1. Nguyên tắc
Phục hình được nâng đỡ bởi implant có thể được gắn bằng vít hoặc xi măng vào abutment đã được giữ chặt bằng vít. Có những ưu và nhược điểm của cả hai loại lưu giữ, và quyết định lưu giữ bằng vít hay gắn xi măng thường phụ thuộc vào vị trí implant và sở thích của bác sĩ. Các yếu tố quyết định lưu giữ vít hoặc xi măng được trình bày trong bài viết này.
1.1. Khả năng sửa chữa
Việc lưu giữ bằng vít cho phép phục hồi được tháo ra để sửa chữa, điều chỉnh hoặc kiểm tra mô mềm và để vệ sinh nếu cần. Nhiều bác sĩ thích làm phục hình implant theo cách giống như cách làm mão răng và cầu răng thông thường, gắn xi măng cho phục hình và sau đó, nếu có yêu cầu bảo dưỡng, chẳng hạn như lỏng vít, phục hình có thể được tháo ra và thay thế cho phù hợp. Tỷ lệ lỏng abutment đã giảm đi nhờ cải thiện cơ học và kết nối của vít; tuy nhiên, nó vẫn có thể xảy ra. Khi vít abutment bị lỏng, không phải lúc nào cũng có thể lấy phục hình gắn bằng xi măng ra khỏi abutment để siết chặt vít lại, và do đó có thể cần phải tháo phục hình ra. Điều này sẽ phá hủy phục hình và khiến nó không thể sử dụng được. Do đó, sẽ đơn giản hơn để quản lý nếu các phục hình được lưu giữ bằng vít để nếu có vấn đề xảy ra, phục hình có thể được tiếp cận qua lỗ vít, tháo ra và siết chặt lại sau đó. Ngoài ra, khi mức độ phức tạp tăng với nhiều implant, bệnh nhân sẽ không thể chi trả cho việc thực hiện lại một phục hình lớn. Điều này làm cho khả năng sửa chữa trở thành điều tối quan trọng.
1.2. Tính thẩm mỹ
Việc lưu giữ vít cần phải có lỗ tiếp cận vít xuyên qua mão răng. Phần này thường được lấp đầy bằng nhựa composite sau khi phục hình xong. Ở vùng phía trước, việc giữ vít có thể không thực hiện được do vị trí implant làm cho vít nằm ở khu vực có thể nhìn thấy, chẳng hạn như mặt môi của răng cửa hàm trên, đây là điều không thể chấp nhận được. Khi các vị trí tiếp cận vít nằm trong các vùng thẩm mỹ, chúng có thể được thiết kế lại bằng cách sử dụng abutment có góc cạnh hoặc vít có góc cạnh. Thêm vào đó, phục hình nên được lưu giữ với các abutment tùy chỉnh và gắn xi măng. Phục hình bằng vít chỉ có thể được sử dụng khi implant cho phép vít nằm ở những khu vực không thẩm mỹ. Một số bác sĩ muốn tránh có một lỗ trong phục hình được lấp đầy bằng nhựa composite, vì điều này có thể bị mòn và mất màu theo thời gian. Hơn nữa, để đạt được sự lưu giữ vít ở vùng trước thường liên quan đến việc căn chỉnh implant hơi nghiêng về khẩu cái ở vùng răng trước hàm trên để cho phép vặn vít trong vùng cingulum, điều có thể làm cho mão không chạm sống hàm hoặc mão răng không thẩm mỹ.
1.3. Tính thụ động
Khít sát thụ động là mong muốn cho các phục hình implant vì ứng suất trên implant có thể làm quá tải phục hình, gây ra lỗi kỹ thuật. Điều này cũng có thể dẫn đến ứng suất giữa giao diện xương và implant, dẫn đến những thay đổi về xương quanh implant. Người ta nói rằng một trong những ưu điểm của phục hình lưu giữ bằng xi măng là thụ động hơn vì các abutment được lưu giữ riêng trên các implant bằng vít và việc phục hình được gắn chặt trên các abutment. Không gian xi măng này được cho là tạo ra sự thụ động vì xi măng hoạt động như một chất giảm xóc và giảm ứng suất trên bề mặt xương và implant.
Có rất ít bằng chứng hỗ trợ lý thuyết này. Việc lấy dấu và xử lý mẫu là rất quan trọng để giảm thiểu lỗi, và sự ra đời của máy tính hỗ trợ thiết kế / chế tạo bằng máy (CAD / CAM) đã loại bỏ nhiều lỗi từ quá trình đúc và gia công kim loại. Do sự khít sát thụ động với các phục hình gắn bằng xi măng, người ta tin rằng ít có hiện tượng mỏi và gãy các thành phần hơn. Người ta tin rằng nếu có lực quá tải khi phục hình thì lớp xi măng sẽ bị hỏng trước tiên, do đó giúp cho việc implant và phục hình không bị hỏng.
