1. Vùng mảng bám và vùng bám dính
Mô quanh implant có thể được chia thành hai vùng rõ rệt: vùng mảng bám và vùng bám dính (Hình 18-1). Đây cũng có thể được coi là vùng bị nhiễm và vùng sạch, vì vùng mảng bám nằm trong khe nướu quanh implant và bị nhiễm vi khuẩn. Người ta đã tính toán rằng vùng mảng bám có chiều cao khoảng 1,4 mm (Chu và Linkevic˘ius, dữ liệu chưa được công bố). Tuy nhiên, vùng bám dính được quan tâm nhiều hơn trong chương này vì đây là vùng tiếp xúc của mô mềm với phục hình. Khi thiết kế một phục hình, cần phải hiểu các vật liệu phục hình tương tác với từng vùng này như thế nào. Có vật liệu nào có thể làm giảm vùng mảng bám và tăng vùng bám dính, giúp tăng khả năng bảo vệ xương không? Có vật liệu nào có xu hướng tăng độ bám dính với các mô quanh implant mạnh hơn những vật liệu khác không? Đây là những câu hỏi cần được trả lời.

Rõ ràng là không thể đạt được bám dính và các hình thức tiếp xúc khác trong vùng nhiễm; chính sự bám dính của mô giúp giữ cho vùng sạch được sạch sẽ. Tuy nhiên, seal quanh implant có thể bị phá vỡ khi đo túi quanh implant, điều này gây ra tình trạng tiến thoái lưỡng nan, vì đo túi là một quy trình chẩn đoán cần thiết để theo dõi sức khỏe của các mô quanh implant. Tuy nhiên, nếu lực đo túi chạm đến xương, chất bẩn từ vùng mảng bám có thể được đẩy sang môi trường sạch của vùng bám dính. Do đó, chỉ nên sử dụng phương pháp đo túi khi cần thiết một cách hợp lý. Ý kiến này hơi trái ngược với các tài liệu cổ điển về mô quanh implant, vốn coi độ sâu túi là một trong những thông số thiết yếu để xác định độ khỏe mạnh của implant; vấn đề này được xem xét lại trong phần cuối cùng của chương.
2. Tổng quan về các loại vật liệu khác nhau
Lựa chọn vật liệu phục hình luôn là một phần quan trọng trong điều trị implant. Có nhiều vật liệu có thể được sử dụng cho phần dưới nướu của phục hình; tuy nhiên, trọng tâm của chương này là các vật liệu mà nhóm tác giả đã có kinh nghiệm lâm sàng và có các nghiên cứu đã được công bố. Những vật liệu này là (1) zirconia, (2) titan, (3) hợp kim vàng, (4) sứ veneering feldspathic, và (5) sứ lithium disilicat. Ngoài ra, các vật liệu như polyetheretherketone (PEEK) và composite ít nhiều mang tính thử nghiệm cũng được thảo luận ngắn gọn. Mỗi vật liệu đều có ưu và nhược điểm, nhưng zirconia là vật liệu được khuyến khích và là trọng tâm của chương này.
2.1. Vàng và composite
Trong một thời gian dài, các abutment riêng lẻ bằng vàng đúc được coi là kỹ thuật tiên tiến nhất ; tuy nhiên, việc sử dụng chúng đã giảm do thiếu tương thích sinh học và giá thành cao. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng, mô mềm quanh implant không tạo thành một seal đủ với các abutment vàng, do đó có thể dẫn đến tụt mô mềm và mất mào xương. Ngoài ra, kinh nghiệm lâm sàng lâu dài cho thấy vàng có xu hướng bị ăn mòn và thay đổi độ nhám bề mặt khi tiếp xúc với mô quanh implant, hay dịch trong thời gian dài (Hình 18-2). Bởi vì vàng xấu đi và trở nên thô ráp theo thời gian, điều này có thể làm giảm chức năng bảo vệ bình thường của seal quanh implant. Điều này có thể giải thích tại sao vàng không còn được dùng như một vật liệu dưới nướu.

Abutment bằng nhựa composite đã được đề xuất như một cách thay thế. Trong một số thử nghiệm in vitro, những abutment này được chứng minh là bền như những abutment zirconia; tuy nhiên, mối quan tâm chính là phản ứng của các mô mềm quanh implant với composite. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy bề mặt nhựa composite có tích tụ mảng bám rõ rệt, làm tăng viêm niêm mạc trong nhiều trường hợp so với titan. Do đó, việc sử dụng abutment bằng nhựa composite vẫn còn hạn chế vì chúng dường như làm tăng diện tích vùng mảng bám và không tương thích sinh học về lâu dài.
2.2. Titanium versus zirconia
Những tiến bộ trong công nghệ tiện đã cho thấy rằng hai vật liệu thường được lựa chọn để chế tạo abutment gắn xi măng hoặc bắt vít: zirconia và titan. Trong nhiều thập kỷ, titan là vật liệu được ưa chuộng vì độ bền và khả năng chống biến dạng cũng như khả năng sản xuất abutment một khối. Các systematic review đã cho thấy kết quả đáng mong đợi, thúc đẩy việc dùng abutment bằng titan. Tuy nhiên, nhược điểm lớn của các abutment này là màu tối, tạo ra vẻ xám của niêm mạc quanh implant, điều này khó chấp nhận được về mặt thẩm mỹ. Ngược lại, abutments zirconia mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn nhiều, đặc biệt đối với những trường hợp có niêm mạc quanh implant mỏng. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho rằng zirconia là vật liệu tương thích sinh học nhất, bám dính vi khuẩn thấp hơn, và do đó tốt hơn titan. Mặc dù những nghi ngờ về độ bền của zirconia và khả năng chịu tải của nó đang giảm dần, các bác sĩ lâm sàng thường gặp phải tình huống khó xử khi lựa chọn giữa các vật liệu làm abutment này.
Có một số lý do để chọn zirconia: tính thẩm mỹ, tính tương thích sinh học và độ cứng. Tính thẩm mỹ là một lý do chính để lựa chọn zirconia. Một systematic review gần đây đã kết luận rằng abutment zirconia giúp niêm mạc quanh implant phản màu sắc tốt hơn của và kết quả thẩm mỹ cao hơn dựa trên quan điểm thẩm mỹ hồng (pink esthetic score – PES). Mặt khác, titan có thể tạo ra vẻ ngoài hơi xám tương tự như các phục hình sứ kim loại (Hình 18-3), tùy thuộc vào vị trí của rìa xi măng và độ dày của mô. Vì vậy, các abutment titan phải được tránh trong các vùng thẩm mỹ. Titan cũng có thể có tác động tiêu cực lâu dài đến các mô mềm. Theo thời gian, nó nhiễm màu lên nướu quanh implant, dẫn đến màu xám vĩnh viễn. Điều này cũng cho thấy rằng có một số phản ứng của các mô với titan: Các phần tử của vật liệu di chuyển và xâm nhập vào các mô. Tất nhiên, điều này đặt ra câu hỏi về tính tương thích sinh học (Hình 18-4).

