Nếu mô mỏng, nhiều bác sĩ đề nghị chỉ cần đặt implant sâu hơn vào trong xương ổ răng (Hình 5-1). Phương pháp này sẽ giải quyết vấn đề thiếu độ dày của mô một cách dễ dàng và nhanh chóng. Một số người hoài nghi về phương pháp này vì không chắc chắn về cách xương sẽ phản ứng với giao diện implant-abutment nằm sâu như vậy. Implant được đặt sâu hơn có thể dẫn đến mất xương nhiều hơn và hầu hết các nhà sản xuất khuyên nên đặt implant ở ngang xương. Một thách thức khác là kiểm soát độ sâu của lỗ mở xương. Các mũi khoan được thiết kế để đặt implant ở ngang xương và việc khoan sâu hơn sẽ gây ra sự không khớp giữa hình dạng của lỗ mở xương và hình dạng của implant. Một số người cũng tin rằng việc đặt implant dưới mào xương ổ có thể dẫn đến tiếp xúc quá nhiều với biểu mô. Được biết, biểu mô kết nối kéo dài không ổn định lắm, theo thời gian có thể bị tổn thương và gây viêm quanh implant. Phục hình cũng phải được xem xét: Việc phục hình các implant dưới xương sẽ khó khăn hơn do khó khăn trong việc kết nối các vật liệu lấy dấu và phục hình. Bất chấp những lập luận chống lại việc đặt implant dưới mào xương ổ, kết quả thành công với sự ổn định của mào xương và sức khỏe mô mềm đã được chứng minh lâm sàng (Hình 5-2).


Một số nhà sản xuất implant khuyên nên đặt implant của họ thấp hơn xương từ 2 đến 3 mm. Implant được đặt ở vị trí sâu này có mức độ tiêu xương và ổn định tương tự như đặt ở mào xương. Điều này dẫn đến câu hỏi nên đặt implant ở độ sâu chính xác như thế nào – và câu trả lời không phải lúc nào cũng đơn giản. Hãy nhớ rằng nếu độ dày của mô đã đủ thì không cần đặt implant dưới mào xương ổ nữa. Tác giả không khuyến nghị đặt implant có kết nối hình nón rộng (ví dụ: 15 độ) 3 mm dưới xương trong mọi tình huống; 2 mm trở xuống là đủ và chỉ khi tình trạng lâm sàng phù hợp. Tuy nhiên, implant có kết nối côn Morse có thể được đặt sâu tới 3 mm. Đặt implant dưới mào xương ổ có thể làm tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc ở những bệnh nhân có các đặc điểm sau:
• Độ dày mô mềm dưới 3 mm
• Ít nhất 12 mm xương đến các vùng giải phẫu nên tránh (tức là dây thần kinh xương ổ răng hoặc xoang)
• Ít nhất 1 mm xương ở mặt trong và mặt ngoài sau khi đặt implant
1. Tái cấu trúc xương (remodeling) và Mất xương (bone loss)
Trước khi giải thích tại sao giải pháp này làm tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc, cần xác định một số thuật ngữ mô tả biểu hiện của xương. Trong một thời gian, mất xương và tái cấu trúc xương được sử dụng thay thế cho nhau để chỉ các cấu trúc xương mất đi xung quanh implant (Hình 5-3). Tuy nhiên, tái cấu trúc mào xương (crestal bone remodeling) đề cập đến quá trình tiêu xương dừng lại ở cổ implant; cổ implant không tiếp xúc với mô mềm. Với tình trạng mất mào xương (crestal bone loss), quá trình tu sửa tiếp tục diễn ra dưới cổ của implant, làm cho phần này sẽ tiếp xúc với mô mềm. Lý tưởng nhất là implant được đặt dưới xương sẽ chỉ trải qua quá trình tái cấu trúc xương, chứ không xảy ra hiện tượng mất xương nếu chúng được đặt ở ngang xương với mô dọc mỏng (Hình 5-4). Tái cấu trúc xương cũng có thể được mô tả là mất xương có kiểm soát, vì có thể dự đoán vị trí của xương sau khi implant được đặt dưới xương. Có thể xảy ra tình trạng mất xương nếu implant được đặt ngang xương mà không làm tăng chiều dày các mô dọc mỏng (Hình 5-5).


