1. Nguyên tắc
Abutment là một thành phần trung gian được đưa vào implant, sau đó phục hình sẽ được đặt trên abutment. Nó được giữ lại tại chỗ bằng vít. Abutment cung cấp khả năng duy trì, hỗ trợ vị trí cuối cùng của phục hình (Hình 25.1).
Abutment có thể được làm như một tổ hợp hai phần bao gồm abutment và phục hồi, với phục hồi được gắn xi măng, hoặc như một loại một phần bao gồm abutment / phục hồi được vặn vào như một khối. Abutment thường có sẵn dưới dạng abutment đúc sẵn từ các nhà sản xuất implant hoặc được tùy chỉnh cho bệnh nhân bằng cách sử dụng máy tính hỗ trợ thiết kế / sản xuất có hỗ trợ máy tính (CAD / CAM) hoặc đúc trong phòng lab (Hình 25.2).
Abutment đúc sẵn ít tốn kém hơn và tương đối dễ sử dụng, nhưng có những hạn chế vì chúng không được tùy chỉnh. Một abutment tùy chỉnh được tạo ra để phù hợp cụ thể với vị trí implant, có tính đến các răng lân cận, mô mềm và đường viền chung. Các tình huống có thể cần đến abutment tùy chỉnh bao gồm:
● Chỉnh góc lớn hơn 15 độ thì có thể sử dụng abutment để điều chỉnh góc implant.
● Khoảng trống khớp cắn tối thiểu. Chiều cao abutment không được vượt quá không gian cần thiết cho vật liệu phục hồi.
● Nhiều đơn vị implant.
● Có yêu cầu tái tạo mặt cắt giải phẫu của răng.
● Cần có chiều cao cổ (collar height) lớn hơn 1 mm so với chiều cao cổ lớn nhất của abutment làm sẵn. Điều này cho phép làm sạch xi măng dễ dàng hơn. Viền của abutment phải nằm ở trên nướu trong vùng không thẩm mỹ và nằm nhẹ dưới nướu ở vùng thẩm mỹ.
● Khoảng cách giữa các răng là bắt buộc. Chiều rộng abutment phải đủ để nâng đỡ thân răng nhưng cũng phải có đủ khả năng tiếp cận vùng giữa các răng để vệ sinh.
Lựa chọn cuối cùng giữa abutment tùy chỉnh và abutment đúc sẵn phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, kinh nghiệm của bác sĩ và sở thích.
2. Abutment tùy chỉnh
Các abutment tùy chỉnh được sử dụng trong các trường hợp không thể sử dụng các abutment làm sẵn để điều chỉnh các góc và để cung cấp giải phẫu lý tưởng và vị trí viền tùy chỉnh của phục hình.
Chúng được chế tạo bằng cách wax-up và đúc hoặc thiết kế bằng máy tính:
● Abutment đúc được wax-up theo đường nét yêu cầu và tùy chỉnh cho phục hình. Những kỹ thuật này đòi hỏi phải thêm sáp, vô ống đúc và đúc bằng hợp kim ở nhiệt độ cao. Điều này tốn nhiều công sức và tốn kém. Abutment tùy chỉnh làm bằng hợp kim vàng, được gọi là abutment UCLA, rất phổ biến và được sử dụng rộng rãi. Các kỹ thuật viên đã sử dụng kỹ thuật lấy sáp để wax abutment theo đúng đường nét rồi đúc vàng, tất cả được thực hiện thủ công.
● Các abutment do máy tính tạo ra (Hình 25.3), ví dụ: NobelProcera® (Nobel Biocare), Atlantis® (Dentsply), CARES® (Straumann). Việc sử dụng công nghệ CAD / CAM được phát triển vào những năm 1980. Những phát triển hơn nữa đã cho phép lấy dấu kỹ thuật số, quét, tiện abutment và phục hình với độ chính xác và chi tiết cao. Các kỹ thuật thông thường dựa vào nhiều bước, với việc lấy dấu, vật liệu đúc, sáp và đúc, tất cả đều có thể dẫn đến sai sót. Abutment CAD / CAM có khả năng cung cấp sự khít sát chính xác nhất do thao tác tối thiểu sau khi tiện. Điều này đặc biệt hữu ích trong implant, nơi mà độ chính xác là rất quan trọng đối với sự khít sát, tuổi thọ, phân bổ ứng suất, dễ đặt và thành công lâu dài.
