1. Quy trình
1.1. Phẫu thuật một giai đoạn hay hai giai đoạn?
Quyết định thực hiện phẫu thuật cấy ghép một giai đoạn hoặc hai giai đoạn thường bị ảnh hưởng bởi tình trạng lâm sàng của implant hoặc độ ổn định sơ khởi. Các vị trí không đủ thể tích xương có thể cần các thủ thuật tăng thể tích trước hoặc kết hợp với việc đặt implant đồng thời. Tương tự như vậy, các vị trí có số lượng hoặc chất lượng mô mềm không đủ cũng có thể yêu cầu các thủ tục tăng thể tích trước hoặc kết hợp với việc đặt implant đồng thời. Hơn nữa, các vị trí có chất lượng xương kém dẫn đến độ ổn định sơ khởi của implant thấp hơn và do đó có thể xem xét quy trình cấy ghép hai giai đoạn.
Phẫu thuật cấy ghép một giai đoạn cho phép bác sĩ lâm sàng tránh phải thực hiện thủ thuật phẫu thuật thứ hai và do đó giảm tỷ lệ biến chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, trong một số trường hợp lâm sàng, phẫu thuật cấy ghép hai giai đoạn có thể được coi là thuận lợi; cung cấp cho bác sĩ lâm sàng cơ hội để thao tác hoặc tăng mô mềm để cải thiện hình dạng emergence profile quanh implant. Thời gian của phẫu thuật giai đoạn hai / quy trình bộc lộ implant thay đổi theo từng trường hợp và có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố, chẳng hạn như độ ổn định sơ khởi đạt được tại thời điểm đặt implant, chất lượng xương cụ thể tại vị trí đặt (ví dụ như hàm trên hoặc hàm dưới), và tiền sử bệnh của bệnh nhân (ví dụ bệnh nhân đái tháo đường).
Ngoài ra, kỹ thuật bộ lộ implant được sử dụng sẽ khác nhau tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng hiện tại. Đánh giá lâm sàng chính xác về vị trí sẽ giúp bác sĩ xác định kỹ thuật thích hợp cần thiết để cải thiện và lý tưởng hóa hình dạng emergence profile quanh implant.
1.2. Vạt cuộn phía má
Vấn đề
- Khiếm khuyết gờ xương mặt ngoài theo chiều ngang, từ nhẹ đến trung bình
Mục tiêu điều trị
- Tái tạo đường viền mặt ngoài theo chiều ngang của mô mềm quanh implant
Chỉ định
- Có khiếm khuyết về hình thái mặt ngoài, theo chiều ngang, từ nhẹ đến trung
Lưu ý
- Ít nhất 3mm chiều cao mô mềm từ đỉnh mào xương
- Ít nhất 2mm nướu sừng hóa theo chiều rộng ở phía trong và ngoài sau khi cuộn vạt
Chống chỉ định
- Không đủ chiều rộng nướu sừng hóa
- Mô trên mào xương có ít hơn 3mm
Các bước thực hiện
1) Sử dụng đầu của lưỡi dao 15C, phác họa đường rạch trên vùng mất răng. Vạt gồm đường rạch sát xương tạo vạt toàn phần ở mặt trong và 2 đường rạch phía gần + xa (Hình 19.3d).
2) Sử dụng dao 15C hoặc mũi khoan kim cương highspeed, loại bỏ lớp biểu mô nằm trên implant. Sau khi loại bỏ biểu mô bề mặt, lớp dưới biểu mô sẽ có dạng mờ và không bóng.
