Mất xương ổ răng về cả thể tích và chất lượng dường như là một phần không thể tránh khỏi. Các trường hợp dẫn đến tiêu xương, ngoài mất răng, là nhiễm trùng (có nguồn gốc nha chu hoặc nội nha), đeo hàm giả tháo lắp, sự mở rộng của xoang hàm, bệnh lý và chấn thương miệng và mặt. Mất răng và liên quan đến mất chức năng nhai, là lý do phổ biến nhất gây ra tình trạng teo xương chậm và tiến triển, bắt đầu bằng sự tiêu của xương bó (một phần của xương ổ răng). Chiều ngang của xương ổ răng sẽ mất trong hầu hết các tình huống sau nhổ răng, nhưng mất xương theo chiều dọc cũng có thể xuất hiện. Hầu hết các tình trạng bất lợi này (trừ chấn thương thực thể và tổn thương bệnh lý) đều liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến tình trạng mất răng. Định luật Wolff, thường được sử dụng trong chỉnh hình, được áp dụng để mô tả những thay đổi về tái cấu trúc xương sau khi mất răng và mối liên quan giữa giải phẫu và chức năng của hệ thống cơ xương dẫn đến tiêu xương.
Implant nhằm mục đích thay thế răng bị mất và mất chức năng ăn nhai, thẩm mỹ và sự thoải mái. Mất răng và sau đó là mất xương dẫn đến sự khó khăn trong vấn đề đặt implant. Các kỹ thuật bảo tồn gờ xương và tăng thể tích xương được thiết kế để giúp đạt được những mục tiêu này.
1. Bảo tồn gờ xương và tăng thể tích xương
Bảo tồn gờ xương và tăng thể tích xương là hai chiến lược ghép xương phổ biến trong implant. Hai câu hỏi giúp phân biệt từng phương pháp và hiểu được sự khác biệt của chúng là: khi nào (thời điểm ghép tính từ lúc mất răng) và như thế nào (đặc điểm của ghép).
1.1. Bảo tồn gờ xương
Bảo tồn gờ xương (Ridge preservation – RP; điều trị dự phòng) bao gồm các quy trình ghép mô cứng và mềm nhằm mục đích bảo tồn thể tích gờ xương hiện có.
Các quy trình phẫu thuật này thường được thực hiện tại thời điểm nhổ răng, với mục tiêu giảm thiểu tổn thất mô sau khi mất răng. Các kỹ thuật RP thường được thực hiện tức thì (đồng thời với việc nhổ răng), nhằm cố gắng bảo tồn gờ xương ổ răng và ngăn ngừa sự sụp đổ của thành ổ răng. Phương phápnày có liên quan đến nguyên tắc tái tạo xương có hướng dẫn (GBR), sử dụng vật liệu ghép xương dạng hạt (xương thay thế và/hoặc xương hạt tự thân) được đặt theo kiểu bên trong hoặc inlay giữa các thành xương ổ răng (ghép interpositional).
Màng tái tạo mô có hướng dẫn (Guided tissue regeneration – GTR), tiêu hoặc không, thường được sử dụng đồng thời với ghép dạng hạt (được mô tả chi tiết hơn ở phần sau của chương này) nhằm kích thích sự phát triển của một số tế bào mô, chẳng hạn như nguyên bào xương (phát triển chậm) đi vào phần khuyết xương trong khi che chắn những phần như biểu mô (phát triển nhanh) và các tế bào mô liên kết, từ đó giúp điều chỉnh quá trình hình thành xươn.
Ghép dạng hạt có thể được sử dụng làm vật liệu ghép đơn lẻ, ghép trộn với các vật liệu xương khác nhau, hoặc theo cách xếp lớp (phương pháp bánh sandwich) với một vật liệu (ví dụ: xương dị loại) chồng lên một vật liệu khác (ví dụ: xương tự thân).
