1. Có nên đặt mão ở răng đã nội nha?
Một nghiên cứu hồi cứu trên 1.273 răng được điều trị nội nha (từ 1 đến 25 năm trước) đã so sánh sự thành công trên lâm sàng của răng trước và răng sau. Răng được điều trị nội nha có phục hình bao bọc răng (onlay, mão kim loại che phủ một phần hoặc toàn bộ, và mão sứ kim loại) được so sánh với răng được điều trị nội nha không có phục hình bao phủ thân răng. Người ta xác định rằng ở các răng trước, mão răng sứ không cải thiện sự thành công của răng được điều trị nội nha. Phát hiện này ủng hộ việc sử dụng phương pháp phục hồi bảo tồn như trám răng với các răng trước còn nguyên vẹn hoặc ít cần được phục hồi. Mão chỉ được chỉ định cho những răng trước được điều trị nội nha khi chúng bị suy yếu về cấu trúc do sự hiện diện của các phục hồi lớn và / hoặc nhiều phục hồi vùng cổ răng hoặc yêu cầu thay đổi hình thức / màu sắc mà không thể thực hiện được bằng tẩy trắng, trám hoặc dán veneers sứ. Scurria và các đồng nghiệp đã thu thập dữ liệu từ 30 hãng bảo hiểm ở 45 tiểu bang về các quy trình mà 654 nha sĩ tổng quát thực hiện trên răng được điều trị nội nha. Dữ liệu chỉ ra rằng 67% các răng trước được điều trị nội nha được phục hồi mà không cần mão răng, ủng hộ quan điểm cho rằng nhiều răng trước được phục hồi một cách thích hợp mà không cần sử dụng mão răng.
Khi so sánh các răng sau được điều trị nội nha (có và không có phục hình che phủ thân răng), đã ghi nhận sự gia tăng thành công khi các mão che phủ múi răng được thực hiện. Trong một nghiên cứu trên 116 trường hợp thất bại và nhổ đã từng điều trị nội nha, Vire báo cáo rằng, răng phục hồi bằng mão có tuổi thọ cao hơn răng không bọc. Một mối liên hệ chặt chẽ được tìm thấy giữa việc đặt mão răng và sự tồn tại của răng được điều trị nội nha. Răng được điều trị nội nha (ETT) có mão bị nhổ sau trung bình 87 tháng trong khi ETT không có mão sẽ mất sau trung bình là 50 tháng. Nếu mục tiêu chính là tồn tại lâu dài của răng thì việc đặt mão lên răng sau đã điều trị nội nha giúp tăng khả năng tồn tại (Hình 35-3). Aquilino và các đồng nghiệp đã báo cáo rằng ETT có phục hình có tỷ lệ tồn tại cao hơn sáu lần so với các ETT không che phủ múi. Do đó, các phục hình bao bọc múi nên được sử dụng cho các răng sau mà có răng đối.
Salehrabi và các đồng nghiệp đã thực hiện một nghiên cứu dịch tễ học trên một số lượng lớn bệnh nhân và báo cáo rằng 85% răng bị nhổ (3%) sau khi điều trị nội nha không phẫu thuật không được bao phủ thân răng hoàn toàn. Một nghiên cứu tiền cứu của Ng và cộng sự đã đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của RCT (root canal treatment) không phẫu thuật. Họ phát hiện ra rằng ETT không được phục hồi bằng mão có tỷ lệ tồn tại kém hơn so với những trường hợp được bọc mão. Trong một đánh giá có hệ thống, Stavropolou và cộng sự kết luận rằng ETT được phục hồi bằng mão có tỷ lệ tồn tại cao hơn so với những trường hợp không được phục hồi bằng mão. Dữ liệu bảo hiểm đã thảo luận ở phía trên chỉ ra rằng 37% đến 40% các răng sau điều trị nội nha không bọc mão răng.