Chính xác thì tương thích sinh học là gì? Nếu một vật liệu tương thích sinh học, nó có khả năng tồn tại trong sự hài hòa với môi trường sinh học xung quanh. Tính tương thích sinh học cao của zirconium dioxide, tức là khả năng tạo ra phản ứng tích cực trong các mô của vật chủ, có thể giải thích tại sao abutment zirconia cho phép đạt được kết quả lâm sàng tốt và ổn định. Nhóm của tác giả đã trải qua một trường hợp lâm sàng đột phá và đã thay đổi hoàn toàn cách họ sử dụng zirconia. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho nhiều nghiên cứu được trình bày trong chương này. Bệnh nhân trong Hình 18-5 đã được phục hình với một abutment zirconia tùy chỉnh và mão sứ. Abutment có màu khác với thân răng và có ĐHT trên nướu. Sự khác biệt về màu sắc này có thể nhìn thấy vào thời điểm gắn nhưng đã hoàn toàn biến mất sau 6 tháng vì mô mềm phát triển lên phía trên zirconia. Tất nhiên, đây chỉ là một trường hợp đơn lẻ; tuy nhiên, hiện tượng này không được quan sát thấy với bất kỳ vật liệu nào khác, chẳng hạn như titan hoặc sứ đắp. Một phản ứng tương tự đã được nhận thấy ở bệnh nhân với phục hình gắn vít trong Hình 18-6.

Điều này có nghĩa là zirconia có một số đặc tính nhất định không được không có ở các vật liệu khác. Có một số đặc điểm có thể ảnh hưởng đến các tính năng độc đáo của zirconia:
• Kết cấu
• Giảm sự bám dính của vi khuẩn
• Kết dính tế bào mô mềm
• Khả năng đánh bóng
Mặc dù một systematic review đã không xác nhận tính ưu việt của abutment zirconia so với abutment titan trong việc bảo tồn mào xương, nhưng phản ứng của mô mềm có vẻ thuận lợi hơn.
3. Zirconia
Ai cũng biết rằng, về mặt cấu trúc, zirconium dioxide (hay cụ thể hơn là đa tinh thể yttria-tetragonal zirconia, Y-TZP) là một trong những vật liệu dày nhất có thể được sử dụng trong nha khoa implant. Khả năng tự ngăn chặn vết nứt của nó nâng cao hiệu suất của vật liệu. Hơn nữa, zirconia là một vật liệu trơ, có cấu trúc ổn định, chặt chẽ làm giảm tính nhạy cảm với ăn mòn, do đó làm tăng khả năng tương thích sinh học. Nói cách khác, vì zirconia không bị ăn mòn nên nó không tạo ra bất kỳ sản phẩm phụ nào có thể gây hại cho vật chủ. Điều này dẫn đến kết luận rằng, nó là vật liệu thích hợp nhất để chế tạo các abutment riêng lẻ.
Một đặc điểm quan trọng khác của zirconia là về mặt lâm sàng nó ít gây viêm hơn so với titan. Scarano và cộng sự cho thấy sự tích tụ mảng bám trên đĩa titan tăng lên đáng kể so với đĩa zirconia đặt trong khoang miệng của 10 bệnh nhân. Mức độ vi khuẩn cao hơn đáng kể xung quanh healing titan cũng được báo cáo khi so sánh với các healing zirconia có cùng thiết kế sau 3 tháng. Người ta đã chứng minh rằng zirconia có năng lượng tự do trên bề mặt thấp nhất so với các vật liệu dưới nướu khác, và đây là lý do tại sao vi khuẩn không bám vào bề mặt. Điều này cực kỳ quan trọng, bởi vì nó có nghĩa là chỉ riêng zirconia có thể làm giảm vùng mảng bám. Không có vật liệu nào khác có tính năng này. Sự kết dính hoặc tiếp xúc của các tế bào mô mềm với bề mặt của zirconia là một vấn đề quan trọng khác và sẽ được thảo luận ở phần sau của chương.
3.1 Khả năng đánh bóng được
Y văn đã chứng minh rằng có thể đánh bóng zirconia để phản chiếu như gương (Hình 18-7). Theo quan điểm của tác giả, đặc tính đánh bóng của zirconia là đặc điểm quan trọng nhất. Báo cáo chứng minh rằng các tế bào mô mềm, như nguyên bào sợi hoặc tế bào biểu mô, hoạt động khác nhau trên chất nền mịn và thô. Tuy nhiên, việc đánh bóng zirconia là một ý tưởng mới và chưa có hướng dẫn nào được đưa ra. Ví dụ, zirconia nên được đánh bóng trong bao lâu, và những dụng cụ nào nên được sử dụng? Điểm hoàn tất của độ bóng “như gương” là một phép đo chủ quan và các giá trị tối ưu cũng như khả năng chính xác của các dụng cụ khác nhau phải được xác định. Do đó, một nghiên cứu đã được thực hiện để so sánh các cấp độ và vật liệu đánh bóng khác nhau.