Mất xương tiến triển xung quanh một hoặc nhiều răng bị hỏng có thể cần một lượng lớn vật liệu ghép dạng hạt. Phương pháp RP nhằm mục đích giảm hoặc loại bỏ nhu cầu thực hiện các thủ thuật tăng thể tích xương lớn hơn sau này, mặc dù đôi khi cần phải ghép xương bổ sung một lần nữa, trước hoặc cùng với việc đặt implant (Hình 5.1).

1.2. Tăng thể tích xương, gờ xương
Tăng thể tích xương (Ridge augmentation – RA; phương pháp điều trị) bao gồm các quy trình ghép mô cứng và mềm nhằm mục đích tăng thể tích xương ổ răng vượt ra ngoài lượng xương hiện có. Các quy trình này thường được thực hiện ở vùng mất răng với nhiều loại khiếm khuyết xương (bone defects – BDs). Những khiếm khuyết hoặc thiếu hụt xương này có thể nằm ngang (horizontal – HBD), dọc (vertical – VBD) hoặc 3D (3DBD). Hầu hết các trường hợp thiếu xương ổ răng đều có mức độ nào đó của cả hai hướng, trong đó 1 hướng sẽ chiếm ưu thế hơn. Do đó, các kỹ thuật tăng thể tích xương (bone augmentation – BA) có xu hướng theo chiều ngang (HBA) hoặc chiều dọc (VBA) hoặc cả hai (3DBA) (Hình 5.2 và 5.3).


2. Khiếm khuyết xương, mảnh ghép xương và kỹ thuật ghép xương
2.1. Khiếm khuyết trong và ngoài xương
Các khiếm khuyết xương ổ răng có thể được phân loại là ngoài xương (extrabony), thường được chẩn đoán trong các trường hợp mất răng dạng teo hoặc sụp xương ổ theo chiều dọc, chỉ còn lại một hoặc hai thành xương (khiếm khuyết 1 hoặc 2 thành) và dạng còn lại là trong xương (intrabony), thường thấy trong các trường hợp ổ răng bị nhổ với 3 hoặc 4 thành xương tự nhiên (khiếm khuyết 3 hoặc 4 thành).
Khả năng tái tạo của các khiếm khuyết ngoài xương theo chiều dọc thấp hơn và khó đạt được sự thành công hơn so với các trường hợp khiếm khuyết trong xương được bao quanh bởi các thành dẫn truyền xương (osteoconductive walls) – một nguồn tái tạo xương quan trọng (Hình 5.4 và 5.5).


2.2. Ghép xương ổ inlay vs onlay
Các vật liệu tái tạo sinh học (vật liệu ghép, màng) để sửa chữa khiếm khuyết gờ xương ổ răng có thể được đưa vào theo cách onlay (bên ngoài hoặc veneer) hoặc inlay (bên trong hoặc interpositional), khi chúng được định vị tương ứng trên đỉnh của xương vỏ bị sụp dưới dạng mảnh ghép onlay hoặc chèn bên trong một ổ răng mới nhổ hoặc đoạn xương đã được cắt vào khoang xương tủy (xương xốp) như một mảnh ghép inlay (Hình 5.2 và 5.6).

Một biến đổi khác về định vị mảnh ghép có thể được gọi là kỹ thuật ghép “cột lều” (tent-pole), được sử dụng để tái tạo các khiếm khuyết lớn theo chiều dọc của xương ổ răng. Trong tình huống này, bác sĩ phẫu thuật chọn một thiết bị làm cọc (vít titan hoặc implant) cố định vào phần xương bị teo, mở rộng hoặc kéo dài chất nền mô mềm, vật liệu ghép xương dạng hạt được đặt theo kiểu inlay giữa đỉnh của (các) vít hoặc implant abutment và phần xương bị thiếu. Kỹ thuật này thành công hơn ở các đường lõm (concave) của xương ổ răng.
