Vẫn chưa rõ lựa chọn nào – lưu giữ bằng xi măng hoặc bắt vít – tốt hơn cho bệnh nhân. Một đánh giá hệ thống của Sailer và cộng sự vào năm 2012 đã chứng minh tình trạng mất xương xung quanh các phục hình gắn bằng xi măng nhiều hơn đáng kể so với các phục hình được giữ lại bằng vít. Ngược lại, Nissan và cộng sự đã xuất bản một bài báo cho thấy kết quả tốt hơn đối với mão được gắn bằng xi măng so với bắt vít. Khi có bằng chứng mâu thuẫn, làm thế nào để quyết định cái gì đúng?
Một trong những câu trả lời tốt nhất cho câu hỏi này có thể được tìm thấy trong kinh nghiệm lâm sàng của tác giả với tình huống điều trị chia đôi miệng. Bệnh nhân trong Hình 12-1 đã được điều trị bằng hai implant, và cả hai loại phục hình đều được sử dụng: bắt vít ở răng hàm dưới và được gắn bằng xi măng ở răng hàm trên. Bệnh nhân được theo dõi sau 9 năm và các ca phục hình bắt vít đã thành công hơn nhiều.
Một nghiên cứu năm 2011 cho thấy rằng không thể loại bỏ xi măng dư ra khỏi viền dưới của abutment. Cho đến khi nghiên cứu này được công bố, vị trí của viền gắn xi măng không được coi là một yếu tố trong sự thành công hay thất bại của phục hình gắn xi măng. Nghiên cứu này đã mở ra những cánh cửa mới cho nghiên cứu: Trước năm 2011, chỉ có một vài nghiên cứu thảo luận về ảnh hưởng của vị trí viền xi măng đối với lượng xi măng thừa; từ năm 2011 đến 2018, đã có hơn 30 bài báo khác nhau được xuất bản mô tả vấn đề này. Điều này có nghĩa là 8 năm qua chứng kiến số lượng nghiên cứu về xi măng nhiều gấp 10 lần các thập kỷ trước. Rõ ràng, sự quan tâm đến vấn đề này đang nhanh chóng tăng lên.
1. Ưu và nhược điểm của gắn xi măng
Quyết định giữa gắn bằng xi măng và bằng vít có thể được nhìn nhận từ quan điểm triết học. Bằng cách chọn phục hình gắn xi măng, bác sĩ cũng chọn trách nhiệm loại bỏ xi măng thừa. Viêm quanh implant do xi măng gây ra là một lỗi của bác sĩ; không thể đổ lỗi cho ai khác. Nếu implant hoặc các thành phần bị lỗi, có thể nói rằng nhà sản xuất phải chịu trách nhiệm ở một mức độ nào đó. Đã có những trường hợp implant bị rút khỏi thị trường vì lỗi thiết kế. Tuy nhiên, trong trường hợp phục hình, tất cả trách nhiệm đặt lên vai bác sĩ.
Các phục hồi gắn xi măng đã được sử dụng trong nhiều năm. Chúng cung cấp một giải pháp cho các trường hợp thẩm mỹ, tránh các lỗ mở vít vốn có trong các phục hình bắt vít. Nhiều bác sĩ chọn chúng vì chúng tương đối đơn giản và rẻ tiền và tương tự như phục hình trên răng thật ở nhiều khía cạnh. Sự vắng mặt của các lỗ mở trên mặt nhai cũng cho phép thẩm mỹ và chức năng tốt hơn. Tuy nhiên, kinh nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng phục hình gắn xi măng không phải lúc nào cũng là lựa chọn tốt nhất (Hình 12-2).
Case examples
Có một số trường hợp lâm sàng đã đi trước và truyền cảm hứng cho nghiên cứu về phục hình gắn xi măng của tác giả và các đồng nghiệp, cuối cùng đã thay đổi cách họ thực hành. Một vài trong số những trường hợp này được mô tả ở đây.
Bệnh nhân trong Hình 12-3 đã đến với tình trạng sưng và chảy máu xung quanh phục hồi đã được thực hiện vài năm trước đó. Khám lâm sàng cho thấy chảy máu khi thăm dò, và chụp X quang cho thấy một phần xi măng dư. Chẩn đoán viêm niêm mạc quanh implant được thiết lập. Khi phần phục hồi và abutment bị loại bỏ, nhiều vết xi măng dư được tìm thấy cả trên abutment, phục hồi và trong các mô quanh trụ implant. Có nhiều xi măng hơn những gì có thể phát hiện được trên phim chụp X quang. Các xi măng dư đã được loại bỏ, và phục hồi đã được gắn lại. Các triệu chứng của bệnh nhân đã hoàn toàn giảm bớt sau 1 tuần theo dõi.