3. Abutment đúc sẵn
Các abutment đúc sẵn có sẵn từ các nhà sản xuất implant và được nha sĩ hoặc kỹ thuật viên nha khoa sử dụng nguyên vẹn hoặc được sửa đổi thêm. Chúng có sẵn với các mặt cắt giải phẫu khác nhau và sự liên kết cho các tình huống lâm sàng phổ biến. Nên đặt thiết kế viền của abutment bằng hoặc ở vị trí có thể tiếp cận được nếu dùng xi măng gắn phục hồi do khả năng xi măng còn sót lại và không được phát hiện khi viền được đặt sâu xuống dưới. Linkevicius và cộng sự báo cáo rằng lượng xi măng dư còn lại tăng lên khi viền nằm ở vị trí dưới nướu, và ở giá trị dưới 2–3 mm, lượng xi măng còn lại gấp 10 lần so với ngang nướu hoặc 1 mm dưới nướu. Các abutment đúc sẵn bao gồm:
● Abutment tạm thời bằng nhựa, polyether ete xeton (PEEK) hoặc vật liệu titan. Chúng thường được sử dụng để hướng dẫn lành thương mô mềm, cải thiện đường viền mô mềm, chịu lực dần và ngay lập tức, hoặc để đánh giá khớp cắn và phát âm trong một phục hồi phức tạp.
● Nhiều đơn vị abutment, ví dụ: Multi-Unit Abutments (Nobel Biocare), Uni Abutments (Dentsply Implant), được sử dụng cho những bệnh nhân bị mất răng một phần hoặc toàn bộ (Hình 25.4). Các thành phần này có thể cho phép di chuyển giao diện phục hình đến một vị trí không quá dưới nướu, cho phép đưa và tháo phục hình đơn giản hơn. Ngoài ra, các abutment nhiều đơn vị này có một phần thuôn cho phép sắp xếp các implant phân kỳ, chẳng hạn như mất răng hàm trên toàn hàm, nơi các implant có thể nghiêng ngoài. Ví dụ: nếu các abutment multi-unit có độ thuôn 20 độ, thì việc sử dụng hai abutment multi-unit có thể cho phép phân kỳ giữa các implant lên đến 40 độ. Việc cắm vào và lấy ra mà không sử dụng các abutment thuôn nhọn hơn này có thể khó khăn do bản chất của các kết nối bên trong.
● Abutment có góc được sử dụng để điều chỉnh góc nghiêng trong trường hợp implant cố định ở một góc, như trong Concept điều trị All on Four® (Nobel Biocare) (Hình 25.5), hoặc để cho phép tiếp cận vít trong trường hợp nhiều đơn vị. Chúng có sẵn ở một số góc độ khác nhau cho phép điều chỉnh tiếp cận vít phục hình.
4. Lựa chọn vật liệu
Vật liệu thường được sử dụng cho abutment là zirconia, titan và vàng. Các vật liệu khác được sử dụng là PEEK và các kim loại khác, chẳng hạn như coban-chrome. Trong lịch sử, abutment bằng vàng là ‘tiêu chuẩn vàng’ và được coi là chấp nhận được về mặt thẩm mỹ với các đặc tính cơ học tốt. Tuy nhiên, hiện nay người ta đã biết rằng hợp kim vàng rất khó đúc chính xác và có khả năng tương thích sinh học kém hơn cùng với giá thành cao. Welander và cộng sự nhận thấy rằng biểu mô không bám vào abutment hợp kim vàng, dẫn đến tiêu xương và tụt nướu. Abutment vàng được chế tạo bằng quy trình đúc trong khi abutment zirconia và titan được mài theo hình dạng và đường nét chính xác. Sự thành công của các vật liệu này phụ thuộc vào việc xử lý chính xác và lựa chọn bệnh nhân. Sailer và cộng sự, trong một đánh giá có hệ thống về 29 nghiên cứu về phục hình cố định và đơn lẻ, cho thấy tỷ lệ tồn tại ước tính trong 5 năm đối với abutment sứ và kim loại lần lượt là 99,1% và 97,4%. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh các abutment bằng zirconia và titan ở vùng răng nanh và phía sau, Zembic và cộng sự nhận thấy tỷ lệ tồn tại cho cả hai vật liệu là 100% sau năm năm hoạt động.
Một nghiên cứu của Abrahamson và cộng sự tìm thấy abutment được làm bằng titan tinh khiết hoặc sứ thương mại cho phép hình thành một phần bám dính bao gồm các phần biểu mô và mô liên kết cao khoảng 2 mm và 1–1,5 mm. Tại những vị trí mà abutment được làm bằng hợp kim vàng hoặc porcelain, không có bám dính ngang abutment, bờ mô mềm bị lõm xuống và xảy ra tình trạng tiêu xương. Do đó, phần tiếp giáp abutment đôi khi tiếp xúc với hàng rào niêm mạc chứ không phải abutment. Điều này đã được xác nhận bởi Welander và cộng sự, người đã chứng minh rằng kích thước mô mềm tại abutment Ti và ZrO2 vẫn ổn định trong khoảng thời gian từ hai đến năm tháng lành thương. Tuy nhiên, tại các vị trí abutment bằng hợp kim Au / Pt, sự dịch chuyển về phía chóp của biểu mô và xương viền đã xảy ra trong khoảng thời gian lành thương từ hai đến năm tháng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa hai vật liệu abutment liên quan đến định hướng sợi collagen và sự gắn kết của niêm mạc. Độ nhám bề mặt của vật liệu phải vào khoảng 0,2μm, là độ nhám tương tự như độ nhám trên các bề mặt được làm nhẵn (machined surfaces).