1.4. Vệ sinh (Emergence Profile)
Để vặn được vít trong các phục hình răng trước của implant hàm trên, có thể cần phải điều chỉnh implant theo một trục nghiêng về phía khẩu cái hơn. Điều này có thể làm cho implant lệchtrong hơn, đặc biệt là ở trường hợp tiêu gờ xương ổ, và có thể làm cho phần viền phục hình khó làm sạch hiệu quả hoặc có thể dẫn đến hình dạng không thẩm mỹ (Hình 26.2).
1.5. Giảm đứt gãy vật liệu mặt nhai
Phục hồi bằng vít sẽ có lỗ tiếp cận vít, điều này phá vỡ tính liên tục về cấu trúc của sứ, để lại một số sứ không được nâng đỡ tại lỗ vít. Các phục hình bằng xi măng là một khối, không làm suy yếu cấu trúc của thân răng. Tuy nhiên, nếu răng sứ bị vỡ vụn hoặc gãy do phục hình implant trong phục hình bằng vít lưu giữ, thì sẽ là một thủ tục tương đối đơn giản để tháo ra và tiến hành sửa chữa gián tiếp trên phục hình implant.
1.6. Khoảng phục hình
Việc phục hồi bằng xi măng yêu cầu chiều cao abutment đủ để có dạng lưu giữ, và trong những trường hợp có giới hạn về không gian giữa 2 hàm, có thể không đạt được độ lưu giữ thích hợp cho phục hồi gắn xi măng. Tuy nhiên, các phục hình được lưu giữ bằng vít có thể gắn với implant với khoảng trống 4 mm từ giao diện của implant đến răng đối diện.
1.7. Khớp cắn
Trong phục hình được lưu giữ bằng xi măng, không có lỗ vít nào có thể cản trở khớp. Thường thì nhựa composite được dùng để che các lỗ vặn vít và những vật liệu này rất dễ bị mài mòn dưới tác dụng của lực chức năng. Điểm chạm khớp cắn được bảo tồn với các phục hình được lưu giữ bằng xi măng.
1.8. Sức khỏe của mô quanh implant
Việc loại bỏ xi măng không hoàn toàn có thể dẫn đến tình trạng viêm quanh implant, sưng mô mềm, chảy máu, và / hoặc tạo mủ và cuối cùng là tiêu xương quanh implant. Người ta đã chỉ ra rằng ngay cả những bác sĩ có kinh nghiệm cũng có thể để lại một lượng xi măng còn sót và có thể quan sát thấy hiện tượng trầy xước abutment khi loại bỏ xi măng khỏi viền dưới nướu xung quanh implant. Nên sử dụng vít giữ hoặc abutment tùy chỉnh với các viền mão được đặt cao hơn hoặc ngang bằng mướu để giảm thiểu việc đọng xi măng thừa. Linkevicius và cộng sự lưu ý rằng vị trí của viền càng sâu, lượng xi măng không bị phát hiện trong quá trình gắn bằng xi măng càng lớn. Họ cũng báo cáo rằng chụp X quang nha khoa không nên được coi là một phương pháp đáng tin cậy để phát hiện xi măng.
1.9. Phục hình tạm
Phục hình tạm có thể được sử dụng để chịu tải tức thì, cũng như để đạt được tính thẩm mỹ tốt hơn bằng cách hướng dẫn tái tạo một emergence profile thích hợp trong quá trình lành thương. Nên sử dụng vít lưu giữ hơn là phục hồi gắn bằng xi măng vì vít có thể được sử dụng để đặt phục hình tạm thời và mở rộng niêm mạc quanh implant. Cũng có thể rất khó để loại bỏ xi măng thừa và kiểm soát chảy máu trong khi đặt mão tạm bằng xi măng trong quá trình phẫu thuật implant.
