1. Lỗ và ống răng cửa
Lỗ răng cửa nằm trên đường giữa của mặt dưới khẩu cái, cách khoảng 10mm từ cạnh gần của răng cửa giữa. Lỗ này thông với ống răng cửa, có chứa thần kinh mũi khẩu và nhánh trước của động mạch khẩu cái lớn, từ cả 2 bên. Ống này dài khoảng 11mm, lỗ có đường kính khoảng 4.5mm và nhỏ dần thành khoảng 3.4mm ở sàn mũi.
Thần kinh mũi khẩu là 1 nhánh của thần kinh mũi trên sau có nguồn gốc từ hạch chân bướm khẩu cái từ TK V2. Thần kinh này đi ra trước, xuống dưới đi qua lỗ răng cửa, chi phối cho vùng khẩu cái trước, rồi kết hợp với thần kinh khẩu cái lớn. Do đó, gây tê vùng vào lỗ răng cửa có thể được sử dụng khi muốn tác động đến vùng phía trước hàm trên.
Động mạch khẩu cái lớn phân thành nhánh trước khi nó thoát ra khỏi lỗ khẩu cái lớn ở vùng sau khẩu cái. Khi đi vào ống răng cửa, nó nối với động mạch bướm khẩu ở vách mũi hoặc ngay trong ống.
Liên quan đến implant
Mặc dù các lỗ và ống răng cửa hiếm khi được chọn làm vị trí để đặt implant, các đặc điểm giải phẫu này có thể hạn chế thể tích xương sẵn có ở hàm trên, đặc biệt là răng cửa giữa. Điều này có thể xảy ra phổ biến ở những bệnh nhân có quá trình tiêu xương ổ thứ phát ở hàm trên sau khi mất răng. Ở những người này, khoảng cách giữa đường viền phía trước của lỗ răng cửa và xương mặt ngoài thường bị giảm. Các lỗ và ống răng cửa có vị trí gần với điểm hợp lưu của vách ngăn mũi, sàn mũi, gai mũi trước và khẩu cái cứng khi nhìn từ mặt phẳng đứng ngang. Cấu trúc xương phức tạp ở vùng này hạn chế hiệu quả của việc đánh giá trước phẫu thuật bằng cách sử dụng X quang hai chiều truyền thống. Hình ảnh ba chiều thông qua chụp cắt lớp vi tính (CBCT) cung cấp đánh giá chính xác hơn về cả hình thái lỗ và ống, có thể thay đổi đáng kểvà cho phép đánh giá thể tích xương sẵn có. Đôi khi, vị trí và hình thái của các lỗ và ống răng cửa có thể ngăn cản việc đặt implant nha khoa vào vị trí của các răng cửa giữa hàm trên, như đã thấy trong trường hợp lâm sàng trên hình.
Nếu phương pháp điều trị không cho phép lựa chọn các vị trí thay thế để đặt implant, các kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn (GBR) có thể được sử dụng để tăng thể tích xương để tạo điều kiện cho việc đặt implant vào khu vực này. Bản thân ống răng cửa có thể được xử lý trong một quy trình gọi là làm hẹp ống răng cửa để cung cấp thêm thể tích xương cho việc đặt implant sau này. Kỹ thuật này có thể được thực hiện dưới sự gây tê vùng, lật vạt, cho phép tiếp cận để loại bỏ hoàn toàn các thành phần trong ống thông qua nạo. Sau đó, ống răng cửa có thể được ghép bằng xương hạt mà không ảnh hưởng lâu dài đến bệnh nhân. Mặc dù có thể mất cảm giác thoáng qua ở vùng trước hàm trên, nhưng việc tái tạo mạch và tái tạo thần kinh do sự nối liền với động mạch và thần kinh khẩu cái lớn thường giúp lấy lại cảm giác trong vòng vài tháng.
2. Khoang mũi
Đường viền dưới của khoang mũi có liên quan đến việc cấy ghép do nó gần với khoang miệng và chóp chân răng. Nó bao gồm gai mũi trước và xương ổ răng hàm trên nằm trước ống răng cửa, khẩu cái cứng và tấm ngang của xương khẩu cái sau ống răng cửa. Khoang mũi là giới hạn trên của xương ổ răng hàm trên phía trước để đặt implant, xương măt ngoài là giới hạn phía trước, trong khi khẩu cái hoặc ống răng cửa là giới hạn phía sau. Khoang mũi được lưu thông mạch máu rất tốt, với động mạch bướm khẩu, một nhánh của động mạch hàm trên trong, cung cấp nguồn cung động mạch lớn nhất. Nó là một nhánh của động mạch bướm khẩu nối với động mạch khẩu cái lớn qua ống răng cửa. Dây thần kinh mũi, một nhánh của dây thần kinh sinh ba (CN V2), cung cấp đầu vào cảm giác cho khoang mũi và đi theo con đường của động mạch bướm khẩu qua ống răng cửa nơi nó nối với dây thần kinh khẩu cái lớn.
