Trong một thời gian dài, emergence profile của phục hình implant không được coi là yếu tố để không mất xương, nhưng ngày nay người ta biết rằng nó có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của xương. Điều này quan trọng hơn đối với implant được đặt dưới mào xương, và hình dạng, chiều cao của ti-base của phục hình có ảnh hưởng lớn nhất.
1. Emergence Profile và mất xương
Vậy bằng chứng khoa học nói gì về vấn đề này? Đây rõ ràng là một chủ đề mới trong y văn vì hiện nay có rất ít nghiên cứu. Souza và cộng sự đã xác định rằng implant với healing rộng (tức là lớn hơn một góc 45 độ) mất xương hơn so với những healing hẹp hơn với emergence profile là 15 độ. Một nghiên cứu khác cho thấy một kết quả ngược lại: Các abutment healing về mặt giải phẫu rộng hơn giúp bảo vệ được nhiều xương hơn các abutment hẹp. Tình trạng hiện tại của bằng chứng khoa học có thể được tóm tắt như sau: (1) Dữ liệu hiện có là từ các nghiên cứu trên động vật; (2) xung đột dữ liệu; và (3) hiện không có nghiên cứu lâm sàng nào. Điều này dẫn đến việc phải phụ thuộc vào các báo cáo ca bệnh và kinh nghiệm lâm sàng.
Case 1: emergence profile khác nhau ở 2 bên
Một ví dụ lâm sàng có thể được sử dụng để giải thích cách emergence profile ảnh hưởng đến sự ổn định của xương (Hình 16-1 và 16-2).
Một bệnh nhân bị mất 2 răng cối lớn thứ nhất hàm dưới và được chẩn đoán có mô mềm mỏng theo chiều dọc. Vì bệnh nhân có đủ chiều cao xương, phương pháp được chọn để tăng thể tích mô là đặt implant dưới mào xương. Các implant được đặt thấp hơn khoảng 1,5 đến 2 mm so với mào xương, và một healing (implant bên phải) và cover (implant bên trái) được gắn vào. Thương hiệu implant khác nhau đã được chọn cho mỗi bên, mặc dù cả hai đều có platform switching và kết nối hình nón ổn định. Lành thương diễn ra và các implant đã được xem xét sau 2 tháng. Ở thì hai, một abutment healing dài hơn đã được kết nối. Các implant được phục hồi với sườn zirconia đắp lithium disilicate được nâng đỡ bởi ti-base.
Khi xem lại các ảnh chụp X quang (xem Hình 16-1i và 16-2f), có sự khác biệt rõ ràng giữa sự ổn định của mào xương trong implant bên trái so với implant bên phải: Xương của trường hợp bên phải thực sự bị mất. Tuy nhiên, cả hai implant đều có khoảng sinh học sau khi dùng healing và không bị tiêu xương vào thời điểm đó. Tình trạng tiêu xương chỉ xảy ra sau khi đặt phục hình.
Để xác định lý do tại sao xương bị mất ở một bên mà không phải bên kia, có thể so sánh các ti-base. Emergence profile của ti-base trên implant bên phải rất dốc (Hình 16-3a), trong khi ti-base của implant bên trái có chiều rộng tăng dần từ phần nối đến implant (Hình 16-3b). Emergence profile rất quan trọng vì nó nằm gần xương và do đó có thể định hình xương, tức là cho phép nó giữ nguyên hoặc khiến xương bị tiêu. Hình dạng và chiều cao nướu của ti-base là sự khác biệt lớn nhất giữa hai vị trí implant. Tất nhiên, đường kính của implant cũng khác nhau, nhưng điều đó không làm thay đổi thực tế rằng bề mặt của ti-base là quan trọng. Trong implant bên phải, nó quá dốc và ngắn. Một chi tiết nhỏ khác là hình dạng của ti-base luôn quan trọng hơn nếu phục hình bằng zirconia được sử dụng. Điều này là do sườn zirconia phải có chiều rộng nhất định để ngăn ngừa gãy.