Trong nghiên cứu này, 50 mẫu hình chữ nhật có kích thước xác định trước (10 × 10 × 3 mm) được thiêu kết từ zirconia (Lava Classic, 3M) theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Các mẫu được phân ngẫu nhiên vào một trong năm nhóm khác nhau (n = 10): C (đối chứng), Co (thô), F (mịn), SF (siêu mịn) và PP (kem đánh bóng). Trong nhóm C, không đánh bóng. Các mẫu khác được xử lý bằng cách sử dụng hệ thống đánh bóng CeraGlaze (Kerr), bao gồm đầu đánh bóng màu xanh lá cây thô (P301) để đánh bóng sơ bộ, đầu đánh bóng màu xanh lam mịn (P3001) để đánh bóng tinh và đầu đánh bóng màu vàng siêu mịn (P30001) để tạo độ bóng cao.
Group Co chỉ được đánh bóng bằng đầu đánh bóng màu xanh lá cây. Nhóm F được đánh bóng bằng đầu đánh bóng màu xanh lá cây và xanh lam, và nhóm SF được đánh bóng bằng đầu đánh bóng màu xanh lá cây, xanh lam và vàng. Group PP được đánh bóng bằng cả ba loại đàu đánh bóng CeraGlaze cũng như bột đánh bóng kim cương Zirkopol (Feguramed). Tất cả được thực hiện bởi một kỹ thuật viên nha khoa chuyên nghiệp theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Trước khi đo, tất cả các mẫu được làm sạch trong bể siêu âm với nước cất 35 ° C trong 10 phút. Máy đo cấu hình quang học (PLu 2300, Sensofar) được sử dụng để đánh giá độ nhám bề mặt với vật kính 20×. Mỗi mẫu được quét ba lần và độ nhám trung bình (Ra) của mẫu được tính toán (Bảng 18-1). Hình ảnh hiển vi điện tử quét (SEM) cho thấy rõ ràng rằng với mọi công cụ được sử dụng, bề mặt trở nên mịn hơn (Hình 18-8).
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguyên bào sợi và tế bào biểu mô có khả năng tăng sinh và lưu giữ zirconia bóng tốt hơn so với bề mặt thô ráp. Ngoài ra, người ta đã chứng minh được rằng các nguyên bào sợi có khả năng tăng sinh và bám dính tốt hơn đối với zirconia đánh bóng so với titan. Tuy nhiên, vẫn còn tranh cãi về độ nhẵn của bề mặt zirconia. Hai quan điểm đối lập được đưa ra. Một giả thuyết nói rằng nếu bề mặt zirconia là siêu mịn, thì các mô sẽ không bám dính đủ vì phải có mức độ gồ ghề nhất định trên bề mặt abutment. Thiếu độ nhám sẽ dẫn đến tụt mô mềm, tăng độ sâu túi và chảy máu khi đo túi. Lý thuyết này thường dựa trên hai nghiên cứu: Quirynen và cộng sự và Bollen và cộng sự. Trong nghiên cứu đầu tiên, 15 người tham gia có bốn abutment với các mức độ nhám bề mặt khác nhau, từ Ra = 0,05 µm (được đánh bóng cao) đến Ra = 0,2 µm (Tiêu chuẩn). Về mặt lâm sàng, các abutment thô nhất (Ra = 0,2 µm) cho thấy độ bám dính 0,2 mm trong suốt 3 tháng, trong khi tất cả các abutment khác có mức độ mất bám dính từ 0,8 đến lớn hơn 1 mm. Những quan sát này cho thấy sự tồn tại của độ nhám ngưỡng mà vượt quá nó thì không có tác động nào đối với sự bám dính và sự xâm nhập của vi khuẩn

Tuy nhiên, nghiên cứu Quirynen đã sử dụng abutment bằng titan; do đó, nó không thể được thảo luận trong bối cảnh của zirconia vì hai vật liệu có chất lượng khác nhau. Nghiên cứu xác định 0,2 µm là ngưỡng cho độ nhẵn của abutment bằng titan. Nếu bề mặt nhẵn hơn thì khả năng thích ứng của các mô bị giảm, dẫn đến tụt mô mềm. Làm thế nào có thể đo lường sự thích nghi của mô? Cho đến nay, độ sâu túi (PPD) có thể được coi là một công cụ đáng tin cậy để đo lường sự thích ứng của mô. Do đó, nếu có ít PPD hơn, hoặc nhiều lực cản hơn trong quá trình này, thì sự thích nghi của mô có thể được coi là vượt trội.
Nghiên cứu thứ hai thực sự cho thấy một kết quả ngược lại, vì PPD trung bình xung quanh abutment titan với độ nhám bề mặt là 0,2 µm (tức là ngưỡng hiện đang sử dụng) là 3,02 mm sau 12 tháng, trong khi PPD trung bình xung quanh abutment zirconia đánh bóng với độ nhám bề mặt 0,06 µm là 2,91 mm. Hai vấn đề phải được xem xét ở đây: Thứ nhất, độ sâu thăm dò ở các bề mặt zirconia đánh bóng thấp hơn so với bề mặt titan; thứ hai, chỉ có sáu bệnh nhân được đánh giá trong nghiên cứu này, kích thước mẫu quá nhỏ để đưa ra bất kỳ kết luận nào. Mặt khác, điều thú vị là một nghiên cứu của van Brakel và cộng sự, với 20 bệnh nhân và 40 abutment, cho thấy PPD xung quanh abutment zirconia thấp hơn đáng kể so với abutment titan. Do đó, có thể nói rằng hiện tại có bằng chứng cho thấy zirconia được đánh bóng tạo ra PPD thấp hơn so với các vật liệu khác.
Trên thực tế, kết quả mô rất tốt đã được thấy đối với các mô tiếp xúc với zirconia đánh bóng. Các nghiên cứu in vitro gần đây đã chỉ ra rằng độ nhám của vật liệu là một yếu tố rất quan trọng trong hoạt động của các tế bào trên zirconia hoặc titan. Người ta thấy rằng bề mặt zirconia được đánh bóng cung cấp độ bám dính tốt hơn cho các tế bào biểu mô so với titan cũng như phản ứng mô mềm rất tốt trong cả ngắn hạn và dài hạn (Hình 18-9 và 18-10). Có thể suy đoán rằng sự bám dính tốt hơn của các tế bào vào abutment có thể làm giảm PPD xung quanh implant, nhưng giả thuyết này cần được kiểm tra.

