Chương trước đã thảo luận về việc đặt implant dưới mào xương như là một trong những lựa chọn để tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc. Tuy nhiên, điều này chỉ có thể được sử dụng trong một số trường hợp nhất định và với một số loại implant nhất định. May mắn thay, có nhiều cách khác để làm dày mô mềm bằng cách sử dụng các nguyên tắc cơ bản về sinh học. Một lựa chọn là tái tạo đường viền xương trong quá trình chuẩn bị vị trí implant. Việc mài bớt và làm phẳng cẩn thận phần gờ hẹp sẽ tạo ra bề mặt xương phẳng, diện tích xương đủ rộng để định vị implant và tăng độ dày mô mềm (Hình 6-1 và 6-2). Hãy nhớ rằng phương pháp này chỉ có thể thực hiện được khi có đủ chiều cao xương.
Tái tạo đường viền có thể được so sánh với tái cấu trúc xương vì sẽ có ít xương hơn nhưng nhiều mô mềm hơn và bằng cách loại bỏ xương trước khi đặt implant, bác sĩ lâm sàng đang xác định trước vị trí của xương quanh implant. Nghe có vẻ ngược đời, nhưng đôi khi xương phải được loại bỏ để đảm bảo sự ổn định của xương xung quanh cổ của implant; điều này tự nhiên tạo ra mô mềm theo chiều dọc dày hơn. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ nên được sử dụng khi có đủ chiều cao của xương và đặc biệt hữu ích khi gờ xương hẹp nhưng nền xương rộng.
1. Phân tích về làm phẳng gờ xương ổ
Trước đây, làm phẳng sống hàm bằng cách loại bỏ xương đã được sử dụng để mang lại kết quả thẩm mỹ tốt. Ví dụ, một số trường hợp lâm sàng có quá nhiều xương và cần can thiệp để tránh làm thân răng lâm sàng ngắn, kém thẩm mỹ. Do đó, một số cấu trúc xương được loại bỏ để tạo ra hình dạng thân răng lý tưởng. Tất nhiên, điều quan trọng là phải giữ nguyên xương vùng tiếp cận giữa các răng để ngăn ngừa tổn thương răng bên cạnh và tác động không mong muốn liên quan đến việc làm dài thân răng bằng phẫu thuật (Hình 6-3).
Ngoài ra, nếu nhiều răng được nhổ với kế hoạch đặt implant ngay lập tức, sống hàm thường được làm phẳng và nhẵn. Điều này hỗ trợ trong việc đặt implant và tăng độ dày của các mô. Ngoài ra, hạ một sống hàm hẹp ở đỉnh nhưng rộng hơn ở chóp tốt hơn là thực hiện ghép xương mặt bên để đặt implant. Ngày càng có nhiều bác sĩ lâm sàng có xu hướng nghĩ rằng phương pháp tăng thể tích xương tốt nhất là không tăng gì cả, xét về cấu trúc xương. Khi làm phẳng sống hàm, toàn bộ bề mặt quanh implant là xương tự nhiên chứ không phải bất kỳ loại mảnh ghép nào. Điều này là thuận lợi vì người ta đã chứng minh rằng theo thời gian, mảnh ghép có khả năng chống nhiễm trùng kém hơn.
Về khái niệm không tiêu xương, nếu implant được đặt vào một sống hàm hẹp, xương sẽ bị tiêu. Hơn nữa, loại bỏ đỉnh của một sống hàm hẹp giúp làm tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc. Do đó, làm phẳng sống hàm đồng thời làm tăng độ dày của mô mềm theo chiều dọc và ngăn chặn quá trình tiêu xương (Hình 6-4 và 6-5).
