1. Lỗ cằm và thần kinh
Sự hiện diện của qua trước (được định nghĩa là một sự mở rộng của dây TK xương ổ răng dưới, nằm trước lỗ cằm, trước khi đi ra khỏi ống TK răng dưới) là 1 chủ đề đang được tranh luận. Các phương pháp chụp X quang thông thường cho thấy sự hiện diện của quai trước rất thường xuyên, trong khi phẫu thuật tử thi cho thấy nhiều kết quả khác nhau với một số nghiên cứu cho thấy gần như tất cả các đều có quai trước , một số khác cho thấy sự hiện diện của một quai như vậy hiếm khi xảy ra hơn. Các nghiên cứu bao gồm các phát hiện bóc tách và phát hiện chụp X quang của cùng một mẫu bệnh phẩm đã chỉ ra rằng việc xác định bằng X quang về sự hiện diện của quai trước có giá trị không rõ ràng. Một nghiên cứu gần đây hơn so sánh kết quả bóc tách với chụp CBCT đã chỉ ra rằng phường pháp này là phương tiện đáng tin cậy và chính xác để phát hiện và đo quai trước. Tương tự, các nghiên cứu về kích thước hoặc độ lớn của quai trước cũng mâu thuẫn với nhau, với một số nghiên cứu chụp X quang cho thấy độ rộng từ 0 đến 7,5 mm, trong khi các nghiên cứu về tử thi và CBCT cho thấy phạm vi từ 0–5,6 mm với trung bình gần 1 mm. Từ những bằng chứng có sẵn trong tài liệu, có thể giả định rằng quai trước của dây thần kinh cằm có thể có ở một số người. Tần suất gặp phải và kích thước hoặc chiều dài của quai còn nhiều tranh cãi tại thời điểm này.
Liên quan đến implant
Khi xem xét phẫu thuật cấy ghép trong lỗ cằm, điều quan trọng là phải xác định vị trí của các lỗ này và độ lớn của quai trước, nếu có, để tránh bất kỳ tổn thương nào cho bó mạch thần kinh trong quá trình rạch, lật vạt, hoặc khoan xương. Áp lực lên dây thần kinh cằm có thể do sự ấn vào của implant, sưng hoặc phù nề, hoặc chấn thương do tiêm thuốc tê nha khoa ở vùng lân cận. Dây thần kinh có thể bị tổn thương do bị cắt đứt hoàn toàn hoặc bị cắt một phần, bị nén hoặc bị kéo căng. Tổn thương dây thần kinh có thể dẫn đến loạn cảm (tê), giảm/tăng nhạy cảm, rối loạn cảm giác (cảm giác đau đớn) hoặc hoàn toàn không có cảm giác ở các vùng mà nó chi phối. Tổn thương dây thần kinh có thể được mô tả như sau:
● Neurotmesis: Đây là hiện tượng cắt đứt hoàn toàn dây thần kinh, với tiên lượng xấu về khả năng điều trị.
● Axontmesis: Ở dây thần kinh này bị tổn thương nhưng không cắt ngang hoàn toàn. Cảm giác thường trở lại bình thường trong vòng hai đến sáu tháng sau khi bị thương.
● Neurapraxia: Dây thần kinh đã bị kéo căng hoặc chấn thương mà không mất tính liên tục.
Thông thường, cảm giác sẽ trở lại bình thường trong vài ngày đến vài tuần. Để tránh tổn thương dây thần kinh cằm, hãy xem xét chụp CBCT của khu vực để giúp xác định chính xác vị trí của các lỗ và cấu trúc mạch thần kinh. Nếu thông tin này không loại bỏ được sự không chắc chắn về vị trí của các lỗ cằm hoặc sự hiện diện của vòng lặp trước, hãy phẫu thuật cẩn thận và khảo sát các cấu trúc để hình dung trực tiếp bằng một vạt dày toàn phần.