3.2. Làm sạch Abutment
Bước cuối cùng trong quá trình phục hình bắt vít là làm sạch. Các abutment zirconia CAD/CAM phải trải qua các quy trình kỹ thuật khác nhau, bao gồm cả việc đánh bóng, dẫn đến việc abutment bị nhiễm bẩn. Các chất bẩn hữu cơ trên vùng xuyên niêm mạc có thể ảnh hưởng đến phản ứng viêm của các mô quanh implant.
Thông thường, một quá trình hấp được sử dụng để khử nhiễm các abutment. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy rằng hấp không làm sạch bề mặt hoàn toàn và nên áp dụng các quy trình khử nhiễm bổ sung. Canullo và cộng sự đã chỉ ra rằng laser argon loại bỏ tất cả tàn dư của quá trình chế tác; tuy nhiên, không phải phòng lab nào cũng có thể sử dụng máy này được. Do đó, cần thiết lập một quy trình làm sạch hiệu quả và đơn giản để có thể triển khai trên thực tế.
Đối với nghiên cứu này, 18 mẫu hình chữ nhật có kích thước xác định trước (10 × 10 × 3 mm) được thiêu kết từ zirconia (Lava Classic). Tất cả các mẫu đều được đánh bóng bằng máy đánh bóng CeraGlaze và bột đánh bóng kim cương Zirkopol. Sau đó, tất cả các mẫu được thổi bằng hơi nước. Các mẫu được phân ngẫu nhiên vào một trong ba nhóm (n = 6): A, B hoặc C. Đối với nhóm A, không cần làm sạch thêm. Các mẫu thuộc nhóm B trải qua quy trình làm sạch bằng siêu âm với nước trong 10 phút. Các mẫu nhóm C được làm sạch trong 10 phút trong bể siêu âm với dung dịch tẩy rửa Siladent. Ngay sau quy trình làm sạch, các mẫu được đưa vào quang phổ tia X phân tán năng lượng (EDS). Mức độ nguyên tử cacbon được đo bằng các đơn vị tùy ý để phát hiện các vật liệu hữu cơ.
Phân tích EDS cho thấy các mẫu ở nhóm A có mức nguyên tử cacbon cao nhất (9,29 ± 3,67) trên bề mặt so với các quy trình làm sạch khác. Quy trình được sử dụng với nhóm B dẫn đến mức carbon thấp hơn (6,69 ± 3,56), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm A (P = .44). Tất cả các mẫu thuộc nhóm C đều không có nguyên tử cacbon có thể phát hiện được, và kết quả này khác biệt đáng kể so với cả nhóm A (P = 0,02) và nhóm B (P = 0,04) (Hình 18-11).

Các kết luận sau có thể được rút ra từ những kết quả này:
• Tuân theo quy trình làm sạch được sử dụng với nhóm C sẽ dẫn đến việc khử nhiễm toàn bộ bề mặt abutment khỏi các hợp chất hữu cơ.
• Nên sử dụng bể siêu âm với dung dịch tẩy rửa để làm sạch các abutment tùy chỉnh trước khi giao.
• Khử nhiễm bề mặt của abutment có thể có lợi cho các mô mềm quanh implant.
Tuy nhiên, những tuyên bố này vẫn phải được chứng minh trên lâm sàng và phải thực hiện một quy trình làm sạch tiêu chuẩn hóa. Do đó, những điều sau đây được khuyến nghị:
1. Làm sạch bằng hơi nước
2. Làm sạch trong bể siêu âm với polishing paste detergent trong 10 phút
4. Các vật liệu dưới nướu khác
Vì zirconia không phải là vật liệu duy nhất được sử dụng cho abutment và phục hình, nên tính tương thích sinh học và độ kết dính mô của các vật liệu khác như lithium disilicate và sứ đắp, cũng cần được thảo luận.
4.1. Veneering ceramics
Người ta đã báo cáo rằng sứ đắp không thể tạo thành kết nối ổn định với các mô quanh implant và do đó nên tránh sử dụng ở các vị trí dưới nướu. Một nghiên cứu nổi tiếng đã chỉ ra rằng sứ nha khoa (dental porcelain) dường như không phải là một vật liệu thích hợp để thiết lập sự bám dính đáng tin cậy của mô mềm. Trên thực tế, kết quả với sứ feldspathic là ít thuận lợi nhất vì mức độ tụt mô mềm và mất xương là cao nhất với vật liệu này. Điều này có thể là do độ nhám bề mặt.

Sứ đắp đã được chứng minh là vật liệu phục hình thô ráp nhất được sử dụng dưới nướu (Hình 18-12). Do đó, nó kém có lợi cho sự bám dính của các tế bào biểu mô. Bởi vì biểu mô không thể dễ dàng di chuyển và bám dính vào bề mặt thô ráp của sứ, nên không thể thiết lập một cách chính xác seal quanh implant. Sứ đắp cũng thiếu khả năng của zirconia để ngăn chặn sự bám dính của vi khuẩn. Biểu hiện lâm sàng thường thấy là tụt nướu, chảy máu khi thăm dò và viêm nhiễm. Tất nhiên, điều này không có nghĩa là implant được phục hình bằng sứ đắp sẽ không hoạt động tốt như implant zirconia; tuy nhiên, phản ứng kém thuận lợi của các mô quanh implant là rõ ràng (Hình 18-13).
Có những tình huống khi mão sứ kim loại phải được sử dụng để phục hình (ví dụ, vì lý do kinh tế), vì vậy phải sử dụng sứ veneering để che đi khung kim loại. Để tránh các phản ứng tiêu cực do mô quanh implant tiếp xúc với sứ, có thể sử dụng ti-base tăng chiều cao nướu (Hình 18-14).