Trong một trường hợp khác, bệnh nhân có các triệu chứng của viêm quanh implant sau khi gắn phục hồi được 3 năm. Có một lỗ dò và bệnh nhân cho biết đau khi nhai và chạm vào các mô phía trên phần phục hồi (Hình 12-4). Kiểm tra X quang cho thấy mất xương vùng cổ implant kéo dài đến ren thứ ba của implant. Hình thái mất xương này là đặc điểm của viêm quanh implant. Trên phim X quang không thấy sót xi măng, mức độ tiêu xương của các răng kế cận cho thấy bệnh nhân không bị nha chu. Mặt nhai của phục hình được khoan qua để tiếp cận vít abutment. Vít được nới lỏng, và phần phục hồi được tháo ra. Có một mảng xi măng lớn nằm ở vùng không thể phát hiện được trên phim chụp X quang. Nó nằm ở phần giữa đường viền gắn xi măng và emergence profile của phục hồi, đè lên niêm mạc quanh implant.
Mặc dù trong một số trường hợp, implant có thể tồn tại với lượng xi măng thừa, nhưng trong những trường hợp khác, nó có thể gây mất xương nghiêm trọng. Trong trường hợp cuối cùng này (Hình 12-5), các phục hình đã được gắn xi măng và bệnh nhân không có bất kỳ dấu hiệu viêm nhiễm nào. Tuy nhiên, sau 4 năm, bệnh nhân trở lại. Phim toàn cảnh cho thấy tình trạng mất xương nghiêm trọng đến mức cần phải loại bỏ implant. Sau khi lật vạt, xi măng dư được phát hiện, cho thấy mức độ nguy hiểm của việc gắn xi măng không đúng cách.
2. Viền gắn xi măng
Trong tất cả các trường hợp này, các abutment stock với ĐHT sâu dưới nướu đã được sử dụng, và tất nhiên, tất cả các implant đều thiếu sức đề kháng của mô. Các implant không có khả năng cản cây đo túi, vì không có các sợi vuông góc (Hình 12-6). Một trong những lý do khiến xi măng sót lại trong mô có thể là do thói quen đặt ĐHT dưới nướu. Belser và cộng sự khuyên nên đặt ĐHT dưới 1 đến 2 mm, và vị trí này vẫn là điểm tham khảo cho nhiều bác sĩ lâm sàng. Andersson và cộng sự đề xuất rằng các ĐHT nên ở dưới nướu 2 mm để đạt được emergence profile tốt hơn. Thực hành được chấp nhận hiện nay là đặt ĐHT của abutment dưới mức mô mềm vì lý do thẩm mỹ. Điều này thường được thực hiện để che giấu giao diện abument – implant và để thích nghi với sự tụt nướu quanh implant có thể xảy ra trong tương lai. Một trong những tuyên bố đồng thuận từ Academy of Osseointegration rằng mối đe dọa của xi măng dư là cao khi ĐHT sâu hơn 1,5 mm dưới nướu. Tuy nhiên, không đặt ĐHT đủ sâu có thể gây ra các vấn đề về thẩm mỹ. Việc tuân theo thẩm mỹ yêu cầu ĐHT dưới nướu có thể có nguy cơ không loại bỏ xi măng hoàn toàn và dẫn tới viêm quanh implant. Có nhiều yếu tố có thể gây ra xi măng còn lại trong khe nướu quanh implant và làm cho chúng khó lấy ra, bao gồm abutment stock có vùng undercut, ĐHT dưới nướu sâu và không thấy được trên phim chụp X quang.
Ngoài ra, American Academy of Periodontology gần đây đã coi xi măng còn sót lại như một yếu tố nguy cơ phát triển của viêm niêm mạc quanh implant và viêm quanh implant. Tuyên bố này đưa ra một quan điểm mới và trách nhiệm lớn hơn đối với vai trò của nha sĩ phục hình vì xi măng còn sót lại là một vấn đề do bác sĩ với hậu quả nghiêm trọng. Tuy nhiên, thiếu sự chắc chắn về độ sâu ĐHT nào sẽ không gây ra mối đe dọa về lượng xi măng dư. Vậy sâu bao nhiêu là an toàn? Cần phải có thêm nhiều nghiên cứu để đưa ra câu trả lời toàn diện cho câu hỏi này, nhưng một nghiên cứu về chủ đề này đã được hoàn thành bởi Agar và cộng sự vào năm 1997. Họ là những người đầu tiên tuyên bố rằng ĐHT dưới nướu 1,5 đến 3,0 mm có thể dẫn đến không lấy hết xi măng. Điều thú vị là bản thân nghiên cứu tập trung nhiều hơn vào kết quả gây ra xước abutment trong quá trình loại bỏ xi măng hơn là nguy cơ để lại xi măng dư. Để làm rõ độ sâu ĐHT an toàn để loại bỏ xi măng hiệu quả, một loạt các nghiên cứu in vitro và lâm sàng đã được thực hiện để trả lời các câu hỏi sau:
• Vị trí nào của viền abutment có thể được coi là an toàn để loại bỏ xi măng thừa?
