Độ sâu khi đặt implant là một vấn đề quan trọng trong zero bone loss. Có một quan niệm sai lầm rằng tất cả các implant có thể được đặt ở cùng một level so với mào xương. Cần nhớ rằng độ sâu implant phụ thuộc vào thiết kế của implant. Một số thiết kế implant hiện có trên thị trường, bao gồm kết nối truyền thống (nghĩa là không chuyển tiếp chuyển bệ), implant ngang mô và implant có chuyển tiếp chuyển bệ (Hình 3-1). Như đã thảo luận, một implant ở ngang mô với cổ được đánh bóng nên được đặt phía trên mào xương sao cho chỉ có bề mặt gồ ghề vùi trong xương để tích hợp xương. Còn implant ngang xương có một số vị trí: (1) ở ngang xương (mào xương), (2) ở trên hoặc (3) ở dưới mào xương (Hình 3-2).
1. Implant ngang xương, không có chuyển tiếp chuyển bệ
Người ta đã chứng minh rằng các implant ở ngang mô nên được đặt ở vị trí cao nhất để giữ cho khe hở vi mô và cổ đánh bóng cách xa xương. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ vị trí nào thích hợp nhất cho implant ngang xương với kết nối phẳng. Nếu những implant này được đặt ở vị trí ngang xương, khe hở vi mô không được tách ra khỏi xương và xảy ra tình trạng tiêu xương (Hình 3-3); nếu chúng được đặt trên xương, một phần của bề mặt gồ ghề sẽ tiếp xúc với các mô mềm. Có một câu ngạn ngữ cổ ở Litva: “Cái gậy có hai đầu”. Điều này có nghĩa là khi giải quyết một vấn đề, bạn phải cẩn thận để không tạo ra một vấn đề khác thậm chí còn lớn hơn vấn đề ban đầu. Mặc dù vị trí trên xương của implant với kết nối phẳng đảm bảo vị trí của khe hở vi mô ở khoảng cách an toàn so với xương, nhưng nó có thể tạo ra các vấn đề về mô mềm không mong muốn, vì bề mặt implant tiếp xúc với các mô mềm quanh implant. Bề mặt gồ ghề là để tích hợp xương, và đã có những nghiên cứu chứng minh rằng việc mô mềm tiếp xúc với bề mặt gồ ghề dẫn đến tỷ lệ viêm quanh implant cao hơn. Một số kỹ thuật hiện tại để điều trị viêm quanh implant liên quan đến việc làm phẳng bề mặt implant. Một số nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng việc làm nhám vi mô cổ implant sẽ giúp các mô mềm bám dính tốt hơn, nhưng bằng chứng lâm sàng vẫn chưa được trình bày. Mặt khác, titan được đánh bóng đã được ghi nhận là có tác dụng rất tốt với các mô mềm.
Tất cả những điều này đặt ra câu hỏi về cách thức sản xuất những implant ngang xương mà không cần chuyển tiếp chuyển bệ. Lý tưởng nhất là những implant này nên có cổ được đánh bóng lên đến 1 mm, và implant nên được đặt với phần được đánh bóng phía trên xương (Hình 3-4 đến 3-6). Bằng cách này, có sự cô lập của khe hở vi mô phía trên xương mà không để lộ bề mặt gồ ghề của cổ implant. Như đã giải thích trước đây, việc đưa microgap lên trên mào xương là rất quan trọng vì nó tạo khoảng cách cho rò rỉ vi khuẩn tránh xa khỏi xương. Ngoài ra, khi kết nối implant-abutment ở phía trên xương, sự ổn định của giao diện này không quan trọng bằng khi nó được đặt gần xương; do đó, một kết nối không phải là hình nón có thể được sử dụng.
Nếu một implant không chuyển tiếp chuyển bệ không có cổ được đánh bóng hoặc có rất mỏng (dưới 0,5 mm), thì việc đặt implant trên xương làm các mô mềm tiếp xúc với bề mặt gồ ghề của implant. Như đã đề cập trước đây, mặc dù có bằng chứng cho thấy bề mặt hơi nhám (tức là bề mặt được làm nhám vi mô bằng laser) của abutment hoặc cổ implant có thể tốt cho việc liên kết với mô mềm, nhưng các bề mặt implant rất thô thì không nên được đặt ở vị trí trên nướu.
Cuối cùng, điều quan trọng là cổ được đánh bóng của implant không có chuyển tiếp chuyển bệ được đặt hoàn toàn trên xương vì vùng được đánh bóng có thể gây tiêu xương nếu nó được đặt trong xương. Nếu có vấn đề về thẩm mỹ, nên chọn implant ở ngang xương có chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối hình nón, và nên tránh implant có cổ được đánh bóng.