4.2. Lithium disilicate
Một vật liệu phục hình khác có thể ảnh hưởng đến phản ứng mô mềm là lithium disilicate nguyên khối. Vật liệu này gần đây đã trở thành sự lựa chọn của nhiều bác sĩ lâm sàng. Nó cung cấp độ bền 400 MPa để chịu tải khớp cắn và có thể được sử dụng trong quy trình làm việc kỹ thuật số, nhưng có lo ngại về tính tương thích sinh học của vật liệu này. Messer et al và Brackett et al cho rằng vật liệu lithium disilicate không trơ về mặt sinh học và độc tế bào hơn so với vật liệu composite hoặc vật liệu nha khoa khác. Trong các trường hợp phục hình implant nguyên khối bắt vít, lithium disilicate nằm ở vị trí dưới nướu, tiếp xúc trực tiếp với các mô quanh implant và gần với xương. Điều này có thể dẫn đến phản ứng bất lợi của các mô quanh implant và mất xương sau đó. Zirconia có thể là một lựa chọn tốt hơn để nằm dưới nướu. Có vẻ như lithium disilicate phù hợp hơn cho các vị trí trên nướu; nó có thể được kết nối với sườn zirconia bằng xi măng hoặc bằng quy trình nung chảy.

Một nghiên cứu khác cho thấy rằng nguyên bào sợi bám dính tốt với lithium disilicate được đánh bóng, điều này cho thấy khả năng tương thích sinh học tốt của vật liệu. Có thể các quy trình hoàn thiện được thực hiện trên bề mặt lithium disilicate (tức là đánh bóng so với nướng bóng) có ảnh hưởng đến sự kết dính của các tế bào và kết quả sinh học. Nói cách khác, lithium disilicate thiếu tính tương thích sinh học của zirconia; tuy nhiên, đánh bóng thay vì nướng bóng có thể cho phép tăng phản ứng thuận lợi của các mô. Để kiểm tra ý tưởng này, bằng cách sử dụng các phương pháp tương tự như các phương pháp đánh giá zirconia, nhóm tác giả đã kiểm tra độ nhám bề mặt của các miếng lithium disilicate (e.max, Ivoclar Vivadent) đã được nướng bóng hoặc đánh bóng (Linkevic˘ ius và cộng sự, dữ liệu chưa được công bố). Các mẫu sứ đắp nướng bóng cũng được thử nghiệm. Độ nhám bề mặt thấp nhất là đối với disilicat liti được đánh bóng (Hình 18-15 và Bảng 18-2). Do đó, việc xử lý thích hợp phục hình lithium disilicate trước khi gắn xi măng trên nền titan là rất quan trọng. Quy trình tiêu chuẩn đòi hỏi việc nướng bóng cuối cùng của mão disilicate. Tuy nhiên, lớp bóng này là một dạng feldspathic, và ai cũng biết rằng nó không duy trì sự kết dính của mô mềm, có thể dẫn đến tụt mô và mất xương. Vì vậy, nếu phục hình được nướng bóng, điều này có nghĩa là khả năng tương thích sinh học của phục hình sẽ giảm nhiều (Hình 18-16).


Tất nhiên, kết quả từ các nghiên cứu in vitro và các thí nghiệm trên động vật không cho phép đưa ra kết luận chính xác về việc sử dụng sứ liti bên dưới nướu. Dường như lithium disilicate (ví dụ, e.max) có thể được đánh bóng để giống zirconia. Tuy nhiên, lithium disilicate thiếu tính trơ như của zirconia. Bảng 18-3 cho thấy độ nhám bề mặt phụ thuộc vào quá trình xử lý bề mặt cũng như bản thân vật liệu. Điều quan trọng cần lưu ý là độ mịn của vật liệu ảnh hưởng đến sự gắn kết của các tế bào biểu mô lên bề mặt.

Để tăng tính tương hợp sinh học của lithium disilicate, một quy trình đặc biệt đã được phát triển. Như đã đề cập, nướng bóng thường là giai đoạn cuối cùng của quá trình chế tạo mão implant nguyên khối lithium disilicate, và lớp nướng bóng về cơ bản là một dạng sứ đắp, có độ nhám bề mặt tương đối cao. Do đó, sau khi nướng bóng, một bước bổ sung cần được thực hiện để đánh bóng lại phần dưới nướu, loại bỏ lớp nướng bóng và để lộ ra lithium disilicate dày hơn và mịn hơn (Hình 18-17).


5. Bám dính của mô
Để thực sự hiểu được khả năng tương thích sinh học của zirconia, cần phải có một góc nhìn khác về các mô quanh implant và cách các mô này tương tác với vật liệu phục hình trong các tình huống lâm sàng.
5.1. Nguyên bào sợi vs. Tế bào biểu mô
Trong nha khoa, có sự thiếu hiểu rõ về mô tiếp xúc với vật liệu phục hình dưới nướu. Nếu bác sĩ khuyên dùng zirconia thay vì các vật liệu khác, lý do thường là vì nó tốt cho sự kết dính của các nguyên bào sợi. Tất nhiên, nguyên bào sợi tạo thành các phần chính của mô quanh implant; tuy nhiên, tình trạng lâm sàng khác với hầu hết mọi người nghĩ.
Các bác sĩ loại bỏ các phục hình khỏi implant và nhận thấy dấu tích của các mô trên phục hình. Việc loại bỏ đôi khi gây chảy máu các mô quanh implant, và đôi khi thì không (Hình 18-18). Tất cả các nghiên cứu mô học đã báo cáo sự tiếp xúc trực tiếp của mô liên kết và nguyên bào sợi với implant hoặc phục hình (tùy thuộc vào loại implant) trên xương 1 mm và thực sự đây là nơi duy nhất mà nguyên bào sợi tiếp xúc trực tiếp với implant hoặc thành phần phục hình của nó. Như trong hình 18-19a, mô liên kết tiếp xúc với ti-base. Tuy nhiên, về phía thân răng hơn, các tế bào biểu mô tiếp xúc trực tiếp với zirconia và phần cổ của ti-base. Rất nhiều nghiên cứu thảo luận về nguyên bào sợi liên quan đến zirconia, trong khi thực tế không có sự tiếp xúc giữa hai vật liệu này vì chúng được ngăn cách bởi một lớp biểu mô mỏng. Hàng rào bảo vệ đầu tiên khỏi vi khuẩn là biểu mô, không phải nguyên bào sợi, có xu hướng gần xương hơn và xa phần dưới nướu của phục hình (Hình 18-19b và 18-19c).