• Làm thế nào để xi măng thừa đi vào các mô quanh implant, và tại sao nó lại khó loại bỏ?
• Mối quan hệ giữa xi măng dư và bệnh quanh implant là gì?
• Những chiến lược phòng ngừa nào có thể được sử dụng?
In vitro study
Nghiên cứu này là nghiên cứu đầu tiên xác định vị trí an toàn của viền xi măng trên abutment. 25 mẫu hàm với analog implant 3.5mm và nướu nhân tạo ở vị trí răng trước đã được sử dụng trong nghiên cứu (Hình 12-8). Các abutment được đúc riêng, và mão kim loại được chế tạo. Các lỗ mở phía khẩu cái được tạo ra trên thân răng để cung cấp khả năng tiếp cận vít sau khi gắn xi măng. Điều này là cần thiết để đảm bảo khả năng lấy ra của abutment và phục hồi như một khối. Các abutment được chế tạo với nhiều vị trí ĐHT khác nhau (năm nhóm gồm năm mẫu; xem Hình 12-8a):
• Nhóm 1 (đối chứng): 1 mm trên nướu
• Nhóm 2: Ở viền nướu
• Nhóm 3: dưới nướu 1 mm
• Nhóm 4: dưới nướu 2 mm
• Nhóm 5: dưới nướu 3 mm
Resin-modified glass-ionomer cement (Fuji Plus, GC) được chọn làm chất gắn trong nghiên cứu này. Trước khi gắn xi măng, đầu mỗi vít abument được phủ một lớp sáp nha khoa để bảo vệ. Các lỗ tiếp cận được đóng lại bằng vật liệu composite để che không gian tiếp cận vít và ngăn chặn sự thoát ra của chất gắn. Sau khi đông kết, xi măng thừa được loại bỏ bằng thám trâm bằng thép không gỉ và Super Floss (Oral-B) cho đến khi nhà nghiên cứu quyết định rằng nó đã được làm sạch hoàn toàn (xem Hình 12-8e). Sau đó, composite và sáp được loại bỏ, vít abutment được tháo ra, và phục hình được tháo ra để đánh giá (xem Hình 12-8g và 12-8h).
Kết quả đã chứng minh rằng rất khó để loại bỏ hết xi măng thừa nếu ĐHT nằm ở vị trí sâu dưới nướu hơn. Vị trí của ĐHT càng sâu, lượng xi măng không bị phát hiện lớn hơn, trong khi tất cả xi măng dư chỉ được loại bỏ khi ĐHT được nhìn thấy. Lượng xi măng còn lại nhiều nhất khi ĐHT thấp hơn nướu 2 hoặc 3 mm.
Clinical study
Tất nhiên, kết quả của một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm không thể được chuyển trực tiếp sang thực hành lâm sàng, vì các thí nghiệm in vitro thiếu các điều kiện thiết yếu trong miệng như nước bọt, áp lực nướu, và hơn thế nữa.
Do đó, kết quả của một nghiên cứu in vitro phải được kiểm tra bằng các thử nghiệm lâm sàng nếu những phát hiện này có giá trị về mặt lâm sàng. Đối với nghiên cứu lâm sàng này, 65 implant kết nối trong hexagon (BioHorizons) đã được đặt ở 65 bệnh nhân: 35 ở hàm dưới và 30 ở hàm trên. Sau khi lành thương, 65 mão sứ kim loại đơn lẻ có lỗ tiếp cận ở khớp cắn / khẩu cái đã được chế tạo. Abutment stock được lựa chọn để nâng đỡ phục hình. Độ sâu của implant được đánh giá ở mặt gần, xa, trong, ngoài vì vị trí của viền xi măng có thể khác nhau tùy thuộc vào vị trí của implant. Dữ liệu được chia thành bốn nhóm theo độ sâu của vị trí ĐHT:
• Nhóm 1, 14 bệnh nhân: Ở bờ mô mềm
• Nhóm 2, 58 bệnh nhân: dưới nướu 1 mm
• Nhóm 3, 82 bệnh nhân: dưới nướu 2 mm
• Nhóm 4, 86 bệnh nhân: dưới nướu 3 mm
Hình 12-9 mô tả các bước của nghiên cứu. Kết quả cho thấy rằng vị trí ĐHT càng sâu, càng nhiều xi măng còn sót lại, được báo cáo bằng tỷ lệ giữa diện tích bề mặt còn sót lại của xi măng và bề mặt phục hồi (ví dụ: gần, xa, trong, ngoài) (Bảng 12-1). Phát hiện chính của nghiên cứu là mặc dù được làm sạch cẩn thận, nhưng lượng xi măng còn sót lại vẫn tồn tại trên phức hợp abutment – implant và trong khe nướu quanh trụ implant. Điều thú vị là trong mọi trường hợp, các nhà nghiên cứu tin rằng họ đã loại bỏ tất cả xi măng thừa.
