Hai chương trước đã thảo luận về các lựa chọn để tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc trong các trường hợp có ít nhất 12 mm chiều cao xương giữa mào xương và các cấu trúc giải phẫu cần tránh. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không có nhiều xương như vậy nhưng vẫn cần các mô theo chiều dọc dày hơn. Kỹ thuật lựa chọn được đề cập trong chương 4 (xem Hình 4-35) đưa ra hai tùy chọn bổ sung để làm dày mô mềm theo chiều dọc trong những trường hợp có lượng xương hạn chế: kỹ thuật cọc lều và tăng mô mềm theo chiều dọc bằng cách ghép mô. Kỹ thuật cọc lều được đề cập trong chương này.
1. Quy trình phẫu thuật của kỹ thuật cọc lều
Khi những hạn chế về mặt giải phẫu ngăn cản việc đặt implant sâu hơn hoặc loại bỏ xương, thì cần phải làm việc với mô mềm chứ không phải xương. Implant được đặt ở ngang xương trong những tình huống này vì việc đặt sâu hơn sẽ có nguy cơ gây hại cho cấu trúc giải phẫu. Kỹ thuật cọc lều sử dụng các nguyên tắc sinh học để tăng chiều cao mô mềm. Implant được đặt và một abutment healing 2 mm (không phải cover) được gắn vào. Lưu ý rằng nếu implant là một implant ngang xương có chuyển tiếp chuyển bệ, thì nó phải được đặt ở vị trí mào xương. Nếu implant không có chuyển tiếp chuyển bệ, thì nó phải được đặt ở vị trí trên xương từ 0,5 đến 1,0 mm. Nếu là implant ở ngang mô, nó phải được đặt sao cho phần cổ được đánh bóng không tiếp xúc với xương. Sau đó, cả hai vạt bên trong và bên ngoài được giải phóng để bao phủ abutment healing. Abutment healing ngăn chặn sự sụp xuống của mô, hoạt động giống như một cái cột giữ lều (Hình 7-1). Khoảng trống giữa xương và các mô chứa đầy máu, máu sau đó đông lại và tổ chức lại thành mô liên kết. Bằng cách này, mô mềm được tăng lên mà không cần sử dụng thêm bất kỳ vật liệu nào. Sau 2 tháng, phẫu thuật giai đoạn hai được thực hiện, bao gồm đặt abutment healing lớn hơn (ví dụ: 4 đến 5 mm). Lúc này, implant tiếp xúc với khoang miệng và tạo khoảng sinh học để bảo vệ implant. Mô dày lên và không xảy ra hiện tượng mất xương (Hình 7-2). Xem Hình 7-3 và 7-4 để biết ví dụ minh họa và lâm sàng về các bước phẫu thuật.
2. Khâu
Khâu là phần quan trọng nhất của kỹ thuật này. Hiện tượng hở (dehiscence) có thể xảy ra ngay cả khi chỉ gắn một cover vào implant, do đó có nguy cơ bị hở cao khi một abutment healing 2 mm được gắn và để lại phía trên xương, đặc biệt trong trường hợp mô cực mỏng (ví dụ: 1 mm hoặc ít hơn). Do đó, chìa khóa để sử dụng thành công kỹ thuật cọc lều là đủ tính di động của các vạt. Các vạt niêm mạc màng xương nên được giải phóng như trong các trường hợp ghép xương theo chiều dọc. Theo Urban và cộng sự, vạt trong có thể được giảm căng, cho phép kéo dài đến tất cả các vùng sau hàm, răng cối lớn và cối nhỏ và do đó tạo đủ khả năng di động của vạt. Vạt ngoài cũng phải được giảm căng, và điều này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp Steigmann hoặc kỹ thuật Urban. Phương pháp Steigmann liên quan đến việc tách vạt toàn phần ở chỗ nối niêm mạc nướu, cho phép nâng vạt đáng kể. Phương pháp thay thế do Urban phát triển khác ở chỗ vạt có độ dày toàn phần được lật lên hoàn toàn ngay từ đầu và khả năng di động của vạt đạt được bằng cách cắt sâu trong màng xương. Bất kể phương pháp nào được sử dụng, các vạt phải có đủ độ linh hoạt để có thể đặt lại và khâu mà không bị căng. Việc khâu nên được thực hiện thành hai lớp theo hướng dẫn tăng thể tích xương theo chiều dọc. Các vạt được đặt lại và khâu không căng thành hai lớp (Hình 7-5):
1. Phần đáy của vạt được khâu bằng chỉ khâu đệm, ở sâu theo hướng ngoài trong.
2. Phần cổ của các vạt được khâu bằng mũi khâu đơn. Các đường khâu đệm nên được thực hiện theo quy tắc 5 mm. Điều này có nghĩa là 5 mm từ mép vạt, 5 mm cho lỗ xuyên kim thứ hai và 5 mm giữa các đường khâu tiếp theo. Vật liệu khâu khuyên dùng là axit polyglycolic có thể tiêu 4-0. Sau đó, nên sử dụng các mũi khâu đơn với vật liệu khâu polypropylene 6-0 không tiêu để điều chỉnh phần còn lại của vạt.
