Guideline hướng dẫn điều trị này được phát triển dưới sự bảo trợ của Liên đoàn Nha chu Châu Âu (EFP). Hội nghị có sự tham gia của 36 chuyên gia từ các Hiệp hội nha khoa tại châu Âu về nha chu, nội nha, chỉnh nha, nha khoa công cộng, nha khoa bảo tồn,… Nó được tổ chức thành các phiên làm việc nhóm nhỏ và sau đó là phiên họp toàn thể mở. Trong giai đoạn nhóm nhỏ, các đại biểu được phân thành bốn nhóm giải quyết các chủ đề: (1) “viêm nha chu giai đoạn I và II”; (2) “viêm nha chu giai đoạn III”; (3) “viêm nha chu giai đoạn III với các khuyết hổng dưới xương hoặc sang thương vùng chẽ”; và (4) “điều trị duy trì”. Các nhóm này làm việc dựa trên 15 bài tổng quan hệ thống (systematic review) đạt yêu cầu, từ đó đề xuất các khuyến cáo, trình bày, tranh luận trước toàn thể hội nghị. Sau đó tiến hành bỏ phiếu và được ghi nhận lại bằng hệ thống điện tử. Toàn bộ hội nghị được giám sát và hỗ trợ bởi các chuyên gia phương pháp luận độc lập.
Các khuyến cáo được phân thành các mức độ A/ B/ O, không chỉ dựa trên chất lượng của bằng chứng khoa học mà còn phải cân nhắc các vấn đề liên quan: tính nhất quán giữa các nghiên cứu, mối liên quan tới câu hỏi nghiên cứu, khoảng tin cậy, lợi ích và nguy cơ của can thiệp, các vấn đề y đức, kinh tế, bệnh nhân,…
- Grade A: khuyến cáo mạnh
- Grade B: khuyến cáo
- Grade O: có thể cân nhắc
Trước khi tiến hành điều trị, cần thông báo cho bệnh nhân về chẩn đoán, nguyên nhân gây bệnh, yếu tố nguy cơ, các phương pháp điều trị đi kèm rủi ro và lợi ích, bao gồm cả lựa chọn không điều trị. Bác sĩ và bệnh nhân cần trao đổi và đạt được sự thống nhất. Tuy nhiên, kế hoạch này có thể thay đổi trong quá trình điều trị, tùy thuộc vào kết quả lâm sàng và những thay đổi về sức khỏe tổng quát của từng bệnh nhân.
1. GIAI ĐOẠN 1: THAY ĐỔI HÀNH VI
Bước đầu tiên trong quy trình điều trị là thay đổi hành vi, bằng cách hướng dẫn bệnh nhân làm sạch mảng bám trên nướu và kiểm soát yếu tố nguy cơ. Bước này có thể bao gồm các biện pháp can thiệp sau:
• Hướng dẫn vệ sinh răng miệng: cần được thực hiện lặp lại và nhấn mạnh trong tất cả các giai đoạn điều trị viêm nha chu (Grade A). Chải răng (bằng tay/máy) là phương pháp nền tảng để kiểm soát mảng bám và giảm viêm nướu. Khi có hiện tượng viêm nướu, việc vệ sinh kẽ răng, tốt nhất là bằng bàn chải kẽ, nên được hướng dẫn cho bệnh nhân. Các bác sĩ có thể hướng dẫn các phương pháp khác khi việc sử dụng bàn chải kẽ không phù hợp. Các phương pháp tâm lý như tư vấn tạo động lực, liệu pháp nhận thức hành vi chưa cho thấy tác động đáng kể và cần thực hiện thêm các nghiên cứu (STATEMENT).
• Cạo vôi răng, loại bỏ các yếu tố lưu giữ mảng bám (bất thường giải phẫu, phục hình sai đường hoàn tất,…). (Grade A).
• Kiểm soát yếu tố nguy cơ, bao gồm tất cả các biện pháp thay đổi hành vi để loại bỏ/ giảm thiểu các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự khởi phát và tiến triển của bệnh nha chu, bao gồm:
- Ngưng hút thuốc lá (Grade A)
- Kiểm soát đường huyết (Grade A)
- Tăng cường vận động (Grade O): chưa rõ, cần thực hiện thêm nghiên cứu
- Tư vấn chế độ ăn (Grade O): chưa rõ, cần thực hiện thêm nghiên cứu
- Giảm cân (Grade O): chưa rõ, cần thực hiện thêm nghiên cứu
Bước điều trị này nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân viêm nha chu ở bất kỳ giai đoạn bệnh nào và cần được đánh giá lại thường xuyên. Mặc dù các biện pháp sử dụng trong giai đoạn này chưa đủ để điều trị bệnh viêm nha chu, nhưng nó là nền tảng để có đáp ứng điều trị tối ưu và kết quả ổn định lâu dài.