2.3. Kỹ thuật phẫu thuật tĩnh và động
Hầu hết các quy trình BA (bone augmentation) là tĩnh, có nghĩa là chúng có thể được thực hiện trong một giai đoạn (ghép khối) hoặc hai giai đoạn (tách gờ xương) để đạt được mục tiêu mở rộng xương vào cuối cuộc phẫu thuật. Nếu quy trình BA được thực hiện ở chế độ động, điều đó có nghĩa là quy trình mồi (sơ bộ) được thực hiện trước, sau đó là quy trình gia tăng thực tế được tiến hành sau (động hoặc gia tăng dần). Trồi răng trong chỉnh nha, quá trình tạo xương nhờ mở rộng màng xương hoặc quá trình kéo giãn xương là những ví dụ điển hình về các phương pháp BA động khi quá trình mở rộng và phát triển của xương tiến triển theo thời gian theo kiểu tăng dần bằng cách sử dụng ứng suất kéo để đạt được kết quả theo kế hoạch cuối cùng.
3. Yếu tố nguy cơ khi tăng thể tích xương
Trong số nhiều yếu tố toàn thân (ví dụ: đái tháo đường không kiểm soát được) và tại chỗ (ví dụ: hút thuốc lá) có thể có tác động xấu đến sự thành công của bất kỳ quy trình BA nào, có hai yếu tố mà chúng tôi muốn nhấn mạnh ở đây có thể ngăn cản sự thành công của HBA và đặc biệt là VBA trong implant.
Một là chức năng nhai, theo tự nhiên là có một thành phần dọc (chewing strokes – chu kỳ nhai) hoạt động chống lại các kỹ thuật ghép xương, chủ yếu trong VBA. Tạo đủ kích thước dọc và che chắn mảnh ghép xương bằng các thiết bị khung, như lưới kim loại (titan) (lưới Ti) hoặc màng không tiêu được gia cố bằng Ti, là cần thiết để bảo vệ vật liệu ghép trong giai đoạn lành thương. Đây là những kỹ thuật phẫu thuật phức tạp và đầy thách thức, có tỷ lệ thất bại cao hơn.
Thứ hai là yếu tố nhiễm khuẩn. Nếu các ca phẫu thuật hoặc chỉnh hình hầu hết được thực hiện trong môi trường vô trùng, thì các quy trình phẫu thuật trong miệng không vô trùng và thậm chí thường không “sạch”, do đó thường xuyên có nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép từ vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí có thể có trong miệng. Việc ăn uống liên tục (yếu tố cơ học và vi khuẩn) và tiết nước bọt trong giai đoạn hậu phẫu có thể góp phần làm nhiễm bẩn mảnh ghép, hở vết thương, nhiễm trùng và mất mảnh ghép. Đóng vết thương ban đầu không bị căng và kín nước và màng GTR thường được sử dụng trong hầu hết các trường hợp để bảo vệ vật liệu ghép khỏi các nguồn ô nhiễm và nhiễm trùng.
Dựa trên các yếu tố rủi ro phẫu thuật tại chỗ, các kỹ thuật HBA có xu hướng ít thách thức hơn và dễ dự đoán hơn và các quy trình VBA thường phức tạp hơn, đòi hỏi trình độ chuyên môn phẫu thuật cao hơn và ít dự đoán được hơn.
4. Các kỹ thuật phẫu thuật tăng thể tích xương
Có bốn kỹ thuật ghép xương chính trong implant cho HBD, VBD hoặc 3DBA. Đó là tái tạo xương có hướng dẫn (GBR), ghép xương khối tự thân (block bone graft – BBG), quy trình mở rộng (tách) gờ xương (the ridge-split expansion procedure – RSEP) và kéo giãn xương (distraction osteogenesis – DO).
4.1. Tái tạo xương có hướng dẫn
Kỹ thuật GBR sử dụng vật liệu ghép dạng hạt theo kiểu inlay hoặc onlay cho các khiếm khuyết trong xương hoặc ngoài xương đối với HBA, VBA hoặc cả hai. Về mặt lịch sử, kỹ thuật GBR đã được bắt nguồn trong 20 năm qua từ kỹ thuật tái tạo mô có hướng dẫn (GTR) để phục hồi nha chu bị tổn thương . Nguyên tắc là sử dụng các màng bao phủ để ngăn chặn có chọn lọc các tế bào không tạo xương (ví dụ: biểu mô và mô liên kết), đồng thời khuyến khích sự phát triển và tái tạo của các tế bào mô tạo xương.