Case 2: Hình dáng phục hình và bone loss
Để tìm ra giải pháp, cần phải xem xét vị trí implant. Các nguyên tắc phục hình khác nhau có thể cần được áp dụng tùy thuộc vào độ sâu của vị trí implant. Trường hợp trong Hình 16-4 chứng tỏ rằng hình dạng phục hình cũng có thể ảnh hưởng đến sự mất xương. Ý tưởng là sử dụng abutment multi để phục hình bắt vít nhằm tránh tiếp xúc trực tiếp giữa phục hình và implant. Lý do đằng sau điều này là để giảm lực căng bên trong implant, điều này sẽ dẫn đến ít vấn đề cơ học hơn và ít mất xương hơn. Tuy nhiên, kết quả ngược lại: Mất xương trên diện rộng sau 1 năm theo dõi mặc dù đã sử dụng multi. Kết quả này cho thấy hai điểm quan trọng: (1) Sự khít sát thụ động dễ dàng với các abutment multi không đảm bảo sự ổn định của xương; (2) hình dạng của phục hình có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của xương.
Điểm chung của cả hai trường hợp này là implant được đặt dưới mào xương và được phục hồi bằng các phương pháp thông thường mà không tính đến việc implant dưới xương phải được xử lý theo cách khác. Cả hai emergence profile liên quan đến mất xương đều quá rộng, quá dốc và quá gần với xương. Do đó, hình dạng của emergence profile phải phụ thuộc vào độ sâu của implant. Các chiến lược khác nhau được yêu cầu để phục hồi implant ngang xương và dưới xương.
2. Gingival Height củaTitanium Base
Khi xem xét các phục hình có ti-base (lựa chọn phổ biến nhất), phần lưu giữ không nên là phần duy nhất được xem xét; chiều cao của nướu cũng quan trọng, đặc biệt là khi tính đến vị trí implant. Chiều cao nướu của ti-base là yếu tố quyết định emergence profile của phục hình và ảnh hưởng của nó đến các mô xung quanh.
Trong một thời gian dài, chỉ có một lựa chọn chiều cao nướu cho ti-base, thường là 1 mm. Đó là nguồn gốc của các vấn đề lớn về phục hình, bắt đầu từ việc định vị dấu, bởi vì các thành xương có thể ngăn cản việc đặt coping khít sát với implant. Ngoài ra, ti-base không được rộng hơn đường kính implant nếu chiều cao nướu là 1 mm (hoặc ngắn hơn) vì điều này sẽ tạo ra áp lực có thể gây tiêu xương (Hình 16-5). Đôi khi bác sĩ phục hình không biết về nhiều lựa chọn lựa chọn cho ti-base, nhưng một lựa chọn không chính xác có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng. Áp lực lên xương do ti-base có profile nướu quá ngắn (ví dụ: 1 mm) có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng, bao gồm cả việc implant thất bại. Những kết quả này có thể tránh được bằng cách chọn ti-base với chiều cao nướu 2 mm. Điều quan trọng là phải hiểu rằng áp lực lên xương là không thể tránh khỏi bởi vì kỹ thuật viên không có lựa chọn nào khác ngoài việc bắt đầu tạo emergence profile từ viền của ti-base. Bất kỳ sự giảm chiều rộng của đế và phục hình có thể làm tổn hại rất nhiều đến tính toàn vẹn của chúng và dẫn đến gãy phục hình. Cần đặc biệt lưu ý khi phục hình implant có tăng thể tích xương trước đó, vì xương này luôn nhạy cảm với áp lực hơn xương gốc.
Hiện nay, phần lớn các nhà sản xuất ti-base cung cấp các chiều cao nướu khác nhau, giúp phục hình dễ dàng và linh hoạt hơn (Hình 16-6). Bằng cách này, chiều cao tốt nhất có thể được chọn, dựa trên độ sâu đặt implant và độ dày tổng thể của mô mềm.
Implant ngang mào xương
Đối với implant được đặt tại mào xương, phục hình không cần phải vượt qua các vật cản khác để tiếp cận với implant – ngoại trừ mô mềm. Vì lý do này, các mô mềm xung quanh implant có thể dễ dàng được định hình mà không ảnh hưởng đến xương. Trong những trường hợp này, chiều cao nướu của đường gắn xi măng là một yếu tố quan trọng hơn hình dạng của ti-base (Hình 16-7). Tuy nhiên, ti-base có chiều cao nướu lớn hơn có thể được sử dụng khi implant được đặt ngang với xương nếu có chiều cao mô mềm theo chiều dọc nhiều (ví dụ: 5 mm) (Hình 16-8).