Tái cấu trúc xương không liên quan đến một số tiêu xương. Sẽ không đúng khi nói rằng không có xương nào bị mất trong quá trình tái cấu trúc xương. Hình 5-6 trình bày ca lâm sàng cổ điển về quá trình tái tạo xương, trong đó một số cấu trúc xương bị mất nhưng cổ implant vẫn không lộ ra ngoài. X quang cho thấy rõ ràng rằng không có sự mất xương xung quanh implant, mặc dù có sự giảm level xương. Quá trình này có thể được gọi là tái cấu trúc mào xương có kiểm soát.

2. Đặt dưới mào xương ổ và chiều dày mô
Quá trình mô trở nên dày hơn có thể được giải thích bằng sự phát triển khoảng sinh học (BW) xung quanh implant. Về mặt logic, việc đặt dưới mào xương ổ là có ý nghĩa vì kích thước mô sẽ tăng lên cùng với quá trình tái cấu trúc xương. Ví dụ, nếu cổ implant được đặt 1,5 mm bên dưới mào xương và độ dày mô mềm theo chiều dọc dọc là 2 mm, tổng cộng sẽ có 3,5 mm BW. Điều này là đủ để hình thành lớp đệm quanh implant, do đó tránh được tình trạng tiêu xương. Vì implant được đặt sâu hơn trong xương ổ nên xương tiếp xúc trực tiếp với healing (thường được đặt đồng thời với việc đặt implant). Vị trí của implant tạo ra các bức tường xương thẳng đứng, giống như một đường hầm, và khoảng cách thẳng đứng này trở thành một yếu tố quan trọng trong việc làm cho độ dày mô theo chiều dọc trở nên nhiều hơn. Không gian được tạo ra bởi vị trí implant dưới xương bị chiếm bởi cục máu đông, cục máu đông này sau đó được tổ chức lại thành mô liên kết. Nói cách khác, có sự phát triển của mô mềm rất mỏng và kéo dài theo hướng thẳng đứng từ đỉnh xương đến cổ implant. Theo cách đó, có sự kéo dài của phần tiếp xúc với mô mềm, nghĩa là, sự tăng lên theo chiều dọc của seal quanh implant, dẫn đến sự bảo vệ sinh học của implant (Hình 5-7).

Khi đặt implant dưới xương ổ, điều quan trọng là phải hiểu những gì nhìn thấy trên phim X quang so với thực tế lâm sàng. Một câu hỏi phổ biến là liệu xương có thực sự tiếp xúc với abutment phục hình hay không. Những người ủng hộ việc đặt sâu dưới mào xương cho rằng xương có thể phát triển trên abutment, mang lại sự ổn định tốt hơn cho mô mềm quanh implant và do đó tuổi thọ của implant sẽ cao hơn. Tuy nhiên, mặc dù xương có thể tiếp xúc với abutment ngay sau khi phẫu thuật, nhưng sự tiếp xúc này không kéo dài khi các mô phát triển. Lớp mô mềm mỏng đến mức không thể nhìn thấy trên phim X quang, nhưng nó kéo dài đến cổ của implant (Hình 5-8 và 5-9). Tuy nhiên, điều này vẫn chứng tỏ một trường hợp thành công của việc đặt implant dưới mào xương. Các mô mỏng không gây mất xương như đã xác định trước đây, mà chỉ tái cấu trúc xương có kiểm soát.

