Implant – Tầm quan trọng của mô mềm theo chiều dọc

1. Các phép đo mô mềm

Trong nhiều năm, độ dày mô mềm chủ yếu được thảo luận theo chiều ngang. Hàng chục nghiên cứu và kỹ thuật điều trị đã được dành riêng để giải quyết vấn đề về mặt ngoài implant. Điều này có thể hiểu được vì mặt ngoài đã và vẫn là trọng tâm chính của các phương thức điều trị thẩm mỹ. Tuy nhiên, từ quan điểm chức năng, một thông số mô mềm khác rất quan trọng là mô nướu dính xung quanh implant. Vẫn còn tranh cãi về việc liệu các mô bám dính quanh implant có thực sự cần thiết cho sự tồn tại của implant hay không, và đó vẫn là một câu hỏi cần thảo luận vì một số trường hợp thành công vẫn thiếu một lượng mô sừng hóa. Hai thông số này, đường viền mặt ngoài và mô sừng hóa, là chủ đề thảo luận chính trong chương này.

Việc nhấn mạnh vào các thông số này đã chuyển trọng tâm ra khỏi yếu tố thứ ba: độ dày mô mềm theo chiều dọc. Điều này đề cập đến các mô bao phủ đỉnh của vùng mất răng. Nó cũng có thể được gọi là độ dày mô mềm của mào xương. Để đo độ dày mô mềm theo chiều dọc, một vạt mặt ngoài được lật lên sau khi rạch trên mào xương mà không lật vạt mặt trong. Một cây đo túi nha chu được sử dụng tại mào xương ở vị trí implant dự kiến ​​đặt để đo trực tiếp độ dày niêm mạc mào xương.

Độ dày mô mềm theo chiều dọc là một phép đo riêng biệt không nên nhầm lẫn với các thông số mô mềm khác (ví dụ: độ dày mô theo chiều ngang, kiểu sinh học mô mềm hoặc nướu dính). Nướu dính là mô liên kết dày đặc, giàu collagen được lót bởi biểu mô sừng hóa và lớp the lamina propria gắn chặt vào màng xương của xương. Thông số này cũng có kích thước theo chiều dọc, tương tự như chiều dày mô mềm theo chiều dọc, nhưng được đo tại mặt ngoài hoặc mặt trong của xương ổ răng, trong khi độ dày mô mềm theo chiều dọc được đo ở mặt nhai của gờ xương ổ răng (Hình 4-1). Tương tự như vậy là chiều rộng tối thiểu được khuyến nghị, đòi hỏi khoảng 2 mm niêm mạc bám dính để bao quanh implant. Mặc dù có mối quan hệ chặt chẽ, tuy nhiên, đây là những thông số rất khác nhau. Khi thảo luận về độ dày của mô, cần phải làm rõ là đang đề cập đến mô mềm theo chiều ngang, nướu dính hay mô mềm theo chiều dọc (Hình 4-2 và 4-3).

Thực tế là độ dày mô mềm theo chiều dọc có thể bị bỏ qua không có nghĩa là nó không quan trọng. Đây là khái niệm liên quan đến khoảng sinh học (BW) xung quanh implant. Chức năng của các mô mềm theo chiều dọc quanh implant là bảo vệ xương xung quanh implant. Biên bản của Hội thảo Châu Âu lần thứ ba về Nha chu và implant tuyên bố rằng chức năng của seal quanh răng implant là “duy trì cân bằng nội môi của môi trường bên trong để đối phó với những thách thức từ môi trường bên ngoài.” Bởi vì độ dày của mô mềm theo chiều dọc là một thông số được thiết lập gần đây, không có số liệu thống kê chính xác về mức độ phổ biến của các mô dọc mỏng. Người ta ước tính rằng 30% đến 80% bệnh nhân có thể có mô mỏng, mặc dù sẽ rất hữu ích nếu có một nghiên cứu dịch tễ học để xác định các biến thể chính xác của độ dày mô theo chiều dọc.

2. Khoảng sinh học

Listgarten và cộng sự tuyên bố rằng BW xung quanh implant bao gồm ba vùng riêng biệt: biểu mô khe nướu, biểu mô kết nối và mô liên kết. Berglundh và cộng sự đã nghiên cứu mô quanh implant trên mô hình chó và là người đầu tiên liệt kê các phép đo chính xác của mô quanh implant: biểu mô bám (tức là khe nướu quanh implant và biểu mô kết nối) là 2,14 mm và mô liên kết là 1,66 mm. Cùng nhau, điều này làm cho BW 3,8 mm.

Giống như ở bộ răng tự nhiên, biểu mô khe nướu quanh implant giống như phần mở rộng không sừng hóa của biểu mô miệng. Nó kéo dài từ viền nướu quanh implant đến mức nông nhất của biểu mô kết nối. Biểu mô khe nướu có thể được coi là hàng rào đầu tiên chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn vào các mô sâu hơn.

Biểu mô kết nối được gắn vào bề mặt implant thông qua các cấu trúc giống hemidesmosome, bắt đầu từ đáy của khe nướu quanh implant và kết thúc bằng các sợi đầu tiên của vùng mô liên kết. Biểu mô kết nối đối diện với implant hoặc bề mặt abutment thì mỏng (chiều rộng trung bình khoảng 0,04 mm) và chỉ bao gồm một vài hàng tế bào (lớp đáy và lớp hạt) ở phần chóp nhất của nó.