2. GIAI ĐOẠN 2: ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN (CAUSE-RELATED THERAPY)
Bước thứ hai của quy trình là điều trị nguyên nhân, nhằm mục đích kiểm soát (giảm/loại bỏ) màng bám và vôi răng dưới nướu. Bước điều trị này bao gồm xử lý mặt chân răng (subgingival instrumentation) và một số can thiệp có thể thực hiện để hỗ trợ:
• Sử dụng các tác nhân vật lý hoặc hóa học
• Sử dụng các tác nhân điều hòa miễn dịch (tại chỗ hoặc toàn thân)
• Sử dụng thuốc kháng sinh tại chỗ và toàn thân
Điều trị không phẫu thuật đòi hỏi phải thực hiện thành công các biện pháp trong giai đoạn 1. Tuy nhiên, trong một số tình huống lâm sàng, chẳng hạn như khi có túi nha chu sâu, bước điều trị thứ nhất và thứ hai có thể được thực hiện đồng thời để ngăn ngừa sự tiến triển bệnh thành áp xe nha chu.
Mục tiêu điều trị của giai đoạn 2 là: không còn túi nha chu > 4 mm chảy máu khi thăm khám; hoặc không có túi nha chu sâu (PPD ≥ 6 mm). Khi tiến hành tái đánh giá, nếu chưa đạt được mục tiêu điều trị, thì cần xem xét bước điều trị thứ 3. Nếu đạt được các mục tiêu trên, bệnh nhân được chuyển sang giai đoạn điều trị duy trì (giai đoạn 4).
2.1. Xử lý mặt chân răng
Xử lý mặt chân răng được thực hiện nhằm mục đích giảm viêm nhiễm mô mềm, bằng cách loại bỏ những thành phần lắng đọng trên bề mặt răng. Mục tiêu điều trị là loại bỏ túi nha chu, được xác định khi độ sâu túi (PPD) ≤ 4 mm và không chảy máu khi thăm khám (BOP).
Grade A: Xử lý mặt chân răng được thực hiện bằng dụng cụ cầm tay, dụng cụ siêu âm, hoặc kết hợp cả 2.
Grade B: Xử lý mặt chân răng có thể được thực hiện trong nhiều lần hẹn, chia nhỏ điều trị thành từng phần hàm/ góc hàm. Ngược lại, phác đồ điều trị hoàn tất việc xử lý mặt chân răng cho toàn miệng trong 24h cũng đã được đề xuất. Tuy nhiên, bằng chứng khoa học cho thấy chưa có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa 2 phác đồ.
2.2. Các tác nhận vật lý
Grade B: KHÔNG sử dụng laser hoặc các liệu pháp quang động học để hỗ trợ cho xử lý mặt chân răng, vì chưa đủ bằng chứng chứng minh hiệu quả.
2.3. Các tác nhân hoá học
Grade 0: CÓ THỂ CÂN NHẮC sử dụng nước súc miệng chlorhexidine trong thời gian ngắn ở một số ca viêm nha chu cụ thể , HOẶC các sản phẩm tại chỗ có chứa chlorhexidine hoặc kháng sinh, để hỗ trợ cho xử lý mặt chân răng.
Trong các tổng quan hệ thống được thảo luận trong guideline này, vai trò của nước súc miệng chứa thuốc kháng khuẩn trong liệu pháp điều trị viêm nha chu chưa được đề cập trực tiếp. Tuy vậy, một số nghiên cứu đã cho chứng minh vai trò của việc sử dụng chlorhexidine sau khi xử lý mặt chân răng.
Mặt khác, cần xem xét các yếu tố liên quan:
• Cần tối ưu hóa việc kiểm soát mảng bám cơ học trước khi xem xét sử dụng chlorhexidine. Đây chỉ như một biện pháp hỗ trợ cho việc xử lý mặt chân răng.
• Có thể cân nhắc sử dụng kết hợp với phác đồ điều trị toàn miệng và/hoặc với thuốc kháng sinh toàn thân.
• Tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
• Lưu ý tác dụng phụ (nhiễm màu).