Giống như các loại implant khác, implant dưới mào xương có thể được đặt theo hai cách: trong phẫu thuật một thì hoặc chìm hoàn toàn vào mô và để tự lành. Lựa chọn thứ hai có thể được sử dụng khi implant thiếu độ ổn định ban đầu. Nếu có đủ độ ổn định và phẫu thuật một thì được thực hiện, thì phải sử dụng healing dài hơn (ví dụ: 4 đến 5 mm) vì cần phải có chiều cao lớn hơn để abutment nhô ra khỏi mô mềm vào trong khoang miệng. Phương pháp truyền thống để thực hiện phẫu thuật hai thì (trong concept đặt implant ngang hoặc trên mào xương) là sử dụng cover. Implant có vít cover được đặt chìm bên dưới mô và nướu được khâu lại trên nó. Vít đậy được thay thế bằng abutment healing ở giai đoạn mở. Tuy nhiên, nếu phương pháp này được sử dụng cho các implant đặt dưới xương, xương có thể phát triển trên cover và implant sẽ không nhìn thấy được sau khi lật vạt. Mặc dù điều này có vẻ như là một dấu hiệu tích cực của sự tích hợp tốt, nhưng điều đó có nghĩa là cần phải khoan để bộc lộ hoàn toàn implant và điều này gây hại cho implant và bệnh nhân.
Mặc dù có thể dễ dàng tìm thấy implant có vít che nếu nó được đặt ngang xương, nhưng điều này không đúng với implant được đặt sâu trong xương ổ (Hình 5-10). Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng sẽ phải tạo đường viền cho phần phục hình trong xương, điều này tốn nhiều thời gian và kèm theo những thách thức khác. Do đó, không nên sử dụng vít đậy với implant dưới xương. Khi implant được đặt dưới xương, nên sử dụng healing nhỏ 2 mm (Hình 5-11). Điều này giúp loại bỏ sự phát triển của xương phủ lên trên implant, nhưng nó vẫn cho phép mô mềm được khâu trên implant mà không có thêm bất kỳ lực căng nào. Đối với quy trình này, các abutment healing hoàn toàn mới được khuyến nghị, vì hầu như không thể làm sạch hoàn toàn các abutment khỏi các mảnh vụn ngay cả sau khi khử trùng. Điều này có thể dẫn đến việc làm lộ abutment healing trong quá trình lành thương. Hình 5-12 minh họa quá trình các mô tăng độ dày và chiều dài với vị trí implant dưới mào xương ổ.




3. Thiết kế implant
Thách thức tiếp theo là xác định xem có thể đặt một implant dưới mào xương ổ hay không. Để trả lời câu hỏi này, cần xem lại các nguyên tắc thiết kế implant và ảnh hưởng của cổ được đánh bóng và microgap. Việc đặt implant dưới mào xương ổ với một cổ được đánh bóng hoặc kết nối implant-abutment phẳng chắc chắn sẽ đưa khe hở vi mô xuống dưới xương và dẫn đến mất xương trên diện rộng. Điều này đã được Hermann và cộng sự chứng minh trong một loạt các thí nghiệm trên động vật chứng minh rằng việc đặt giao diện implant-abutment ở ngang xương hoặc về phía chóp có thể dẫn đến giảm đáng kể xương viền. Do đó, chỉ những implant có chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối implant-abutment ổn định mới có thể được định vị ở dưới mào xương ổ (Hình 5-13). Chuyển tiếp chuyển bệ tạo khoảng cách giữa vi khuẩn với xương và kết nối hình nón ngăn cản chuyển động của abutment. Điều này rất quan trọng nếu implant được đặt dưới xương; nói chung, vị trí càng sâu thì độ ổn định kết nối càng quan trọng (Hình 5-14). Xem lại các bài trước để thảo luận thêm về ảnh hưởng của khe hở vi mô và chuyển động vi mô đối với sự ổn định và mất xương. Cách tốt nhất để đảm bảo sự ổn định của xương với implant dưới xương là kết hợp kết nối hình nón với chuyển tiếp chuyển bệ.