Mô liên kết ngay bên cạnh biểu mô kết nối có một số mạch máu. Sự gắn kết của biểu mô kết nối với implant hoặc bề mặt abutment dường như là một rào cản đối với các mô bên dưới chống lại môi trường miệng, bảo vệ xương bên dưới xung quanh implant. Vùng mô liên kết nằm giữa điểm cuối của biểu mô kết nối và xương ổ răng (Hình 4-4). Berglundh và cộng sự gọi vùng này là sự tích hợp mô liên kết. Mô liên kết quanh implant được đặc trưng bởi mật độ tế bào và mạch máu thấp nhưng giàu sợi collagen và nguyên bào sợi. Các phép đo đã chỉ ra rằng mô này bao gồm khoảng 80% collagen, 13% nguyên bào sợi, 3% mạch máu và 3% mô còn sót lại. Thành phần này làm cho nó rất giống với mô sẹo. Kích thước của vùng mô liên kết khác nhau trong các nghiên cứu khác nhau, nhưng trung bình là khoảng 1,0 đến 1,5 mm, dường như là một giá trị không đổi ở các vị trí implant khỏe mạnh. Tính ổn định của thông số này tương tự như thông số liên quan đến răng tự nhiên, trong đó phần mô liên kết dính được tìm thấy là một phép đo khá nhất quán.

Các nghiên cứu mô học ở động vật và người cho thấy có sự gia tăng di chuyển tế bào viêm qua biểu mô kết nối để đáp ứng với sự hiện diện của vi khuẩn. Những phát hiện này ủng hộ ý tưởng rằng biểu mô kết nối của BW xung quanh implant đóng vai trò là cơ chế bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Các nghiên cứu trên động vật sử dụng viêm quanh implant gây ra bằng thực nghiệm cho thấy tổn thương cơ học đối với biểu mô kết nối bằng phương pháp đặt chỉ dưới niêm mạc dẫn đến mất khả năng bảo vệ và mất xương liên tục xung quanh implant.

Nói cách khác, mô mềm theo chiều dọc bao quanh lớp nền mà từ đó seal quanh implant được hình thành, và chức năng của seal này là bảo vệ xương quanh implant (Hình 4-5 và 4-6). Do đó, độ dày mô theo chiều dọc là rất quan trọng. Có thể thấy rõ tầm quan trọng và chức năng của BW và độ dày mô mềm theo chiều dọc trong Hình 4-7. Hình ảnh cho thấy hai khu vực khác nhau trên abutment: khu vực bị nhiễm và khu vực sạch. Vùng sạch là bề mặt tiếp xúc với mô mềm. Vùng bị nhiễm có thể được coi là vùng mảng bám, nơi có vi khuẩn và không có đủ sự tiếp xúc với mô mềm. Bởi vì vùng sạch có thể được coi là vùng bám dính, vùng dự kiến ​​có sự bám dính hoặc tiếp xúc của mô mềm với abutment, nên chiều cao của vùng này rất quan trọng. Khi có chiều cao tiếp xúc lớn hơn, implant được bảo vệ tốt hơn. Chắc chắn phải có sự khác biệt về kết quả giữa các implant với mô bám dính dài và ngắn.

3. Mô mỏng theo chiều dọc và sự mất xương

Mối quan hệ giữa độ dày niêm mạc theo chiều dọc và sự ổn định của mào xương là gì? Có ý kiến cho rằng nếu không có một lượng tối thiểu niêm mạc theo chiều dọc, thì tình trạng mất xương có thể xảy ra để đảm bảo sự phát triển thích hợp của BW nhằm bảo vệ implant khỏi môi trường miệng. Do đó, cần hiểu mào xương phản ứng như thế nào với các tình huống độ dày mô khác nhau (Hình 4-8). Lần đầu tiên đề cập đến mô theo chiều dọc mỏng trong y văn là một nghiên cứu của Abrahammson và cộng sự, người đã nhận thấy rằng các vị trí implant với mô theo chiều dọc mỏng dễ bị khuyết góc xung quanh implant sau khi lành thương, trong khi các vị trí implant có niêm mạc dày không liên quan đến các khiếm khuyết này.

3.1. Nghiên cứu trên chó

Bước đột phá lớn trong nghiên cứu này là một nghiên cứu trên chó cho thấy khả năng gây mất mào xương của các mô mỏng trong quá trình hình thành BW. Trong quá trình phẫu thuật thì hai, niêm mạc quanh implant được làm mỏng khoảng 2 mm ở implant thử nghiệm, trong khi implant đối chứng có các abutment healing được kết nối mà không làm thay đổi độ dày của mô. Mô học cho thấy rằng trong các implant thử nghiệm, sự tiêu xương nhất quán xảy ra sau khi lành thương mô mềm, trong khi độ mở rộng toàn bộ của BW không khác biệt về mặt thống kê giữa các implant thử nghiệm và kiểm soát. Các phát hiện kết luận rằng vì kích thước tối thiểu của BW không được đáp ứng tại các vị trí implant thử nghiệm, quá trình tiêu xương đã diễn ra để cho phép hình thành đủ mô mềm (Hình 4-9). Tuy nhiên, một thiếu sót của tất cả các nghiên cứu nói trên là chúng đều là thí nghiệm trên động vật. Trong hệ thống phân cấp bằng chứng, các nghiên cứu trên động vật nằm ở dưới cùng, vì vậy, cho dù nghiên cứu trên động vật được thiết kế và thực hiện tốt đến đâu, kết quả của nó không nên được chuyển ngay sang thực hành lâm sàng.

3.2. Những quan sát ban đầu trên lâm sàng

Năm 2003, nhóm nghiên cứu của tác giả đã thực hiện những quan sát đầu tiên về sự mất mào xương là do độ dày mô mềm (Hình 4-10). Các implant có kết nối bên ngoài và cổ được đánh bóng được đặt ở vị trí trên xương, theo khuyến nghị của nhà sản xuất. Tuy nhiên, sau 2 tháng lành thương, các khiếm khuyết (như được mô tả bởi Abrahamsson và cộng sự) đã được quan sát thấy trước khi implant chịu lực. Trường hợp này đã thúc đẩy nghiên cứu về ảnh hưởng của độ dày mô mềm đối với sự ổn định của mào xương xung quanh implant.