Như đã đề cập trước đó (xem Hình 12-6), một trong những lý do cho hiện tượng này có thể là các quá trình sinh học khác nhau xảy ra khi gắn bằng xi măng trên răng tự nhiên so với implant. Trong trường hợp răng tự nhiên, trong quá trình ấn phục hình xuống, xi măng di chuyển theo hướng có ít lực cản nhất: qua viền nướu đến khe nướu. Tuy nhiên, sự gắn kết sợi vuông góc xung quanh răng cung cấp một rào cản đủ. Thay vì đi sâu hơn, xi măng thừa thoát ra bề mặt của khe nướu, nơi rất dễ phát hiện. Tuy nhiên, các mô quanh implant không có cơ chế bảo vệ này; chúng kém chịu áp lực hơn vì không có phần gắn vào bề mặt implant.
Các sợi mô liên kết không bám vào implant và thay vào đó chúng sắp xếp song song dọc theo bề implant. Do đó, xi măng dư thừa có thể bị đẩy thêm xuống dưới và chỉ một phần thoát ra bên trên. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng áp lực từ 20 đến 130 Ncm có thể được tạo ra trong quá trình gắn xi măng. Điều này cho thấy rằng xi măng có thể bị đẩy sâu hơn trong khe nướu quanh implant bất chấp việc làm sạch tỉ mỉ.
Một phát hiện thú vị khác là không thể tin việc kiểm tra bằng X quang để phát hiện xi măng dư (Hình 12-10). Rõ ràng, không thể kiểm tra các vùng mặt trong và ngoài do sự cản trở của phức hợp implant abutment. Theo quan điểm thông thường, các mặt gần được coi là nơi có khả năng dễ dàng phát hiện ra xi măng dư. Tuy nhiên, kết quả của nghiên cứu lâm sàng này đã chỉ ra rằng điều này không phải lúc nào cũng đúng.
Xi măng dư chỉ có thể nhìn thấy ở hai trường hợp ở gần (5,7%) và năm trường hợp ở xa (14,3%). Một phần giải thích cho điều này có thể được tìm thấy trong một nghiên cứu của Wadhwani và cộng sự, đã chứng minh rằng mật độ chụp X quang của xi măng được sử dụng để gắn phục hình implant là khá kém và phụ thuộc rất nhiều vào độ dày của mẫu. Ví dụ, xi măng glass ionomer gia cường nhựa được sử dụng trong nghiên cứu này chỉ có thể được phát hiện nếu một mảnh 2 mm được chụp. Điều này có nghĩa là các hạt xi măng thừa nhỏ hơn không thể nhìn thấy ngay cả ở gần, nơi không có sự ngăn cản của thân implant. Ngoài ra, rất hay có một lớp xi măng mỏng thừa nằm xung quanh cổ implant và không thể nhìn thấy được khi chụp X quang.
3. Undercuts
Có một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến lượng xi măng còn sót lại ngoài độ sâu của ĐHT gắn xi măng. Thông số quan trọng đầu tiên cần được xem xét là undercut hoặc góc âm. Undercut là khoảng cách giữa đường gắn xi măng và viền của emergence profile (Hình 12-11). Dữ liệu nghiên cứu chứng minh rằng một undercut lớn hơn dẫn đến nhiều xi măng không bị phát hiện còn lại sau khi làm sạch. Điều này chứng tỏ rằng phải tuyệt đối tránh sử dụng abutment stock để nâng đỡ phục hình bằng xi măng vì vai của abutment stock không tuân theo viền nướu và emergence profile của phục hình. Ngay cả khi viền xi măng không sâu lắm, rất nhiều xi măng vẫn không bị phát hiện khi undercut rộng (Hình 12-12 và 12-13; xem Bảng 12-4). Do đó, cách duy nhất để giảm xi măng dư do undercut là sử dụng các abutment tùy chỉnh trên đó đường gắn xi măng trùng với viền emergence profile.
Các abutment này không có undercut, cho phép loại bỏ xi măng dư (Hình 12-14).