1.10. Hiệu suất lâm sàng
Sailer và cộng sự đã tiến hành một đánh giá có hệ thống về tỷ lệ tồn tại và biến chứng sau 5 năm của việc lưu giữ bằng xi măng và vít và nhận thấy rằng việc gắn bằng xi măng cho thấy các biến chứng sinh học nghiêm trọng hơn. Họ phát hiện ra rằng 2,8% bệnh nhân bị tiêu xương viền > 2 mm ở mão gắn bằng xi măng so với 0% đối với mão giữ bằng vít. Tuy nhiên, các phục hình được lưu giữ bằng vít gặp nhiều vấn đề kỹ thuật hơn, với tỷ lệ biến chứng kỹ thuật ước tính trong 5 năm là 24,4% so với 11,9% đối với mão lưu giữ bằng xi măng. Họ kết luận rằng gắn bằng xi măng có nhiều biến chứng sinh học nghiêm trọng hơn (mất implant, tiêu xương> 2 mm), trong khi gắn bằng vít có nhiều vấn đề kỹ thuật hơn. Tái tạo bằng vít dễ khôi phục lại hơn so với tái tạo bằng xi măng và do đó, các biến chứng kỹ thuật và cuối cùng là sinh học có thể được điều trị dễ dàng hơn.
Wittneben và cộng sự trong một đánh giá có hệ thống trong 12 năm không tìm thấy sự khác biệt thống kê giữa xi măng và vít về tỷ lệ tồn tại hoặc thất bại, mặc dù về tổng thể, việc tái tạo bằng vít có ít biến chứng kỹ thuật và sinh học hơn.
2. Quy trình
Đã có sự thay đổi đối với các phục hình được lưu giữ bằng vít và khác với phục hình được lưu giữ bằng xi măng (Bảng 26.1), chủ yếu là do các nghiên cứu trong ống nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng không thể loại bỏ tất cả xi măng dưới nướu, với viền càng sâu thì còn lại nhiều xi măng. Đây có thể là một yếu tố dễ dẫn đến viêm quanh implant. Khả năng khôi phục lại là một ưu điểm chính của các phục hình được lưu giữ bằng vít. Chúng cho phép các thành phần phục hình được điều chỉnh, vít được siết chặt lại và sứ bị gãy được sửa chữa, trong khi loại bỏ các phục hình được lưu giữ bằng xi măng thông thường dẫn đến phá hủy phục hình. Các phục hình bằng xi măng được coi là khít sát hơn một cách thụ động vì lớp xi măng bù đắp cho sự sai lệch và hấp thụ lực biến dạng tạo ra bởi bất kỳ sự không khớp nào giữa abutment và implant.
2.1. Phục hồi lưu giữ bằng vít
Có hai loại phục hình lưu giữ bằng vít được sử dụng trong thời gian gần đây: phục hồi lai lưu giữ bằng xi măng/vít (titanium base) và phục hồi bằng vít thuần túy (một khối không có abutment). Phục hồi lai lưu giữ bằng xi măng/vít kết hợp các tính năng của cả phục hình gắn bằng xi măng và vít; phục hình được hoàn thành bằng cách gắn xi măng vào đế titan trên mẫu hàm trong lab và sau đó được vít lưu giữ trong miệng (Hình 26.3). Điều này đảm bảo sự khít sát thụ động vì có một lớp xi măng nhưng vẫn cho phép lấy ra được do có vít. Phương pháp này ngày càng trở nên phổ biến với việc giảm chi phí và tiết kiệm thời gian nhờ CAD / CAM.
Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng mô hình lai này tương tự như một phục hình được lưu giữ bằng xi măng khi phục hình được gắn xi măng trên nền titan. Có nhiều báo cáo mâu thuẫn về việc xử lý bề mặt. Một số tác giả khuyến nghị rằng các nền titan nên được làm nhám vi cơ bằng mài mòn hạt sử dụng các hạt ôxít nhôm; những người khác cho rằng sự mài mòn của các hạt trong không khí làm giảm sức bền của các coping zirconia. Việc sử dụng monomer 10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate (MDP) có thể làm tăng khả năng giữ zirconia với nền titan, tăng cường độ bền của liên kết hóa học. Đã có báo cáo về việc đế titan bị bong khỏi phục hình và có thể có chống chỉ định sử dụng chúng trong một số trường hợp, chẳng hạn như phục hình mão dài có thể có nhược điểm về cơ sinh học vì nó hoạt động như một cánh tay đòn dài. Trong khi đó, phục hình được lưu giữ bằng vít là một khối duy nhất với sứ veneering được áp trực tiếp lên abutment và vít chịu trách nhiệm lưu giữ.
1) Tháo abutment và mão khỏi dấu và khử trùng trước khi đưa vào.
2) Tháo abutment lành thương hoặc phục hình tạm khỏi miệng và làm sạch giao diện implant bằng chất khử khuẩn / phun nước. Đưa mão vào nhanh để tránh mô mềm bị xẹp và gây khó khăn hơn cho việc lắp mão.