Tuy nhiên, có một số răng sau (<40%) có điểm chạm khớp cắn nhẹ (ví dụ như răng cối nhỏ). Khi những răng này còn nguyên vẹn hoặc được phục hồi ở mức độ tối thiểu (phục hình MO hoặc DO nhỏ), sẽ hợp lý để phục hồi chỉ ở lỗ mở tuỷ mà không cần sử dụng mão răng sứ. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót của ETT có thể sẽ thấp hơn khi ETT bị mất cấu trúc răng quá mức. Trong một đánh giá có hệ thống gần đây, Federowicz và cộng sự đã xem xét tác động của việc phục hình ETT bằng mão so với vật liệu trám thông thường. Họ kết luận rằng không có bằng chứng ủng hộ hoặc bác bỏ hiệu quả của mão răng so với vật liệu trám để phục hình ETT. Tuy nhiên, cần có thêm dữ liệu lâm sàng để xác định sự tồn tại lâu dài của những răng này khi phục hình bằng nhựa composite lớn kết hợp với mài mòn nhiều, chịu lực nặng hoặc thói quen cận chức năng. ETT đã được phục hồi trước đó và bị yếu đi do cấu trúc răng bị loại bỏ trước đó nên được phục hồi bằng một mão.
Trái ngược với các khuyến nghị trên, một nghiên cứu lâm sàng kéo dài 3 năm của Manocci và cộng sự đã đánh giá tỷ lệ thành công lâm sàng của các răng cối nhỏ đã điều trị nội nha được phục hình bằng nhựa composite có và không có bọc mão toàn phần. Họ nhận thấy rằng cả hai đều có tỷ lệ thành công tương tự nhau. Nagasiri và cộng sự, trong một nghiên cứu thuần hồi cứu, chỉ ra rằng khi các răng cối lớn được điều trị nội nha hoàn toàn nguyên vẹn và có lỗ mở tuỷ bảo tồn, chúng có thể được phục hồi thành công bằng cách sử dụng composite. Họ phát hiện ra rằng tỷ lệ sống sót sau 5 năm của những chiếc răng không có bọc mão là 36%.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng về cầu răng, nhiều răng có nhịp dài và vói, đã xác định răng trụ được điều trị nội nha thường thất bại hơn so với răng sống do gãy răng, khẳng định răng được điều trị nội nha sẽ yếu hơn và cần thiết kế phục hình nhằm giảm khả năng bị gãy cả thân răng và chân răng.
Nhu cầu cao về thẩm mỹ, bảo tồn và lợi ích của việc che phủ múi đã khiến một số bác sĩ lâm sàng sử dụng endocrown. Chế tạo endocrown bằng sứ nano được phát hiện là có một phương thức dễ gây hỏng cho ETT mà không có build-up. Các tác giả nhận thấy rằng endocrown có khả năng chống chịu cao hơn so với răng được phục hồi chốt, thân răng composite và mão sứ.
Gutmann đã xem xét các tài liệu và trình bày một số thông tin giúp xác định những gì xảy ra khi răng được điều trị nội nha. Những bài báo này cung cấp thông tin cơ bản quan trọng để hiểu được lý do tại sao mão bọc răng sứ lại giúp ngăn ngừa gãy răng phía sau. Răng chó được điều trị nội nha được phát hiện có độ ẩm ít hơn 9% so với răng sống. Ngoài ra, người ta thấy rằng mất nước làm tăng độ cứng và giảm tính linh hoạt của răng. Tuy nhiên, bản thân sự mất nước không giải thích cho những thay đổi thuộc tính vật lý của ngà răng. Trong một cuộc điều tra khác về 23 cặp gồm ETT và răng bên cạnh còn sống, mức độ ẩm không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Ở một số răng đã trải qua điều trị tủy răng từ 15 đến 20 năm trước đó, độ ẩm không giảm, ngay cả sau một thời gian dài. Người ta đã tuyên bố rằng chỉ mất nước không ảnh hưởng đến những thay đổi về đặc tính vật lý của ngà răng. Ngoài ra, với sự lão hóa, số lượng ngà răng quanh ống hình thành nhiều hơn, làm giảm lượng vật liệu hữu cơ có thể chứa độ ẩm.