Total cement removal study
Một nghiên cứu đã được thực hiện để xem liệu có thể loại bỏ hoàn toàn xi măng với các abutment stock trong điều kiện lâm sàng hay không. Nhiều lượng xi măng còn sót lại nằm trên hầu hết tất cả các cấu trúc phục hình và trong các mô quanh implant. Kết quả của nghiên cứu về việc không có xi măng trên abutment và trong mô mềm được trình bày trong Bảng 12-2 đến 12-4. Cần lưu ý rằng mặc dù không có xi măng ở nhiều khu vực, tỷ lệ không có xi măng giảm đáng kể khi mô mềm và mão răng được xem xét cùng nhau: Ngay cả khi xi măng hoàn toàn không có ở một vị trí, nó hiếm khi hoàn toàn vắng mặt ở cả hai vị trí. Phân tích cho thấy xi măng có thể dính vào phức hợp abutment-mão hoặc ở trong các mô mềm.
Khi tập trung vào việc loại bỏ toàn bộ xi măng (tức là khi xi măng không có ở cả mô mềm và abutment), có thể kết luận rằng không thể làm sạch xi măng khi ĐHT sâu dưới nướu 3 mm (0%). Khi ĐHT nông hơn, nhiều trường hợp trở nên sạch hoàn toàn; tuy nhiên, không có cái nào trong số chúng đạt độ sạch 100%. Rõ ràng là thông điệp là giống nhau: Không thể loại bỏ hoàn toàn tàn dư xi măng khi các stock abutment được sử dụng.
4. Xi măng dư và bệnh quanh implant
Có một số kết quả có thể xảy ra khi các xi măng dư không được loại bỏ khỏi khe nướu (Hình 12-15). Viêm quanh implant cấp tính xảy ra khi các mô quanh implant có phản ứng tức thời hoặc sớm với xi măng (Hình 12-16). Trong bệnh viêm quanh implant trì hoãn hoặc mãn tính, bệnh phát triển nhiều năm sau khi gắn xi măng, với xi măng đóng vai trò là yếu tố nguy cơ (Hình 12-17). Cuối cùng, các mô có thể không có phản ứng với xi măng (Hình 12-18).
Một nghiên cứu của Wilson gợi ý rằng khoảng 80% implant được phục hồi với các phục hình gắn xi măng cho thấy các dấu hiệu lâm sàng và X quang của viêm quanh implant. Phát hiện hấp dẫn nhất là phản ứng của các mô quanh implant với lượng xi măng dư thừa rất khác nhau, vì biểu hiện của bệnh được tìm thấy ở bất cứ đâu từ 4 tháng đến 9 năm sau khi gắn. Được biết, tình trạng tiêu xương do xi măng có thể xảy ra rất nhanh, trong một số trường hợp có thể bị chậm lại, và một số bệnh nhân có thể kháng hoàn toàn với sự phát triển của viêm quanh implant.
Tại sao bệnh nhân lại có những phản ứng đa dạng như vậy với xi măng dư? Một điều cần cân nhắc có thể là khoảng cách của xi măng dư tới xương. Ví dụ, có thể suy đoán rằng một phần xi măng còn sót lại gần xương có thể dẫn đến bệnh quanh implant cấp tính. Sau khi chất gây kích ứng được loại bỏ, tình trạng viêm sẽ biến mất và implant có thể tiếp tục hoạt động. Nếu phần thừa xi măng kéo dài vào khe nướu quanh implant và vẫn còn ở đó, thì tiền sử viêm nha chu của bệnh nhân có thể xác định liệu bệnh quanh implant có phát triển hay không (Hình 12-19).
Ảnh hưởng của xi măng dư trong căn nguyên của bệnh quanh implant có thể được so sánh với vôi răng trong sự phát triển của bệnh nha chu. Người ta đã tuyên bố rằng không có mối liên hệ căn nguyên nào giữa vôi răng dưới nướu và sự phát triển bệnh nha chu, nhưng vôi răng dưới nướu có thể hoạt động như một yếu tố tiên quyết cho sự lưu giữ thêm vi khuẩn và sự làm sạch cơ học của các mô nha chu. Tương tự, xi măng có bề mặt thô ráp có xu hướng tích tụ vi khuẩn và dẫn tới tình trạng viêm. Nó đã được chứng minh rằng vi khuẩn trong khe nướu có thể gây ra viêm quanh niêm mạc, sau này có thể phát triển thành viêm quanh implant dẫn đến mất xương (Hình 12-20).
Do đó, nếu xi măng dư làm nhiễm các mô quanh implant hoặc abutment ở bệnh nhân bị nha chu trước đó, điều này có thể bắt đầu một quá trình dẫn đến viêm quanh implant. Ngược lại, ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh nha chu, xi măng có thể không gây bệnh, hoặc bệnh nhân chỉ có thể dễ mắc các tình trạng ít nghiêm trọng hơn. Một phân tích hồi cứu gần đây trên 77 bệnh nhân với 129 implant được phục hồi với phục hình gắn xi măng cho thấy mối quan hệ giữa xi măng dư, tiền sử viêm nha chu và sự phát triển của viêm quanh implant mãn tính. Đầu tiên, implant được phân loại là còn xi măng và không còn xi măng. Những implant sót lại xi măng cũng được chia thành các nhóm có và không có tiền sử bệnh nha chu. Tần suất bệnh quanh implant được ghi nhận cho từng nhóm (Bảng 12-5). Trong nhóm khỏe mạnh, 11 implant không cho thấy bằng chứng của viêm quanh implant hoặc viêm niêm mạc quanh implant mặc dù có xi măng xung quanh implant.