Nghiên cứu lâm sàng đầu tiên

Bước tiếp theo là thực hiện các nghiên cứu lâm sàng để kiểm tra lý thuyết rằng độ dày mô mềm theo chiều dọc là quan trọng trong quá trình hình thành BW và ổn định mào xương. Kiểm tra X-quang đầu tiên cho thấy kết nối implant-abutment được định vị trên xương dẫn đến mất mào xương ngay cả trước khi chịu lực (xem Hình 4-10). Điều này dẫn đến ý kiến ​​cho rằng phải có một số yếu tố khác gây ra hiện tượng tiêu xương. Thông thường, vấn đề lâm sàng là rất khó nghiên cứu riêng lẻ một yếu tố. Nhưng nếu không có phương pháp này, kết quả của bất kỳ nghiên cứu lâm sàng nào cũng có thể bị thách thức do các yếu tố gây nhiễu có thể làm sai lệch kết quả. Ví dụ, nếu một implant có kết nối phẳng và cổ được đánh bóng được đặt ở mào xương, thì đã có ba yếu tố tác động đồng thời để ảnh hưởng đến sự ổn định của mào xương: khe hở vi mô, cổ implant được đánh bóng và độ dày mô mềm theo chiều dọc. Do đó, không thể nói yếu tố nào ảnh hưởng đến mất xương nhiều hơn nếu nghiên cứu được thực hiện như mô tả. Như đã thảo luận trong chương 1, các yếu tố gây mất xương có thể được coi như những quả táo trong giỏ, và bạn cần lấy một quả táo ra khỏi giỏ để nghiên cứu riêng lẻ và xác định xem yếu tố riêng lẻ này có ảnh hưởng gì đến sự ổn định của xương .

Do đó, mục tiêu là thiết kế một nghiên cứu có thể loại bỏ tác động của các yếu tố bên ngoài, ví dụ như nhiễm vi khuẩn do khe hở vi mô, sự mất ổn định của kết nối và cổ implant được đánh bóng. Davarpanah et al và Holt et al đề xuất đặt implant trên xương như một cách để giảm tiêu xương và đạt được mối quan hệ lâm sàng tốt hơn giữa mão răng và implant; ngoài ra, vị trí này giúp loại bỏ ảnh hưởng của khe hở vi mô và cổ được đánh bóng. Dựa trên ý tưởng này, các implant thử nghiệm được đặt ở trên xương, các implant đối chứng được đặt ngang xương và các implant được chia thành các nhóm dựa trên độ dày mô mềm theo chiều dọc, cho phép các nhà nghiên cứu tìm hiểu mức độ ổn định của mào xương phản ứng với các kích thước khác nhau của mô mềm theo chiều dọc (Hình 4-11). Kết quả cho thấy rằng implant trên xương trong các mô mỏng bị mất thêm 1,35 mm xương trong quá trình hình thành BW, trong khi implant trong các mô dày hầu như không bị mất xương, chỉ có sự tái cấu trúc nhỏ 0,25 mm. Bài báo này là ấn phẩm đầu tiên có bằng chứng lâm sàng cho thấy các mô theo chiều dọc mỏng gây mất xương trong quá trình lành thương. Khi yếu tố này đã được chứng minh là quan trọng, nó đã mở ra cánh cửa cho các nghiên cứu mới được tiến hành

Nghiên cứu về chuyển tiếp chuyển bệ

Một câu hỏi cần điều tra là liệu việc chuyển tiếp chuyển bệ có thể loại bỏ ảnh hưởng của các mô mỏng theo chiều dọc hay không. Chuyển tiếp chuyển bệ dựa trên giả định rằng việc di chuyển kết nối abutment – implant ra khỏi mào xương bằng cách nối một abutment có đường kính hẹp hơn sẽ làm giảm tình trạng mất mào xương. Giả định này bắt nguồn từ một nghiên cứu của Ericsson và cộng sự đã phát hiện tế bào viêm xâm nhập vào vùng mô liên kết đã tiếp xúc với giao diện implant-abutment. Các tác giả cho rằng sự thâm nhiễm là một hành động phòng thủ của vật chủ chống lại microgap, nơi bị nhiễm vi khuẩn. Các vi sinh vật thu hút bạch cầu trung tính, do đó chịu trách nhiệm cho sự hiện diện của hủy cốt bào, giải thích sự mất mào xương. Bởi vì khe hở vi mô được dịch chuyển ra khỏi xương trong implant với sự chuyển tiếp chuyển bệ, sự xâm nhập của tế bào viêm không hình thành ở gần xương và tình trạng mất mào xương giảm đi.

Giả thuyết này đã được Lazzara và Porter mô tả trong một bài báo năm 2006 dựa trên tóm tắt các quan sát chụp X quang của các implant có chuyển tiếp chuyển bệ được theo dõi từ 5 đến 13 năm. Các tác giả đề xuất rằng chuyển tiếp chuyển bệ định vị lại tình trạng viêm trong khu vực tiếp xúc giới hạn khoảng 90 độ, thay vì bề mặt 180 độ của implant kết nối thông thường. Do đó, sự xâm nhập cũng giảm xung quanh implant chuyển tiếp chuyển bệ. Bài báo này dẫn đến việc cung cấp chuyển tiếp chuyển bệ như một lựa chọn trong tất cả các hệ thống implant truyền thống.

Nhiều nghiên cứu và đánh giá có hệ thống đã xác nhận ý tưởng này bằng cách báo cáo giảm mất xương trong implant sử dụng chuyển tiếp chuyển bệ. Tuy nhiên, cũng đã có những nghiên cứu chứng minh rằng implant chuyển bệ không bảo tồn nhiều xương hơn implant có kết nối thông thường. Ngoài ra, nhiều bác sĩ trong thực hành lâm sàng không thấy kết quả lý tưởng ngay cả khi chuyển tiếp chuyển bệ (Hình 4-12). Điều này là do các nghiên cứu đã đề cập trước đó có một điểm chung: độ dày mô mềm theo chiều dọc không được ghi lại hoặc xem xét. Điều này dẫn đến các tình huống mà ngay cả implant chuyển tiếp chuyển bệ cũng bị tiêu xương. Ngoài ra, đôi khi có thể thấy kết quả tốt hơn với implant liên kết thông thường, điều này không phù hợp với các nghiên cứu lâm sàng chính và tổng quan hệ thống (Hình 4-13).