3) Giữ dao vuông góc với bề mặt mô, theo các đường phác họa ở bước 1, vùng khử biểu mô này sẽ được rạch, bộc lộ xương và vít cover nằm phía dưới (Hình 19.3e). Đường rạch phía trong nên nằm ngang với thân implant, và chiều rộng bằng với chiều rộng vạt phía ngoài
4) Đường rạch phía gần và phía xa được đặt cách ít nhất 1mm từ khe nướu của răng bên cạnh để tránh ảnh hưởng gai nướu. 2 đường rạch này không nên kéo dài quá để tránh nhìn thấy sẹo sau khi lành thương (không quá đường tạo bởi mặt ngoài và mặt nhai)
5) Giữ cuống vạt ở phía ngoài, sử dụng đầu tù của cây nâng vạt Buser, lật vạt toàn phần đã khử biểu mô (Hình 19.3e)
6) Sau khi lật vạt, một túi mặt ngoài được tạo ra bằng cách bóc tách vạt (Hình 19.3f). Cần mở rộng túi này sang 2 bên gần và xa để vạt di chuyển hiệu qủa, cung cấp đủ khoảng trống để cuộn vạt khử biểu mô vào.
7) Mặt khử biểu mô của vạt được cuộn và đưa vào túi phía ngoài, sử dụng mũi khâu đệm ngang (Hình 19.3g)
a) Mũi kim đâm qua mặt gần của vạt và lấy mũi kim ra ở phía trong túi.
b) Vẫn ở phía gần, mũi kim đi từ mặt trong ra mặt ngoàicủa vạt khử biểu mô và sau đó đi đến phía xa, trong cùng 1 mặt phẳng ngang
c) Kim sau đó đi từ mặt ngoài đến mặt trong của vạt khử biểu mô rồi đâm đến mặt trong của túi
d) Vẫn ở phía xa, kim đi từ mặt trong của túi đi ra ngoài.
8) Kéo 2 đầu chỉ, dùng cây nâng vạt cuộn vạt khử biểu mô vào túi.
9) Buộc chỉ
10) Đặt healing abutment
11) Một mũi khâu đơn ở gần và xa có thể được thực hiện để vạt cố định hơn
1.3. Kỹ thuật cuộn túi
Vấn đề
- Khiếm khuyết gờ xương mặt ngoài theo chiều ngang, từ nhẹ đến trung bình
Mục tiêu điều trị
- Tái tạo đường viền mặt ngoài theo chiều ngang của mô mềm quanh implant
Chỉ định
- Có khiếm khuyết về hình thái mặt ngoài, theo chiều ngang, từ nhẹ đến trung
Lưu ý
- Ít nhất 3mm chiều cao mô mềm từ đỉnh mào xương
Chống chỉ định
- Không đủ chiều rộng nướu sừng hóa
- Mô trên mào xương có ít hơn 3mm
Các bước thực hiện
1) Sử dụng lưỡi dao 15 hoặc mũi khoan kim cương high-speed, mô mềm trên implant được khử biểu mô đến khi mờ và không còn dạng bóng (19.5c)
2) Đặt dao vuông góc với mô, cắt vùng khử biểu mô ở phía trong, gần và xa tạo dạng chữ U
3) Rạch trong khe nướu của 2 răng bên cạnh vùng mất răng mà bị khiếm khuyết mặt ngoài
4) Lưỡi dao nhỏ được dùng để tách vạt bán phần ở mặt ngoài của vùng mất răng. Vạt này nên mở rộng tới ít nhất 1 răng phía gần và 1 răng phía xa.
5) Để vạt di chuyển thích hợp, phần gai nướu của răng gần vùng mất răng cần được bóc tách trên màng xương và kết hợp vào vạt chung
6) Vẫn giữ cuống vạt, sử dụng đầu tròn của cây nâng vạt Buser, nâng vạt toàn phần khử biểu mô để lộ xương và cover implant
7) Sau khi lật vạt, lưỡi dao nhỏ được dùng để bóc tách mặt trong của của vạt tạo túi phía ngoài. Sau khi bóc tách, túi phía ngoài và hầm phía ngoài thông với khe nướu của răng bên cạnh.