Các sản phẩm như Periochip, Chlosite,… có khả năng phóng thích chlorhexidine từ từ khi được đặt vào túi nha chu. Sử dụng Periochip một hoặc nhiều lần sau khi xử lý mặt chân răng giúp giảm PPD nhiều hơn đáng kể (0,23 mm). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với thời gian theo dõi ngắn hạn (6 – 9 tháng). Chưa có các nghiên cứu với thời gian theo dõi dài hạn. Không có sự khác biệt đáng kể nào về CAL. Dữ liệu về BOP không đầy đủ và không có dữ liệu về tỉ lệ đóng túi nha chu. Ước tính hiệu quả giảm độ sâu túi tăng thêm 10%.
Các sản phẩm kháng sinh bôi tại chỗ có sẵn trên thị trường Châu Âu cho thấy việc giảm PPD được cải thiện đáng kể và có ý nghĩa về mặt thống kê. Cụ thể, mức PPD giảm thêm khi sử dụng Atridox là 0,80 mm; Ligosan là mm 0,52; Arestin là mm 0,28. Sự thay đổi CAL cũng cải thiện có ý nghĩa khi sử dụng Ligosan (0,41 mm) và Arestin (0,52 mm). Các kết quả trên được ghi nhận trong thời gian theo dõi ngắn hạn (6 – 9 tháng). Các nghiên cứu theo dõi dài hạn không cho thấy sự khác biệt đáng kể. Dữ liệu về BOP và tỉ lệ đóng túi nha chu không đầy đủ. Ước tính hiệu quả giảm độ sâu túi tăng thêm 10 – 30%.
2.4. Các tác nhân điều hoà miễn dịch
Việc sử dụng các tác nhân điều hoà miễn dịch để hỗ trợ cho điều trị viêm nha chu là không cần thiết. Các loại gel statin, bisphosphonate, NSAIDs tại chỗ, omega-3, gel metformin đều không được khuyến cáo (Grade A). Tương tự là men vi sinh và doxycyclin (Grade B).
2.5. Kháng sinh toàn thân
Với những lo ngại về tác động của lạm dụng kháng sinh tới sức khỏe bệnh nhân và cộng đồng, việc sử dụng thường quy kháng sinh toàn thân để hỗ trợ cho quy trình xử lý mặt chân răng không được khuyến cáo (Grade A).
Chỉ CÂN NHẮC sử dụng trong các trường hợp viêm nha chu giai đoạn III toàn thể ở người trẻ (Grade 0) – (e.g. generalized periodontitis Stage III in young adults) . Việc sử dụng kháng sinh toàn thân metronidazole có hoặc không kết hợp amoxicillin giúp cải thiện đáng kể mức giảm PPD.
3. GIAI ĐOẠN 3: ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Ở bệnh nhân viêm nha chu, việc loại bỏ hoàn toàn mảng bám và vôi răng dưới nướu thường khó có thể đạt được ở những vị trí túi nha chu sâu (PPD ≥ 6 mm) hoặc bề mặt giải phẫu phức tạp (lõm chân răng, rãnh, túi dưới xương). Do đó, cần phải thực hiện thêm những điều trị tiếp theo ở giai đoạn 3. Mục tiêu của giai đoạn này là điều trị những vị trí đáp ứng không đầy đủ với giai đoạn 2, nhằm tiếp cận các túi nha chu sâu, loại bỏ hoặc tái tạo những sang thương này, đặc biệt ở những vị trí phức tạp (túi dưới xương, vùng chẽ chân răng,…)
Giai đoạn 3 bao gồm các can thiệp sau:
• Lặp lại xử lý mặt chân răng, có hoặc không có liệu pháp hỗ trợ
• Phẫu thuật lật vạt làm sạch
• Phẫu thuật cắt bỏ túi nha chu
• Phẫu thuật tái tạo mô nha chu
Cần thực hiện tái đánh giá đáp ứng của từng cá thể đối với bước điều trị thứ 3, và lý tưởng nhất là đạt được mục tiêu điều trị và bệnh nhân được chuyển sang giai đoạn duy trì. Tuy nhiên, mục tiêu điều trị có thể không đạt được trên tất cả các răng, ở những bệnh nhân viêm nha chu Giai đoạn III mức độ nặng.