2. Củ cằm
Củ cằm là 1 xương nhỏ nằm ở mặt lưỡi của xương hàm dưới trên đường giữa. Nó thường ở 1/3 dưới của hàm dưới nhưng đôi khi nằm ở cao hơn nếu có sự tiêu xương. Về mặt chức năng, củ cằm là điểm bám của cơ cằm lưỡi và cằm móng. Cơ cằm lưỡi bám vào củ trên và cơ cằm móng bám vào củ dưới. Lỗ lưỡi nằm ở giữa củ cằm.
Liên quan đến implant
Củ cằm hiếm khi gây cản trở trong kế hoạch đặt implant ở BN còn răng hoặc mất răng bán phần, nhưng cần phải quan tâm ở những người bị tiêu hàm dưới nặng. Trong những trường hợp này, nên điều chỉnh để bảo vệ vị trí của củ cằm. Cần tránh phá củ cằm khi tạo vạt xương để nâng gờ xương hàm dưới hoặc lật cơ cằm lưỡi trong khi lật vạt, vì nó có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp.
3. Hố dưới lưỡi
Hố dưới lưỡi là hố nông, đôi, thường có dạng tam giác nằm ở mặt trong của hàm dưới, nằm trên phần trước của đường hàm móng. Tuyến nước bọt dưới lưỡi và ống, động/tĩnh mạch lưỡi, thần kinh lưỡi (nhánh của TK V), các nhánh của thần kinh lưỡi hầu (IX), TK hạ thiệt (XII) đều nằm trong hố này.
Liên quan đến implant
Hố dưới lưỡi cần được thăm khám bằng cách sờ nắn và chụp CBCT trước khi khoan xương để tránh thủng vỏ xương mặt lưỡi và tổn thương các thành phần trong hố này. Chú ý đến sự hiện hiện và độ sâu của bất kỳ vùng cắt nào được tạo ra bởi hố này để đảm bảo rằng khoan xương và góc độ implant sẽ không phạm phải tấm xương mặt trong của hàm dưới.
4. Động mạch dưới lưỡi và dưới cằm
Động mạch dưới cằm là 1 nhánh của động mạch mặt, đường kính khoảng 2mm, chạy ở bờ dưới của cơ hàm móng trong đa số trường hợp, đôi khi nó đi xuyên qua cơ hàm móng. Động mạch dưới cằm cung cấp máu cho cả tuyến nước bọt dưới hàm và dưới lưỡi, cơ hàm móng, và da của vùng dưới cằm. Động mạch dưới lưỡi cũng có đường kính khoảng 2mm, nằm trên cơ hàm móng. Động mạch dưới lưỡi là nguồn máu chính của sàn miệng.
Liên quan đến implant
Động mạch dưới lưỡi và dưới cằm có thể nằm gần với tấm xương mặt lưỡi phía trước, có vài nhánh đi vào hàm dưới thông qua lỗ lưỡi và/hoặc accessory foramina. Mặc dù hiếm, những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra nếu những động mạch này bị tổn thương vì nó gây tụ máu làm ảnh hưởng tới đường hô hấp. Nên cẩn thận khi mở xương để tránh làm thủng tấm xương mặt lưỡi và khi nâng vạt lưỡi để tránh ảnh hưởng các mạch đi vào accessory foramina.
5. Ống và thần kinh XOR dưới
Ống XOR dưới chứa TK XOR dưới (nhánh của TK hàm dưới), ĐM/TM XOR dưới, và mạch bạch huyết. Chúng đi ra phía trước của hàm dưới từ 1 điểm vào ở mặt trong của hàm dưới. Đường kính ống khoảng 3.4mm, với TK khoảng 2.2mm. TK XOR dưới là 1 thần kinh hỗn hợp của nhánh sau của TK sinh ba. TK XOR dưới có 3 nhánh chính: nhánh hàm móng, nhánh cằm và răng cửa. Nhánh đầu tiên, nhánh hàm móng phân nhánh trước khi chúng đi vào hàm dưới và chi phối cho cơ hàm móng cũng như bụng trước của cơ nhị thân. Khi đi ra phía trước hàm dưới, có nhiều cấu trúc giải phẫu biến đổi của thần kinh có thể được quan sát thấy. TK XOR dưới và động mạch chạy song song trong ống; tuy nhiên cái nào ở trên và ở dưới thì thường thay đổi. Ống thường đi chếch xuống dưới khi ra trước, có thể dốc hoặc đột ngột thấp xuống. Ống XOR dưới và những thành phần của nó thường nằm ở giữa tấm xương mặt má và lưỡi ở khoảng RCN thứ nhất. Trong quá trình đi ra trước, TK XOR dưới chia những nhánh chi phối cho 3 RCL và 2 RCN. Ở vùng RCN, chúng chia ra thành nhánh cằm (đi qua lỗ cằm, chi phối cho da mà niên mạc của môi dưới và niêm mạc má cùng bên) và nhánh răng cửa (tiếp tục đi ra phía trước chi phối cho răng nanh và răng cửa).