Người ta đã chứng minh rằng các thủ thuật nội nha làm giảm độ cứng của răng xuống 5%, chủ yếu là do lỗ mở tuỷ. Tidmarsh đã mô tả cấu trúc của một răng nguyên vẹn cho phép biến dạng khi chịu lực cắn và phục hồi độ đàn hồi sau khi dừng tác động lực. Mối quan hệ trực tiếp giữa cấu trúc răng bị loại bỏ trong quá trình mở tuỷ và biến dạng răng dưới tác dụng của lực nhai đã được mô tả. Ngà của răng được điều trị nội nha đã được chứng minh là có độ cứng và độ bền cắt thấp hơn đáng kể so với ngà răng sống. Rivera và cộng sự cho biết rằng răng đã nội nha dễ gãy hơn vì các liên kết chéo giữa các phân tử collagen chưa trưởng thành (có khả năng yếu hơn) nhiều hơn. Trong một nghiên cứu gần đây, người ta đã phát hiện ra rằng các sợi collagen bị thoái hóa theo thời gian trong răng có chốt gắn bằng xi măng kẽm phốt phát. Quá trình khử khoáng bằng axit cũng có thể xảy ra do vi khuẩn và axit ăn mòn.
Kết luận
Phục hồi bao bọc múi của các răng sau được điều trị nội nha đã được chứng minh là làm tăng tuổi thọ lâm sàng của những răng này. Do đó, mão răng nên được đặt trên các răng sau đã điều trị nội nha và có khớp cắn với các răng đối. Vì mão răng không tăng tỷ lệ thành công của các răng trước đã được điều trị nội nha, nên việc sử dụng chúng nên được giới hạn trong các trường hợp mà các yêu cầu về thẩm mỹ và chức năng không thể đạt được bằng các phục hồi bảo tồn khác (Hình 35-4).
2. Ở răng chết tuỷ, chốt có giúp cải thiện tiên lượng về lâu dài hay tăng sức mạnh không?
Trong lịch sử, việc sử dụng các chốt dựa trên quan niệm rằng chốt giúp gia cố răng
Dữ liệu từ phòng thí nghiệm
Hầu như tất cả các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã chỉ ra rằng việc đặt chốt và core không làm tăng khả năng chống gãy của răng được điều trị nội nha hoặc làm giảm khả năng chống gãy của răng khi có một lực tác động qua máy thử cơ học. Lovdahl và Nicholls nhận thấy rằng các răng cửa giữa hàm trên được điều trị nội nha sẽ khỏe hơn khi thân răng tự nhiên còn nguyên vẹn, so với khi chúng được phục hồi bằng chốt đúc và core hoặc amalgam được giữ lại bằng chốt. Lu nhận thấy rằng các chốt đặt trong các răng cửa giữa được điều trị nội nha còn nguyên vẹn không dẫn đến sự gia tăng lực cần thiết để làm gãy răng hoặc nằm ở vị trí và góc của đường gãy. Pontius nhận thấy rằng các răng cửa hàm trên, không có chốt, chịu được tải lực nhai cao hơn các nhóm có chốt và mão khác. Gluskin phát hiện ra rằng răng cửa hàm dưới có thân răng tự nhiên còn nguyên vẹn có khả năng chịu tải trọng ngang lớn hơn răng có chốt và core. McDonald không tìm thấy sự khác biệt về khả năng chống gãy do va đập của răng cửa hàm dưới có hoặc không có chốt. Eshelman và Sayegh đã báo cáo kết quả tương tự khi các chốt được đặt vào răng cửa bên đã nhổ của chó. Guzy và Nicholls xác định rằng không có sự gia cố đáng kể nào khi đặt 1 chốt vào một răng được điều trị nội nha còn nguyên vẹn. Leary và cộng sự đo độ lệch chân răng của các răng được điều trị nội nha trước và sau khi các chốt được gắn vào ống tuỷ. Họ không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về độ bền giữa các răng có hoặc không có chốt. Trope và cộng sự xác định rằng việc sửa soạn một khoảng trống làm suy yếu răng đã điều trị nội nha so với những răng chỉ có một lỗ mở tuỷ, nhưng không có khoảng trống cho chốt. Hunter và các đồng nghiệp đã xác định được một tình huống trong đó chốt và core có thể làm chắc răng bằng cách sử dụng phân tích ứng suất quang đàn hồi. Họ xác định rằng việc loại bỏ cấu trúc răng bên trong làm gia tăng ứng suất theo tỷ lệ. Họ cũng xác định rằng sự mở rộng ống tủy tối thiểu cho một chốt không làm răng yếu đi đáng kể nhưng khi sự mở rộng ống tủy quá mức xảy ra, một chốt sẽ tăng cường sức mạnh cho răng. Do đó, nếu thành ống tủy mỏng do đã loại bỏ sâu răng hoặc do quá trình sửa soạn quá nhiều, thì chốt có khả năng tăng cường sức mạnh cho răng. Phân tích phần tử hữu hạn hai chiều đã được sử dụng trong một nghiên cứu để xác định ảnh hưởng của chốt đối với ứng suất ngà răng ở răng chết tủy. Khi lực theo phương thẳng đứng dọc theo trục dài, một chốt giảm ứng suất tối đa của ngà răng tới 20%. Tuy nhiên, chỉ giảm ứng suất ngà răng ít (3% đến 8%) khi răng có chốt chịu lực ở góc 45 ° so với cạnh cắn. Các tác giả cho rằng tác dụng gia cố của các chốt là mơ hồ đối với các răng trước vì chúng chịu các lực góc chứ không phải lực theo phương thẳng đứng.