Các kỹ thuật GBR đã phát triển mạnh mẽ và song song với sự phát triển trong implant nhằm mục đích điều chỉnh sự thiếu hụt xương trước khi đặt implant hoặc khiếm khuyết xương xung quanh implant, cũng như để sửa chữa nha chu bị tổn thương xung quanh răng tự nhiên. Cả hai phương pháp tái tạo có hướng dẫn, GTR và GBR, hiện nay thường được sử dụng cùng nhau (mảnh ghép và màng) trong implant để ghép xương và thường được gọi đơn giản là kỹ thuật GBR (Hình 5.1 và 5.7). Kỹ thuật này sử dụng các vật liệu ghép dạng hạt khác nhau, bao gồm xương tự thân (chip), xương dị loại, xương tự thân, xương đồng loại hoặc vật liệu hỗn hợp, thường kết hợp với màng GTR tiêu hoặc không tiêu. Các màng không tiêu bao gồm polytetrafluoroethylene đặc (d-PTFE) và màng gia cố Ti để duy trì không gian và độ cứng, cũng như tack và vít để cố định màng.

Không thực sự được hướng dẫn bởi tế bào, các quy trình tăng thể bằng vật liệu khung kim loại, như Ti-mesh, nên được gọi đúng hơn là “tái tạo xương bảo vệ” (protective bone regeneration). Tuy nhiên, chúng thường được nhóm vào cùng một loại kỹ thuật ghép GBR.
Mô phỏng sinh học được biết đến với tiềm năng tạo xương cao và giảm căng các yếu tố tăng trưởng, như protein hình thái xương tái tổ hợp (rhBMP-2), huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), fibrin giàu tiểu cầu (PRF), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) và yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), có thể được sử dụng kết hợp với GBR cho các trường hợp VBA rộng. Gần đây, các kỹ thuật GBR đã trở nên phổ biến. Các biến chứng của kỹ thuật này bao gồm sự sụp màng, nhiễm trùng mảnh ghép và chậm lành thương.
4.2. Ghép xương khối (Block bone grafting – BBG) để tăng thể tích xương
Kỹ thuật BBG (tự thân hoặc không tự thân, trong miệng hoặc ngoài miệng) yêu cầu một khối xương tự do (tách rời hoàn toàn) được lấy từ vị trí cho của bệnh nhân (trong trường hợp xương tự thân) và được cố định dưới dạng onlay hoặc inlay dạng xương vỏ (lấy từ cành đứng XHD) hoặc mảnh ghép vừa có xương vỏ + xốp (cằm hoặc khớp xương, mào chậu trước hoặc sau) bằng vít cố định vào vị trí nhận ở cả HBA và VBA (Hình 5.2). Việc bổ sung vật liệu thay thế xương dạng hạt (có màng GBR) bên cạnh mảnh ghép khối cũng có thể được sử dụng trong một số trường hợp. Trong quá trình lấy, mảnh ghép khối trở nên mất mạch máu (tách hoàn toàn khỏi nguồn cung cấp máu) và sau đó cần được tái thông mạch máu từ vị trí nhận. Sự gián đoạn quá trình hình thành mạch máu có thể góp phần vào mức độ tiêu xương với ghép xương khối tự thân. Các biến chứng khác bao gồm nhiễm bệnh và nhiễm trùng tại chỗ cho.
4.3. Quy trình tách gờ xương (RIDGE-SPLIT EXPANSION PROCEDURE) để tăng thể tích xương
RSEP, dựa trên một vạt mạch máu – màng xương có cuống , được thực hiện bằng cách tách gờ xương ổ răng theo chiều ngang hoặc theo chiều dọc (cắt xương kiểu sandwich từng đoạn, segmental sandwich osteotomy – SSO) với đặt vật liệu ghép dạng hạt như một mảnh ghép inlay trong khoang xương xốp (nơi xảy ra sự phân tách) (Hình 5.6). Hạn chế của kỹ thuật này là rất khó tách về mặt kỹ thuật các gờ xương ngang hoặc dọc rất mỏng (dưới 3 mm).