Zirconia là vật liệu trơ, ổn định về cấu trúc và được khuyên dùng ở vùng răng trước để có tính thẩm mỹ tối ưu, cải thiện cả đặc tính quang học của thẩm mỹ màu trắng và hồng, đặc biệt khi độ dày của nướu <2 mm. Hơn nữa, abutment zirconia cung cấp khả năng tương thích sinh học và tính chất cơ học tuyệt vời. Độ dày tối thiểu là 0,8 mm được khuyến nghị để tránh bị gãy. Nếu lỗ tiếp cận của phục hình càng gần với các răng bên cạnh thì thành càng yếu và khả năng gãy càng lớn. Ngoài ra, vật liệu zirconia ít bị vi khuẩn bám dính hơn, do đó ít gặp các vấn đề quanh implant hơn. Đánh giá các bài báo được chọn cho thấy rằng, abutment zirconia là đáng tin cậy ở vùng răng phía sau cả về mặt sinh học và cơ học. Hơn nữa, abutment zirconia là một vật liệu ít lưu giữ mảng bám sớm so với titan. Điều này được cho là do zirconia có năng lượng tự do bề mặt rất thấp so với các vật liệu khác, đó là lý do tại sao vi khuẩn không bám vào bề mặt.
Gần đây đã có tranh cãi liên quan đến việc abutment zirconia nhẵn như thế nào trong các mô mềm, với cả tế bào nguyên bào sợi và tế bào biểu mô hoạt động khác nhau trên nền nhẵn và thô. Nothdurft và cộng sự nhận thấy rằng bề mặt zirconia được đánh bóng cung cấp độ bám dính tốt hơn cho các tế bào biểu mô so với bề mặt titan. Các tế bào biểu mô bám vào zirconia bằng các liên kết hemi-desmosomal nhưng không bám vào bề mặt sứ tráng men, và khuyến cáo không nên sử dụng tráng men ở phần dưới nướu của phục hình. Tốt nhất là để các phần dưới nướu của abutment zirconia là zirconia đã được đánh bóng mà không có bất kỳ vật liệu phủ bề mặt nào.
5. Thiết kế abutment
Việc chế tạo abutment lưu giữ phục hồi là rất quan trọng để hỗ trợ thẩm mỹ hồng, làm khung cho phục hồi và là một yếu tố không thể thiếu trong việc mang lại tính thẩm mỹ trắng lý tưởng. Phần dưới niêm mạc của phục hình định hình đường viền mô mềm và hình dạng emergence profile. Về mặt lịch sử, thiết kế abutment là lớn hơn giao diện implant-abutment. Điều này có thể tạo áp lực quá mức lên các mô xung quanh và có thể dẫn đến mất xương ở vùng mào xương. Các khái niệm đương đại về thiết kế abutment là tạo ra một abutment càng hẹp càng tốt mà không làm suy yếu các đặc tính của abutment. Phần emergence hẹp hơn này từ các implant sẽ lõm hơn và phân kỳ hơn, mở rộng về phía cổ cho đến phần emergence sao cho giống đường kính của răng (Hình 25.7).
‘O-ring’ hoặc ‘donut’ của mô mềm cho phép mô dày hơn xung quanh abutment, mang lại sự ổn định tốt hơn. Nó thường được gọi là đường viền ‘hình chữ S’, chạy từ giao diện implant đến emergence profile. Hơn nữa, giao diện chuyển tiếp của implant cùng với hình dạng lõm ở giao diện implant – abutment đảm bảo độ dày mô quanh implant cao hơn và sự ổn định của mô.
6. Quy trình
1) Sau khi lấy dấu, một mẫu được đổ thạch cao trong lab, nếu lấy dấu kỹ thuật số, tệp sẽ được xuất dưới dạng STL để in mẫu.
2) Nha sĩ và kỹ thuật viên nha khoa phải quyết định sử dụng abutment tùy chỉnh hay đúc sẵn.
3) Việc sử dụng một abutment đúc sẵn yêu cầu thông tin về kích thước của giao diện implant, và cũng là quyết định về mặt cắt của abutment. Nhiều cấu hình có hình dạng khác nhau được cung cấp bởi các nhà sản xuất để cho phép tạo ra các emergence profile khác nhau. Các abutment này cũng có thể có các góc nghiêng khác nhau để cho phép các implant có sự thẳng hàng. Ngoài ra, nhiều abutmentcó chiều cao cổ khác nhau, đặt viền ở vị trí thích hợp hơn cho quá trình gắn xi măng.