4. Duy trì kênh xương ổ với multi
Vị trí đặt implant dưới mào xương ổ tạo ra một tình huống độc đáo bởi vì vị trí của implant tạo ra một bức tường hoặc kênh xương nằm trên cổ implant (xem Hình 5-6a). Khi implant được thiết kế thích hợp cho vị trí dưới xương, bức tường này thường sẽ biến mất trong quá trình tái tạo xương có kiểm soát, dẫn đến tái lập BW và tăng độ dày mô theo chiều dọc (xem Hình 5-6b). Tuy nhiên, kênh hoặc vách xương này có thể gây ra các vấn đề cho phục hình sau này vì nó cản trở việc đặt các abutment và các thiết bị khác. Xương phía trên implant này có thể được thay đổi bằng phẫu thuật, nhưng cũng có một lựa chọn sử dụng kênh xương ổ như một lợi thế để hỗ trợ sự ổn định của implant.


Phương pháp này là sử dụng một abutment trung gian đặc biệt được kết nối với implant ngay sau khi đặt và phục hình sẽ được kết nối sau đó, do đó chuyển quy trình phục hình sang abutment level (Hình 5-15). Lý do đằng sau điều này là để cho kết nối implant-abutment không bị xáo trộn, do đó sẽ có ảnh hưởng tích cực đến sự ổn định của mào xương. Nó tương tự như cách tiếp cận một abutment-một lần, abutment phục hình được đặt tại thời điểm phẫu thuật implant, do đó không cần tháo bỏ các abutment healing. Ví dụ, Abutment Connect, được phát triển gần đây bởi MIS Implant Technologies, có thể được sử dụng theo cách phi truyền thống để bảo tồn xương phía trên implant được đặt dưới xương. Câu hỏi đặt ra là điều này có ảnh hưởng gì đến sự ổn định của xương quanh implant và quá trình đảm bảo sự ổn định nên được tiếp cận ở implant level hay abutment level, hãy nhớ rằng việc tái tạo xương và mất xương phải được đánh giá riêng biệt.
Để giải quyết câu hỏi này, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát đã được thiết kế (Linkevic˘ius et al, dữ liệu chưa được công bố, 2019). Nghiên cứu này đang được tiến hành, nhưng các xu hướng đã xuất hiện. Nhóm đối chứng sử dụng implant level với phương pháp điều trị tiêu chuẩn thông thường. Sau khi áp dụng tiêu chí loại trừ/bao gồm thông thường (ví dụ: chiều rộng xương đủ, nướu dính), các bệnh nhân được chọn được cắm implant ở ngang xương ổ được đặt thấp hơn xương khoảng 1,5 đến 2 mm. Sau khi phân nhóm ngẫu nhiên, bệnh nhân được nhận một abutment Connect dài 3mm (nhóm thử nghiệm) hoặc một abutment healing (nhóm đối chứng). Sau 2 tháng, một phục hình tạm được thực hiện. Sau 1 tháng, phục hình cố định zirconia bắt vít được nâng đỡ bằng abutment titan được thực hiện cho bệnh nhân ở cả hai nhóm. Trong nhóm Connect abutment, kênh xương phía trên implant được giữ nguyên vẹn hoặc được bảo tồn ở mức độ cao hơn so với nhóm đối chứng, nơi các phục hình được kết nối trực tiếp với implant (Hình 5-16).