Implant dưới mào xương
Khi implant được đặt dưới mào xương, tình hình hoàn toàn khác. Các implant này tạo ra một đường hầm hoặc kênh xương, khu vực giữa mào xương và implant được bao quanh bởi xương. Các đường hầm xương này được bao phủ bởi các mô liên kết. Nguyên tắc chung là toàn bộ vùng dưới mào xương phải được tiếp xúc với ti-base. Điều này đảm bảo rằng xương không bị tổn thương do áp lực quá lớn. Khi áp lực quá mức sẽ không thể kiểm soát được kết quả. Một số trường hợp chỉ cần chỉnh sửa nhẹ nhưng một số trường hợp khác có thể bị tiêu xương nhiều, có thể dẫn đến mất implant. Không thể sử dụng ti-base có chiều cao nướu ngắn khi có đường hầm xương; chiều cao nướu cần lớn hơn (Hình 16-9).
Khi implant chỉ được đặt dưới xương một chút (tức là <1 mm), thì vẫn có thể chấp nhận sử dụng ti-base 1 mm (Hình 16-10). Khi implant được đặt sâu hơn 1 mm, phục hình sẽ được tiếp cận theo cách khác (Hình 16-11). Nguyên tắc chung cần tuân theo đối với các implant được đặt dưới mào xương là độ sâu của vị trí implant dưới mào xương phải tương ứng với chiều cao nướu của ti-base (ví dụ: implant được đặt dưới mào xương 2 mm sẽ có ti-base với chiều cao nướu ít nhất là 2 mm). Trong một số trường hợp, ti-base 3 mm có thể được chọn. Điều này dẫn đến một đường gắn xi măng cao hơn xương 1 mm. Mục đích là để xương tiếp xúc với nền titan. Việc đặt các implant dưới mào xương hơn 2 mm là điều bất thường, nhưng những trường hợp này có thể là do sử dụng ti-base 3 mm. Quy tắc này yêu cầu sự hợp tác giữa bác sĩ phục hình và kỹ thuật viên; kỹ thuật viên sẽ cần phải xem phim X quang vì chỉ mẫu hàm sẽ không cho thấy liên hệ của implant với mào xương.
Case 3: gingival height khác nhau
Bệnh nhân trong Hình 16-12 yêu cầu ba implant, tất cả đều được đặt ở mức xương khác nhau: 2 mm dưới mào xương, 1 mm dưới mào xương và ngang xương. Chiều cao khác nhau của ti-base được chọn cho mỗi implant dựa trên độ sâu đặt. Phương pháp phục hình theo hướng này tạo ra mức độ xương tốt, vì các thành phần phục hình chính xác đã được chọn để phục hồi các implant dưới mào xương.
Case 4: Biến chứng liên quan tới emergence profile
Trong một số trường hợp, việc lựa chọn các thành phần phục hình không đúng cách có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Ví dụ, implant trong Hình 16-13 được đặt dưới mào xương để tương thích với mô mềm mỏng theo chiều dọc. Nó tích hợp hoàn hảo và được phục hồi với một abutment tùy chỉnh và một mão gắn xi măng. Tuy nhiên, sau khi phục hình, bệnh nhân cho biết bị đau và có vấn đề với phục hình.
Đầu tiên, một vài điều chỉnh khớp cắn đã được thực hiện, nhưng không thành công. Bởi vì phục hình đã được gắn xi măng, sự hiện diện của xi măng dư được coi là nguyên nhân của các vấn đề.
Do đó, một vạt được nâng lên và tiêu xương được phát hiện tại mặt gần của implant. Rõ ràng, emergence profile của abutment quá rộng, với chiều cao nướu của ti-base quá ngắn và quá nhiều áp lực lên xương từ phục hình, dẫn đến tiêu xương.
