng được tìm thấy trong mồ hôi và hơi thở. Do nhiều bệnh nhân có mùi cơ thể hoặc chứng hôi miệng đi kèm, những người mắc chứng trimethylamin niệu có thể gặp phải những khó khăn nghiêm trọng trong bối cảnh xã hội, dẫn đến sự cô lập và thậm chí trầm cảm. Trimethylamine được hình thành bởi vi khuẩn trong ruột động vật có vú từ quá trình khử các hợp chất như trimethylamine-N-oxide và choline. Những người mắc chứng trimethylamin niệu nguyên phát có tình trạng thiếu hụt enzyme di truyền, khiến trimethylamine không được chuyển hóa hiệu quả thành trimethylamine-N-oxide không mùi trong gan. Chẩn đoán trimethylamin niệu đòi hỏi phải đo nồng độ trimethylamine và trimethylamine-N-oxide trong nước tiểu; trong trường hợp nhẹ hơn hoặc không liên tục, nên lấy mẫu nước tiểu sau bữa ăn có hàm lượng chất nền cao, ví dụ như bữa ăn cá biển. Các triệu chứng của trimethylamin niệu có thể được cải thiện bằng cách thay đổi chế độ ăn uống để tránh các tiền chất, đặc biệt là trimethylamine-N-oxide, một chất có nồng độ cao trong cá biển. Điều trị bằng kháng sinh để kiểm soát vi khuẩn trong ruột, hoặc sử dụng than hoạt tính để cô lập trimethylamine cũng có thể có lợi. Gần đây, một bài báo của Scully và Greenman đã xem xét cơ chế bệnh sinh của chứng hôi miệng. Họ cho rằng chỉ ở một số ít bệnh nhân, các bất thường về chuyển hóa là nguyên nhân. Nếu tình trạng này xảy ra, cần xác định nguyên nhân ngoài miệng, vì nguyên nhân sau cần được điều tra y tế và hỗ trợ điều trị.

2.5. Bệnh lý gan và nội tiết

Gan có thể liên quan đến chứng hôi miệng. Do suy giảm chức năng gan, các chất thải được đào thải qua phổi, gây ra “fetor hepaticus”: mùi phân ngọt (còn gọi là hơi thở của tử thần). Fetor hepaticus là một biểu hiện của bệnh não gan. Suy gan ức chế quá trình giải độc trong toàn bộ cơ thể, dẫn đến mùi khó chịu này. Một số rối loạn di truyền cũng có thể ảnh hưởng đến hơi thở: ví dụ điển hình nhất là chứng thiếu hụt tyrosine (mùi bắp cải).

Hệ nội tiết cũng có thể góp phần gây ra chứng hôi miệng. Không chỉ chu kỳ hormone dường như ảnh hưởng đến mùi hôi miệng, mà còn rất nhiều bệnh đường ruột khác.

Gần đây, van Steenberghe đã đề cập đến một danh sách đầy đủ các khía cạnh chuyển hóa và nội tiết liên quan đến chứng hôi miệng. Danh sách này được tóm tắt trong Bảng 3.

2.6. Thuốc

Bên cạnh việc dùng thuốc gây khô miệng (xem ở trên); gần đây, việc sử dụng bisphosphonate có thể góp phần gây hôi miệng. Hoại tử xương do bisphosphonate là một vấn đề phổ biến từ năm 2003. Sản phẩm này được sử dụng toàn thân trong các trường hợp u xương ác tính và di căn. Điều này thường dẫn đến hoại tử xương hàm, một nguồn gốc rõ ràng của mùi hôi. Cần loại bỏ các mảnh xương hoại tử và cố gắng che phủ vùng hoại tử bằng vạt.

3. Chẩn đoán

Tiêu chuẩn vàng là phương pháp chấm điểm cảm quan, tức là ngửi mùi của bệnh nhân. Một phương pháp khách quan hơn là phân tích mẫu hơi thở bằng sắc ký khí hoặc bằng máy phân tích VSC di động.