Tất cả 39 implant (100%) có xi măng dư ở nhóm bệnh nhân có tiền sử viêm nha chu đã phát triển thành viêm quanh implant. Điều thú vị là Nissan và cộng sự đã xuất bản một bài báo về kết quả lâu dài của phục hình đơn lẻ gắn xi măng so với bắt vít, phát hiện ra rằng kết quả lâu dài của phục hình gắn xi măng là hơn phục hình bắt vít cả về mặt lâm sàng và về mặt sinh học. Điều quan trọng cần lưu ý là xi măng tạm được sử dụng làm chất dán. Tình trạng sinh học vượt trội của phục hình gắn xi măng có thể được giải thích là do xi măng tạm có thể hòa tan, do đó, phần dư thừa đã được rửa sạch. Mặt khác, nếu xi măng tạm bị hòa tan, nó có thể dẫn đến các vấn đề cơ học của phục hình. Lee và cộng sự thừa nhận rằng gắn xi măng bằng xi măng tạm thời là rất khó dự đoán; mão có thể được gắn kết rất mạnh hoặc lỏng lẻo sớm. Trong giới hạn của nghiên cứu này, có thể kết luận rằng bệnh quanh implant đã được chứng minh là có liên quan đến xi măng dư, đặc biệt đối với những bệnh nhân có tiền sử bệnh nha chu.
Xi măng dư ở những bệnh nhân không có tiền sử viêm nha chu có thể gây ra bệnh quanh implant ít nghiêm trọng hơn hoặc có thể không dẫn đến nhiễm trùng. Do đó, xi măng dư nên được coi là một yếu tố nguy cơ bổ sung trong sự phát triển của bệnh mãn tính quanh implant.
5. Giảm xi măng dư
Có rất nhiều cuộc thảo luận liên quan đến việc làm thế nào để giảm xi măng dư trong khi vẫn sử dụng stock abutment. Các bác sĩ có thể thích sử dụng stock abutment do thói quen hoặc vì chúng rẻ hơn nhiều so với abutment tùy chỉnh. Một số kỹ thuật đã được đề xuất để giảm xi măng dư với các abutment tiêu chuẩn (Hình 12-21):
• Sử dụng chỉ co nướu để ngăn xi măng chảy vào các mô
• Đặt mão sau cùng lên 1 bản sao abutment trước khi gắn chúng trong miệng
• Sử dụng đê cao su để ngăn chặn sự xâm nhập của xi măng vào các mô quanh implant.
• Các kỹ thuật gắn xi măng khác nhau (ví dụ: sử dụng ít xi măng hơn để giảm lượng xi măng còn sót lại)
Nghiên cứu khoa học về các kỹ thuật làm giảm xi măng dư
Tác giả và các đồng nghiệp của mình đã thiết kế một nghiên cứu để đánh giá lượng xi măng dư không bị phát hiện sau khi gắn xi măng và làm sạch bề mặt mão răng còn bám xi măng bằng cách sử dụng cách ly đê cao su và kỹ thuật sử dụng chỉ co nướu và một bản sao abutment (Andrijauskas và cộng sự, dữ liệu chưa được công bố, 2019 ). Các phục hồi được gắn xi măng bằng resin-modified glass-ionomer cement (Fuji Plus), sử dụng đê cao su ở nhóm 1, chỉ co nướu và bản sao abutment ở nhóm 2.
Trong nhóm 1, một đê cao su được cắt theo kích thước xấp xỉ chiều gần xa của vùng mất răng. Một lỗ được đục ở giữa và abutment được đẩy qua để đê cao su nằm dưới ĐHT. Abutment với đê cao su được gắn chặt vào implant, và vít được cách ly bằng băng polytetrafluoroethylen. Lỗ tiếp cận của mão được đóng lại bằng vật liệu composite (Gradia, GC) để ngăn chặn sự thoát ra của chất gắn (Hình 12-22). Một lớp mỏng chất gắn đã được bôi trên tất cả các bề mặt bên trong của mão, sau đó được đặt trên abutment với áp lực ngón tay nhẹ nhàng (Hình 12-23).