3. Đường gắn xi măng
Một số nghiên cứu gần đây đã đặt ra câu hỏi về vị trí của đường xi măng giữa ti-base và cấu trúc phục hình ảnh hưởng như thế nào đến sự ổn định của xương. Có ý kiến cho rằng chiều cao nướu của ti-base và vật liệu phục hình có thể có ảnh hưởng tiêu cực đến sự ổn định của xương. Tác giả và nhóm của ông đã thực hiện một nghiên cứu bằng cách sử dụng ti-base cao 0,5 mm để nâng đỡ mão lithium disilicate. Chiều cao nướu ngắn của ti-base có nghĩa là viền xi măng nằm gần xương. Tất nhiên, các phục hình được gắn với ti-base trong phòng lab trên mẫu hàm; tuy nhiên, luôn có một lớp xi măng mỏng tiếp xúc với các mô quanh implant. Bởi vì ti-base chỉ cao 0,5 mm, viền xi măng chỉ cách xương 0,5 mm. Người ta đã ghi chép rõ ràng rằng xi măng nhựa, thường được sử dụng để gắn, có thể gây độc cho các mô. Kraus và cộng sự đã chỉ ra rằng các monome từ xi măng nhựa có thể gây bất lợi cho các tế bào như nguyên bào xương.
Một số nghiên cứu lâm sàng, như được thực hiện bởi Nóvoa và cộng sự, đã phát hiện ra sự mất xương nhiều hơn có ý nghĩa thống kê xung quanh abutment multi có chiều cao 1 mm so với chiều cao 2,5 mm hoặc 3 mm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng implant được đặt tại độ sâu khác nhau trong mỗi nghiên cứu, làm giảm độ tin cậy của kết quả. Kết quả tương tự được trình bày bởi Galindo-Moreno và cộng sự, cho thấy tình trạng mất xương nhiều hơn nếu abutment multi ngắn hơn 2 mm (mặc dù đây là một nghiên cứu hồi cứu). Do đó, có thể xem rằng đường xi măng và xương gần nhau có thể không quan trọng đến mức đó và emergence profile, được quyết định bởi chiều cao nướu của ti-base, quan trọng hơn đối với sự ổn định xương.
Case 5: Viêm quanh implant do đường gắn xi măng nằm sâu
Vẫn chưa rõ liệu đường gắn xi măng có quan trọng trong sự ổn định của xương hay không (Hình 16-14). Tuy nhiên, có thể ti-base ngắn (tức là chiều cao nướu 1 mm) có thể dẫn đến đường xi măng giữa ti-base và phần phục hồi được định vị quá gần với xương. Điều này có thể gây ra các vấn đề với các mô quanh implant. Trường hợp trong Hình 16-15 cho thấy một tình huống hiếm gặp của viêm quanh implant với phục hình được giữ lại bằng vít, có ti-base. Như đã thấy trên phim chụp X quang, một ti-base ngắn được sử dụng, và điều này dẫn đến một đường xi măng nằm rất sâu bên dưới viền nướu, thậm chí bên dưới đỉnh xương giữa 2 răng. Đây có thể là một yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng viêm quanh implant. Sẽ khôn ngoan hơn nếu sử dụng ti-base với chiều cao nướu lớn hơn trong trường hợp này.
Một giải pháp khác trong những trường hợp vị trí implant quá sâu sẽ là sử dụng một abutment trung gian ngay lập tức, điều này sẽ giúp cho kết nối abutment implant không bị xáo trộn vì các quá trình phục hình diễn ra ở abutment level thay vì ở implant level.
4. Góc Emergence Profile của phục hình
Một câu hỏi khác được đặt ra là góc emergence profile tối ưu của phục hình so với implant. Dữ liệu từ các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng một góc từ 15 đến 25 độ sẽ không làm ảnh hưởng độ ổn định của xương. Điểm vào có góc lớn hơn 45 độ có thể gây tiêu xương, nhưng đôi khi góc này là không thể tránh khỏi trong trường hợp răng nhỏ và khoảng phục hình thấp. Trong những tình huống này, mối quan hệ có thể được thay đổi bằng cách loại bỏ hoặc làm phẳng xương. Điều này cho phép emergence profile mở ra dần dần (Hình 16-16).
Take-Home Messages
Ti-base rộng với chiều cao nướu ngắn có thể gây tiêu xương đối với implant đặt dưới mào xương nhưng có thể không gây ra vấn đề gì đối với implant đặt ngang mào xương.
Khi implant được đặt dưới mào xương, chiều cao nướu của ti-base phải tương ứng với độ sâu của vị trí implant dưới mào xương.
Có một số bằng chứng cho thấy góc của mặt phẳng phục hình không được vượt quá 25 độ để tránh tiêu xương.
Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.