• Chấm điểm cảm quan: Trong khí thở ra, hơn 150 thành phần khác nhau đã được phát hiện. Việc nhận biết các phân tử này phụ thuộc vào phản ứng khứu giác, nồng độ ngưỡng, cường độ mùi và độ bay hơi của các phân tử. Khi thực hiện chấm điểm cảm quan, một bác sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản sẽ xác định xem mẫu mùi có mùi khó chịu hay không và chấm điểm theo cường độ. Thang điểm dao động từ 0 đến 5 (Bảng 4).
  Từ mỗi bệnh nhân, các mẫu khác nhau được phân tích:
  • Mùi miệng (ngửi ở khoảng cách 10 cm từ khoang miệng: trong khi bệnh nhân thở bình thường và trong khi bệnh nhân đếm to đến 10).
  • Mùi nước bọt (đo bằng thử nghiệm liếm cổ tay: bệnh nhân liếm cổ tay và sau 10 giây để khô, mẫu này sẽ được chấm điểm).
  • Lớp phủ trên lưỡi (cho điểm các mảnh vụn được cạo từ mặt sau của lưỡi bằng thám trâm).
  • ‘Mùi chỉ nha khoa’ (sau khi dùng chỉ nha khoa, mùi của chỉ sẽ được cho điểm).
  • Mùi mũi (khi bệnh nhân thở bằng mũi (miệng khép lại), một điểm sẽ được tính cho lượng khí thở ra).
  • Mùi của hàm giả (nếu bệnh nhân đeo hàm giả tháo lắp một phần hoặc toàn phần, cần lưu ý mùi của hàm giả này).
    Để có kết quả xét nghiệm tối ưu, cần thực hiện một số biện pháp phòng ngừa trước khi khám: bệnh nhân nên kiêng ăn đồ cay, tỏi hoặc hành tây một ngày trước khi khám. Ít nhất 12 giờ trước khi khám, không được đánh răng hoặc súc miệng, tránh sử dụng nước hoa và ít nhất 6 giờ trước khi khám, không được ăn uống. Nên ngừng hút thuốc ít nhất 24 giờ trước khi khám.
    Ưu điểm của phương pháp chấm điểm cảm quan là: không tốn kém, không cần thiết bị và có thể phát hiện nhiều loại mùi khác nhau. Nhược điểm bao gồm tính chủ quan cao, thiếu định lượng, độ bão hòa của mũi và khả năng tái tạo. Tuy nhiên, phương pháp chấm điểm cảm quan vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong việc phát hiện hôi miệng.
• Phân tích khí di động: Halimeter (của Interscan Corporation, Chatsworth, CA, Hoa Kỳ) và OralChroma (của Abimedical Corporation, Miyamae-ku Kawasaki-shi, Kanagawa, Nhật Bản) là các thiết bị điện tử có khả năng phát hiện một số thành phần lưu huỳnh dễ bay hơi trong khí thở ra. OralChroma là máy sắc ký khí di động có chi phí thấp hơn, hiệu suất cao hơn và vận hành thân thiện với người dùng hơn so với máy sắc ký khí thông thường bằng cách giới hạn các loại khí mục tiêu ở ba loại: H₂S, CH₃SH và (CH₃)₂S. Ngoài ra, kết quả có thể được hiển thị cho bệnh nhân.
  Máy Halimeter chỉ có thể đưa ra ý tưởng về tổng lượng VSC có trong mẫu. Tổng lượng VSC (ppb) trong mẫu được đánh dấu trên máy Halimeter. Trong điều kiện bình thường, giá trị này nhỏ hơn 100 ppb. Khi phát hiện 300-400 ppb trong không khí miệng, có thể kết luận là hơi thở có mùi dai dẳng.
  Những máy di động này có nhiều ưu điểm: dễ sử dụng, kết quả nhanh, di động và có thể tái tạo. Hơn nữa, chúng khá rẻ và có thể được điều khiển bởi nhân viên chưa qua đào tạo. Nhược điểm là tính đa dạng hạn chế của các loại khí được khảo sát. Gần đây, OralChroma đã được chứng minh là có thể đánh giá toàn diện hơn về sản xuất VSC của hệ vi sinh vật đường miệng so với Halimeter. Việc chọn một máy làm tiêu chuẩn vàng để so sánh các nghiên cứu khác nhau trong tương lai là điều nên làm.
• Sắc ký khí: Trong nghiên cứu về chứng hôi miệng, phân tích sắc ký khí (GC) có thể được thực hiện trên hơi thở, nước bọt và mảnh vụn lưỡi. Hầu như tất cả các thành phần không khí khác nhau đều có thể được phát hiện. Trong khí thở ra, gần 500 chất khác nhau có thể được chứng minh. GC trong nghiên cứu về mùi hôi miệng vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm, mặc dù đã được sử dụng từ cuối những năm 1960. VSC có thể được phát hiện tốt, nhưng thách thức sẽ là phân tích các thành phần góp phần khác gây ra mùi hôi miệng. Mối liên hệ giữa các mùi khác nhau với các bệnh lý toàn thân cụ thể cũng có thể và nên được nghiên cứu.
  GC có một số ưu điểm: phân tích hầu hết các thành phần với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Phương pháp này không xâm lấn, nhưng tốn kém và cần đội ngũ nhân viên được đào tạo bài bản. Quá trình phát triển phương pháp này mất nhiều thời gian hơn và máy không thể được sử dụng trong thực hành hàng ngày.
  Gần đây, nghiên cứu tiên phong đã được thực hiện bởi van den Velde và cộng sự với phương pháp sắc ký khí khối phổ như một công cụ để chẩn đoán phân biệt chứng hôi miệng, có khả năng phát hiện các nguyên nhân ngoài miệng, thường không được phát hiện trừ khi được đặc trưng bởi mùi cụ thể.