2. Implant ngang xương, chuyển tiếp chuyển bệ
Về mặt lý thuyết, implant ngang xương với chuyển tiếp chuyển bệ cũng có thể được đặt ở các vị trí khác nhau trong xương (ví dụ: trên, ngang hoặc dưới mào xương; Hình 3-7). Theo logic, vì sự hiện diện của chuyển tiếp chuyển bệ làm giảm sự tiêu xương, nên nó cho phép implant được đặt ở ngang mào xương. Vị trí implant này được khuyến nghị bởi phần lớn các công ty implant và do đó có thể là vị trí mà các bác sĩ coi là tốt nhất. Có thể chấp nhận đặt implant ở ngang xương, nhưng chỉ khi đáp ứng một số tiêu chí nhất định; cụ thể là độ dày mô mềm theo chiều dọc phải từ 3 mm trở lên. Tuy nhiên, nếu môi trường sinh học không lý tưởng thì có thể xem xét các vị trí implant khác.
Một khả năng khác là vị trí dưới mào xương của implant. Nói chung, chỉ có một số hệ thống implant khuyến nghị đặt implant dưới mào xương, chẳng hạn như Ankylos và Bicon. Một mối quan tâm liên quan đến vị trí đặt dưới xương là việc đặt khe hở vi mô trong xương sẽ dẫn đến sự rò rỉ vi khuẩn và gây ra hiện tượng tiêu xương. Và trên thực tế, không phải tất cả các implant có chuyển tiếp chuyển bệ đều có thể được đặt dưới mào xương; đối với vị trí ngang mào xương, cần phải đáp ứng một số tiêu chí. Tuy nhiên, tùy thuộc vào hệ thống, nhìn chung sẽ an toàn khi đặt implant dưới xương nếu chúng sử dụng chuyển tiếp chuyển bệ và có kết nối implant-abutment ổn định. Implant được đặt càng sâu trong xương thì sự ổn định của kết nối càng trở nên quan trọng (xem chương 5). Độ sâu lớn hơn 3 mm không được khuyến nghị (Hình 3-8).
Không nên đặt các implant có chuyển tiếp chuyển bệ trên xương vì bề mặt implant thô sẽ tiếp xúc với các mô mềm. Những implant này được thiết kế để hoạt động bằng hoặc thấp hơn mức mào xương. Tuy nhiên, đôi khi tình huống phát sinh khi một phần của bề mặt implant tiếp xúc với mô mềm (Hình 3-9). Điều này dẫn đến một tình thế tiến thoái lưỡng nan: Tốt nhất nên đặt xương ghép xung quanh bề mặt implant, để nguyên như vậy hay ghép mô mềm?
Nguyên tắc chung là không cần ghép xương nếu đáp ứng tất cả các điều kiện sau (Hình 3-10):
• Chỉ một phần của implant lộ ra ngoài. Đây thường là mặt ngoài, vì mô hình tiêu xương thường là thiếu xương ở mặt ngoài. Theo nguyên tắc, implant nên được bao quanh bởi xương ở gần – xa và mặt trong.
• Chỉ có tối đa 1 mm bề mặt implant lộ ra ngoài. Nếu lộ nhiều hơn, có khả năng bề mặt implant có thể tiếp xúc với môi trường miệng, làm tăng khả năng viêm quanh implant.
• Độ dày của mô mềm phải đủ: độ dày mô mềm theo chiều dọc ít nhất là 3 mm, mô sừng hóa ít nhất 4 mm ngoài trong, và độ dày của nướu dính theo chiều ngang là 2 mm.
Nếu các tiêu chí này được đáp ứng, các mô mềm sẽ cần được ghép để loại bỏ bất kỳ nguy cơ nhiễm trùng nào, nhưng không cần phải ghép xương.
Khi có thân răng lâm sàng ngắn, implant nên được đặt dưới xương để tránh có emergence profile quá dốc và rộng (Hình 3-11). Implant có chuyển tiếp chuyển bệ là thiết kế duy nhất nên được đặt dưới xương.