Bằng chứng tuyệt vời đã được trình bày bởi một nhóm do Giáo sư Eric Rompen dẫn đầu (dữ liệu chưa được công bố). Họ đã phân tích các phục hình bằng sứ zirconia với ti-base sau 6 tháng. Các mô quanh implant đã tiếp xúc với zirconia thô. Phân tích mô học cho thấy các nguyên bào sợi nằm trên ti-base, điều này hoàn toàn phù hợp với lời giải thích vừa đưa ra (Hình 18-20a và 18-20b). Trên abutment zirconia, nằm bên dưới các mô, các tế bào biểu mô bám trên bề mặt (Hình 18-20c và 18-20d). Điều thú vị là không có nguyên bào sợi nào được tìm thấy trên bề mặt zirconia, điều này trái ngược với niềm tin rằng các mô liên kết có tiếp xúc trực tiếp với vật liệu này. Tuy nhiên, nó ủng hộ quan điểm cho rằng biểu mô sắp xếp các nguyên bào sợi, giữ chúng tránh xa zirconia và ngăn tiếp xúc trực tiếp.

Điều này giải thích tại sao zirconia được đánh bóng tạo ra phản ứng tốt với các mô quanh implant, giống như sự kết dính. Ai cũng biết rằng tế bào biểu mô thích bề mặt nhẵn; và thực tế, bề mặt càng mịn, tế bào càng tăng sinh tốt. Người ta đã chứng minh rằng zirconia là vật liệu mịn nhất có thể được sử dụng, và có các công cụ để kiểm soát độ mịn. Bề mặt nhẵn cũng thúc đẩy sự kết dính tốt hơn của các tế bào biểu mô. Ngoài ra, năng lượng bề mặt thấp của zirconia ngăn cản sự gắn kết của vi khuẩn, dẫn đến mức độ viêm thấp hơn và mô thích ứng tốt.
Các tế bào biểu mô bám dính qua cấu trúc giống như hemidesmosome với zirconia, nhưng chúng bám dính kém hoặc không bám với sứ nướng bóng (xem Hình 18-20c). Điều này khẳng định rõ ràng một thực tế rằng không nên sử dụng sứ đắp cho phần dưới nướu của phục hình implant. Hơn nữa, như đã đề cập trước đây, sứ đắp dường như không phải là một vật liệu thích hợp để thiết lập sự bám dính của mô mềm. Phân tích các tài liệu cho thấy không có đủ dữ liệu mô học về sự gắn kết của biểu mô với bề mặt zirconia. Do đó, cần dựa vào dữ liệu từ các nghiên cứu về titan. Những thí nghiệm này cho thấy hemidesmomes là cấu trúc vi tế bào biệt hóa cao, khác với biểu mô, và được đặc trưng bởi các mảng bám dính bao gồm desmoplakin và các sợi nhô ra từ tế bào chất qua màng về phía bề mặt titan. Sự tiếp xúc trực tiếp như vậy của các tế bào biểu mô trên titan cho thấy rằng phần tiếp giáp biểu mô có thể hình thành sự bám dính với bề mặt abutment. Tuy nhiên, một số nghiên cứu phân tích siêu cấu trúc của biểu mô bám dính đã báo cáo sự vắng mặt của hemidesmosomes trên titan.
Theo quan sát của Kawahara et al, các cơ chế gắn kết chuyên biệt này có thể giải thích tại sao các tế bào biểu mô bám vào bề mặt của titan hiệu quả hơn các nguyên bào sợi. Hơn nữa, Kawahara và cộng sự đã lưu ý rằng một lớp tế bào biểu mô được gắn vào abutment sau khi các mô được tách ra khỏi implant. Điều này cho thấy rằng biểu mô liên kết với titan thậm chí còn mạnh hơn sự gắn kết giữa tế bào với tế bào. Sự kết dính mạnh hơn của các tế bào biểu mô với bề mặt của titan làm cho seal quanh implant có khả năng chống vi khuẩn và chấn thương. Do đó, các mô cứng và mềm ổn định xung quanh implant có thể được bảo vệ bằng sự gắn kết biểu mô thích hợp về mặt định lượng và chất lượng. Nếu niêm mạc quanh implant khỏe mạnh, implant có thể ổn định ngay cả khi đã bị tiêu xương. Do đó, sự gắn kết biểu mô này có thể được coi là bằng chứng về tính tương hợp sinh học của các vật liệu này và tính phù hợp của chúng khi dùng cho phục hình.

Sự gắn kết biểu mô cũng giải thích sự chảy máu đôi khi được quan sát thấy sau khi tháo phục hình (Hình 18-21). Biểu mô được gắn với zirconia ở một mặt và mô liên kết ở mặt còn lại. Vùng mô liên kết được lót bởi biểu mô rất giàu cấu trúc mạch máu và do đó dẫn đến chảy máu sau khi bị lấy ra (Hình 18-22). Câu hỏi đặt ra là liệu các tế bào biểu mô có bám chắc hơn vào mô liên kết so với zirconia hay không. Các thí nghiệm đã chỉ ra rằng sự bám dính của biểu mô với zirconia có thể mạnh hơn, khiến biểu mô bị rách khỏi mô liên kết trong quá trình tháo ra, dẫn đến chảy máu. Do đó, ở các mô khỏe mạnh quanh implant, chảy máu sau khi tháo PH xảy ra ở các mô liên kết được ngăn cách với các cấu trúc phục hình bằng biểu mô; mô liên kết tiếp xúc trực tiếp với abutment hoặc nền (xem Vùng A trong Hình 18-22) là vô mạch và tương tự như mô sẹo. Tất cả những điều này không có nghĩa là mô liên kết không quan trọng để bảo vệ implant. Nó rất quan trọng, vì nó tạo nền cho sự kết dính của biểu mô cũng như dinh dưỡng cho tế bào biểu mô. Cả biểu mô và nguyên bào sợi đều quan trọng đối với seal quanh implant; tuy nhiên, cần phải hiểu các chức năng riêng biệt của từng loại.