Do đó, một nghiên cứu thí điểm đã được thực hiện ở những bệnh nhân có biotype mô mềm theo chiều dọc mỏng. Hai implant được đặt cạnh nhau, một implant có chuyển tiếp chuyển bệ và một implant không chuyển bệ. Implant được đặt theo một thì, phục hình sau 2 tháng và theo dõi sau 1 năm. Kết quả cho thấy lượng xương mất đi là 1,81 mm xung quanh implant có kết nối phẳng và 1,71 mm ở implant có chuyển tiếp chuyển bệ. Đây là nghiên cứu đầu tiên có bằng chứng lâm sàng giải thích lý do tại sao xương đôi khi bị mất xung quanh implant khi chuyển bệ và kết nối hình nón (Hình 4-14). Nghiên cứu này thường bị loại khỏi các tổng quan hệ thống vì cỡ mẫu cực kỳ nhỏ (6 bệnh nhân và 12 implant). Tuy nhiên, bằng chứng về nguyên tắc vẫn được chứng minh.

Ngoài ra, thiết kế của implant chuyển tiếp chuyển bệ được sử dụng có thể không lý tưởng; cổ loe ra cũng có thể góp phần vào biểu hiện của xương (Hình 4-15). Hiệu quả của việc chuyển tiếp chuyển bệ trong implant này không phải do sử dụng abutment có đường kính hẹp hơn, mà do sự mở rộng của implant ở cổ, dẫn đến sự thay đổi đường kính từ 4 mm ở thân thành 5 mm ở cổ. Do đó, abutment có cùng đường kính với implant. Trên thực tế, nhà sản xuất liệt kê đường kính abutment là 4,1 mm, thậm chí còn rộng hơn thân implant 4 mm. Điều này có thể dẫn đến sự gia tăng chèn ép và chấn thương đối với xương ổ răng hàm dưới, đóng vai trò là một yếu tố góp phần làm mất xương cùng với mô mềm mỏng. Người ta biết rằng tính đàn hồi của xương hàm trên cao hơn nhiều so với xương hàm dưới và do đó khả năng chịu lực nén tốt hơn. Có vẻ như thiết kế này kết hợp với mô niêm mạc mỏng không có lợi cho sự ổn định của mào xương, ít nhất là ở hàm dưới.

Nghiên cứu theo dõi về chuyển tiếp chuyển bệ

Thiết kế implant cổ loe tương tự này đã được sử dụng trong một nghiên cứu khác của Linkevic˘ius và cộng sự, trong đó implant microtextured bằng laser có kết nối phẳng được so sánh với implant cổ loe và chuyển tiếp chuyển bệ ở những bệnh nhân có mô niêm mạc mỏng. Implant được đặt ở hàm dưới phía sau một thì và sau khi tích hợp thì được phục hình bằng phục hình sứ-kim loại bắt vít. Kiểm tra chụp X-quang được thực hiện sau khi đặt implant, 2 tháng sau khi lành thương, khi phục hình và sau 1 năm theo dõi. Mức độ mất mào xương trung bình đã được tính toán và kết quả cho thấy rằng cả microtextured của cổ implant cũng như kết nối implant-abutment chuyển tiếp chuyển bệ đều không loại bỏ được tình trạng mất mào xương nếu độ dày mô mềm theo chiều dọc là 2 mm hoặc thấp hơn tại thời điểm đặt implant ( Hình 4-16). Tuy nhiên, implant microtextured bằng laser có thể ít gây mất xương vùng kẽ hơn so với implant chuyển tiếp chuyển bệ trong giai đoạn trước khi implant chịu lực (Hình 4-17). Hai nghiên cứu này chứng minh rõ ràng rằng không chỉ việc chuyển tiếp chuyển bệ không làm giảm tình trạng mất mào xương ở các mô mỏng theo chiều dọc mà còn cho thấy implant có thiết kế cổ loe mang thêm gánh nặng cho mào xương và có thể góp phần lớn vào kết quả kém trong các nghiên cứu này. Vì vậy, rõ ràng là nên sử dụng một implant ở ngang xương với thiết kế chuyển tiếp chuyển bệ tốt hơn để xem xảy ra gì trong các mô mỏng theo chiều dọc.

Nghiên cứu theo dõi về mô mỏng và dày theo chiều dọc

Nhóm nghiên cứu của tác giả đã chọn implant ở ngang xương có đường kính 4,1 mm với ít nhất 0,4 mm chuyển tiếp (Straumann) cho một nghiên cứu tiếp theo. Thân và cổ của implant có thành song song không có phần loe phía cổ và abutment hẹp hơn 0,4 mm so với thân implant. Do đó, không có lực nén nào được đặt lên đỉnh xương ổ răng. Ngoài ra, implant này có kết nối hình nón ổn định, vì vậy các yếu tố như vi chuyển động và vi khuẩn từ khe hở vi mô đã được loại bỏ khỏi nguyên nhân gây mất mào xương. Ngoài ra, vật liệu implant (tức là Roxolid, Straumann; hợp kim zirconi và titan) là một trong những vật liệu tương thích sinh học nhất trong sản xuất implant và đã chứng tỏ mức độ ổn định mào xương vượt trội.

Trong nghiên cứu này, 80 implant được đặt trên 80 bệnh nhân. Một nửa số bệnh nhân có mô mềm theo chiều dọc từ 2 mm trở xuống (nhóm 1) và một nửa có mô mềm theo chiều dọc lớn hơn 2 mm (nhóm 2). Độ dày mô được đo khi rạch và vạt mặt ngoài được lật lên, vạt mặt trong được giữ nguyên. Độ dày được đo trực tiếp bằng cây đo túi nha chu. Implant được đặt một thì và được phục hình bằng các phục hình bắt vít (Hình 4-18). Kiểm tra X-quang được thực hiện sau khi đặt implant, 2 tháng sau khi lành thương, sau khi phục hình và sau 1 năm.