4) Việc sửa soạn abutment đúc sẵn có thể được thực hiện hầu hết ở ngoài miệng, mặc dù một số bác sĩ thích đặt abutment đúc sẵn lên implant và chuẩn bị abutment trong miệng, đặt chỉ co nướu và sau đó lấy dấu như trong phương pháp chuẩn bị mão thông thường (tức là lấy dấu ngang abutment).
5) Việc đưa abutment vào hoặc mão/abutment 1 khối lưu giữ bằng vít yêu cầu tháo abutment lành thương và bơm rửa kết nối implant. Tác giả khuyên nên sử dụng gel chlorhexidine để khử trùng kết nối trước khi đặt abutment vào implant. Cần thận trọng cảnh báo bệnh nhân rằng có thể có một số áp lực lên các mô mềm khi phục hồi được đưa vào, đặc biệt nếu không có sự hướng dẫn hoặc tạo khuôn các mô bằng cách phục hồi tạm thời. Đây là kết quả của quá trình nén mô từ quá trình chuyển đổi từ abutment healing hình tròn sang phục hồi được định hình chính xác. Cảm giác khó chịu này sẽ dần dần giải quyết trong vài phút, nhưng nếu có sự đè nén mô quá mức thì phần profile dưới nướu của abutment có thể cần điều chỉnh nếu nó quá lồi. Nếu để lâu, điều này có thể dẫn đến hoại tử mô, tụt nướu và mất xương.
6) Sau khi abutment đã được siết chặt bằng tay, bác sĩ nên chụp X quang để đảm bảo chắc chắn rằng abutment đã được giữ chặt.
7) Sau khi đã được xác nhận rằng abutment đã được đưa vào vị trí hoàn toàn, abutment sẽ được vặn đến vị trí chính xác theo khuyến cáo của nhà sản xuất thiết bị implant với thiết bị thích hợp.
7. Lời khuyên
● Ở vùng thẩm mỹ có mô mỏng hoặc implant dễ lộ, có thể nên sử dụng abutment zirconia để cải thiện tính thẩm mỹ, đặc biệt nếu có bất kỳ sự tụt nướu nào.
● Việc đưa các abutment vào để gắn phục hình bằng xi măng có thể đơn giản hơn bằng cách sử dụng một insertion jig, giúp định hướng vị trí chính xác của abutment so với các răng bên cạnh (Hình 25.8).
● Abutment Zirconia có các yêu cầu về kích thước nhất định để có đủ các đặc tính cơ học. Nếu abutment <0,8mm hoặc chiều cao abutment quá ngắn <3mm thì vật liệu zirconia có thể bị chống chỉ định. Kích thước của răng cửa hàm dưới và răng cửa hàm trên thường hẹp, và trong những trường hợp này có thể chỉ định dùng abutment kim loại. Hơn nữa, bác sĩ lâm sàng phải lập kế hoạch điều trị để sử dụng các abutment sứ này một cách thích hợp; nếu có hoạt động cận chức năng hoặc tỷ lệ mão: implant quá mức, một abutment kim loại có thể được lựa chọn.
● Các abutment zirconia toàn phần kết nối trong đã được báo cáo là dễ bị gãy hơn; do đó, các đế titan đã được phát triển để giảm thiểu sự đứt gãy, giảm khả năng zirconia bị căng bên trong implant kết nối trong.
● Cần thận trọng hơn khi sử dụng đế titan. Việc phục hồi phải được kiểm tra xem có tiếp xúc và khớp cắn thích hợp hay không trước khi chỉnh torque cuối cùng. Các điểm tiếp xúc chặt có thể giữ mão răng ở vị trí không cho phép nó nằm hoàn toàn trên implant. Khi torque driver được sử dụng, nó kéo đế titan xuống bằng vít, về cơ bản là kéo abutment khỏi thân răng và phá vỡ liên kết xi măng. Điều này có thể dẫn đến việc phục hồi không thành công ngay lập tức hoặc vào một ngày sau đó. Nha sĩ có thể không biết và quá trình phục hình có thể lỏng lẻo theo thời gian.
● Đường viền quá mức của abutment tạo áp lực lên các mô mềm; điều này sau đó có thể dẫn đến tụt nướu. Cần đặc biệt thận trọng khi thiết kế mặt ngoài của abutment răng trước để đảm bảo rằng không có hậu quả nghiêm trọng. Đường viền lõm hơn có thể giúp tăng độ dày và ổn định mô mềm xung quanh abutment.
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.