4.4. Kéo giãn xương (DISTRACTION OSTEOGENESIS)
Kỹ thuật DO chủ yếu được sử dụng cho các trường hợp VBD lớn (≥5 mm) với một bộ phận kéo đượcđặt lên một đoạn xương bị cắt. Kỹ thuật này được thực hiện theo cách tăng dần (động) (thường với tốc độ 1 mm mỗi ngày trong khoảng thời gian 1–2 tuần), cuối cùng dẫn đến sự mở rộng dần dần của khoang tủy. Quá trình kéo giãn không chỉ liên quan đến xương ổ răng mà còn mở rộng đồng thời mô mềm với các mạch máu. Sau đó, các mảnh xương bị kéo giãn và tách rời cần được ổn định ở vị trí mới trong khoảng thời gian 3–4 tháng để hình thành xương và đặt implant (Hình 5.8). Việc làm trồi răng trong chỉnh nha (OE; nhanh hoặc chậm) hoặc làm mọc răng cũng nhằm mục đích tương tự là tăng 3–5 mm theo phương thẳng đứng với lực kéo tác dụng lên răng. Mở rộng màng xương là một sửa đổi của kỹ thuật DO. Nhược điểm của kỹ thuật này bao gồm sự cần thiết phải phẫu thuật lần thứ hai, nhiễm trùng, hướng kéo về phía lưỡi, hở vết thương và những vấn đề khác.

4.5. Các kỹ thuật phẫu thuật thay thế
Các kỹ thuật phẫu thuật thay thế (AST) trong implant có thể được sử dụng trong các trường hợp teo xương phức tạp hoặc tiến triển. Những kỹ thuật này không sử dụng phương pháp ghép xương mà thay vào đó, và do tính phức tạp của khiếm khuyết xương, nên sử dụng các phương pháp thay thế khác, chẳng hạn như đặt các implant ngắn hoặc có góc, hoặc đưa các implant dài vào các tấm xương chân bướm hoặc xương gò má. Những kỹ thuật này được mô tả trong Phần VI.
5. Lành thương mảnh ghép và tái cấu trúc mạch máu
Thời gian lành thương không giống nhau ở các kỹ thuật BA khác nhau và thường dao động trong khoảng từ 4 đến 9 tháng, với thời gian dài hơn cần thiết cho các trường hợp VBA và quy trình ghép lớn hơn và phức tạp hơn. Ở những khiếm khuyết xương nhỏ hơn, việc đặt implant thường có thể được thực hiện đồng thời với ghép.
Các yêu cầu tạo mạch của mỗi kỹ thuật ghép quyết định sự thành công hay thất bại của quá trình và sự thành công cuối cùng của kỹ thuật BA. Nguyên tắc này có thể được gọi là cơ sở sinh học của một quy trình phẫu thuật và được mô tả chi tiết hơn trong Chương 7.
6. Decision tree
Bốn kỹ thuật phẫu thuật chính được mô tả ở trên có thể được sử dụng theo quyết định của bác sĩ phẫu thuật cho HBA, VBA hoặc 3DBA, riêng biệt hoặc kết hợp với nhau. Chúng có hiệu quả nếu được sử dụng bởi bác sĩ đã được đào tạo, và trên những sang thương thích hợp. Chẩn đoán chính xác răng bị hưvà/hoặc tình trạng mất răng của sống hàm là rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị thích hợp. Sự quen thuộc của bác sĩ phẫu thuật với hầu hết các kỹ thuật ghép xương sẽ giúp đưa ra quyết định phẫu thuật và lựa chọn kỹ thuật ghép xương hiệu quả trước hoặc sau khi đặt implant.