- Phẫu thuật lật vạt
Grade B: sau khi điều trị giai đoạn 1 và 2 ở các BN viêm nha chu giai đoạn III, nên thực hiện phẫu thuật lật vạt trong các trường hợp còn túi nha chu sâu (PPD ≥ 6mm). Ngoài ra có thể lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ túi nha chu, tuy nhiên phải cân nhắc nguy cơ gây tụt nướu nhiều hơn. Các trường hợp còn túi nha chu trung bình ( 4 – 5mm) chỉ cần thực hiện lại xử lý mặt chân răng. Mặt khác, phẫu thuật lật vạt ở các vị trí có túi nha chu nông <4mm là không cần thiết vì làm tăng mất bám dính.
Grade 0: chưa có đủ bằng chứng cho thấy thiết kế vạt nào có ưu điểm hơn trong số các loại vạt: sử dụng đường rạch trong khe nướu, đường rạch Widman biến đổi hay các đường rạch bảo tồn gai nướu.
- Khuyết hổng dưới xương
Grade A: Các túi nha chu sâu có kết hợp khuyết hổng dưới xương ≥3 mm nên được điều trị bằng phẫu thuật tái tạo mô nha chu. Khi so sánh với phẫu thuật lật vạt làm sạch đơn thuần, phẫu thuật tái tạo giúp cải thiện mức tăng CAL có ý nghĩa thống kê, cụ thể khi sử dụng emdogain là 1.27 mm, tái tạo mô có hướng dẫn là 1.43 mm, kết hợp màng và xương ghép là 1.5 mm. So sánh emdogain và tái tạo mô có hướng dẫn không có sự khác biệt.
Grade A: nên sử dụng các thiết kế vạt bảo tồn tối đa gai nướu. Vạt bảo tồn gai nướu giúp cải thiện mức độ tăng CAL, giảm PD, giảm tụt nướu.
- Sang thương vùng chẽ
STATEMENT: Sang thương vùng chẽ không phải là 1 chỉ định của nhổ răng.
Grade A: Các răng có sang thương vùng chẽ loại II và III và túi nha chu cần phải được can thiệp phẫu thuật.
Sang thương vùng chẽ loại II nên được can thiệp phẫu thuật tái tạo nha chu, ở RCL hàm dưới (Grade A) và cả RCL hàm trên (Grade B). Vật liệu sử dụng là xương ghép có hoặc không kết hợp màng tự tiêu HOẶC emdogain đơn thuần. (Grade A)
Sang thương vùng chẽ độ II vùng mặt bên RCL hàm trên: có thể cân nhắc điều trị không phẫu thuật HOẶC các phương pháp phẫu thuật lật vạt làm sạch, tái tạo mô nha chu, chia chân răng, cắt chân răng. (Grade 0)
Sang thương vùng chẽ loại II nhiều vị trí trên cùng 1 răng, hoặc sang thương vùng chẽ loại III: có thể cân nhắc các phương pháp xử lý mặt chân răng, phẫu thuật lật vạt làm sạch, tạo đường hầm – tunneling, chia chân răng, cắt chân răng. (Grade 0)
4. GIAI ĐOẠN 4: ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ (SUPPORTIVE PERIODONTAL CARE)
Sau khi thực hiện các bước trong quy trình điều trị viêm nha chu, có thể xảy ra 2 tình huống sau: bệnh nhân viêm nha chu có mô nha chu khỏe mạnh hoặc bệnh nhân viêm nha chu có viêm nướu. Những đối tượng này có nguy cơ cao bị tái phát/tiến triển bệnh nha chu và cần được vào giai đoạn điều trị duy trì. Điều này rất quan trọng cho sự ổn định nha chu lâu dài và có khả năng cải thiện hơn nữa tình trạng nha chu (Grade A), bao gồm:
- Đánh giá, theo dõi sức khỏe toàn thân và sức khoẻ nha chu
- Củng cố hướng dẫn vệ sinh răng miệng
- Kiểm soát liên tục yếu tố nguy cơ
- Cạo vôi răng
- Xử lý mặt chân răng các vị trí còn túi nha chu
Bệnh nhân viêm nha chu bước vào giai đoạn điều trị duy trì nên được tái khám mỗi 3 – 12 tháng và có thể điều chỉnh tùy theo yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh (Grade A).