4. Điều trị

• Nguyên nhân răng miệng: Vì nguyên nhân gây hôi miệng có liên quan đến vi sinh vật nên liệu pháp có thể bao gồm: (i) giảm cơ học các chất dinh dưỡng và vi sinh vật trong miệng; (ii) giảm vi sinh vật bằng hóa chất; (iii) đảo ngược các khí thơm dễ bay hơi thành các thành phần không bay hơi hoặc (iv) che giấu mùi hôi.
  • Giảm thiểu cơ học: Lớp phủ trên lưỡi là yếu tố nổi bật nhất, do đó, việc vệ sinh lưỡi kỹ lưỡng là vô cùng quan trọng. Việc cạo lưỡi làm giảm lượng chất dinh dưỡng có sẵn cũng như các vi sinh vật có sẵn, dẫn đến cải thiện mùi hôi. Có thể thực hiện vệ sinh lưỡi tại nhà bằng bàn chải đánh răng thông thường, nhưng nên dùng dụng cụ cạo lưỡi chuyên dụng. Bàn chải ít gây tổn thương đến các mô mềm. Vì lớp phủ trên lưỡi tập trung nhiều nhất ở mặt lưng lưỡi, nên nên vệ sinh càng sâu càng tốt. Để tránh nôn mửa, nên kéo lưỡi ra khi cạo.
    Một đánh giá hệ thống của van der Sleen và cộng sự đã chứng minh rằng chải lưỡi hoặc cạo lưỡi có khả năng giảm mùi hôi miệng và lớp phủ trên lưỡi hiệu quả. Nhờ việc làm sạch lưỡi, vị giác dường như được cải thiện trở lại. Việc vệ sinh kẽ răng và đánh răng cũng cần thiết để kiểm soát mảng bám và vi sinh vật trong miệng.
    Một bài tổng quan Cochrane năm 2006 đã so sánh các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên về các phương pháp làm sạch lưỡi khác nhau để giảm mùi hôi miệng ở người lớn bị hôi miệng. Chỉ có hai thử nghiệm được đưa vào, với 40 người tham gia. Do tính không đồng nhất về mặt lâm sàng giữa hai nghiên cứu này, nên chỉ có thể đưa ra một bản tóm tắt mô tả. Bài tổng quan kết luận rằng có bằng chứng yếu và không đáng tin cậy cho thấy có sự khác biệt nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê về việc giảm nồng độ VSC khi sử dụng dụng cụ cạo lưỡi hoặc dụng cụ vệ sinh lưỡi thay vì bàn chải đánh răng để giảm hôi miệng ở người lớn. Cần có thêm các nghiên cứu mạch lạc hơn để đưa ra kết luận rõ ràng.
    Vì viêm nha chu là một trong những nguyên nhân chính gây hôi miệng, nên cần thực hiện liệu pháp nha chu chuyên nghiệp. Khử trùng toàn bộ miệng một giai đoạn, như Bollen và cộng sự đã mô tả, kết hợp cạo vôi răng và xử lý mặt chân răng kết hợp với chlorhexidine, có sự cải thiện đáng kể về mặt vi sinh vật học lên đến 2 tháng và làm giảm điểm số cảm quan, đặc biệt là đối với mẫu nước bọt, vốn được cho là đại diện cho điểm số cảm quan.
    Khi xem xét phản ứng của bệnh nhân đối với các phương pháp điều trị tại phòng khám về mùi hơi thở, người ta kết luận rằng việc giáo dục cộng đồng và các chuyên gia nha khoa về vệ sinh răng miệng tổng quát có thể nâng cao mức độ tuân thủ và do đó có thể cải thiện vấn đề.
  • Giảm thiểu bằng hóa chất: Súc miệng là một biện pháp phổ biến để điều trị hôi miệng. Các thành phần súc miệng được sử dụng nhiều nhất là:
    • Chlorhexidine (CHX): CHX là phân tử hiệu quả nhất chống lại mảng bám. Rosenberg đã chứng minh rằng súc miệng bằng 0.2% CHX làm giảm 43% VSC và 50% điểm số cảm quan trong suốt cả ngày.
    • Tinh dầu: Những sản phẩm này chỉ có tác dụng ngắn hạn và hạn chế (giảm 25%) trong khoảng 3 giờ. Ngoài ra, khả năng giảm vi khuẩn gây mùi cũng hạn chế.
    • Chlorine dioxide: Chlorine dioxide là một sản phẩm oxy hóa mạnh có thể làm giảm mùi hôi miệng bằng cách oxy hóa H₂S, CH₃SH, cysteine và methionine. Đã có báo cáo về việc giảm 29% mùi hôi sau 4 giờ.