Kết quả cho thấy implant ở nhóm 1 (mô mỏng) bị tiêu xương trung bình 0,76 mm sau 2 tháng. Sau 1 năm theo dõi, lượng xương mất trung bình là 1,18 mm. Implant ở nhóm 2 (mô dày) cho thấy mức tiêu xương trung bình là 0,17 mm sau 2 tháng đặt implant và 0,22 mm sau 1 năm theo dõi (Bảng 4-1 và Hình 4-19). Sự khác biệt giữa các nhóm là đáng kể (P <0,001) ở cả hai thời điểm. Nghiên cứu này cuối cùng đã thiết lập mô hình rằng implant chuyển tiếp chuyển bệ không thể bảo vệ xương nếu mô mỏng (Hình 4-20 và 4-21). Một điều thú vị cần lưu ý là gần 85% implant trong mô niêm mạc dày không có biểu hiện tiêu xương hoặc tiêu xương không quá 0,5 mm sau 1 năm theo dõi. Ngược lại, gần 70% implant trong mô mềm mỏng bị tiêu xương hơn 1mm sau 1 năm theo dõi. Điều này chứng tỏ ảnh hưởng của độ dày mô mềm đến mức độ tái cấu trúc mào xương.

Dựa trên nghiên cứu này, có thể kết luận rằng chuyển tiếp chuyển bệ không ngăn ngừa mất mào xương nếu mô niêm mạc mỏng tại thời điểm đặt implant. Trong mô mềm mào xương dày, việc sử dụng implant chuyển tiếp chuyển bệ duy trì mức mào xương xương với việc tái cấu trúc tối thiểu. Tất cả các implant được sử dụng trong nghiên cứu đều có cùng đường kính (ví dụ: 4,1 mm), chúng được đặt theo cùng một cách (tức là không đặt dưới xương), cùng phương pháp phục hình và vật liệu (ví dụ: sứ kim loại, bắt vít) và bệnh nhân chỉ được chọn nếu họ đáp ứng các tiêu chí nghiêm ngặt. Thông số duy nhất khác nhau giữa các nhóm là độ dày mô mềm theo chiều dọc.

Các nghiên cứu bổ sung

Mặc dù nghiên cứu này là nghiên cứu đầu tiên chứng minh tầm quan trọng của độ dày mô mềm theo chiều dọc như một yếu tố, kết quả đã được nhân rộng bởi các nhóm khác. Ví dụ, một nghiên cứu của Vervaeke và cộng sự cho thấy rằng khi sử dụng abutment Locator (Zest) dài hơn, cho thấy mô theo chiều dọc dày hơn, ít xảy ra hiện tượng mất xương sau một năm sử dụng so với abutment Locator ngắn hơn (không mất xương với abutment 4 mm ; mất xương 0,38 mm với abutment 3 mm; mất xương 0,86 mm với abutment 2 mm; và mất xương 1,2 mm với abutment 1 mm, điều này cho thấy các mô rất mỏng). Hơn nữa, nhiều nghiên cứu từ các trung tâm nghiên cứu khác đã được công bố ủng hộ mối quan hệ này giữa độ dày của mô và tình trạng mất xương. Một nghiên cứu khác khẳng định không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa mô mỏng và mô dày, nhưng nghiên cứu này được thiết kế khác và có cỡ mẫu nhỏ hơn. Cuối cùng, một systematic review đã được thực hiện kết hợp tất cả dữ liệu của các nghiên cứu lâm sàng này và tuyên bố rằng có đủ bằng chứng để kết luận rằng implant được đặt trong các mô mềm mỏng hơn bị mất xương viền trên phim X quang nhiều hơn trong thời gian theo dõi ngắn hạn.

4. Ngưỡng nào là dày/mỏng?

Hiện tại người ta chấp nhận rằng ngưỡng giữa các mô mỏng hoặc dày là 2 mm. Con số này đã được sử dụng trong nghiên cứu đầu tiên trên động vật và cả trong các thử nghiệm lâm sàng tiếp theo. Tuy nhiên, rõ ràng là có tồn tại các biến thể lâm sàng và một số nhà nghiên cứu đã thừa nhận rằng các mô nướu có độ dày trung bình cũng phổ biến trong dân số. Vẫn chưa rõ xương phản ứng như thế nào với các mô theo chiều dọc có độ dày trung bình 2,5 mm. Các nghiên cứu trước đây không phân biệt các mô có độ dày trung bình thành một nhóm riêng biệt; tất cả các mô trên 2 mm được coi là dày và dưới 2 mm là mỏng. Do đó, sẽ rất hữu ích nếu biết xương biên phản ứng như thế nào với các mô mềm theo chiều dọc có độ dày trung bình.

Bước đầu tiên trong việc nghiên cứu các mô có độ dày trung bình là tăng độ chính xác của phép đo. Vì lý do này, một đầu đo túi nha chu đặc biệt với bước 0,5 mm đã được tạo ra để tăng độ chính xác của phép đo lên mức gần nhất là 0,5 mm (Hình 4-22). Cỡ mẫu bao gồm 56 bệnh nhân (22 nam và 34 nữ, từ 20 đến 67 tuổi). Tổng cộng, 60 implant ngang xương đã được đặt (V3, MIS Implant Technologies), và tất cả chúng đều sử dụng chuyển tiếp chuyển bệ (Hình 4-23).