Liên quan đến implant
Việc đặt implant ở hàm trên có thể bị giới hạn bởi vị trí của phần trước của khoang mũi, đặc biệt khi chiều cao của xương ổ giảm. Trong trường hợp đó, có thể xảy ra sự thủng của phần dưới khoang mũi. Các kỹ thuật nâng sàn mũi (NFA) sử dụng ghép xương tự thân, ghép xương đồng loại, dị và ghép kết hợp đã được mô tả trong tài liệu như các phương pháp để điều trị phần hàm trên bị tiêu. Mặc dù cần có nhiều nghiên cứu lâm sàng hơn để đánh giá đầy đủ khả năng dự đoán của NFA, nhưng nó có thể cung cấp một lựa chọn khả thi và ít xâm lấn hơn so với phương pháp cắt xương Le Fort 1 truyền thống.
3. Lỗ dưới ổ mắt
Các lỗ dưới ổ mắt nằm ngay bên dưới đường viền dưới của ổ mắt và chứa động mạch dưới ổ mắt và dây thần kinh dưới ổ mắt. Động mạch dưới ổ mắt là một nhánh của động mạch hàm trên và nối liền với động mạch mặt sau khi nó đi qua lỗ dưới ổ mắt. Dây thần kinh dưới ổ mắt là một nhánh tận của dây thần kinh hàm trên (CN V2). Nó cung cấp cảm giác cho phần dưới của mí mắt, môi trên và phần bên của mũi.
Liên quan đến implant
Do vị trí cao hơn của nó so với vị trí của xương ổ răng, các lỗ dưới ổ mắt thường không gặp phải trong phẫu thuật cấy ghép răng. Tuy nhiên, dây thần kinh dưới ổ mắt có thể bị tổn thương do lật vạt và việc sử dụng cây banh khi thực hiện kỹ thuật nâng xoang và / hoặc trong các trường hợp teo gờ hàm trên rộng. Gây tê tủy và mô mềm của răng cối nhỏ, răng nanh, răng cửa có thể đạt được bằng chặn TK dưới ổ mắt.
4. Xoang hàm trên
Các xoang hàm trên nằm trong số bốn cặp xoang cạnh mũi (xoang trán, xoang bướm, xoang sàng và xoang hàm trên), và là xoang duy nhất liên quan đến việc cấy ghép. Xoang hàm trên mở rộng trong suốt thời thơ ấu, với sự mở rộng xuống dưới dẫn đến sàn xoang gần với chóp chân răng của răng cối nhỏ và răng cối lớn. Trong trường hợp mất răng sau hàm trên, tình trạng hạ xoang tiếp tục diễn ra có thể dẫn đến thể tích xương không đủ để đặt implant. Xoang hàm trên ở người lớn là một không gian hình chóp rỗng có thể tích khoảng 15 mL, cao khoảng 3,5 cm × rộng 2,4 cm × 3,5 cm trước-sau. Xoang thông với hốc mũi qua một lỗ cao trên thành trong của xoang được gọi là lỗ thông, là một lỗ có đường kính khoảng 3 mm ở xoăn mũi giữa hoặc khoảng trống nằm ngay phía trên so với xoăn mũi dưới. Thành trước của xoang hàm trên được tạo thành bởi hố nanh và gần với các lỗ dưới ổ mắt. Thành bên của xoang được hình thành bởi xương gò má. Thành trên của xoang là sàn ổ mắt.