Đối với hầu hết các quy trình implant, lượng xương 10 × 10 mm2 (chiều rộng và chiều cao) là lý tưởng ở bất kỳ góc phần tư xương ổ răng nào của hàm trên hoặc hàm dưới. Đó là lượng xương ổ răng thông thường cần thiết để đặt thành công một implant có đường kính 4–5 mm và dài 10 mm. Để đặt implant hẹp hơn hoặc ngắn hơn, nên sử dụng xương có kích thước 8 × 10 mm2 hoặc 8 × 8 mm2. Ít xương hơn (chiều rộng và/hoặc chiều cao), chẳng hạn như 6 × 8 mm2 hoặc 6 × 6 mm2 xương, khuyến khích ghép xương hoặc AST. Người ta thường thống nhất rằng các implant ngắn phải rộng hơn (ví dụ: 6 × 6 mm) và các implant có đường kính nhỏ nên dài hơn (ví dụ: 3 × 12 mm). Các khiếm khuyết xương hai chiều (ngang hoặc dọc) thường có thể được điều trị bằng một lần phẫu thuật, trong khi 3DBD thường được giải quyết theo kiểu nhiều thì. Các quy trình này được mô tả trong Phần III và IV.
Có nhiều cách phân loại mất răng bán phần và quy trình quyết định liên quan đến BA ổ răng trong implant, được thiết kế để giúp bác sĩ phẫu thuật lựa chọn kỹ thuật thích hợp cho một khiếm khuyết cụ thể.
Một số phân loại có vẻ thiên vị, nghiêng về một kỹ thuật được tác giả của sách đó ưa thích. Các cách phân loại khác tập trung quá nhiều vào xương khả dụng và kích thước tính bằng mm hơn là những gì còn thiếu để đặt implant thành công. Được biết, implant có đường kính hẹp cũng như implant ngắn có thể được đặt thành công trong nhiều tình huống có kích thước gờ xương dưới mức tối ưu. Nhìn chung, không thể hoàn toàn khách quan và tìm ra một cây quyết định (decision tree) và phân loại lý tưởng cho mọi trường hợp xương. Cuối cùng, quyết định dựa trên sở thích của bác sĩ phẫu thuật (đào tạo, kỹ năng và thấy thoải mái).
Gần đây, đã có một xu hướng đối với kỹ thuật ghép GBR, sử dụng mảnh ghép hạt với màng tiêu hoặc không tiêu hoặc Timesh. Xu hướng này có thể được giải thích bởi nhiều yếu tố, trong đó có sự đơn giản của kỹ thuật, không cần vị trí cho và bệnh tật liên quan, không cần các thiết bị đặc biệt và đắt tiền (ví dụ: thiết bị DO), thành công của vật liệu ghép dạng hạt, tính hợp lý sinh học cao dựa trên sự tạo mạch máu cho mảnh ghép, tỷ lệ biến chứng thấp, xương vững chắc giúp tích hợp implant thành công.
6.1. Phân loại khiếm khuyết xương ổ (ABCD) – Phân loại Tolstunov
Phân loại Tolstunov về tình trạng thiếu xương ổ răng có thể được sử dụng để lựa chọn kỹ thuật ghép hiệu quả cho việc đặt implant tức thì hoặc trì hoãn với kích thước implant tiêu chuẩn, đường kính 4 mm và chiều dài 10 mm (xem Bảng 5.1 và 5.2).


Decision tree này đề xuất bốn loại cung hàm mất răng, với loại O là không có hoặc thiếu xương tối thiểu và loại I, II và III là mức độ thiếu hụt chiều cao hoặc chiều rộng xương tăng dần. Nó dựa trên lượng xương hiện có, lượng xương bị thiếu, lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật và ước tính thành công. Các phép đo (tính bằng mm) được lấy từ đánh giá lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT). Có nhiều chi tiết hơn trong Box 5.1.
Box 5.1: DECISION TREE ALGORITHM
• Hầu hết các khiếm khuyết gờ xương theo chiều ngang hoặc dọc loại I (nhẹ) có thể được điều trị thành công bằng tái tạo xương có hướng dẫn (GBR).