Các tiêu chí thu nhận sau đây đã được sử dụng và đã trở thành tiêu chuẩn cho tất cả các nghiên cứu của tác giả về sự ổn định của mào xương:

• Không dưới 18 tuổi

• Bệnh nhân khỏe mạnh nói chung không có chống chỉ định cho phẫu thuật implant

• Mất răng vùng sau, Kennedy Class I, II, III

• Chiều rộng xương theo chiều ngang tối thiểu 7 mm

• Mô mềm khỏe mạnh (nghĩa là chảy máu khi thăm dò < 15%, chỉ số mảng bám < 15%, chỉ số nhu cầu điều trị nha chu cộng đồng < 2)

• Nướu sừng hóa tối thiểu 2 mm ở mặt ngoài và 2 mm ở mặt trong/khẩu cái

• Không thực hiện các thủ thuật tăng thể tích xương trước hoặc trong khi đặt implant

• Đủ độ ổn định của implant chính (≥ 20 Ncm) để thực hiện phẫu thuật một thì

• Phục hình implant đơn lẻ

Sau 2 tháng lành thương, lấy dấu trực tiếp được thực hiện để ghi vị trí của implant và hình dạng của các mô quanh implant. Đế titan với chiều cao nướu 0,5 mm được chọn làm để nâng đỡ cho các phục hình lithium disilicate (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) (Hình 4-24). Kết quả của nghiên cứu này cho thấy độ dày của mô mềm theo chiều dọc có thể là một yếu tố quan trọng trong sự ổn định mào xương, vì nó đã chỉ ra rằng mất xương tăng lên khi độ dày của mô mềm giảm (Hình 4-25 đến 4-27). Mất xương viền ít nhất là 0,43 mm và được ghi nhận ở các mô dày (≥ 3 mm). Niêm mạc có độ dày trung bình cho thấy sự mất xương nhiều hơn đáng kể so với mô dày, và sự mất xương không khác biệt so với mô mỏng (Hình 4-28).

Nhóm mô mỏng bị mất xương 1,25 mm, trong khi mô trung bình mất 0,98 mm, đây không phải là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bởi vì quá trình mất xương là tương tự nhau ở cả hai nhóm, nên cần cân nhắc việc điều chỉnh sự phân chia giữa các mô “mỏng” và “dày”. Bởi vì sự phân chia ban đầu là 2 mm, mô 2,5 mm sẽ được coi là dày theo định nghĩa được chấp nhận hiện nay. Tuy nhiên, lượng xương mất 0,98 mm cao hơn lượng xương mất thường có trong các mô dày. Một số nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện việc sử dụng 3 mm làm độ dày mô tối thiểu để tránh yếu tố chiều cao nướu trong nguyên nhân gây mất xương. Ngoài ra, cần phải nhớ rằng bài báo đầu tiên thảo luận về độ dày mô mềm là một nghiên cứu trên động vật, vì vậy những phát hiện từ thử nghiệm lâm sàng thường được cho là có tác động lâm sàng cao hơn.

Các nghiên cứu trước đây của Linkevic˘ius và cộng sự liên quan đến việc đánh giá các implant với các kết nối khác nhau trong các mô mỏng và dày theo chiều dọc. Cần lưu ý rằng mô dày là 3,32 mm xung quanh implant kết nối thông thường và 2,98 mm ở implant chuyển tiếp chuyển bệ, điều này cho thấy mô dày có thể được coi là 3 mm trở lên. Tiếp đó, tiêu mào xương giảm xuống còn 0,22 mm quanh implant chuyển bệ khi độ dày mô hơn 3 mm một chút. Do đó, thông điệp rút ra chính là 3 mm nên được coi là ngưỡng giữa mô mỏng và mô dày.

Vậy thì, độ dày mô mềm tối ưu là bao nhiêu – xét đến không chỉ tình trạng mất xương mà cả các mối quan tâm về mặt thẩm mỹ và hình dáng bề mặt? Trong một bài báo của Tomasi và cộng sự, sinh thiết được lấy từ các implant thành công về mặt chức năng và thẩm mỹ. Độ dày mô trung bình là 3,6 mm, vì vậy khoảng 4 mm có thể được coi là tối ưu (Hình 4-29).

5. Nguyên nhân có thể gây tiêu xương

Vẫn chưa rõ chính xác lý do tại sao mất xương xảy ra khi mô dày dưới 3 mm, mặc dù một số giả thuyết đã được đưa ra. Một trong số đó là lý thuyết về mảng bám. Có ý kiến ​​cho rằng vi khuẩn trong miệng và mảng bám phải cách xương một khoảng nhất định. Nếu khoảng cách này nhỏ hơn mức cần thiết, xương sẽ tự tiêu để tạo ra khoảng cách đủ để bảo vệ. Sự hiện diện của vi khuẩn là nguyên nhân dẫn đến mất xương xung quanh implant trong các mô mỏng trong quá trình hình thành BW. Khi implant tiếp xúc với môi trường miệng thông qua việc đặt implant một thì hoặc khi tháo cover implant, một cơ chế bảo vệ sẽ được kích hoạt. Đây là thời điểm xảy ra hiện tượng mất xương nếu các mô mỏng, đó là lý do tại sao tình trạng mất xương đã xuất hiện sau 2 tháng kể từ khi đặt abutment healing.

Sự hỗ trợ cho lý thuyết này đến từ nghiên cứu của Waerhaug và Steen vào năm 1952. Họ đã nghiên cứu những răng bị nhổ do bệnh nha chu. Người ta nhận thấy rằng không một trường hợp nào có vôi răng (tức là vi khuẩn) tiếp xúc trực tiếp với xương; giữa xương và vi khuẩn luôn có một khoảng cách nhất định. Khoảng cách này, được gọi là cuff biểu mô, kéo dài 1,45 mm. Do đó, một lời giải thích tương tự cũng có thể được đưa ra cho implant, liên quan đến điều này với BW hoặc khoảng cách giữa mảng bám trên abutment và mức mào xương xung quanh implant (Hình 4-30).

Sự hình thành BW bắt đầu khi implant tiếp xúc với môi trường miệng. Sự lộ ra này có thể xảy ra khi đặt abutment healing hoặc abutment phục hình, tùy thuộc vào những gì được kết nối với implant. Điều quan trọng là phải hiểu rằng nếu implant dưới xương, nó không có BW; do đó, mất xương xung quanh implant dưới xương có thể là do chèn ép hoặc nhiễm trùng từ máu bị nhiễm xâm nhập vào mặt trong của implant trong quá trình phẫu thuật (Hình 4-31 và 4-32).