Trong nhóm 2, một abutment bán tùy chỉnh được vặn vào implant, kênh vít được cách ly bằng băng polytetrafluoroethylen, và chỉ co nướu được đặt trong khe nướu để bảo vệ mô mềm. Ngoài ra, một bản sao của abutment đã được thực hiện bằng vật liệu ghi dấu khớp cắn (Futar D, Kettenbach). Một khoảng trống cho xi măng được tạo ra bằng cách cô lập bề mặt bên trong của mão bằng băng polytetrafluoroethylene 100 µm trong quá trình gắn với bản sao. Xi măng được đặt vào mão, rồi mão được đặt lên bản sao ở ngoài miệng trước khi đưa mão vào gắn trong miệng (Hình 12-24).
Trong cả hai phương pháp, khi xi măng đông kết đạt được độ đặc như cao su, xi măng thừa sẽ được loại bỏ bằng thám trâm và chỉ nha khoa. Sau khi các nhà nghiên cứu quyết định rằng xi măng thừa đã được loại bỏ hoàn toàn, chụp X quang quanh chóp để phát hiện xi măng dư bằng kỹ thuật song song với giá đỡ phim. Nếu phát hiện xi măng còn sót lại trên phim chụp X quang, quy trình làm sạch được lặp lại cho đến khi đánh giá bằng hình ảnh chụp X quang cho thấy không còn sót lại xi măng.
Có 15 ca phục hình răng sau bằng sứ kim loại được gắn xi măng được thực hiện trên implant có kết nối trong hexagon 4,6 mm (Internal Tapered, BioHorizons) ở 9 bệnh nhân. So sánh hai quy trình khác nhau bao gồm tổng số 60 phép đo trong mỗi nhóm (15 mão × 4 bề mặt; Hình 12-25). Kết quả cho thấy sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về lượng xi măng dư trên tổ hợp phục hồi – abutment (P = 0,03) (Bảng 12-6). Sử dụng các phương pháp này để giảm lượng xi măng còn sót lại trên các phục hình gây ra một số biến chứng lâm sàng khác. Có 1 trong số 15 (6,67%) bị mất khả năng giữ lại khi khoan composite do hở khớp cắn ở nhóm 2. Cũng có 1 trường hợp trong số 15 trường hợp, đê cao su bị kẹt giữa thân răng và abument ở ĐHT. Cũng có 2 trong số 15 (13,33%) phục hình không xuống hết trong quá trình gắn ở nhóm 1.
Có ba điểm quan trọng cần xem xét từ những kết quả này:
1. Sử dụng chỉ và bản sao abutment cho ít xi măng thừa không bị phát hiện so với sử dụng đê cao su, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. (Tuy nhiên, đê cao su dẫn đến ít xi măng dư thừa hơn trong các mô mềm.) Ngoài ra, lấy hết xi măng là không đạt được.
2. Cả hai phương pháp đều có thể dẫn đến những thất bại lâm sàng khác, chẳng hạn như kẹt đê hoặc sút phục hồi trong quá trình loại bỏ xi măng.
3. Không có phương pháp nào có thể được coi là một quy trình lâm sàng đáng tin cậy để tránh xi măng sót lại.
Sử dụng ít xi măng
Các kỹ thuật sử dụng đê cao su, bản sao abutment và chỉ co nướu có thể làm giảm lượng xi măng sử dụng; tuy nhiên, ngay cả với xi măng đã giảm, không có gì đảm bảo rằng tất cả các tàn dư sẽ bị loại bỏ. Ngoài ra, câu hỏi đặt ra là liệu lượng xi măng giảm xuống có đủ để lưu giữ hay không.
Các kết quả của nghiên cứu được mô tả trước đây cho thấy rằng có thể các biện pháp này có thể làm giảm lượng xi măng đến mức có thể bị bung phục hình trong quá trình loại bỏ xi măng. Điều này cho thấy rằng ngay cả những phục hình không bị rớt ra do áp lực làm sạch cũng có thể bị rã xi măng theo thời gian.
Đó là mối quan tâm gắn liền với tất cả các kỹ thuật dùng ít xi măng. Cách duy nhất để thực sự thấy được sự phân bố xi măng bên trong mão là nghiên cứu mặt cắt của các phục hình được gắn trên abutment (Hình 12-26). Sau khi thực hiện các mặt cắt ngang, có thể thấy được chất lượng của lớp xi măng đã đạt được. Có ba trường hợp khác nhau có thể xảy ra: khe hở được lấp đầy hoàn toàn bằng xi măng, có lỗ rỗng trong lớp xi măng, hoặc có khoảng trống vẫn chưa được lấp đầy.