8) Đuôi vạt di động bây giờ có thể cuộn vào túi phía ngoài (Hình 19.5d)
9) Vít cover được tháo ra và thay thế bằng abutment healing (Hình 19.5e)
1.4. Vạt định vị phía chóp
Vấn đề
- Đáy hành lang nông và mô mềm quanh implant bị kéo (19.6)
- Không đủ nướu sừng hóa mặt ngoài
Mục tiêu điều trị
- Làm sâu đáy hành lang và ngăn chặn mô mềm quanh implant bị kéo
- Tăng thể tích nướu sừng hóa mặt ngoài
Chỉ định
- Tăng thể tích nướu sừng hóa và nướu dính tới vị trí ngăn được tụt nướu, làm tăng thẩm mỹ và thuận tiện cho việc vệ sinh răng miệng
- Tăng chiều sâu đáy hành lang
Lưu ý
- Ít nhất 2mm nướu dính phía ngoài
- Độ dày mô mềm theo chiều dọc đủ để bóc tách vạt bán phần
Chống chỉ định
- Trường hợp yêu cầu thẩm mỹ
Các bước thực hiện
1) Sử dụng đầu dao 15C, rạch đường rạch sâu 1mm trong nướu sừng hóa phía trên mào xương, vuông góc với bề mặt mô. This initial incision should incorporate a minimum of 1 mm of keratinised tissue in the buccal partial-thickness flap.
2) 2 đường rạch giảm căng bán phần được thực hiện ở 2 đầu của đường rạch trên mào xương. Các đường rạch này nên:
a) mở rộng xuống dưới đường nối nướu niêm mạc để vạt di động thích hợp
b) đặt cách ít nhất 1mm so với khe nướu răng kế cận
3) Dùng đầu mũi dao, cắt tạo vạt bán phần từ gần tới xa ở vùng trên mào xương ổ, tăng dần góc của dao cho tới khi nó song song với bề mặt mô bên dưới
4) Tương tự vậy, góc vạt và các đường giảm căng cũng được cắt, cần đảm bảo giữ đúng mặt phẳng như vạt bán phần đã thực hiện ở vùng mào xương. Mặt bên của dao dùng để nâng các góc vạt
5) Vạt bán phần được hoàn tất bằng cách rạch đường hầm mở rộng xuống phía chóp so với chiều cao vạt ban đầu. Từ đầu đến cuối, nên quan sát lưỡi dao qua lớp biểu mô phía trên dao để tránh làm thủng vạt. Tránh lật vạt hoặc kéo vạt ra để quan sát lưỡi dao vì như vậy làm tăng nguy cơ thủng vạt.
6) Vạt bán phần được cố định về phía chóp với màng xương bên dưới (19.7c). Khoảng cách (x mm) từ healing abutment có thể được điều chỉnh dựa vào lượng nướu sừng hóa mong muốn tăng thêm (19.7a)
a) Đầu tiên, đường rạch giảm căng được khâu với mô về phía chóp và sang bên bằng mũi khâu đơn
b) Kim khâu đi qua mặt ngoài của vạt bán phần, cách mép vạt 3mm
c) Kim đi qua mô bên dưới từ trong ra ngòai, cách đường rạch dọc 3mm
d) Thắt chỉ trên mô
e) Phụ thuộc vào đường rạch giảm căng, các mũi khâu đơn bổ sung được thực hiện, duy trì khoảng cách ít nhất 2mm giữa các mũi khâu
7) Sau khi cố định phần phía chóp của vạt, phần ngang của vạt được khâu với màng xương bên dưới.
8) Màng xương bên dưới được để lộ một phần. Sau này khi lành thương, vùng này sẽ có sự hình thành của mô sừng hóa mới.