Sự hình thành các mô quanh implant đã được mô tả trong một nghiên cứu quan trọng trên động vật liên quan đến 160 mô implant và 20 con chó Labrador. Implant không đặt theo kiểu vùi. Sinh thiết được lấy ở các khoảng thời gian khác nhau để cung cấp thời gian lành thương từ 2 giờ đến 8 tuần. Thiết kế nghiên cứu này cho phép các nhà nghiên cứu theo dõi toàn bộ quá trình hình thành niêm mạc quanh implant. Quá trình hình thành mô quanh implant được mô tả là mất đến 8 tuần.

Ngay sau khi phẫu thuật, một cục máu đông chiếm khoảng trống giữa niêm mạc và implant. Trong vòng 1 tuần sau khi lành, cục máu đông đã bị thâm nhập bởi bạch cầu trung tính, và seal niêm mạc ban đầu được thiết lập bởi một mạng lưới fibrin dày đặc. Seal tạm thời này vẫn tồn tại sau 1 tuần.

Các mô ở phần chóp của giao diện niêm mạc sau 1 tuần bị chi phối bởi collagen và nguyên bào sợi.

Vào 2 tuần sau phẫu thuật, niêm mạc quanh implant dính vào bề mặt implant bởi mô liên kết giàu tế bào và cấu trúc mạch máu. Ở phần cổ của mô, sự tăng sinh của biểu mô đã xảy ra, và những dấu hiệu đầu tiên của biểu mô rào cản (kết nối) đã được quan sát thấy. Quá trình tái cấu trúc xương diễn ra mạnh mẽ ở giai đoạn này và vị trí tiếp xúc giữa xương với implant nằm ở vị trí phía chóp hơn so với sau 1 tuần lành thương.

Sau 4 tuần lành thương, biểu mô rào cản đã hình thành và chiếm gần một nửa giao diện niêm mạc với titan. Mô liên kết được tổ chức tốt và chứa một lượng lớn collagen và nguyên bào sợi. Sự trưởng thành của mô và tổ chức sợi collagen thể hiện rõ ràng từ 6 đến 12 tuần lành thương, và sự hình thành biểu mô rào cản được hoàn thành trong khoảng từ 6 đến 8 tuần. Một lớp nguyên bào sợi kéo dài dày đặc đã hình thành giao diện mô liên kết với titan. Trong các khoang mô liên kết bên giao diện implant, một số cấu trúc mạch máu đã được tìm thấy. Các nguyên bào sợi được xen kẽ giữa các sợi collagen mỏng, hướng của chúng chủ yếu song song với bề mặt implant. Điều rất quan trọng cần đề cập là quá trình tu sửa xương đã dẫn đến vị trí mào xương khác biệt khoảng 3,2 mm ở chóp so với viền mô mềm.

Cần phải hiểu rằng sự hình thành BW bắt đầu khi implant tiếp xúc với môi trường miệng. Nền của sự phát triển là bề mặt của abutment healing, abutment phục hình hoặc mão răng tạm, tùy thuộc vào những gì được kết nối với implant (Hình 4-33). Người ta cũng cho rằng các mô mỏng và dày có thể có nguồn cung cấp máu khác nhau, điều này có thể ảnh hưởng đến quá trình chữa lành và mất xương sau đó ở các mô mỏng. Người ta đưa ra giả thuyết rằng khi một vạt được nâng lên, nguồn cung cấp máu bị tổn thương, dẫn đến mất xương ở các mô mỏng chứ không phải ở các mô dày, nơi có nhiều mạch máu hơn. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn về chủ đề này.

Mối tương quan với các yếu tố giải phẫu khác

Các bác sĩ lâm sàng thường cho rằng xương đi sau mô mềm hoặc ngược lại; tuy nhiên, đáng ngạc nhiên là dường như không có mối tương quan giữa độ dày mô mềm theo chiều dọc và chiều rộng xương. Ngoài ra, không có mối tương quan giữa kiểu sinh học ở răngtrước và độ dày mô mềm theo chiều dọc. Ví dụ, một bệnh nhân có thể có mô sinh học dày (tức là không thể nhìn thấy đầu cây đo túi nha chu qua các mô ở răng trên phía trước) nhưng các răng liên quan vẫn có thể có mô mềm theo chiều dọc mỏng (Hình 4-34). Điều ngược lại cũng có thể đúng. Sự thiếu tương quan này củng cố quan niệm rằng mỗi tham số là độc lập.

6. Tăng kích thước mô theo chiều dọc

Bất kể lý do tại sao một số bệnh nhân có mô mềm hoặc kiểu gen mỏng theo chiều dọc, thì tình trạng này cần được khắc phục để đảm bảo sự ổn định của mào xương; câu hỏi là làm thế nào để tiến về phía trước nếu BN có mô mỏng. Một phân tích tài liệu đã tìm thấy nhiều nỗ lực khác nhau để giải quyết mô mềm theo chiều dọc mỏng nhưng không tiết lộ cách tiếp cận có hệ thống để giải quyết vấn đề ngay từ đầu điều trị. Do đó, một tiêu chuẩn là cần thiết để giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định lâm sàng về cách tăng mô theo chiều dọc theo cách có thể dự đoán được.

Tăng mô mềm mào xương đã được xem xét từ năm 2009, như câu cuối cùng của bài báo lâm sàng đầu tiên của tác giả cho biết, “…cuối cùng, điều quan trọng là phải xem xét độ dày của niêm mạc mỏng trước khi đặt implant.” Ý tưởng đầu tiên là thực hiện phẫu thuật hai thì. Tăng thể tích theo chiều dọc được thực hiện, mô được lành thương và sau đó implant được đặt trong một quy trình riêng biệt. Cách tiếp cận cẩn trọng này bắt nguồn từ quy trình phát triển nướu dính quanh implant, hiếm khi được thực hiện tại thời điểm đặt implant. Tuy nhiên, sau đó người ta xác định rằng không cần thực hiện hai phẫu thuật riêng biệt để tăng thể tích mô mềm theo chiều dọc vì có thể (và hiệu quả hơn) vừa đặt implant vừa tăng độ dày mô đồng thời.