    • Triclosan: Triclosan có hiệu quả chống lại phần lớn vi khuẩn đường miệng. Nghiên cứu đã chứng minh rằng lượng tế bào VSC giảm 84% sau 3 giờ.
    • Aminefluoride/Tinfluoride: Sự kết hợp của AmF/SnF có thể làm giảm 83% chứng hôi miệng vào buổi sáng.
    • H₂O₂ (Hydrogen peroxide): Nồng độ 3% của sản phẩm này có thể làm giảm 90% VSC sau 8 giờ.
      Kem đánh răng có chứa thiếc fluoride, kẽm hoặc triclosan dường như đã chứng minh được tác dụng có lợi của chúng trong việc giảm mùi hôi miệng trong một khoảng thời gian giới hạn.
      Trong một bài tổng quan Cochrane gần đây của Fedorowicz, chỉ có thể tìm thấy năm thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, với sự tham gia của 293 người tham gia. Do tính không đồng nhất về mặt lâm sàng giữa các thử nghiệm, việc gộp kết quả và phân tích tổng hợp dữ liệu trích xuất là không khả thi. So với giả dược, nước súc miệng chlorhexidine 0.05% + cetylpyridinium chloride 0.05% + 0.14% kẽm lactat làm giảm đáng kể điểm số cảm quan, nhưng lại cho thấy tình trạng ố vàng ở lưỡi và răng nhiều hơn đáng kể. Kết luận rằng nước súc miệng này đóng vai trò quan trọng trong việc giảm mức độ vi khuẩn gây hôi miệng trên lưỡi và có thể hiệu quả trong việc trung hòa các hợp chất lưu huỳnh gây mùi. Tuy nhiên, vẫn cần các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên được thiết kế tốt với quy mô mẫu lớn hơn, can thiệp lâu hơn và thời gian theo dõi để xác nhận những kết quả này.
  • Sự chuyển hóa các thành phần lưu huỳnh dễ bay hơi: Các ion kim loại có ái lực với lưu huỳnh sẽ hấp thụ các khí chứa lưu huỳnh. Kẽm, thủy ngân và đồng là những kim loại quan trọng nhất. Nước súc miệng thương mại (chứa 0.005% CHX, 0.05% cetylpyridinium chloride (CPC) và 0.14% kẽm lactate) dường như hiệu quả hơn nhiều so với chỉ sử dụng CHX, nhờ tác dụng của kẽm. Kẽm kết hợp với CHX dường như có tác dụng hiệp đồng như Young và cộng sự đã chứng minh.
  • Hiệu ứng che lấp: Các sản phẩm súc miệng, bình xịt, viên bạc hà hoặc kẹo cao su chỉ có tác dụng che lấp tạm thời. Chủ yếu là chúng làm tăng sản xuất nước bọt, do đó giữ lại nhiều thành phần lưu huỳnh hòa tan hơn trong một thời gian ngắn.
• Tai mũi họng và phổi: Khi nghi ngờ có vấn đề ở vùng này, bệnh nhân nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng hoặc bác sĩ chuyên khoa Phổi. Viêm họng cấp có thể được điều trị triệu chứng khi có nguy cơ nhiễm virus. Việc sử dụng salicylic có vẻ hiệu quả khi bắt đầu từ giai đoạn tiền triệu trở đi. Thuốc xịt Chlorhexidine có thể ngăn ngừa sự phát triển quá mức của vi khuẩn và giảm mùi hôi miệng. Nếu viêm họng do vi khuẩn, nguyên nhân chủ yếu là do liên cầu khuẩn nhóm A. Nhiễm trùng có thể được xác nhận bằng nuôi cấy vi khuẩn hoặc xét nghiệm kháng nguyên. Điều trị bằng penicillin là bắt buộc để ngăn ngừa sốt thấp khớp. Mùi hôi miệng sẽ sớm biến mất. Cần loại bỏ dị vật trong mũi.
  Viêm xoang nhiễm trùng cấp tính có thể được điều trị bằng thuốc kháng khuẩn thích hợp. Penicillin phổ rộng hoặc cephalosporin là lựa chọn hàng đầu. Đôi khi, cần phẫu thuật mở rộng lỗ thông xoang, đặc biệt nếu thấy tái phát. Nếu vấn đề liên quan đến răng, nên điều trị nhiễm trùng này trước. Nhiễm trùng quanh chóp răng, đặc biệt là răng cối lớn thứ hai, thường là nguyên nhân. Điều trị nội nha hoặc nhổ răng là những lựa chọn điều trị.