5.2. Giải thích về sự bám dính của biểu mô
Các kết quả lâm sàng thuận lợi được tìm thấy với zirconia có liên quan đến hai yếu tố: khả năng của các tế bào biểu mô bám vào zirconia được đánh bóng và các đặc tính của zirconia ngăn nó thu hút mảng bám và vi khuẩn. Nói cách khác, zirconia được đánh bóng có thể làm tăng vùng kết dính của mô và giảm vùng mảng bám. Các tế bào biểu mô có cấu trúc giống như hemidesmosome tiếp xúc với zirconia đánh bóng cũng như có các protein hoạt động giống như một chất keo (Hình 18-23). Biểu mô kết nối là sự tiếp nối của biểu mô nhai và hình thành như một quá trình chữa lành vết thương khi các tế bào sừng xâm lấn lên mô liên kết bị lộ.
Biểu mô kết nối bao gồm ba đến bốn lớp tế bào kéo dài. Nó kéo dài khoảng 2 mm về phía chóp và kết thúc ở khoảng 1 đến 1,5 mm từ mào xương, bao phủ mô liên kết bên dưới. Kawahara và cộng sự đã khẳng định rằng sự phát triển xuống dưới của biểu mô bị giới hạn bởi mô liên kết, nơi có sự cạnh tranh về độ bám dính giữa các tế bào của các mô khác nhau. Lớp mô liên kết ngăn chặn sự di chuyển về chóp của biểu mô khỏe mạnh và cung cấp cho biểu mô chất dinh dưỡng từ các mạch máu. Mặt khác, biểu mô kết nối bảo vệ mô liên kết bên dưới và xương khỏi các tác nhân gây bệnh. Sự di chuyển của bạch cầu qua các khoảng gian bào của biểu mô đã được quan sát bằng cách sử dụng mô hình in vivo, cho thấy một phản ứng viêm bảo vệ đối với mảng bám vi khuẩn.
Các mô hình trên động vật và người đã chỉ ra rằng biểu mô kết nối trên bề mặt titan tương tự như răng tự nhiên. Mặt phân cách giữa titan và biểu mô được cấu tạo bởi lớp basal lamina và cấu trúc giống hemidesmosome. Lớp basal lamina là một lớp được hình thành do sự tương tác giữa các protein bề mặt tế bào và các polysaccharid ngoại bào được tạo ra bởi các tế bào biểu mô. Lớp basal lamina liên kết với các substratum-absorbed protein và tạo thành một khoảng trống dày khoảng 100 nm ngăn cách bề mặt titan và màng tế bào. Một số protein nhất định đã được xác định có thể quan trọng đối với sự gắn vào biểu mô. Laminin được cho là kết nối basal lamina với màng tế bào. Fibronectin, có nhiều ở lớp ngoài của lớp basal lamina, có thể liên kết collagen của lớp basal lamina với các chất được hấp thụ trên bề mặt của titan.
Trong khoảng trống giữa tế bào và bề mặt của vật liệu, có những điểm rất gần nhau, nơi màng tế bào cách 15nm tính từ substratum. Các vùng này được gọi là vùng bám dính khu trú và được đặc trưng bởi các bó sợi actin dày đặc trong tế bào chất liền kề. Các sợi actin được kết nối gián tiếp với chất nền ngoại bào thông qua các protein kết dính tế bào xuyên màng chẳng hạn như integrins và các protein liên kết cụ thể như vinculin. Sự hiện diện của vinculin có liên quan đến sự kết dính mạnh mẽ của tế bào với lớp substratum.
Một số nghiên cứu quan sát thấy sự phát triển của các tế bào biểu mô và tỷ lệ kết dính khu trú cao hơn trên bề mặt titan nhẵn so với bề mặt nhám. Người ta đề xuất rằng sự kết dính mạnh hơn của các tế bào biểu mô đạt được trên titan trơn vì độ bao phủ lớn hơn bởi sự kết dính khu trú. Một kết luận tương tự đã được đưa ra bởi Hormia và cộng sự, người đã lưu ý rằng các tế bào biểu mô bám và di chuyển hiệu quả hơn trên bề mặt titan nhẵn hơn là trên bề mặt thô. Nó đã được chứng minh rằng điều tương tự cũng xảy ra với zirconia – bề mặt càng mịn thì biểu mô càng bám dính tốt hơn. Nhìn chung, rất khó để đo độ bám dính giữa vật liệu phục hình và mô vì điều này đòi hỏi các công cụ thăm dò đặc biệt và khó đạt được độ chính xác (Hình 18-24).

6. Độ ổn định của xương và độ sâu túi
Chưa có bằng chứng lâm sàng cho thấy bất kỳ vật liệu phục hình nào có thể duy trì sự ổn định của xương tốt hơn những vật liệu khác. Do các yếu tố cộng hưởng, thật khó để chứng minh vật liệu phục hình là nguyên nhân gây mất hoặc ổn định xương ngay cả khi một nghiên cứu so sánh các vật liệu khác nhau đã được thực hiện. Một systematic review không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào giữa abutment zirconia và titan hoặc giữa abutment titan và vàng. Một systematic review khác cho thấy một số khác biệt về mặt thẩm mỹ hoặc cảm nhận màu sắc, nhưng không có sự khác biệt về độ ổn định của xương. Đánh giá sau có giá trị cao hơn vì các nghiên cứu là nghiên cứu split-mouth với cả hai vật liệu trên cùng một bệnh nhân, được coi là có giá trị cao nhất.
Một loại khảo sát khác có thể đánh giá ảnh hưởng của vật liệu phục hình lên sự ổn định của xương là so sánh giữa các vật liệu (tức là không chỉ cùng một bệnh nhân, mà còn cùng một loại implant). Một nghiên cứu sử dụng thiết kế này đã được thực hiện bởi Vandeweghe và De Bruyn để điều tra ảnh hưởng của platform switching đối với sự ổn định của xương. Họ đã thiết kế một implant đặc biệt có platform switching ở phần gần và không có platform switching ở phần xa của implant. Điều này đã truyền cảm hứng cho ý tưởng chế tạo một phục hình bắt vít với các vật liệu khác nhau ở mặt gần và mặt xa. Điều này cho phép quan sát ảnh hưởng của các vật liệu khác nhau đến sự ổn định của xương với thời gian. Do đó, một nghiên cứu báo cáo ca đã được thực hiện: Hai implant level xương được đặt trong các mô dày, và hai lựa chọn phục hình phổ biến nhất — zirconia và sứ feldspathic— được lựa chọn để kết hợp vào các phục hình (Hình 18-25 và 18-26) (Linkevic˘ius, dữ liệu chưa được công bố).