Sau 2 tháng lành thương, phẫu thuật thì hai được thực hiện và đặt các healing dài hơn.
3. Bằng chứng lâm sàng cho kỹ thuật cọc lều
Để kiểm tra xem phương pháp này thực sự hiệu quả như thế nào, tác giả đã thiết kế một nghiên cứu lâm sàng so sánh, một trong những mục tiêu là xác định xem mô mềm theo chiều dọc tăng lên như thế nào ở những bệnh nhân đặt implant ngang xương với kỹ thuật cọc lều so với tình trạng ban đầu của mô (độ dày từ 2 mm trở xuống; Linkevic˘ius et al, dữ liệu chưa công bố, 2019). Implant chuyển tiếp chuyển bệ ở ngang xương (Conelog, Camlog) và một abutment healing 2 mm được kết nối. Sau khi giảm căng vạt trong và ngoài, các vạt được đặt lại và khâu trên các abutment healing 2 mm. Ở giai đoạn phẫu thuật thì hai, sau 2 tháng vết thương không bị gián đoạn, độ dày mô mềm được đo và so sánh với trước khi điều trị. Tất cả các implant đều nhận được abutment healing 4 mm vào thời điểm này và sau đó được phục hình bằng mão đơn zirconia bắt vít.
Kết quả cho thấy độ dày mô là 2,3 mm (độ lệch chuẩn, 0,26 mm) trước can thiệp và 3,65 mm (độ lệch chuẩn, 0,41 mm) sau khi sử dụng abutment healing 2 mm, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,005) (Bảng 7-1). Ngoài ra, việc sử dụng một abutment healing 2 mm đã được thiết lập như một phương pháp để tăng độ dày của mô mềm và giảm mất xương (Hình 7-6). Sau 1 năm theo dõi, implant bị tiêu xương chỉ 0,11 mm (độ lệch chuẩn 0,14 mm).
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
4. Khi nào thì dùng kỹ thuật cọc lều
Có những tình huống không nên sử dụng kỹ thuật cọc lều. Ví dụ, nếu các mô cực kỳ mỏng (≤ 1 mm), có khả năng một abutment healing 2 mm sẽ nhô ra và làm thủng các mô được khâu (Hình 7-7). Do đó, các mô cực mỏng là chống chỉ định đối với kỹ thuật cọc lều. Một số người có thể đặt câu hỏi khi nào nên sử dụng abutment healing 2 mm với vị trí dưới mào xương và khi nào đặt ngang mào (tức là kỹ thuật cọc lều). Câu trả lời là nó phụ thuộc vào mục đích của abutment. Với vị trí dưới xương, abutment healing đóng vai trò như một công cụ để ngăn chặn sự phát triển của xương trên implant; nó không làm tăng mô mềm theo hướng thẳng đứng. Trong kỹ thuật cọc lều, abutment healing nâng các mô lên và ngăn ngừa sự sụp xuống (Hình 7-8). Ngoài ra, nó làm cho quá trình phẫu thuật ở giai đoạn hai (ví dụ: mở implant) trở nên rất dễ dàng. Chỉ rạch một đường bán nguyệt nhỏ mà không chạm vào xương; điều này giảm thiểu chấn thương cho các mô và thúc đẩy lành thương nhanh chóng.
Tóm lại, kỹ thuật cọc lều có thể được sử dụng khi độ dày mô dọc mỏng (nhưng không ≤ 1 mm) và không có đủ xương để làm phẳng gờ xương hoặc đặt implant dưới mào xương.
Take-Home Messages
Giải phóng đủ mô mềm và khâu vết thương là những khía cạnh quan trọng và khó nhất của kỹ thuật này.
Kỹ thuật cọc lều có thể được sử dụng để tăng mô mềm theo chiều dọc trong các trường hợp không thể sử dụng các phương pháp khác (ví dụ: làm phẳng xương, đặt implant dưới mào xương, ghép xương).
Phương pháp này không được khuyến nghị khi các mô mỏng hơn hoặc bằng 1 mm.
Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.