Liên quan đến implant
Do có nhiều biến đổi giữa các BN khác nhau nên việc xác định chính xác ống XOR dưới trước phẫu thuật là điều cần thiết. Những mũi khoan dùng để khoan xương thường dài hơn implant 0.5-1mm, các bác sĩ cần phải làm quen với kích thước của các dụng cụ nhằm đem lại sự an toàn và chính xác. Nên tạo vùng an toàn khoảng 2mm từ chóp implant cho đến mặt trên của ống XOR dưới. Quy tắc này cũng có thể áp dụng cho những cấu trúc quan trọng khác.
6. Thần kinh lưỡi và thần kinh hàm móng
Thần kinh lưỡi bắt nguồn từ nhánh hàm dưới của TK sinh ba. Nó nằm trước và trong so với TK XOR dưới, đi vào vùng nền lười. Nó chi phối cho cảm giác của 2/3 lưỡi trước. Không giống như TK XOR dưới (đi ra trước và nằm an toàn trong kênh XOR dưới), TK lưỡi đi ở mặt trong hàm dưới, gần với bản xương mặt trong.
Tk hàm móng là 1 nhánh của TK XOR dưới, tách ra ngay trước khi TK XOR dưới đi vào kênh XOR dưới. Từ đó nó đi theo rãnh hàm móng tới cơ hàm móng, chi phối cho cơ này và thân trước cơ nhị thân. Thêm vào đó, TK hàm móng có thể chi phối nhận cảm cho răng trước và sau hàm dưới.
Liên quan đến implant
Nên cẩn trọng khi lật vạt ở vùng mặt xương phía trong hàm dưới để tránh đụng vào dây TK lưỡi. Không được rạch theo đường dọc ở mặt lưỡi, và các đường rạch nên rạch từ phía xa RCL2 theo hướng ra ngoài mặt má.
TK hàm móng đôi khi cần gây tê bổ sung nếu gây tê TK XOR dưới không thành công. Ở những BN đã gây tê TK XOR dưới nhưng vẫn khó chịu trong phẫu thuật, cần gây tê thêm mặt lưỡi của răng sau.
7. Hố tuyến dưới hàm
Hố tuyến dưới hàm nằm ở mặt trong hàm dưới, phía dưới đường hàm móng, trong vùng RCL3. Nó chứa ống và tuyến dưới hàm, các nhánh của ĐM lưỡi và ĐM mặt, và TK chi phối cơ hàm móng. Độ lõm nhẹ của hố không thể thấy trên phim toàn cảnh, cũng như phim trong miệng. Ấn trực tiếp có thể giúp chúng ta biết được cấu trúc giải phẫu này, và CBCT là phương pháp chính xác nhất để đánh giá giải phẫu và hình thái.
Liên quan đến implant
Có 2 yếu tố chính ảnh hưởng đến chiều dài tối đa của implant là vị trí của ống TK răng dưới và giải phẫu hố tuyến dưới hàm. Xác định độ cao và rộng của xương để đặt implant có thể giúp giảm nguy cơ thủng tấm xương mặt lưỡi. Thủng có thể gây chảy máu và xuất huyết ngay lập tức hoặc sau phẫu thuật. Tụ máu sàn miệng hiếm khi xảy ra nhưng nếu có thì sẽ gây tắc nghẽn đường thở vì sàn miệng bị nâng lên và đưa ra sau.
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.