1.5. Vạt định vị phía ngoài
Vấn đề
- Khiếm khuyết nướu niêm mạc mặt ngoài (19.8)
- Thiếu nướu sừng hóa mặt ngoài
- Vùng thẩm mỹ
Mục tiêu điều trị
- Tái tạo độ sâu đáy hành lang và ngăn chặn sự co kéo của mô mềm quanh implant
- Tăng vùng nướu sừng hóa mặt ngoài
- Tái tạo đường viền mặt ngoài
- Tăng thẩm mỹ
Chỉ định
- Tăng thể tích nướu dính và sừng hóa đến độ cao ngăn chặn sự tụt nướu, tăng thẩm mỹ và thuận lợi cho việc vệ sinh răng miêng
- Tăng độ sâu đáy hành lang
- Vùng thẩm mỹ mà không thực hiện được đường rạch giảm căng
Lưu ý
- Cần ít nhất 2mm nướu sừng hóa cố định ở mặt ngoài
- Độ dày mô mềm đủ để thực hiện vạt bán phần
Chống chỉ định
- Thiếu độ dày mô mềm
Các bước thực hiện
1) Sử dụng đầu dao 15C, rạch đường rạch sâu 1mm trong nướu sừng hóa phía trên mào xương, vuông góc với bề mặt mô. This initial incision should incorporate a minimum of 1 mm of keratinised tissue in the buccal partial-thickness flap.
2) Đường rạch bán phần ở mào xương được mở rộng tới khe nướu của răng bên cạnh vùng mất răng.
3) Dùng đầu mũi dao, cắt tách vạt bán phần từ gần tới xa ở vùng trên mào xương ổ, tăng dần góc của dao cho tới khi nó song song với bề mặt mô bên dưới
4) Vạt bán phần được hoàn tất bằng cách rạch đường hầm mở rộng xuống phía chóp so với đường rạch vạt ban đầu. Từ đầu đến cuối, nên quan sát lưỡi dao qua lớp biểu mô phía trên dao để tránh làm thủng vạt. Tránh lật vạt hoặc kéo vạt ra để quan sát lưỡi dao vì như vậy làm tăng nguy cơ thủng vạt.
5) Vạt được khâu ra phía ngoài với màng xương bên dưới (19.9d)
a) Đầu tiên, gai nướu được định vị lại bằng mũi khâu đệm dọc
b) Kim khâu đi qua mặt ngoài của vạt tại vùng gai nướu phía gần, cách 3mm từ đỉnh gai nướu
c) Kim đi vào mặt trong của vùng gai nướu mặt trong, cách 3mm từ đỉnh gai nướu
d) Sau đó, kim đi qua mặt ngoài của gai nướu phía trong
e) Cuối cùng kim đi qua mặt trong của vạt bán phần ở vùng gai nướu phía gần, cách đỉnh gai nướu 1mm.
f) Thắt chỉ khâu.
6) Sau khi khâu vùng gai nướu phía gần và xa, bờ vạt được khâu với màng xương bên dưới ở 1 vị trí ra phía ngoài sử dụng mũi khâu đơn.
7) Màng xương bên dưới được để lộ một phần. Sau này khi lành thương, vùng này sẽ có sự hình thành của mô sừng hóa mới.
1.6. Ghép nướu tự do
Vấn đề
- Khiếm khuyết mô mềm mặt ngoài theo chiều ngang (19.10)
- Đáy hành lang nông làm co kéo mô mềm quanh implant
- Thiếu nướu sừng hóa mặt ngoài (1.5mm) với độ sâu túi 1mm – chỉ có 0.5mm nướu dính mặt ngoài
Mục tiêu điều trị
- Cải thiện đường viền mặt ngoài của mô mềm quanh implant
- Tái tạo độ sâu đáy hành lang và ngăn co kéo mô mềm
- Tăng vùng nướu sừng hóa
Chỉ định
- Tăng thể tích nướu dính và sừng hóa đến độ cao ngăn chặn sự tụt nướu, tăng thẩm mỹ và thuận lợi cho việc vệ sinh răng miêng
- Tăng độ sâu đáy hành lang
Lưu ý
● Vùng cho
- Khẩu cái cứng
- Lồi củ
- Nướu sừng hóa mặt ngoài hàm trên
- Gờ vùng mất răng
● Cấu trúc giải phẫu ở vùng nhận (ví dụ TK cằm) và vùng cho (ví dụ ĐM khẩu cái lớn)
Chỉ định
● Vùng thẩm mỹ nơi mà sự xuất hiện của vạt sẽ không hòa hợp với mô xung quanh
Các bước – Chuẩn bị vùng nhận
1) Sử dụng đầu dao 15C, rạch sâu 1mm ở đường nối niêm mạc – nướu, vuông góc với mô bề mặt.