  Việc điều trị viêm xoang mạn tính phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản. Bệnh sẽ được điều trị bằng thuốc có chứa chất co mạch liên quan hoặc không liên quan đến thuốc kháng histamin, rửa xoang hoặc thậm chí phẫu thuật cắt bỏ niêm mạc bị viêm và polyp.
  Trong trường hợp viêm amidan mạn tính, việc loại bỏ các hốc sâu, nơi chứa các tế bào bong tróc, mảnh vụn và vi khuẩn, là rất quan trọng. Việc kê đơn kháng sinh như metronidazole chỉ có tác dụng ngắn hạn. Phá hủy hốc amidan bằng laser CO₂ là một lựa chọn khác. Ozena (viêm mũi teo) dường như đáp ứng tốt với điều trị kéo dài bằng fluoroquinolone, một loại thuốc rất hiệu quả chống lại vi khuẩn Gram âm, bao gồm cả Haemophilus influenzae. Tuy nhiên, điều trị kéo dài có thể gây ra một số tác dụng phụ như nhạy cảm với ánh sáng hoặc viêm gân.
  Trong trường hợp sỏi amidan, có thể hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh đúng cách bằng cách nặn hết các mảnh vụn ra khỏi amidan. Việc xử lý này đòi hỏi phải luyện tập.
• Tiêu hóa:
  • Trong trường hợp viêm thực quản trào ngược, việc điều trị chủ yếu bao gồm giảm cân, kiêng cà phê và thuốc lá, tránh ăn quá no vào buổi tối, kê đầu giường cao hơn một chút. Có thể kê đơn thuốc đối kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton.
  • Khi phát hiện nhiễm H. pylori, liệu pháp bao gồm uống omeprazole, amoxicillin và clarithromycin.
  • Túi thừa Zenker phải được phẫu thuật cắt bỏ.
  • Đối với thoát vị dạ dày, thường cần phải can thiệp phẫu thuật.
• Bệnh lý gan và nội tiết:
  • Trong các vấn đề gan nghiêm trọng, ghép gan có thể là cần thiết. Trong các trường hợp ít nguy hiểm đến tính mạng hơn, thẩm phân gan có thể đủ để điều trị. Trong các bệnh lý đơn giản hơn, liệu pháp cortisone và chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt có thể là đủ.
  • Trong phạm vi các vấn đề về nội tiết, cần điều trị các bệnh lý nền. Phương pháp tiếp cận chi tiết của các liệu pháp này nằm ngoài phạm vi của bài viết này.
• Probiotic: Gần đây, một số nghiên cứu đã được thực hiện để thay thế vi khuẩn gây hôi miệng bằng men vi sinh như Streptococcus salivarius (K12), Lactobacillus salivarius hoặc Weissella cibaria. Mục tiêu là ngăn ngừa sự tái phát của vi khuẩn gây hại và do đó hạn chế tình trạng hôi miệng tái phát trong thời gian dài. Một số nghiên cứu kết luận rằng các chủng vi khuẩn men vi sinh, ban đầu có nguồn gốc từ hệ vi sinh vật đường miệng tại chỗ của người khỏe mạnh, có thể có tiềm năng ứng dụng làm thuốc hỗ trợ phòng ngừa và điều trị hôi miệng. Việc uống men vi sinh lactobacilli dường như không chỉ cải thiện tình trạng hôi miệng sinh lý mà còn cho thấy tác dụng có lợi đối với tình trạng chảy máu khi thăm dò túi nha chu.
  Hơn nữa, các chủng Weissella cibaria có khả năng ức chế sản xuất VSC trong cả điều kiện in vitro và in vivo, chứng tỏ chúng có tiềm năng phát triển thành các chế phẩm sinh học mới để sử dụng trong khoang miệng. Chứng hôi miệng do đường ruột, mặc dù hiếm khi xảy ra, có thể được điều trị thành công bằng cách sử dụng hỗn dịch vi khuẩn Escherichia coli sống không gây bệnh. Scully và Greenman đã chỉ ra rằng các phương pháp điều trị hôi miệng mới nổi bao gồm chế phẩm sinh học và vắc-xin nhắm vào các vi sinh vật gây bệnh hoặc sản phẩm của chúng.