Vách sau của xoang ngăn cách không gian với các cấu trúc của hố dưới thái dương và hố chân bướm hàm. Thành dưới hoặc sàn của xoang được tạo ra bởi xương ổ và xương nền, cũng như khẩu cái cứng. Hình dạng hình chóp của xoang hàm trên có thể phức tạp hơn nữa hoặc bị ngăn bởi sự hiện diện của vách ngăn xương, có thể gây ra sự phân chia một phần của xoang. Các vách ngăn này rất phổ biến và có thể được tìm thấy trong 25–33% các xoang. Mặc dù có thể gặp nhiều biến thể, hình dạng, kích thước và vị trí, vách ngăn có xu hướng có đáy rộng hơn và hội tụ thành một cạnh sắc. Xoang hàm trên nhận cảm từ các nhánh của dây thần kinh hàm trên (CN V2) qua các nhánh thần kinh xương ổ trên trước, giữa và sau cũng như dây thần kinh dưới ổ mắt. Cung cấp máu cho xoang bắt nguồn từ các nhánh của động mạch hàm trên, cụ thể là các động mạch dưới ổ mắt và XOR trên sau, với một số đóng góp từ các động mạch bướm khẩu và động mạch mũi bên sau. Dẫn lưu tĩnh mạch của xoang hàm trên xảy ra qua tĩnh mạch mặt, đám rối chân bướm và tĩnh mạch bướm khẩu. Lớp niêm mạc của xoang hàm trên bao gồm một biểu mô trụ giả tầng có lông mao chuyên biệt và được gọi là màng Schneiderian, thường dày dưới 1 mm. Niêm mạc đường hô hấp phức tạp này chứa các tế bào chuyên biệt tạo ra chất nhầy. Chất nhầy giữ lại các hạt hít vào, giữ cho bề mặt màng ẩm và làm ẩm không khí hít vào. Biểu mô có lông mao cung cấp phương tiện vận chuyển chất nhầy. Lông mao đưa dịch nhầy và các hạt nhỏ lên đến lỗ thông và ra ngoài mũi.
Liên quan đến implant
Một thách thức thường gặp khi điều trị răng hàm trên mất răng bằng cấy ghép nha khoa là lượng xương không đủ ở vùng có chất lượng xương kém. Thể tích xương của phần xương ổ răng còn sót lại sẵn có để đặt implant ở vùng này có thể bị giới hạn bởi sự hiện diện của xoang hàm trên có hoặc không thông khí, mất chiều cao xương ổ răng sau khi mất răng, hoặc kết hợp cả hai. Thể tích xương có thể được tăng lên thông qua các thủ thuật nâng xoang hàm trên sử dụng nhiều kỹ thuật phẫu thuật và vật liệu ghép theo cách có thể đoán trước được. Các bằng chứng hiện tại cho thấy cả kỹ thuật nâng xoang hở (SFE) và kín thành công và an toàn có thể dự đoán trước, dẫn đến tỷ lệ tồn tại lâu dài của implant tốt. Bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các thông số bao gồm chiều cao xương còn lại, chiều rộng xương còn lại, chiều dài của khoảng mất răng và chất lượng xương còn lại để giúp hướng dẫn việc lựa chọn nâng xoang hở hay kín, cũng như xác định xem đặt implant ngay hay trì hoãn. Nghiên cứu trong tương lai về khả năng tồn tại lâu dài của implant ngắn (4–6 mm) có thể cho thấy sự giảm nhu cầu về SFE hoàn toàn.
5. Động mạch và TK khẩu cái lớn
Khi ra khỏi lỗ khẩu cái lớn (lỗ này nằm ở giữa và hơi về phía xa so với răng cối lớn thứ ba hàm trên), động mạch và dây thần kinh khẩu cái lớn chạy ra phía trước dọc theo khẩu cái cứng đến lỗ răng cửa như đã mô tả trước đó. Bó mạch máu thần kinh khẩu cái lớn thường nằm ở đường giao nhau của các thành khẩu cái dọc và ngang vòm miệng.
Liên quan đến implant
Khi rạch trong vùng của động mạch khẩu cái lớn, một vùng an toàn cần được duy trì để tránh làm động mạch bị thương với khả năng chảy máu và hoại tử mô mềm. Vùng an toàn này thường sẽ phụ thuộc vào sự thay đổi giải phẫu của từng bệnh nhân. Mặc dù bó mạch thần kinh khẩu cái lớn thường nằm ở đường giao nhau của thành dọc và ngang, nhưng sự thay đổi đáng kể về độ sâu vòm vòm miệng có nghĩa là bó mạch thần kinh có thể gần 7mm tính từ viền nướu ở vị trí răng hàm đầu tiên trong vòm miệng thấp và lên đến 17 mm ở kiểu hình vòm miệng cao. Việc lấy các mô liên kết và ghép nướu rời được thực hiện thường xuyên ở các mô khẩu cái hàm trên từ vị trí răng hàm đầu tiên đến răng nanh. Ở hầu hết các bệnh nhân có răng không có bệnh nha chu đáng kể, có thể lấy mô liên kết và ghép nướu rời có chiều cao đến 8mm mà không làm tổn thương bó mạch thần kinh.
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.