Có một số lý do dẫn đến hiệu ứng này: (1) Abutment Connect được seal chặt hơn ngay sau khi đặt; (2) xương phía trên cổ implant không bị xáo trộn do nhiều lần ngắt kết nối của abutment healing; và (3) Connect abutment được sản xuất với bề mặt không bóng không gây tiêu xương. Cũng rất thú vị khi lưu ý rằng sự ổn định của xương đã tốt hơn sau 2 tháng lành thương trong nhóm thử nghiệm, ngay cả trước khi ngắt kết nối lần đầu. Điều này có thể là do Abutment Connect được siết chặt đến 30 Ncm bằng cây vặn chỉ lực, trong khi abutment healing được vặn tay, thường không cao hơn 10 Ncm. Có vẻ như seal ban đầu cũng rất quan trọng đối với implant dưới mào xương vì nó ngăn vi khuẩn thoát ra ngoài mà chắc chắn sẽ bị mắc kẹt bên trong implant sau khi đặt implant dưới mào xương. Rõ ràng là việc ngắt kết nối và kết nối lại lặp đi lặp lại cũng có ảnh hưởng đến tình trạng xương. Đây là bằng chứng đầu tiên cho thấy các khái niệm multi abutment thực sự có ý nghĩa trong các implant được đặt dưới xương, cho phép chuyển dịch điều trị phục hình từ phương pháp tiếp cận implant level sang phương pháp tiếp cận abutment level.
Một số người có thể so sánh việc sử dụng các phụ kiện này chẳng hạn như abutment Connect với việc chuyển đổi implant ngang xương thành implant ngang mô và tranh luận về việc sử dụng implant ngang mô ngay từ đầu. Tuy nhiên, đối với vị trí dưới xương, hai loại này hoàn toàn khác nhau và người ta đã xác định rằng không nên đặt các implant ngang mô ở dưới xương. Ngược lại, Connect abutment có bề mặt thuận lợi cho xương hơn là bề mặt được đánh bóng. Ngoài ra, hình dạng của Connect abutment thuận lợi cho việc bảo tồn xương.
Dữ liệu ban đầu cho thấy kênh xương phía trên cổ implant—thường bị mất đi trong quá trình tái cấu trúc—có thể được loại bỏ bằng cách sử dụng phương pháp multiunit (Hình 5-17). Theo kết luận của nghiên cứu hiện tại và sau khi tiến hành nhiều nghiên cứu, các kết luận tiếp theo sẽ được rút ra.

5. Đặt implant dưới mào xương ổ
Một câu hỏi khác là làm thế nào để đặt implant ở vị trí lý tưởng bên dưới mào xương. Dưới mào xương là một thuật ngữ rộng, nhưng cũng giống như bất kỳ quy trình lâm sàng nào, cần có độ chính xác và khả năng dự đoán tối đa. Hiện tại không có quy trình nghiêm ngặt nào về cách đặt implant dưới xương vì phần lớn các công ty implant vẫn khuyến nghị các vị trí implant ngang xương. Đây chính là lý do tại sao cần phải thiết lập một chiến lược cụ thể về cách đặt implant ở vị trí dưới mào xương một cách có thể dự đoán được. Một khuyến nghị là sử dụng mũi khoan dài hơn implant. Ví dụ, một mũi khoan 12 mm có thể được thực hiện cho một implant dài 10 mm, sau đó độ sâu của implant được kiểm soát trong quá trình đưa vào. Các bước khác giống như đặt implant tiêu chuẩn (ví dụ: mở xương, sử dụng mũi khoan mồi); điểm khác biệt duy nhất là chiều dài mũi khoan được chọn dài hơn implant quy định (Hình 5-18). Quy trình đặt dưới mào xương có thể khó khăn và các bước khác nhau tùy thuộc vào vị trí implant: ở hàm dưới hoặc hàm trên.

Hàm dưới
Ví dụ về đặt một implant 10 mm nằm 2 mm dưới xương, việc mở xương phải được chuẩn bị như thể nó là một quy trình bình thường để đặt một implant dài 12 mm. Dụng cụ phải dài hơn implant để tạo ra độ sâu lớn hơn. Một implant 10 mm được đặt vào lỗ mở xương 12 mm, để lại 2 mm giữa implant và mào xương (Hình 5-19).