Mô hình Puis˘ys & Linkevic˘ius

Trước khi chọn phương pháp tăng độ dày mô theo chiều dọc, bác sĩ lâm sàng nên xác định cẩn thận các đặc điểm xương của bệnh nhân. Cụ thể, chiều cao của xương đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp. Không có mối liên hệ trực tiếp giữa chiều cao xương và độ dày mô mềm theo chiều dọc, nhưng cả hai thông số này phải được biết để xác định loại implant cần đặt. Do đó, dựa trên tình huống này, sơ đồ Puis˘ys & Linkevic˘ius đã được tạo ra. Nó dựa trên khái niệm rằng độ dày mô mềm có thể tăng lên bằng cách sửa đổi xương hoặc mô. Trong các phân loại này, có bốn lựa chọn khác nhau (Hình 4-35):

1. Làm phẳng gờ xương ổ răng trước khi đặt implant

2. Đặt implant dưới mào xương

3. Kỹ thuật cột lều, sử dụng abutment healing 2 mm để tạo thêm độ dày cho mô

4. Nâng mô mềm theo chiều dọc bằng các kỹ thuật ghép khác nhau

Một số phương pháp này là hoàn toàn mới và một số đã được sử dụng cho các quy trình khác; tuy nhiên, tất cả đều tương đối mới từ góc độ tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc.

Mỗi phương pháp này được mô tả chi tiết hơn trong các chương riêng lẻ tiếp theo.

Giới hạn về giải phẫu

Trước khi chọn một phương án, bước đầu tiên là xác định khoảng cách đến dây thần kinh xương ổ ở hàm dưới hoặc đến xoang và các cấu trúc giải phẫu khác ở hàm trên. Những khoảng cách này sẽ quyết định phương pháp tăng mô mềm theo chiều dọc. Tình hình ban đầu nên được đánh giá liên quan đến sự sẵn có của xương và vị trí implant nên được đặt theo không gian ba chiều.

Lưu ý ở hàm dưới

Ở hàm dưới, nếu chiều cao xương vượt quá 12 mm so với dây thần kinh, implant có thể được đặt chìm sâu hơn để vượt qua tình trạng tái cấu trúc sinh lý, hoặc gờ xương có thể được làm phẳng trước khi đặt implant. Cần có một khoảng cho phép khoảng 1 mm để duy trì khoảng cách an toàn với dây thần kinh. Điều này có nghĩa là 8 mm là chiều dài implant lớn nhất có thể được sử dụng trong trường hợp này.

Implant dài 8 mm được coi là chiều dài tiêu chuẩn, nhưng không nên đặt implant ngắn hơn 8 mm ở vùng phía sau để thay thế một răng. Tất nhiên, nếu mất nhiều răng, các implant ngắn hơn có thể được chọn và sau đó được nẹp lại với nhau ở giai đoạn phục hình. Tình huống này nguy hiểm hơn và đòi hỏi sự ổn định mào xương có thể dự đoán được nhiều hơn, vì vậy nên thận trọng khi sử dụng các implant ngắn.

Một số tác giả khuyên nên sử dụng vùng an toàn 2 mm phía trên dây thần kinh, nhưng mỗi bác sĩ thực hành khác nhau và nên điều chỉnh quyết định của họ theo nhu cầu của bệnh nhân và kinh nghiệm cá nhân của họ. Mặc dù việc xác định khoảng cách tốt nhất đến dây thần kinh nằm ngoài phạm vi của chương này, nhưng đây là một cân nhắc quan trọng vì nó xác định xem nên chọn phương pháp tăng thể tích liên quan đến xương hay mô (Hình 4-36).

Tăng thể tích mô nên được chọn ở hàm dưới nếu có ít hơn 12 mm giữa mào xương và dây thần kinh xương ổ răng dưới. Kỹ thuật cột lều hoặc ghép mô mềm theo chiều dọc đều là những lựa chọn trong trường hợp này.

Lưu ý ở hàm trên

Nếu bệnh nhân có chiều cao xương hàm trên từ 12 mm trở lên, việc đặt implant dưới mào xương hoặc làm phẳng xương là những lựa chọn để tăng mô mềm theo chiều dọc. Mô hình được sử dụng ở hàm dưới có thể được áp dụng cho hàm trên bằng cách sử dụng xoang làm giới hạn giải phẫu thay vì dây thần kinh. Tuy nhiên, không nhất thiết phải chừa khoảng trống từ 1 đến 2 mm giữa implant và xoang; các cấu trúc xương thậm chí có thể bị thủng miễn là màng xoang không bị tổn thương. Các mô ở hàm trên thường dày hơn so với các mô ở hàm dưới; đôi khi chúng thậm chí có thể quá dày (> 5 mm) và cần được làm mỏng đi để bảo vệ khỏi viêm quanh implant.

Take-Home Messages

Độ dày mô mềm theo chiều dọc (mào xương) là một yếu tố sinh học mới được công nhận có ảnh hưởng đến sự ổn định của mào xương và cần được đo lường trước khi đặt implant.

Kiến thức hiện tại cho thấy rằng phải có ít nhất 3 mm chiều dày mô mềm theo chiều dọc để tránh mất bất kỳ mào xương nào trong quá trình hình thành BW xung quanh implant.

Chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối hình nón không ngăn ngừa mất mào xương nếu implant được đặt trong các mô mềm mỏng theo chiều dọc.

Người ta đưa ra giả thuyết rằng quá trình mất xương xảy ra như một cơ chế sinh học bảo vệ để phân cách xương khỏi vi khuẩn.

Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.