3) Thử phục hồi bằng cách siết chặt phục hồi bằng tay cho đến khi vít hoàn toàn được siết chặt. Phục hình có thể không đủ chỗ vì:
a) Chặt tiếp xúc bên
b) Thiếu chỗ ở khớp nối trong/ngoài
c) Xâm nhập của mô mềm. Đảm bảo không có mô mềm nào bị kẹt trong giao diện. Nếu có quá nhiều mô bị trắng ra mà ở đó emergence profile của các đường viền dưới nướu bị phồng quá mức thì điều này có thể được điều chỉnh. Thông thường trong vòng năm phút, hiện tượng mô bị trắng sẽ biến mất, tuy nhiên nếu vẫn còn bị chèn thì điều này sẽ cần được điều chỉnh. Nguyên tắc này cũng áp dụng cho các nhịp cầu răng được nâng đỡ trên implant.
4) Kiểm tra khớp cắn chức năng và bệnh nhân xác nhận rằng họ hài lòng với tính thẩm mỹ của phục hình.
5) Sau khi vít được siết chặt bằng tay, hãy chụp X quang quanh chóp để kiểm tra xem phục hình đã hoàn toàn nằm trên giao diện implant chưa.
6) Siết chặt phục hồi theo hướng dẫn của nhà sản xuất với mô-men xoắn thích hợp bằng cây vặn torque hoặc thiết bị khác.
7) Chèn một viên gòn, gutta percha, hoặc băng Teflon vào lỗ tiếp cận vít trên đầu vít để đảm bảo rằng có thể tiếp cận xuyên qua mão trong tương lai mà không làm hỏng đầu vít.
8) Bịt kín lỗ bằng vật liệu phục hồi. Trong hầu hết các trường hợp sẽ là nhựa composite.
9) Kiểm tra khớp cắn và chức năng cuối cùng.
2.2. Phục hồi gắn xi măng
1) Tháo abutment và mão khỏi mẫu và khử trùng trước khi đưa vào.
2) Tháo abutment lành thương hoặc phục hình tạm khỏi miệng và làm sạch giao diện implant bằng chất khử trùng / phun nước.
3) Đặt abutment, đảm bảo rằng hướng chính xác. Nếu phục hình không khít sát đầy đủ, điều này có thể do không gắn đúng kết nối (thường là hex). Nới lỏng abutment, thực hiện xoay nhẹ về đúng vị trí và siết chặt vít bằng tay. Nếu có quá nhiều mô bị trắng ra mà không mất đi trong năm phút, hãy điều chỉnh các đường viền của abutment cho phù hợp.
4) Sau khi phục hình đã hoàn toàn được đặt vào vị trí, hãy chụp X quang để kiểm tra.
5) Siết chặt abutment theo hướng dẫn của nhà sản xuất với mô-men xoắn thích hợp.
6) Đảm bảo rằng phục hồi có viền liên tục với abutment. Nếu phục hình không nằm ở vị trí ổn định, nó thường là do tiếp xúc bên chặt hoặc kẹt mô mềm.
7) Kiểm tra khớp cắn chức năng và xác nhận với bệnh nhân rằng họ hài lòng với tính thẩm mỹ của phục hình.
8) Che lỗ tiếp cận trên abutment bằng một viên bông gòn, gutta percha, hoặc băng Teflon để khi trám xi măng phục hồi, xi măng không vô tình bị kẹt trong vít.
9) Gắn xi măng cho phục hình. Điều cực kỳ quan trọng là ngăn xi măng bị mắc kẹt trong khe nướu quanh implant. Đảm bảo rằng không có xi măng dư. Điều này rất quan trọng vì nó có thể đặt implant trước các vấn đề sinh học.
10) Nên đặt viền của các abutment dưới nướu 1–2 mm để xi măng có thể tiếp cận để loại bỏ. Viền phải đủ sâu để bị che đi và đủ nông để có thể tiếp cận với xi măng. Trong một nghiên cứu trong ống nghiệm với các abutment được thiết kế với các vị trí phục hồi khác nhau, Linkevicius và cộng sự nhận thấy rằng rất khó để loại bỏ tất cả xi măng thừa sau khi gắn xi măng nếu các viền nằm ở vị trí dưới nướu, với lề càng sâu thì lượng xi măng không bị phát hiện càng lớn. Lượng xi măng còn lại nhiều nhất khi viền mão răng thấp hơn nướu 2 hoặc 3 mm. Các kỹ thuật để giảm thiểu lượng xi măng dư thừa bám lại bao gồm việc sử dụng chỉ co nướu và sử dụng xi măng tối thiểu và lỗ thoát xi măng ở mặt lưỡi của phục hình. Cũng có thể khó để đặt phục hình nếu viền dưới nướu vì phục hình có thể không đủ chỗ do áp suất thủy lực gây ra do xi măng không thể thoát ra ngoài.