• Các khiếm khuyết xương theo chiều ngang loại II–III (trung bình đến nặng) với đủ xương chiều dọc nên được điều trị dựa trên sự thoải mái của bác sĩ phẫu thuật:
° Ghép xương khối tự thân onlay là lựa chọn tuyệt vời cho các khuyết lõm khu trú theo chiều ngang 2-3 chỗ mất răng. Hãy chú ý: tỷ lệ nhiễm bệnh của vị trí cho và sự thích ứng mảnh ghép khối ở vị trí nhận, cần cố định và khâu đóng nguyên phát tốt.
° Quy trình RSEP là một lựa chọn tuyệt vời cho gờ xương phẳng có chiều rộng từ 4–5 mm (kỹ thuật một giai đoạn đối với hàm trên và kỹ thuật hai giai đoạn đối với khiếm khuyết xương hàm dưới). Hãy nhớ rằng: kỹ thuật nhạy cảm – có thể cần phải tách xương thích hợp giữa các tấm xương vỏ và cần quy trình phẫu thuật lần hai.
° Quy trình GBR là một lựa chọn tuyệt vời cho mọi gờ xương thiếu hụt theo chiều ngang. Hãy nhớ rằng: sử dụng các màng tiêu hoặc không tiêu và khâu mô mềm khít sát thích hợp.
• Các khiếm khuyết xương chiều dọc loại II–III (trung bình đến nặng) với đủ xương chiều ngang nên được điều trị dựa trên sự thoải mái của bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm:
° Kéo giãn xương là lựa chọn tốt cho trường hợp thiếu xương lớn theo chiều dọc. Hãy nhớ rằng: nhạy cảm với kỹ thuật – mở xương thích hợp và đặt dụng cụ kéo giãn, khuynh hướng kéo giãn ở mặt lưỡi, sự tuân thủ của bệnh nhân, nhu cầu phẫu thuật lần thứ hai.
° Ghép khối mặt ngoài (onlay) hoặc trong (inlay) tự thân (hoặc đồng loại) là một lựa chọn tốt cho một khoảng trống lớn, khu trú, 2-3 răng, khiếm khuyết xương lõm theo chiều dọc [61]. Hãy nhớ rằng: kỹ thuật nhạy cảm – thích ứng khối ghép, cố định và khâu đóng nguyên phát tốt ở vị trí nhận, nhiễm bệnh ở vị trí cho.
° Phẫu thuật cắt xương kiểu sandwich từng đoạn là một lựa chọn tốt cho khiếm khuyết xương phẳng hoặc lõm lớn, khu trú, chiều dọc hoặc ba chiều. Hãy nhớ rằng: nhạy cảm với kỹ thuật – cắt xương thích hợp và cố định đoạn xương bị cắt, đóng mô mềm tốt ban đầu, có thể phẫu thuật ghép xương lần thứ hai.
° Quy trình GBR là một lựa chọn tốt cho hầu hết các gờ xương thiếu hụt theo chiều dọc, với độ khó tăng dần khi khiếm khuyết theo chiều dọc lớn hơn. Hãy nhớ rằng: nhạy cảm với kỹ thuật – sử dụng màng gia cố bằng titan (Ti) không thể tiêu lại hoặc lưới Ti, quy trình nhiều giai đoạn, có thể ghép mô mềm trước khi ghép xương, khâu đóng nguyên phát tốt.
• Các khiếm khuyết xương kết hợp loại II–III (trung bình đến nặng) với cả thành phần ngang và dọc nên được điều trị bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm, xem xét mô mềm và tái tạo xương nhiều giai đoạn để phục hình thành công
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
6.2. Ví dụ
Trong các ví dụ về ABCD này, chữ số đầu tiên biểu thị mức độ HBD (horizontal bone defect) và chữ số La Mã thứ hai biểu thị mức độ VBD, với các gợi ý về phẫu thuật. Tốt hơn hết là giải quyết cả hai khiếm khuyết trong một bước. Trong một số trường hợp, ghép mô mềm nên được thực hiện trước khi ghép xương (thảo luận trong Phần V).
ABCD: 0/I (Hình 5.9 và 5.10)


- Không thiếu chiều rộng xương (thiếu 0–1 mm, có ≥9 mm).