Dữ liệu lâm sàng
Sorenson và Martinoff đánh giá răng được điều trị nội nha có và không có chốt và core. Một số răng được phục hồi với mão đơn trong khi những răng khác được dùng làm trụ cho cầu răng hoặc trụ cho hàm giả tháo lắp. Chốt và core làm giảm đáng kể tỷ lệ thành công lâm sàng của răng với mão đơn lẻ, cải thiện thành công lâm sàng của răng trụ hàm giả tháo lắp bán phần và ít ảnh hưởng đến thành công lâm sàng của trụ cầu răng. Eckerbom và cộng sự đã kiểm tra phim chụp X quang của 200 bệnh nhân liên tiếp và kiểm tra lại các bệnh nhân bằng X quang từ 5 đến 7 năm sau đó để xác định tỷ lệ viêm nha chu quanh chóp. Trong số 636 răng được điều trị nội nha được đánh giá, 378 răng có chốt và 258 răng không có chốt. Ở cả hai lần khám, viêm nha chu quanh chóp phổ biến hơn đáng kể ở răng có chốt so với răng được điều trị nội nha không có chốt. Morfis đã đánh giá tỷ lệ gãy chân răng dọc ở 460 răng được điều trị nội nha, 266 trong số đó có chốt. Có 17 răng bị gãy chân răng sau thời gian ít nhất 3 năm. Chín trong số 17 răng gãy có chốt và tám gãy chân răng xảy ra ở những răng không có chốt. Morfis kết luận rằng kỹ thuật nội nha có thể gây ra tình trạng gãy dọc chân răng. Trong một phân tích dữ liệu từ nhiều nghiên cứu lâm sàng, Goodacre phát hiện ra rằng 3% răng có chốt bị gãy. Không có dữ liệu lâm sàng nào cung cấp hỗ trợ chắc chắn cho khái niệm rằng chốt và core gia cố răng được điều trị nội nha hoặc cải thiện tiên lượng lâu dài của chúng.
Mục đích của chốt
Vì dữ liệu lâm sàng và phòng thí nghiệm cho thấy răng không được gia cố bởi chốt, nên mục đích của chúng là để giữ lại một core, cung cấp nâng đỡ thích hợp cho mão răng hoặc phục hình. Thật không may, mục đích chính này đã không được công nhận hoàn toàn. Hussey lưu ý rằng 24% bác sĩ nha khoa tổng quát cảm thấy rằng chốt làm chắc răng. Một cuộc khảo sát năm 1994 (với câu trả lời từ 1066 bác sĩ và giảng viên) đã tiết lộ một số sự thật thú vị. Mười phần trăm nha sĩ được hỏi cảm thấy rằng, răng được điều trị nội nha nên có một chốt. Người ta xác định rằng 62% nha sĩ trên 50 tuổi tin rằng một chốt gia cố răng trong khi chỉ 41% nha sĩ dưới 41 tuổi tin vào khái niệm đó. Ba mươi chín phần trăm giảng viên bán thời gian, 41% giảng viên toàn thời gian và 56% học viên cảm thấy rằng chốt gia cố răng.
Kết luận
Cả dữ liệu phòng thí nghiệm và dữ liệu lâm sàng đều không cung cấp hỗ trợ chắc chắn cho khái niệm rằng các chốt gia cố răng được điều trị nội nha. Do đó, mục đích của một chốt là cung cấp lưu giữ cho core.
Nguồn: Rotstein, I., Ingle, J. I., & Ingle, J. I. (2019). Ingle’s Endodontics. PMPHUSA.