2. Mức độ an toàn khi làm phẳng gờ xương
Mặc dù ý tưởng loại bỏ xương để có độ ổn định mào xương tốt hơn có vẻ gây tranh cãi, nhưng việc hy sinh xương thừa để có kết quả điều trị implant ổn định là hợp lý. Một lo ngại là xương hiện tại có thể bị tổn thương bởi các dụng cụ phẫu thuật, có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng như hoại tử xương. Ngoài ra, quy trình loại bỏ xương khỏi bề mặt bao gồm việc loại bỏ tấm vỏ của xương. Do đó, về mặt lý thuyết, điều này có thể dẫn đến độ ổn định ban đầu của implant kém hơn và cần được thực hiện một cách thận trọng. Nếu việc loại bỏ xương quá mức và mạnh tay, điều này cũng có thể dẫn đến kết quả không mong muốn.
Mặt khác, nếu xương vỏ bị loại bỏ, implant sẽ tiếp xúc nhiều hơn với xương xốp, xương này có nhiều mạch máu hơn xương vỏ và do đó thuận lợi hơn cho quá trình tích hợp xương (Hình 6-6). Ngoài ra, các thiết kế implant hiện đại cho phép đạt được đủ độ ổn định ban đầu trong xương mềm ngay cả khi chịu lực tức thì. Người ta cũng quan sát thấy rằng viền của gờ xương ổ có xu hướng trở nên khoáng hóa khi tấm vỏ đã bị loại bỏ hoàn toàn trong quá trình làm phẳng. Quá trình này được gọi là xương vỏ hóa (Hình 6-7 và 6-8).
Rõ ràng, xương trở nên dày hơn ở vùng vỏ theo thời gian mặc dù thực tế là tấm vỏ đã bị loại bỏ trước đó. Điều này được giải thích bởi thực tế là độ dày của mô mềm theo chiều dọc tăng lên (do làm phẳng gờ xương) tạo ra một môi trường thuận lợi cho sự ổn định của xương. Các mô không chỉ ngăn chặn quá trình mất xương mà còn ảnh hưởng tích cực đến quá trình hình thành vỏ xương và xương trở nên chắc khỏe hơn theo thời gian. Hiện tượng này đã được quan sát thấy trong cả hai trường hợp làm phẳng sống hàm và những trường hợp có mô dọc dày tự nhiên.
3. Lựa chọn Implant
Câu hỏi tiếp theo là những loại implant nào có thể được sử dụng với phương pháp này. Nói chung, phương pháp này có thể được sử dụng cho các implant kết nối thông thường (nghĩa là các implant không có chuyển tiếp chuyển bệ và không có kết nối hình nón) và implant ngang mô (Hình 6-9). Phương pháp làm phẳng sống hàm là cách tốt nhất để tăng độ dày của mô nếu sử dụng các implant này vì chúng không thể được đặt dưới mào xương. Lưu ý rằng cổ bằng titan được đánh bóng trong implant ngang mô không được tiếp xúc với xương.
4. Hướng dẫn làm phẳng gờ xương
Quy trình loại bỏ xương là có thể dự đoán được. Đầu tiên, nếu có khiếm khuyết ở vùng giữa các răng, xương ở kẽ của các răng không được làm phẳng (xem Hình 6-2). Điều này là cần thiết để tránh kéo dài thân răng. Nếu gờ xương không bằng phẳng thì nên làm nhẵn để tạo bề mặt phẳng. Một bước khác của việc loại bỏ xương là kiểm soát chính xác lượng xương được loại bỏ. Cần phải biết có thể loại bỏ bao nhiêu xương mà không gây hại để tránh vô tình loại bỏ quá nhiều (Hình 6-10).