Lỗ khoan sâu và loe đầu ở vị trí dưới mào xương là rất quan trọng. Bởi vì hình dạng của lỗ mở xương không trùng với implant, mũi khoan phải được thực hiện sâu hơn bình thường; implant sẽ đi xuống dưới mào xương xương từ 1 đến 2 mm. Điều quan trọng là ngăn chặn lực nén không mong muốn lên xương có thể làm ảnh hưởng xương, gây ra hiện tượng tiêu xương sau đó. Một biến chứng tiềm ẩn khác là nếu đường đưa implant vào không được giải phóng bằng cách khoan được đề xuất, thì implant có thể không đạt được vị trí đã xác định trước hoặc thậm chí có thể bị gãy trong nỗ lực đặt vào. Đây là một biến chứng nghiêm trọng vì nếu implant không được đưa đến hết đường xương đã mở thì vị trí của nó sẽ không đủ sâu để khắc phục ảnh hưởng của mô mỏng.
Rõ ràng là có thể sử dụng vị trí đặt dưới mào xương với một số hệ thống implant khác nhau (ví dụ: implant Straumann, MIS V3) miễn là chúng có chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối hình nón ổn định. Điều này có thể dẫn đến tạo kênh xương gây khó khăn cho phục hình. Cũng có thể thành xương sẽ tiêu, nhưng trong trường hợp này, sự mất xương sẽ không thể đoán trước được (Hình 5-20). Phục hình cho implant dưới mào xương đã được thảo luận chi tiết trong bài vật liệu dưới nướu, nhưng có thể thực hiện các bước ở giai đoạn đặt implant để phù hợp với giai đoạn phục hình.

Sự tách biệt giữa phẫu thuật và phục hình đang giảm dần khi cả hai trở nên hợp nhất hơn. Sử dụng profiler xương là một ví dụ tuyệt vời về phương pháp phẫu thuật phục hình để đặt implant. Thiết bị này ban đầu được phát triển cho các gờ xương ổ răng không bằng phẳng (nghĩa là một phần của implant nằm ở ngang xương và một phần ở dưới xương). Đối với việc đặt dưới mào xương để làm dày mô mềm theo chiều dọc, nên sử dụng dụng cụ profiler xương để tạo hình xương ngay từ viền xương cho đến cổ của implant. Điều này cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hình bằng cách giúp bác sĩ lâm sàng kiểm soát quá trình tái cấu trúc xương (Hình 5-21 đến 5-23).


Hàm trên
Hàm trên thể hiện một tình huống khác trong đó tạo lỗ khoan loe đầu không cần phải sử dụng. Do xương hàm trên mềm hơn nhiều so với xương hàm dưới nên không có nguy cơ implant bị kẹt trong quá trình đặt và không chạm đến điểm cuối của lỗ mở xương. Quy trình được sử dụng để đặt implant dưới xương cho xương hàm trên trên bao gồm khoan, ví dụ, mũi khoan 12 mm cho implant 10 mm và đặt implant mà không cần tạo lỗ loe.
Take-Home Messages
Đặt implant dưới mào xương là một lựa chọn hiệu quả và dựa trên bằng chứng để tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc.
Phương pháp tăng độ dày mô theo chiều dọc này có thể được sử dụng khi có ít nhất 12 mm xương giữa mào xương và các cấu trúc giải phẫu (tức là dây thần kinh hàm dưới hoặc xoang hàm trên).
Độ sâu chính xác của vị trí implant nên được xác định tùy theo hệ thống implant, vì các nhà sản xuất khác nhau cung cấp chiều dài implant khác nhau.
Chỉ nên sử dụng các implant có kết nối hình nón ổn định và chuyển tiếp chuyển bệ để đặt dưới mào xương.
Việc tái cấu trúc xương phía trên cổ implant (được đặt dưới xương) có thể được giảm bớt bằng cách sử dụng một abutment trung gian được thiết kế đặc biệt (ví dụ: Connect abutment), chuyển quy trình phục hình sang abutment level.
Trong một số trường hợp, nên sử dụng bone profiler sau khi đặt implant dưới mào xương để tạo khoảng trống cho mô mềm phát triển và tái tạo xương có kiểm soát.
Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.