5. Tâm lý

Nhìn chung, con người không thể tự nhận biết được hơi thở có mùi của mình. Do đó, việc bệnh nhân tự phát hiện ra chứng hôi miệng là điều bất thường, mặc dù không có vấn đề gì. Những bệnh nhân thuộc nhóm này thường đến phòng khám hôi miệng.

• Chứng sợ mùi hôi (Halitophobia): Đây là nỗi sợ hãi rằng hơi thở của mình có mùi hôi khiến người khác khó chịu. Hơn nữa, 0.5%-1% dân số trưởng thành bị ảnh hưởng bởi vấn đề này trong cuộc sống xã hội. Những bệnh nhân này tin rằng mình bị hôi miệng, nhưng thực tế không phải vậy, và họ không bị thuyết phục bởi kết quả chẩn đoán và điều trị. Hôi miệng không có thật hay chứng sợ hôi miệng được hiểu là ý tưởng ám ảnh phải chịu đựng chứng hôi miệng và làm phiền người khác vì điều này. Nagel đề cập rằng nên chuẩn bị giờ tư vấn về chứng hôi miệng cho những bệnh nhân bị hôi miệng không có thật và xây dựng các mối quan hệ liên ngành tương ứng. Việc ‘điều trị’ những bệnh nhân này là không thể, vì họ không đồng tình với những lập luận mà bác sĩ đưa ra. Hầu hết, những bệnh nhân này chuyển từ phòng khám/chuyên khoa này sang phòng khám/chuyên khoa khác để tìm lý lẽ cho vấn đề tự ti của mình. Hôi miệng tưởng tượng không được ghi chép đầy đủ trong các tài liệu về tâm thần học. Nhiều trường hợp bị hôi miệng tưởng tượng được mô tả trong tài liệu giống với hội chứng sợ xã hội.
• Hội chứng tham chiếu khứu giác (Olfactory Reference Syndrome – ORS): Hội chứng tham chiếu khứu giác (ORS) được định nghĩa là một tình trạng tâm thần đặc trưng bởi sự ám ảnh dai dẳng về mùi cơ thể kèm theo sự xấu hổ, bối rối, đau khổ đáng kể, hành vi né tránh và cô lập xã hội. Tuy nhiên, ORS chưa được đưa vào Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần (DSM), và do các triệu chứng chính của nó có thể được tìm thấy trong nhiều rối loạn khác, nên việc chẩn đoán phân biệt có thể gặp khó khăn. ORS dường như đại diện cho một nhóm các triệu chứng độc đáo có thể được phân định thành một thực thể chẩn đoán riêng biệt, và ORS nằm trong một phổ các rối loạn lo âu xã hội bao gồm rối loạn lo âu xã hội, rối loạn thái nhân cảm (taijin kyofusho) và rối loạn ám ảnh ngoại hình.