3. Implant ngang mô
Loại implant cuối cùng cần thảo luận là implant ở ngang mô. Implant này được xác định bởi chiều cao của cổ được đánh bóng. Nếu một implant có cổ bóng từ 1,8 mm trở lên, thì implant đó được coi là implant ngang mô. Những implant này có các quy tắc riêng để đặt đúng vị trí. Một trong những điểm đặc biệt của chúng là cái gọi là double microgap. Có một khe hở vi mô tại điểm kết nối implant-abutment, trong khi khe hở thứ hai nằm trên mặt phẳng dốc của cổ được đánh bóng, nơi sẽ có bờ phục hình (Hình 3-12). Một số người có thể hỏi điều này khác với implant ở ngang xương như thế nào, vì khe hở vi mô sẽ kết thúc ở trên xương trong cả hai trường hợp. Nhưng trong trường hợp implant ngang mô, phần tiếp xúc với mô mềm nằm ở phần được đánh bóng và seal mô mềm không bị xáo trộn trong quá trình đặt healing. Tuy nhiên, một kết nối trên một mặt phẳng dốc có nhược điểm riêng của nó, điều này trở nên rõ ràng khi phục hình. Nếu implant ở ngang mô được đặt quá sâu, tình trạng mất xương có thể xảy ra do phần được đánh bóng sẽ đụng với xương, nhưng cũng có thể có quá nhiều mô mềm có thể chạm vào kết nối nghiêng trong quá trình gắn vít hoặc gắn xi măng phục hình. Các mô mềm thậm chí có thể ngăn không cho mão răng nằm hoàn toàn trên abutment và trên độ dốc của cổ implant. Nhiều bác sĩ thậm chí không nhận thức được những khó khăn này. Giải pháp là đặt các implant ngang mô một cách chính xác để đảm bảo phần được đánh bóng nằm ngoài xương. Do đó, có ba nguyên nhân gây mất xương khi đặt implant ở ngang mô không đúng cách: (1) phần được đánh bóng tiếp xúc với xương; (2) chèn ép xương nếu phần cổ loe ép vào xương; và (3) những khó khăn trong quá trình phục hình như xi măng còn sót lại hoặc kẹt mô mềm (Hình 3-13 và 3-14).
4. Vật liệu phục hình
Điều quan trọng là phải hiểu rằng việc chọn loại implant (tức là ở ngang xương không chuyển tiếp chuyển bệ, ngang xương có chuyển tiếp, hoặc ngang mô) cũng quyết định việc lựa chọn vật liệu phục hình. Ví dụ, sẽ không hợp lý khi sử dụng phục hình zirconia nếu implant được chọn là implant ở ngang mô có cổ đánh bóng 2,8 mm. Sẽ có rất ít hoặc không có sự tiếp xúc của các mô mềm với bề mặt phục hình zirconia. Zirconia vẫn có thể được sử dụng trong những trường hợp này vì nó có các đặc điểm khác như ít tích tụ mảng bám, nhưng nếu zirconia được chọn làm vật liệu phục hình chức năng tốt nhất do tác động của nó lên các mô mềm thì nên kết hợp với implant ngang xương (Hình 3-15 ).
Implant ngang xương cho phép một phần của phục hình vùi sâu trong mô và phát triển độ bám dính với các mô quanh implant. Đây là một bước quan trọng vì giống như việc lựa chọn loại và thiết kế implant tạo ra sự khác biệt trong các lựa chọn phục hình, các lựa chọn phục hình lại ảnh hưởng đến sự ổn định của các mô quanh implant và sức khỏe tổng thể của hệ thống implant. Do đó, các bác sĩ phải có kiến thức về lựa chọn phục hình khác nhau cũng kiến thức về các implant khác nhau và họ phải hiểu phục hình nào có thể được áp dụng cho implant nào. Việc sử dụng các implant ngang xương mà không chuyển tiếp chuyển bệ dẫn đến các tình huống trong đó một số mô dính vào cổ implant – nên có chiều cao từ 0,5 đến 1,0 mm và một số mô tiếp xúc với phục hình. Đó là lý do tại sao việc lựa chọn vật liệu phục hình cho implant ngang xương quan trọng hơn implant ngang mô (Hình 3-16). Implant ngang xương với chuyển tiếp chuyển bệ có một lợi thế khác biệt ở chỗ chúng cho phép tự do phục hình, cho phép bác sĩ lựa chọn các vật liệu phục hình khác nhau để tiếp xúc với mô quanh implant.
Take-Home Messages
Implant ngang xương mà không có chuyển tiếp chuyển bệ nên có một cổ được đánh bóng cao khoảng 1 mm và nên được đặt ở vị trí hơi chếch lên trên để giữ cho khe hở vi mô và vi khuẩn cách xa xương. Ở vị trí này, sự ổn định của kết nối abument implant không quan trọng bằng; chuyển động không gây bất lợi cho xương vì nó xảy ra ở khoảng cách an toàn theo phương thẳng đứng.
Implant có chuyển tiếp chuyển bệ có thể được đặt ở ngang và bên dưới xương. Độ sâu phụ thuộc vào sự ổn định của kết nối implant-abutment.
Các implant ngang mô phải được đặt sao cho cổ implant được đánh bóng hoàn toàn nằm ngoài xương. Tùy thuộc vào độ dày của mô mềm theo chiều dọc, việc sử dụng implant ngang mô có thể hạn chế lựa chọn vật liệu phục hình cho phục hình.
Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.