11) Trong răng tự nhiên, các sợi nha chu vuông góc có thể cung cấp đủ hàng rào bảo vệ xi măng khi gắn mão răng, nhưng trong các mô implant với các sợi tròn, nó xếp song song do đó không có cơ chế bảo vệ như răng tự nhiên. Vì vậy, các mô quanh implant có thể kém chịu áp lực hơn và xi măng dư thừa có thể bị đẩy xuống dưới nhiều hơn khi gắn. Hơn nữa, rất khó sử dụng phương pháp kiểm tra bằng X quang để phát hiện xi măng dư vì chỉ có thể nhìn thấy xi măng trên mặt gần hoặc mặt xa của implant trên phim chụp X quang; mặt ngoài và trong không thể nhìn thấy bằng X quang.
2.3. Vít bên (Cross-Pinning)
Vít phía bên đã được phát triển trong một nỗ lực để khắc phục các vấn đề về khả năng lưu giữ và sửa chữa lại của các phục hình implant (Hình 26.5). Vít kết nối trong phục hình thường vuông góc với trục dài của abutment bởi vít phải nằm trong vùng không thẩm mỹ (thường là mặt trong). Kỹ thuật này cho phép khôi phục tương đối dễ dàng với việc tiếp cận lỗ vít trong khu vực không thẩm mỹ và / hoặc chức năng. Ở một số bệnh nhân, có thể gặp khó khăn trong việc sử dụng kỹ thuật này do trục dài của răng bị gập góc, chẳng hạn như nghiêng về mặt lưỡi, có thể gây khó khăn khi tiếp cận vặn vít. Ngoài ra, thành trong của phục hình thường mỏng, dẫn đến không đủ số lượng ren để vặn vít. Số lượng ren không đủ trong quá trình phục hồi cũng có thể dẫn đến sự biến dạng của phục hình hoặc tua ren khi vít được siết chặt. Việc sử dụng các chốt ngang đã giảm dần với sự ra đời của các vít hai trục và bẻ góc.
2.4 Vít bẻ góc / Vít hai trục
Gần đây hơn, phục hình răng implant đã được hưởng lợi từ sự ra đời của các vít phục hình được phát triển đặc biệt cho phép điều chỉnh góc lên đến 25–30 độ (Hình 26.6). Điều này làm cho việc tiếp cận vít trong phần lớn các trường hợp răng trước dễ dàng hơn, tránh phải gắn xi măng. Các vít mới này yêu cầu sử dụng các driver đặc biệt có hình dạng đầu hình thoi / kim cương, cho phép vặn từ các góc khác nhau. Một ưu điểm khác của vít có góc là nó có thể giúp phục hồi implant răng sau cho bệnh nhân há miệng hạn chế. Khả năng tiếp cận từ phần trước của miệng ở một góc nào đó có thể hữu ích khi có không gian giới hạn.
3. Lời khuyên
● Bản sao abutment là kỹ thuật giảm thiểu xi măng còn sót trong quá trình gắn phục hồi. Nó liên quan đến việc nhân bản một abutment bằng cách sao chép nó với một vật liệu lấy dấu. Sau đó, việc đặt phục hình có thể được tiến hành ngoài miệng trên abutment sao chép, loại bỏ tất cả các chất thừa ngoại trừ một lớp màng mỏng bao phủ bề mặt bên trong của phục hình và sau đó đặt vào trong miệng. Kỹ thuật này đảm bảo rằng có một lượng xi măng chính xác trên phục hình để lại lượng xi măng dư thừa tối thiểu. Một kỹ thuật khác là sử dụng một đê cao su hình vuông nhỏ với một lỗ được đục trên đó có kích thước tương đương với chiều rộng gần xa của khu vực mất răng. Abutment được đặt qua đê cao su với đê ở dưới viền nướu. Điều này ngăn xi măng không bị ép vào các mô.
● Người ta đã chỉ ra rằng xi măng nhựa là loại xi măng khó loại bỏ nhất và nếu phục hình có đủ độ lưu giữ thì tốt nhất nên sử dụng xi măng khác dễ lấy hơn.
● Việc đặt phục hình đúng về mặt giải phẫu hơn abutment lành thương thường làm căng emergence profile, khiến bệnh nhân không thoải mái khi đưa phục hình vào. Cần thận trọng cảnh báo bệnh nhân rằng có thể bị đau do áp lực khi đặt và trấn an họ rằng điều này sẽ biến mất trong giây lát. Nên đặt phục hình nhẹ nhàng và chậm rãi trong một vài phút để giảm bớt sự khó chịu cho bệnh nhân.
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.