2) 2 đường rạch giảm căng được thực hiện về phía gần và xa. Nên:
a) cách ít nhất 1mm từ khe nướu răng bên cạnh để duy trì lượng nướu sừng hóa thích hợp ở răng bên cạnh
b) Mở rộng về phía nướu để tăng 4-5mm mô sừng hóa di động từ mô ghép tự do
3) Dùng đầu dao, tách các đường rạch tạo vạt bán phần
4) Cố định vạt bán phần với màng xương bên dưới bằng mũi khâu đơn, các mũi khâu cách nhau ít nhất 2mm.
5) Vùng nhận được tiếp cận bằng cách banh môi má và bất kỳ mô di động nào hiện diện ở vùng nhận đều được cắt đi cẩn thận bằng dao 15C. Điều này giúp đảm bảo nướu ghép sau cùng sẽ nằm trên màng xương không di động
6) Một máng ghép ở vùng nhận được dùng để chuyển kích thước này đến vùng cho. Có thể dùng 1 tấm nhôm khử trùng hoặc túi đựng kim chỉ đã khử trùng
a) Mẫu này thường lớn hơn kích thước mô ghép mong muốn vì sau khi lấy mô ghép chúng có thể bị co lại
Các bước lấy mô ghép
1) Sau khi gây tê đầy đủ, đặt máng ghépvào vùng khẩu cái dự định lấy mô. Thông thường phía xa của mô ghép không vượt quá phía gần của răng cối lớn thứ nhất và duy trì khoảng cách tối thiểu 2mm từ viền nướu mặt trong của răng. Cẩn trọng với các cấu trúc giải phẫu tại chỗ.
2) Sử dụng lưỡi dao 15C rạch viền phía cổ của máng hướng dẫn. Đầu dao giữ vuông góc với mô
3) Giữ máng ở nguyên vị trí, rạch đường rạch giảm căng phía gần và xa. Để đạt được độ dày đồng nhất, mũi dao cần vuông góc với mô và đường rạch nên chồng lên nhau.
4) Tiếp tục rạch tách vùng cổ, gần và xa, dần dần tăng góc mũi dao đến khi nó song song với mô bên dưới.
5) Rạch đường hầm vượt quá phía chóp của đưởng rạch giảm căng. Hoàn tất việc lấy mô ghép bằng cách thực hiện đường rạch ngang phía chóp, tách mô ghép khỏi mô khẩu cái. Để tránh chảy máu kéo dài tại vùng cho, đường rạch này nên thực hiện ở cuối quá trình lấy mô ghép.
6) Mô ghép được đặt trong nước muối khử trùng trong khi khâu đóng vùng cho.