5. Độ sâu implant
Trong một số trường hợp, việc hạ xương rất quan trọng, không chỉ để tăng độ dày của mô mà còn để tạo ra một emergence profile phục hình bình thường. Đừng quên rằng độ sâu đặt implant cũng là một phần của định vị implant ba chiều. Nếu implant không được đặt đủ sâu và mô mỏng, điều này sẽ dẫn đến phục hình kém với profile phục hình rộng, dốc thay vì emergence profile hẹp hơn với chiều rộng tăng dần về phía thân răng (Hình 6-11). Điều này cũng có thể dẫn đến tình trạng vệ sinh kém vì phục hình nhô ra khỏi nướu và không tạo đủ áp lực lên các mô. Nó dẫn đến tình trạng giắt thức ăn và nguy cơ dẫn đến kết quả tệ trong trường hợp xảy ra tụt nướu.
Để tránh tình huống như trong Hình 6-12, nên thực hiện một cách tiếp cận khác. Một thiết kế implant khác có thể đã được chọn để cho phép đặt dưới mào xương (tức là, một implant có chuyển tiếp chuyển bệ và kết nối hình nón).
Hoặc, nếu gờ xương đã được làm phẳng trước khi đặt implant, thì vẫn có thể sử dụng implant ngang mô. Khi mào xương được làm phẳng, một emergence profile được tạo ra cho phép mở rộng dần phục hình. Điều này tốt hơn cho xương và tạo đủ áp lực lên các mô, giúp ngăn cản sự nhét thức ăn (Hình 6-13).
Tạo viền của gờ xương ổ răng cũng được khuyến nghị nếu dự định làm một mão thấp hoặc khoảng phục hình bị hạn chế (Hình 6-14). Cần nhắc lại điểm quan trọng này: Làm phẳng xương và tạo hình lại đường viền không chỉ làm tăng độ dày của mô mềm theo chiều dọc mà còn tạo ra một emergence profile phục hình tốt hơn.
Tự học RHM
Website: https://tuhocrhm.com/
Facebook: https://www.facebook.com/tuhocrhm
6. Áp lực lên nướu
Xu hướng hiện nay trong phục hình implant là tránh bất kỳ áp lực nào lên mô quanh implant để tránh làm mỏng niêm mạc và có thể gây tụt nướu hoặc tiêu xương.
Tuy nhiên, cách tiếp cận này không chính xác vì phải duy trì một mức áp lực nhất định trên các mô để đạt được sự tiếp xúc đủ giữa nướu quanh implant và phục hình. Có ý kiến cho rằng áp lực là cần thiết để hình thành sự kết dính biểu mô trên bề mặt của abutment phục hình. Hơn nữa, hành vi tự nhiên của các mô quanh implant là co lại, do đó, phục hình nếu không có lực nén thích hợp lên các mô sẽ khó làm sạch và đối mặt với những thách thức như có thể bị nhét thức ăn hoặc kẹt khí. Áp lực không đủ từ phục hình lên nướu tạo ra các undercut mà sau đó sẽ lấp đầy mảng bám, dẫn đến viêm.
Một tình huống lâm sàng khác có thể xảy ra là các mô mỏng kết hợp với mào xương cao (Hình 6-15). Nếu implant được đặt ngang xương hoặc trên xương trong tình huống này, sẽ có hiện tượng tiêu xương do mô mỏng cũng như emergence profile kém và thân răng lâm sàng ngắn. Để tránh điều này, xương nên được loại bỏ, tạo điều kiện tăng độ dày của mô mềm và mang lại kết quả ổn định.
Take-Home Messages
Làm phẳng gờ xương ổ răng có thể được sử dụng chủ yếu như một phương pháp để tăng độ dày mô mềm theo chiều dọc cho các implant không thể đặt dưới mào xương.
Tạo đường viền cho xương ổ răng cũng được đề xuất nếu dự định đặt một thân răng lâm sàng nhỏ hoặc nếu khoảng phục hình bị hạn chế.
Một chỉ định khác trong làm phẳng xương là để tạo ra một emergence profile phục hình tốt hơn.
Nguồn: Linkevičius, T., Puišys, A., Andrijauskas, R., & Ostrowska-Suliborska, B. (2020). Zero Bone Loss Concepts. Quintessence Publishing Co. Inc.