- Hướng dẫn vệ sinh răng miệng
Có thể lựa chọn chải răng với bàn chải thông thường hoặc bàn chải điện, không có sự khác biệt về lâm sàng. (Grade 0)
Nếu cấu trúc giải phẫu thuận lợi, nên sử dụng thêm bàn chải kẽ răng bổ sung cho việc chải răng (Grade A). Tuy nhiên, mô nha chu có nguy cơ chấn thương do sử dụng bàn chải kẽ răng không đúng cách. Vì vậy, cần hướng dẫn cho từng bệnh nhân một cách phù hợp. Chỉ nha khoa không nên là lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân viêm nha chu trong giai đoạn điều trị duy trì (Grade B). Hơn nữa, bệnh nhân có khoảng kẽ răng hở cũng thường thích sử dụng bàn chải kẽ hơn chỉ nha khoa. Tuy nhiên, không phải tất cả các khoảng kẽ răng đều có thể tiếp cận dễ dàng bằng bàn chải kẽ, dù có nhiều loại rất nhỏ và tốt trên thị trường. Khi đó, có thể lựa chọn các dụng cụ làm sạch kẽ răng khác như tăm cao su/đàn hồi, tăm gỗ, tăm nước hoặc chỉ nha khoa (Grade B).
- Cạo vôi răng
Grade B: Khuyến cáo thực hiện cạo vôi răng và không cần áp dụng thêm các biện pháp hỗ trợ như liệu pháp quang động học hay doxycycline. YAG laser cũng không thay thế được lợi ích của cạo vôi răng đơn thuần.
- Sử dụng các tác nhân hỗ trợ
Để kiểm soát tình trạng viêm nướu trong giai đoạn điều trị duy trì, việc sử dụng các tác nhân bổ sung đã được đề xuất. Các sản phẩm này chủ yếu chứa chất kháng khuẩn, nhưng cũng có một số tác nhân khác được sử dụng như men vi sinh, prebiotic, chất kháng viêm hay các vi chất chống oxy hóa. Cần lưu ý rằng tất cả bệnh nhân cần chải răng với kem đánh răng có chứa fluoride. Việc sử dụng bổ sung các sản phẩm chứa chất kháng khuẩn được đề xuất cho những bệnh nhân không thể loại bỏ hiệu quả mảng bám trên nướu bằng các phương pháp cơ học thông thường (Grade 0). Tuy nhiên, cần xem xét đến tác dụng phụ, cũng như xác định thời gian sử dụng . Theo guideline này, không có đủ bằng chứng chứng minh hiệu quả của các sản phẩm không chứa chất kháng khuẩn (STATEMENT – cần thêm các nghiên cứu).
Một số yếu tố cần xem xét khi sử dụng các tác nhân bổ trợ để kiểm soát tình trạng viêm nướu ở các bệnh nhân trong giai đoạn điều trị duy trì:
- Yếu tố tại chỗ liên quan đến tình trạng viêm nướu, bao gồm mức độ mảng bám, khả năng làm sạch, yếu tố giải phẫu,…
- Yếu tố toàn thân bao gồm tình trạng sức khỏe tổng quát, tình trạng yếu liệt, khả năng vận động hạn chế, hay tuổi tác,…
Những sản phẩm này được sản xuất dưới dạng kem đánh răng hoặc nước súc miệng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào so sánh trực tiếp hiệu quả giữa hai hình thức này.
- Nếu lựa chọn kem đánh răng, nên sử dụng các tác nhân kháng khuẩn chlorhexidine, triclosancopolymer hoặc stannous fluoride-natri hexametaphosphate (Grade B).
- Nếu lựa chọn kem đánh răng, nên sử dụng các tác nhân kháng khuẩn chlorhexidine, essential oils hoặc cetylpyridinium chloride (Grade B).
Kiểm soát yếu tố nguy cơ
Việc kiểm soát yếu tố nguy cơ trong giai đoạn điều trị này là rất cần thiết, giúp duy trì tình trạng ổn định của mô nha chu (Grade A). Trong đó bao gồm các yếu tố nguy cơ:
- Ngưng hút thuốc lá (Grade A)
- Kiểm soát đường huyết (Grade B)
- Tăng cường vận động, tư vấn chế độ ăn, giảm cân (Grade O): chưa rõ, cần thực hiện thêm nghiên cứu
Nguồn: Sanz, M., Herrera, D., Kebschull, M., Chapple, I., Jepsen, S., Beglundh, T., Sculean, A., Tonetti, M. S., & EFP Workshop Participants and Methodological Consultants (2020). Treatment of stage I-III periodontitis-The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of clinical periodontology, 47 Suppl 22(Suppl 22), 4–60. https://doi.org/10.1111/jcpe.13290
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
Instagram: https://www.instagram.com/tuhocrhm/