Với suy nghĩ này, một nghiên cứu đã được thiết kế để kiểm tra bốn phương án gắn xi măng khác nhau (Linkevicius và Vindasiūtė-Narbutė, dữ liệu chưa được công bố, 2019): (1) một lớp xi măng mỏng được đặt trong tất cả các thành bên trong mão; (2) xi măng được phủ lên một nửa của mỗi thành của abutment; (3) xi măng chỉ được dùng ở phần về phía cổ củamão răng; (4) xi măng chỉ được dùng ở ĐHT của mão. Các mão được gắn trên các stock abutment, và lượng xi măng thừa thoát ra ngoài được thu lại và cân, điều này cho phép hình thành mối tương quan giữa lượng xi măng dư thừa và chất lượng của khe hở. Sau đó, mặt cắt của mão và abutment được chụp, và đánh giá độ kín của xi măng. Kết quả cho thấy rằng lượng xi măng trong mão giảm đi dẫn đến việc giảm lấp đầy khoảng trống xi măng. Khi xi măng được dùng cho tất cả các thành mão, chỉ có 1,19% khoảng trống xi măng vẫn chưa được lấp đầy; con số này tăng lên 6,82% khi xi măng được dùng cho một nửa các thành abutment. Khi chỉ phủ xi măng trên ĐHT, phần không được lấp đầy là 17,94%, và chỉ phủ xi măng ở phần dưới của mão dẫn đến 64% không gian không được lấp đầy. Lượng xi măng dư thừa nhiều nhất được ghi nhận khi tất cả các thành được phủ xi măng, tiếp theo là áp ở đáy và ĐHT. Kết quả cho thấy, để đạt được lớp xi măng lấp đầy khoảng trống thì không thể giảm lượng xi măng đổ vào; thay vào đó, phải tìm ra một cách đáng tin cậy để phát hiện và loại bỏ hoàn toàn lượng xi măng thừa.
Khuyến nghị để làm giảm xi măng dư
Theo kết quả của tất cả các nghiên cứu và phân tích này, không thể tránh khỏi xi măng dư trừ khi đáp ứng các điều kiện nhất định. Đầu tiên và quan trọng nhất, stock abutment không nên được sử dụng. Vị trí ĐHT và undercut dường như là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến lượng xi măng còn sót lại trong các mô quanh implant và trên abutment / phục hồi.
Do đó, nên sử dụng abutment tùy chỉnh với ĐHT trên nướu theo đường viền của các mô quanh implant. Các abutment tùy chỉnh không chỉ cho phép nâng ĐHT đến mức có thể làm sạch xi măng một cách an toàn mà còn loại bỏ undercut vì đường viền gắn xi măng trùng với emergence profile của phục hồi. Ngoài ra, các mô mềm quanh implant được nâng đỡ bởi vật liệu abutment, thường được bao phủ bằng sứ. Vì abutment dành riêng cho bệnh nhân thường được làm bằng vật liệu tương thích sinh học cao như titan và zirconium, các mô mềm quanh implant có thể được hưởng lợi rất nhiều từ phương pháp này.
Việc sử dụng abutment tùy chỉnh làm giảm tầm quan trọng của việc kiểm tra X quang vì bác sĩ lâm sàng có thể nhìn thấy vị trí xi măng dư và do đó có thể loại bỏ. Rõ ràng là khả năng nhìn thấy ĐHT đóng một vai trò quan trọng trong việc loại bỏ xi măng. Điều này có thể được so sánh với nghiên cứu của Christensen, người đã kiểm tra tầm quan trọng của việc nhìn thấy ĐHT trong việc xác định độ khít sát ĐHT của inlay vàng. Người ta kết luận rằng việc kiểm tra các ĐHT inlay vàng có thể tiếp cận bằng mắt thường tốt hơn và đáng tin cậy hơn so với kiểm tra bằng thám trâm hoặc chụp X quang đối với các ĐHT không thể tiếp cận bằng mắt. Tất nhiên, cách tốt nhất để loại bỏ hoàn toàn vấn đề xi măng dư là sử dụng phục hình bắt vít (Hình 12-27).
6. Take-Home Messages
Cách đáng tin cậy duy nhất để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn xi măng dư là sử dụng abutment tùy chỉnh, không có bất kỳ undercut nào và có viền trên nướu. Điều này cho phép nhìn thấy xi măng và dễ dàng loại bỏ.
Vị trí của lề xi măng càng sâu thì lượng xi măng còn sót lại càng nhiều.
Các kỹ thuật như sử dụng đê cao su, bản sao abutment và chỉ co nướu không đảm bảo rằng tất cả xi măng dư sẽ được loại bỏ.
Xi măng dư hoạt động như một yếu tố dễ dẫn đến sự phát triển của viêm quanh implant và có nhiều khả năng gây ra bệnh quanh implant ở những bệnh nhân có tiền sử viêm nha chu.
Ở những bệnh nhân không bị nha chu, xi măng dư có thể không gây nhiễm trùng trong thời gian dài hoặc nhiễm trùng có thể ít nghiêm trọng hơn.
Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.