- Khiếm khuyết chiều cao xương nhẹ (thiếu 2–3 mm, hiện tại 7–8 mm):
- Hàm trên sau hoặc hàm dưới: đặt implant tức thì hoặc trì hoãn với GBR cho khiếm khuyết về chiều cao xương (2–3 mm cách các cấu trúc quan trọng; bảo tồn kích thước khớp cắn theo chiều dọc).
- Hàm trên sau hoặc hàm dưới: implant ngắn ± GBR (2–3 mm cách các cấu trúc quan trọng, như dây thần kinh xương ổ răng dưới và lỗ cằm).
- Hàm trên phía trước và hàm dưới phía trước: implant GBR tức thì hoặc trì hoãn đối với khiếm khuyết về chiều cao xương (xem xét nhiều bước khi ở vùng thẩm mỹ).
- Hàm trên phía trước và hàm dưới phía trước: làm trồi răng chỉnh nha, sau đó nhổ răng và cấy implant tức thì.
ABCD: II/I (Hình 5.11 và 5.12)


- Khuyết xương có chiều rộng trung bình (thiếu 4–5 mm, hiện diện 5–6 mm).
- Khiếm khuyết chiều cao xương nhẹ (thiếu 2–3 mm, hiện tại 7–8 mm):
- GBR với màng tiêu hoặc gia cố Ti để hiệu chỉnh BW và BH, implant trì hoãn.
- Ghép xương khối để chỉnh BW và BH, implant trì hoãn.
- RSEP (kỹ thuật một hoặc hai giai đoạn) để điều chỉnh độ rộng, cấy trì hoãn với GBR bổ sung cho BH.
- Hàm trên sau: Implant tức thì 3,5–4 mm với tăng thể tích xoang để tăng 2–3 mm BH và GBR mặt ngoài với màng không thể tiêu để tăng 4–5 mm BW.
ABCD: II/III (Hình 5.13 và 5.14)


- Khuyết xương có chiều rộng trung bình (thiếu 4–5 mm, còn 5–6 mm).
- Khiếm khuyết chiều cao xương nghiêm trọng (thiếu ≥6 mm hoặc mất 50% + BH, xương còn 3–4 mm):
- GBR với Ti-mesh hoặc màng gia cố Ti để hiệu chỉnh BH và BW, implant trì hoãn.
- Quy trình DO để điều chỉnh BH và BW, implant trì hoãn, có thể cần thêm GBR ngoài má.
- BBGs (dọc và ngang) để điều chỉnh BH và BW, implant trì hoãn.
- AST với vị trí implant nghiêng góc, chân bướm hoặc gò má.
7. Kết luận
Cơ sở lý luận cho một quy trình tăng thể tích xương cụ thể trong implant bắt nguồn từ bước đầu tiên – tư vấn bệnh nhân – sử dụng dữ liệu lâm sàng và X quang, bao gồm cả CBCT. Mong muốn của bệnh nhân rất quan trọng và có thể thay đổi đáng kể kế hoạch điều trị. Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân có thể thay đổi kế hoạch điều trị lý tưởng và đề xuất phương pháp giảm nhẹ. Dữ liệu khách quan về khiếm khuyết xương và mô mềm sẽ hướng dẫn bác sĩ phẫu thuật đưa ra chẩn đoán chính xác và xây dựng kế hoạch điều trị có mục tiêu. Kỹ năng và chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật cuối cùng có thể giúp lựa chọn một kỹ thuật phẫu thuật thích hợp. Cách tiếp cận liên chuyên khoa với cả chuyên gia phục hồi và phẫu thuật làm việc cùng nhau không chỉ giúp lựa chọn một kỹ thuật tăng thể tích xương cụ thể mà còn đảm bảo sự thành công của điều trị implant tổng thể, với vị trí implant định hướng phục hình phù hợp và kết quả phục hình cuối cùng.
Nguồn: Tolstunov, L. (2023). Essential techniques of alveolar bone augmentation in implant dentistry: A Surgical Manual. Wiley-Blackwell.