• Hôi miệng giả (Pseudohalitosis): Đây là những bệnh nhân nghĩ rằng mình bị hôi miệng, nhưng thực tế không phải vậy, và cuối cùng được thuyết phục trong quá trình chẩn đoán và điều trị. Seemann mô tả dữ liệu thu thập được từ một buổi tư vấn đa chuyên khoa về hơi thở tại Đức. Theo nghiên cứu này, 28% số bệnh nhân này phàn nàn về hôi miệng không có dấu hiệu hôi miệng khách quan – nghĩa là mối lo ngại của họ về chứng hôi miệng đã bị phóng đại. Trong nhóm này, 76% đã được điều trị hôi miệng trước đó, 36% đã nội soi dạ dày và 14% đã phẫu thuật tai mũi họng – tất cả đều không phát hiện thấy dấu hiệu hôi miệng. Chỉ 9% trong số những bệnh nhân này được đánh giá cảm quan trước khi thực hiện các thủ thuật y tế này. Bệnh nhân bị chứng hôi miệng giả thường biểu hiện các triệu chứng trầm cảm nhiều hơn.

Trị liệu tâm lý

Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs), làm tăng nồng độ serotonin trong não, có thể giúp điều trị hiện tượng này. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc chống trầm cảm ba vòng, chứng khô miệng có thể xuất hiện, dẫn đến tăng nhận thức về chứng hôi miệng. Bệnh nhân có triệu chứng sợ hôi miệng hoặc ORS không nên được điều trị bởi nha sĩ hoặc bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng mà nên được giới thiệu đến bác sĩ tâm lý hoặc thậm chí là bác sĩ tâm thần.

6. Nhận xét

Hôi miệng là một tình trạng phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 25% dân số nói chung. Nguyên nhân chủ yếu của vấn đề này xuất phát từ các nguyên nhân trong miệng, trong khi chỉ một số ít trường hợp là do các vấn đề ngoài miệng hoặc toàn thân. Tuy nhiên, việc điều tra và xử lý đúng cách các nguyên nhân ngoài miệng này là rất quan trọng để hiểu rõ hơn về hiện tượng này. Hôi miệng có nguồn gốc ngoài miệng có thể là dấu hiệu của một bệnh lý toàn thân tiềm ẩn. Do đó, việc tổ chức các buổi tư vấn về chứng hôi miệng trong môi trường đa chuyên khoa là rất cần thiết, bao gồm các bác sĩ nha chu, bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng, bác sĩ chuyên khoa nội, bác sĩ tâm lý hoặc thậm chí bác sĩ tâm thần.

Mặc dù hôi miệng chủ yếu liên quan đến vệ sinh răng miệng kém và tình trạng viêm nướu hoặc thậm chí viêm nha chu, nhưng bằng chứng cho thấy vi sinh vật kỵ khí hiện diện trong lớp phủ trên lưỡi là nguyên nhân chính gây ra tình trạng này. Một số phác đồ điều trị thành công đã được mô tả còn hạn chế, nhưng cần có thêm nghiên cứu về kết quả lâu dài của các liệu pháp này. Ngoài ra, cần phát triển và thử nghiệm các phương pháp điều trị mới và lâu dài hơn tại phòng khám.

Nguồn: Bollen, C. M., & Beikler, T. (2012). Halitosis: The multidisciplinary approach. International Journal of Oral Science, 4(2), 55–63. https://doi.org/10.1038/ijos.2012.39

Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/

Ủng hộ page