7) 1 tấm sponge collagen nhanh tiêu được dùng để ổn định cục máu đông trước khi khâu (19.11)
8) Một mũi khâu treo chéo ngang được dùng để đóng và tạo áp lực lên vùng cho ở khẩu cái
a) Đầu tiên, dùng đuôi kim len qua vùng kẽ răng giữa RCL thứ nhất và RCN thứ 2 từ ngoài vào trong, chú ý không đâm vào mô
b) Sau đó, kim đi qua mô khẩu cái, chạy song song với bờ dưới của vùng cho rồi đâm ra ở khoảng giữa RCL1 và RCN 2, sau đó về phía xa qua kẽ giữa RCL1 và RCL2 theo hướng từ trong ra ngoài (vẫn dùng đuôi kim để đi qua vùng này)
c) Thắt chỉ ở mặt ngoài và định vị chỉ ở cổ răng nhằm tránh gây tổn tương cho viền nướu
9) Các mũi khâu tương tự có thể được thực hiện để tăng áp lực nén lên vùng cho mô ghép này
Các bước chuẩn bị và cố định mô ghép
1) Đặt mảnh ghép trên 1 tấm gạc ẩm với mặt dưới biểu mô hướng lên trên
2) Dùng dao 15C mới, loại bỏ tất cả mô mỡ/tuyến dưới biểu mô, điều này giúp đảm bảo mô ghép chỉ có lớp biểu mô và dưới biểu mô
3) Đặt mô ghép vào vị trí đã chuẩn bị sao cho bờ của mô ghép và bờ của vùng nhận liền mạch với nhau (19.12c)
4) Điều chỉnh góc gần và xa ở phía gần cổ răng của mô ghép và cố định với nướu sừng hóa kế bên bằng mũi khâu đơn (19.12d)
5) Dựa vào chiều dài của đường rạch giảm căng, điều chỉnh bờ gần và xa của mô ghép với vùng nhận và dùng mũi khâu đơn, duy trì khoảng cách 2mm giữa các mũi khâu.
6) Sau đó, 1 mũi khâu ép treo màng xương được dùng để ấm mô ghép với màng xương bên dưới. Sự tiếp xúc ban đầu của mô ghép với màng xương là chìa khóa đẻ duy thì nguồn cung máu, từ đó dẫn đến sự tích hợp mô ghép.
a) Kim khâu đi qua nướu dính phía trong xa healing từ trong ra ngoài
b) Sau đó, kim đi vào màng xương vùng nhận từ gần tới xa. Điểm đâm vào và đi ra của kim nên cách nhau khoảng 3-4mm, đảm bảo sự bám chắc của màng xương
c) Kim sau đó đi qua mô phía trong gần của healing, từ ngoài vào trong
d) thắt chỉ trên mô bám dính mặt trong
e) Phụ thuộc vào kích thước mô ghép và số lượng implant, mũi khâu treo màng xương có thể được thực hiện thêm nhằm đảm bảo lực ép đủ trên mô ghép
2. Lời khuyên
● Đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật kỹ lưỡng là điều tối quan trọng để đạt được lựa chọn kỹ thuật thích hợp cho từng tình huống lâm sàng riêng lẻ.
● Đánh giá chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) là rất quan trọng để thực hiện an toàn các quy trình phẫu thuật, cho phép bác sĩ lâm sàng tránh chấn thương đối với các cấu trúc giải phẫu quan trọng.
● Khi chụp CBCT, hãy đặt một miếng gạc lên lưỡi của bệnh nhân và một cuộn bông ở vùng đáy hành lang gần với vị trí phẫu thuật được đề xuất. Thao tác này sẽ tách lưỡi của bệnh nhân ra khỏi khẩu cái và má khỏi mô mềm vùng niêm mạc, cho phép đo chính xác độ dày mô mềm trên vị trí cho tiềm năng và vị trí nhận tương ứng.
● Biết kích thước của các lưỡi dao phẫu thuật. Điều này sẽ cho phép bác sĩ thực hiện các vết rạch chính xác mà không cần phải thay đổi dụng cụ liên tục.
● Đo hai lần và cắt một lần! Sau khi lấy mô ghép tự thân, có thể có sự co rút của mảnh ghép. Lấy mảnh ghép lớn hơn một chút để bù đắp cho sự co ngót dự kiến.
● Trong quá trình bóc tách vạt bán phần, luôn phải nhìn rõ lưỡi dao qua vạt bề mặt bên trên, để giảm thiểu nguy cơ thủng vạt.
● Xử lý các mô mềm bằng thiết bị thích hợp để tránh chấn thương mô (ví dụ: thiết bị vi phẫu).
Nguồn: K., H. C. C. (2021). Practical procedures in implant dentistry. Wiley-Blackwell.