X quang sau 5 năm cho thấy sự ổn định ở mỗi bên là tương tự nhau (xem Hình 18-26g), nhưng rõ ràng là mất xương ở gần nhiều hơn ở xa. Mặt gần có sứ feldspathic được phủ lên trên zirconia, do đó, có sự tiếp xúc của sứ với các mô quanh implant. Vật liệu sứ veneering được coi là quá thô để bám dính mô mềm quanh implant tốt. Người ta đã chỉ ra rằng vật liệu thô ráp không phải là chất nền tốt nhất để kết dính tế bào biểu mô, và đây có thể là lý do gây mất xương hoặc giảm độ ổn định của xương. Vị trí xa có độ ổn định xương tốt hơn nhiều: không bị mất xương và thậm chí một số xương phát triển trên cổ implant. Mặt này được làm bằng zirconia đánh bóng mà không có bất kỳ sứ nào. Có vẻ như zirconia đánh bóng là chất nền tốt hơn cho sự kết dính của các tế bào biểu mô, hãy nhớ rằng zirconia cũng được biết là có ít vi khuẩn bám dính nhất so với các vật liệu phục hình khác.

Ngoài ra, độ sâu đo túi khác nhau giữa các vị trí giữa và xa. Một đầu đo nhạy lực đã được sử dụng để thăm dò các mô với lực 0,5-N. Đầu dò được cấu tạo sao cho khi đạt đến lực 0,5 N, đầu dò sẽ khóa lại, gây khó khăn cho việc đưa xuống sâu hơn. Độ sâu thăm dò lần lượt là 3,5 và 4,0 mm ngoài gần và trong gần và và 1,5 và 2,0 mm ở ngoài xa và trong xa. Đây là sự khác biệt rõ ràng về độ sâu giữa các vị trí gần và xa. Điều này chứng tỏ rằng độ bám dính của nướu là kém ở mặt gần, có lớp sứ bên dưới các mô. Vị trí xa với zirconia được đánh bóng tiếp xúc với các mô quanh implant đã phát triển độ bám dính mạnh hơn, dẫn đến độ sâu thăm dò thấp hơn.
Báo cáo trường hợp này đã chứng minh rõ ràng phản ứng khác nhau của xương với các vật liệu phục hình khác nhau. Một mình, nó không đưa ra nhiều ý nghĩa bởi vì nó chỉ là một báo cáo ca, nhưng xét trong bối cảnh của các nghiên cứu khác, biểu hiện của xương là có ý nghĩa. Một trong những nghiên cứu được sử dụng là một nghiên cứu trên động vật của Abrahamsson và cộng sự, cho thấy sự mất xương nhiều nhất xung quanh abutment bằng sứ veneering. Cũng có một cuộc điều tra lâm sàng cho thấy độ sâu thăm dò xung quanh abutment zirconia thấp hơn so với abutment titan. Sự khác biệt giữa zirconia và sứ feldspathic là tối thiểu trong trường hợp này (tức là 0,4 mm); tuy nhiên, nó là bằng chứng cho thấy có thể tìm thấy sự khác biệt lớn hơn với các loại implant khác. Các bằng chứng khác về khả năng tương thích sinh học tốt của zirconia bao gồm khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển theo chiều dọc của các mô quanh implant. Với sứ đắp, mô dừng lại ở viền zirconia.
Điều gì có thể được kết luận từ tất cả các nghiên cứu này? Cần lưu ý hai đặc điểm khi xác định tính tương thích sinh học và tính phù hợp của vật liệu đối với mô quanh implant: độ nhẵn hoặc độ nhẵn tiềm ẩn của bề mặt và khả năng thu hút mảng bám và vi khuẩn. Dựa trên những yêu cầu này và nghiên cứu được thực hiện, vật liệu được khuyến nghị sử dụng là zirconia không có bất kỳ sứ đắp nào. Vật liệu tương thích sinh học tiếp theo là titan. Titan đã được coi là vật liệu đáng tin cậy nhất vì nó đã được sử dụng thành công trong một thời gian dài. Các đặc tính của lithium disilicate được đánh bóng cũng chứng tỏ vật liệu này có thể hữu ích cho việc phục hình implant, nhưng lưu ý rằng không nên nướng bóng lithium disilicate vì lớp men này sẽ làm thô bề mặt. Lithium disilicate đã được đánh bóng nên được sử dụng cho các vùng dưới nướu. Lựa chọn cuối cùng là sứ đắp, nhưng nó được chứng minh là ít phù hợp nhất để tiếp xúc với các mô quanh implant (Hình 18-27).

Take-Home Messages
Zirconia là vật liệu tốt nhất để phục hình dưới nướu vì hai lý do chính: khả năng đánh bóng và ít thu hút vi khuẩn nhất.
Sự thiết lập thực sự của mô quanh implant tiếp xúc với vật liệu phục hình xảy ra thông qua sự kết dính của biểu mô. Không có sự tiếp xúc trực tiếp của mô liên kết hoặc nguyên bào sợi với bề mặt zirconia khi phục hình với ti-base.
Zirconia có thể được đánh bóng mịn đến 48 nm theo quy trình đã mô tả.
Nên áp dụng quy trình rửa bao gồm bể siêu âm với nước cất và chất tẩy rửa đặc biệt cho abutment.
Nếu sứ liti disilicat được sử dụng dưới nướu, chúng phải được đánh bóng, không nướng bóng.
Zirconia là vật liệu tương thích sinh học nhất, tiếp theo là titan, lithium disilicate đánh bóng, và cuối cùng sứ đắp là vật liệu ít tương thích sinh học nhất.
Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.